기관지 내시경의 합병증 및 예방 조치

대부분의 저자들에 따르면, 기관지경 검사는 환자에게 최소한의 위험을 초래합니다. 24,521건의 기관지경 검사를 요약한 가장 큰 규모의 요약 통계는 합병증 발생률이 적음을 시사합니다. 저자들은 모든 합병증을 세 그룹으로 나누었습니다. 경증 68건(0.2%), 중증 22건(0.08%)으로 소생술이 필요했고, 사망 3건(0.01%)이었습니다.

GI Lukomsky 등(1982)에 따르면 1,146건의 기관지섬유경 검사에서 82건의 합병증(5.41%)이 관찰되었지만, 심각한 합병증은 최소 수(3건)만 관찰되었으며 치명적인 결과는 없었습니다.

S. Kitamura(1990)는 495개 일본 대형 병원의 주요 전문가들을 대상으로 한 설문조사 결과를 발표했습니다. 1년 동안 47,744건의 기관지섬유경 검사가 시행되었습니다. 1,381명(0.49%)의 환자에서 합병증이 관찰되었습니다. 주요 합병증은 기관지내 종양 생검 및 기관지 폐 생검(32%)과 관련된 합병증이었습니다. 심각한 합병증의 양상은 다음과 같았다: 기흉 611건(0.219%), 리도카인 중독 169건(0.061%), 생검 후 출혈(300ml 이상) 137건(0.049%), 발열 125건(0.045%), 호흡부전 57건(0.020%), 조기수축 53건(0.019%), 리도카인에 의한 쇼크 41건(0.015%), 혈압 저하 39건(0.014%), 폐렴 20건(0.007%), 심부전 16건(0.006%), 후두경련 12건, 심근경색 7건(0.003%), 사망 34건(0.012%).

사망 원인은 다음과 같습니다: 종양 생검 후 출혈(13건), 기관지 폐 생검 후 기흉(9건), 내시경 레이저 수술 후 기흉(4건), 리도카인 쇼크(2건), 기관지경을 이용한 삽관(1건), 위생 기관지경 검사 시행과 관련된 호흡 부전(3건), 원인 불명(2건).

34명의 환자 중 20명은 기관지경 검사 직후 사망했고, 5명은 검사 24시간 후에 사망했으며, 4명은 기관지경 검사 1주일 후에 사망했습니다.

기관지경 검사 중 발생하는 합병증은 두 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 사전 약물 투여와 국소 마취로 인한 합병증.
2. 기관지경 검사 및 기관지내 조작술과 관련된 합병증. 기관지섬유경 검사 중 전처치 및 국소 마취에 대한 일반적인 반응은 심박수의 경미한 증가와 혈압의 중등도 상승입니다.

전처치 약물 및 국소마취로 인한 합병증

• 국소마취제의 독성 효과(과다 복용 시).

리도카인 과다 복용 시, 마취제가 혈관운동중추에 미치는 독성 효과로 인해 임상 증상이 유발됩니다. 뇌혈관 경련이 발생하여 쇠약, 메스꺼움, 현기증, 창백한 피부, 식은땀, 그리고 맥박이 빨라지고 약하게 충만해지는 증상이 나타납니다.

마취제의 독성 효과로 인해 대뇌 피질에 자극이 생기면 환자는 불안, 경련, 의식 상실을 경험하게 됩니다.

국소마취제 과다 복용의 징후가 조금이라도 보이면 즉시 마취와 진찰을 중단하고, 중탄산나트륨 용액이나 염화나트륨 등장액으로 점막을 세척한 후, 10% 카페인 벤조산나트륨 용액 2ml를 피하 주사하고, 환자를 하지를 들어올린 상태로 눕힌 후 가습 산소를 공급해야 합니다. 중독 증상에 따라 다른 조치를 취해야 합니다.

혈관운동중추와 호흡중추를 자극하기 위해 호흡조절제를 정맥주사하는 것이 좋습니다: 코디아민 - 2ml, 베메그리드 0.5% - 2ml.

혈압이 급격히 감소하는 경우, 아드레날린 0.1-0.3ml를 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 희석하거나 5% 에페드린 용액 1ml(가급적 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 희석)을 정맥 주사로 천천히 투여해야 합니다. 폴리글루신 400ml에 프레드니솔론 30-125mg을 첨가하여 제트 스트림으로 정맥 주사합니다.

심장마비가 발생하면 폐쇄 마사지를 실시하고, 아드레날린 1ml와 염화칼슘 10ml를 혼합한 용액과 호르몬을 심장 내로 투여한 후, 환자에게 기관삽관을 시행하고 인공호흡기로 전환한다.

대뇌피질 자극 증상이 나타나는 경우, 바르비투르산염, 프레드니솔론 90mg, 렐라늄 10~20mg을 한 번에 정맥 투여합니다. 심각한 경우, 위의 조치가 효과가 없을 경우, 환자는 기관내 삽관을 시행하고 인공호흡기로 전환됩니다.

• 국소 마취 물질에 대한 민감성(불내성) 증가로 인한 알레르기 반응을 아나필락시 쇼크라고 합니다.

즉시 검사를 중단하고 환자를 침상에 눕힌 후 가습 산소를 흡입해야 합니다. 폴리글루신 400ml를 제트 스트림으로 정맥 주사하고, 0.1% 아드레날린 용액 1ml와 항히스타민제(수프라스틴 2% 용액 2ml 또는 디펜히드라민 1% 용액 2ml, 또는 타베길 0.1% 용액 2ml)를 첨가합니다. 코르티코스테로이드(프레드니솔론 90mg 또는 히드로코르티손 아세테이트 120mg)를 사용해야 합니다.

기관지 경련의 경우 40% 포도당 용액 10ml당 2.4% 유필린 용액 10ml, 칼슘 제제(염화칼슘 또는 글루콘산칼슘 10ml), 호르몬, 항히스타민제, 아드레날린을 정맥 주사합니다.

심한 호흡곤란(후두 부종)이 있는 경우, 마취 마스크를 통해 아산화질소(플루오로탄)와 산소를 혼합한 용액을 흡입하고, 기관지 경련에 사용되는 모든 방법을 시행합니다. 이러한 방법이 효과가 없는 경우, 이완제를 투여하고 환자에게 기관내 삽관을 시행하며, 모든 지시된 치료를 지속해야 합니다. 맥박, 혈압, 호흡수, 심전도(ECG)를 지속적으로 모니터링해야 합니다.

• 호흡 기관 점막의 마취가 충분하지 않아 발생하는 경직성 미주신경 반응 - 후두 경련, 기관지 경련, 심장 부정맥.

호흡기 점막의 마취가 충분하지 않은 상황에서 기관지경 검사를 시행하면, 특히 반사성 영역(기관지 분기부, 엽 기관지, 분절 기관지의 돌기)에서 미주신경의 말초 말단이 자극을 받아 경직성 미주신경 반응이 나타나고, 후두 및 기관지 경련과 심장 부정맥이 발생합니다.

후두경련은 일반적으로 성문을 통해 기관지경을 삽입했을 때 발생합니다.

후두경련의 원인:

• 저온 마취제의 도입
• 성대 마취가 불충분함
• 성문을 통해 내시경을 거칠고 강제적으로 삽입하는 것.
• 국소마취제의 독성 효과(과다 복용 시).

후두경련의 임상 증상:

• 흡입성 호흡곤란
• 청색증
• 자극.

이 경우, 기관지경을 후두에서 제거하고, 원위부를 성문 위에 다시 설치한 후, 마취제가 충분하지 않은 경우 성대에 마취제를 추가로 주입해야 합니다. 일반적으로 후두경련은 빠르게 완화됩니다. 그러나 1~2분 후 호흡곤란이 심해지고 저산소증이 심해지면 검사를 중단하고 기관지경을 제거합니다. 기관지경련은 다음과 같은 경우에 발생합니다.

• 반사작용 부위의 마취가 부적절함
• 마취제 과다복용(국소 마취제의 독성 효과)
• 국소 마취제에 대한 불내성
• 차가운 용액을 투여합니다. 기관지 경련의 임상 증상:
• 호기성 호흡곤란(장시간의 호기)
• 쌕쌕거림;
• 청색증
• 자극;
• 빈맥
• 고혈압.

기관지 경련이 발생하면 다음이 필요합니다.

1. 검사를 중단하고 환자를 눕힌 후 가습된 산소를 흡입하게 합니다.
2. 환자에게 베타 수용체 자극 기관지 확장제(교감신경흥분제: 베로텍, 아스트모펜트, 알루펜트, 살부타몰, 베로두알)를 2회 흡입하도록 합니다.
3. 유필린 2.4% 용액 10ml를 등장성 염화나트륨 용액 10ml와 프레드니솔론 60mg으로 정맥 주사합니다.

천식 상태가 발생하면 환자에게 기관삽관을 시행하고 인공호흡기로 전환한 후 소생 조치를 취해야 합니다.

심장 부정맥은 집단 기외수축, 서맥, 그리고 심실에서 발생하는 다른 부정맥이 나타나는 것을 특징으로 합니다. 이러한 경우, 검사를 중단하고 환자를 눕힌 후 심전도(ECG)를 시행하고 심장전문의에게 연락해야 합니다. 동시에 환자에게 포도당과 항부정맥제(이소프틴 5-10ml, 강심 배당체 - 스트로판틴 또는 코르글리콘 1ml)를 정맥 투여해야 합니다.

미주신경 경련 반응으로 인해 합병증이 발생하는 것을 예방하려면 다음 사항을 수행해야 합니다.

1. 약물 전처치에는 미주신경을 이완시키는 효과가 있는 아토로핀을 포함하는 것이 필수적이다.
2. 따뜻한 용액을 사용하세요.
3. 특히 반사성 구역을 중심으로 점막 마취를 신중하게 시행하고, 마취 시작의 최적 시점(노출 1~2분)을 고려합니다.
4. 기관지 경련 경향이 있는 환자의 경우, 2.4% 유필린 용액 10ml를 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 녹여 정맥 투여하는 것을 전처치 약물에 포함하고, 연구를 시작하기 직전에 환자가 흡입하는 에어로졸을 1~2회 투여합니다.

전처치 약물과 국소 마취로 인한 합병증을 예방하려면 다음 규칙을 따라야 합니다.

• 마취제에 대한 개인 민감도를 확인합니다: 병력 데이터, 설하 검사;
• 마취제의 복용량을 미리 측정하세요: 리도카인의 복용량은 300mg을 초과해서는 안 됩니다.
• 리도카인 불내증의 병력이 있는 경우 전신 마취 하에 기관지경 검사를 시행해야 합니다.
• 마취제의 흡수를 줄이기 위해서는 에어로졸(흡입, 특히 초음파) 방법보다 마취제를 도포하는 도포(또는 설치) 방법을 사용하는 것이 더 좋습니다. 왜냐하면 국소 마취 물질의 흡수는 먼 방향으로 증가하기 때문입니다.
• 적절한 사전 약물 투여, 환자의 차분한 상태, 올바른 마취 기술은 마취제 복용량을 줄이는 데 도움이 됩니다.
• 심각한 합병증이 발생하는 것을 예방하기 위해서는 마취와 기관지경 검사를 실시하는 동안 환자의 상태를 주의 깊게 모니터링하고, 전신 반응의 첫 징후가 나타나면 즉시 검사를 중단해야 합니다.

기관지경 및 기관지내 조작으로 인한 합병증

기관지경 검사와 기관지내 조작술을 직접 시행함으로써 발생하는 합병증은 다음과 같습니다.

1. 기관지경 삽입으로 인해 기도가 기계적 폐쇄되어 환기가 제대로 이루어지지 않아 발생하는 저산소증 합병증입니다.
2. 출혈.
3. 기흉.
4. 기관지 벽의 천공.
5. 기관지경 검사 후 기관지의 염증 과정이 악화되고 열이 나는 상태입니다.
6. 균혈증.

기관지경을 도입하는 동안 기도가 기계적 폐쇄되어 산소압이 10~20mmHg 감소하고, 이로 인해 저산소증이 발생하며, 초기 저산소증(산소압이 70mmHg) 환자의 경우 혈액 내 산소 분압이 임계치까지 낮아지고 순환 카테콜아민에 대한 민감도가 증가하면서 심근 저산소증이 발생할 수 있습니다.

저산소 장애는 후두 경련이나 기관지 경련과 같은 합병증과 함께 발생하거나, 국소 마취제를 과다 복용하거나, 경직성 미주신경 반응이 나타나는 상황에서 발생할 경우 특히 위험합니다.

심근 저산소증은 관상동맥 심장병, 만성 폐쇄성 기관지염, 기관지 천식이 있는 환자에게 매우 위험합니다.

환자에게 후두경련과 기관지경련이 발생하면 위에 설명한 일련의 조치가 수행됩니다.

환자가 발작을 일으킬 경우 바르비투르산염을 정맥 주사로 점적 투여해야 합니다(티오펜탈나트륨 또는 헥세날나트륨 - 염화나트륨 등장액에 약물 최대 2g). 지속적으로 산소를 흡입하고 강제적인 이뇨를 실시해야 합니다(4-5% 소다 용액 200-400ml를 점적 투여하고 유필린을 투여하여 이뇨를 증가시킵니다). 저산소증을 배경으로 뇌부종을 치료하기 위해 호르몬 약물을 처방해야 합니다.

저산소증 장애를 예방하려면 다음 규칙을 따라야 합니다.

• 가능하다면 초기 저산소증(산소압이 70mmHg 미만) 환자의 검사 시간을 줄이십시오.
• 철저한 마취를 실시합니다.
• 가습된 산소를 지속적으로 공급합니다.

기관지경을 코로 삽입할 때 코피가 발생합니다. 출혈은 마취를 복잡하게 만들지만, 검사는 중단되지 않습니다. 일반적으로 특별한 지혈 조치를 취해서는 안 됩니다. 삽입된 기관지경이 비강 내강을 막아 출혈을 멈추게 합니다. 검사가 끝나고 기관지경을 제거한 후에도 출혈이 지속되면 과산화수소로 지혈합니다.

코피를 예방하려면 비강 점막을 손상시키지 않고 하부 비강을 통해 기관지경을 조심스럽게 삽입해야 합니다. 비강 점막이 좁은 경우, 내시경을 무리하게 삽입하지 말고 다른 비강을 통해 내시경을 삽입해 보십시오. 이 시도도 실패하면 기관지경을 입을 통해 삽입합니다.

생검 후 출혈은 1.3%의 사례에서 발생합니다. 출혈은 50ml 이상의 혈액이 기관지 내강으로 한 번에 방출되는 것을 말합니다. 가장 심각한 출혈은 기관지 선종에서 생검을 할 때 발생합니다.

내시경 시술자의 전략은 출혈의 원인과 정도에 따라 달라집니다. 기관지 종양 생검 후 경미한 출혈이 발생하면 내시경을 통해 혈액을 조심스럽게 흡인하고, "얼음" 등장액인 염화나트륨 용액으로 기관지를 세척해야 합니다. 지혈제로는 5% 아미노카프로산 용액, 아드록손, 디시논을 국소 투여할 수 있습니다.

애드록손(0.025% 용액)은 모세혈관 벽의 투과성 증가를 특징으로 하는 모세혈관 출혈에 효과적입니다. 애드록손은 대량 출혈, 특히 동맥 출혈에는 효과가 없습니다. 이 약물은 혈압을 상승시키지 않으며, 심장 활동과 혈액 응고에 영향을 미치지 않습니다.

Adroxon은 1~2ml의 "얼음처럼 차가운" 등장성 염화나트륨 용액으로 먼저 희석한 후, 내시경의 생검 채널을 통해 삽입한 카테터를 통해 출혈 부위에 직접 투여해야 합니다.

디시논(12.5% 용액)은 모세혈관 출혈을 멈추는 데 효과적입니다. 이 약물은 혈관벽의 투과성을 정상화하고, 미세순환을 개선하며, 지혈 효과를 나타냅니다. 지혈 효과는 트롬보플라스틴 형성을 활성화하는 효과와 관련이 있습니다. 이 약물은 프로트롬빈 시간에 영향을 미치지 않으며, 과응고 특성을 나타내지 않고, 혈전 형성을 촉진하지 않습니다.

대량 출혈이 발생하면 내시경 검사의는 다음 조치를 취해야 합니다.

• 기관지경을 제거하고 환자를 출혈이 있는 폐 쪽에 눕혀야 합니다.
• 환자가 호흡곤란을 겪는 경우, 폐의 인공환기를 배경으로 넓은 카테터를 통해 기관 및 기관지 내용물을 삽관하고 흡인하는 것이 필요합니다.
• 시각적 통제 하에 출혈 부위에 대한 엄격한 기관지경 검사와 탐폰 삽입술을 시행해야 할 수도 있습니다.
• 출혈이 계속되면 수술이 필요합니다.

직접 생검과 마찬가지로 기관지 폐 생검의 주요 합병증은 출혈입니다. 기관지 폐 생검 후 출혈이 발생하면 다음과 같은 조치를 취합니다.

• 철저한 혈액 흡인 검사를 실시합니다.
• 기관지는 염화나트륨의 "얼음처럼 차가운" 등장액, 아미노카프로산의 5% 용액으로 세척합니다.
• 아드록손과 리디시논은 국소적으로 투여됩니다.
• 혈액이 흐르는 기관지의 입구에 기관지경의 먼쪽 끝을 "끼워 넣는" 방법을 사용합니다.

천자 생검 중 출혈이 발생할 수도 있습니다. 분기 림프절 천자 시 바늘이 정확히 시상면이 아닌 경우, 폐동맥, 폐정맥, 좌심방을 관통하여 출혈과 더불어 공기색전증을 유발할 수 있습니다. 천자 부위의 단기 출혈은 쉽게 멈출 수 있습니다.

생검 중 출혈을 방지하려면 다음 규칙을 따라야 합니다.

• 출혈성 병변에서는 절대로 생검을 하지 마십시오.
• 생검 집게나 내시경 끝을 사용하여 혈전을 밀어내지 마십시오.
• 혈관종양에 대한 생검을 실시하지 마십시오.
• 선종에서 생검을 실시할 때는 혈관이 없는 부위를 선택하는 것이 필요합니다.
• 혈액 응고 체계에 장애가 있는 경우에는 생검을 실시할 수 없습니다.
• 장기간 코르티코스테로이드와 면역억제제를 투여받는 환자에게 기관지폐생검을 시행할 때는 주의해야 합니다.
• 작은 직경의 바늘을 사용하면 침술 생검 중 출혈 위험이 크게 줄어듭니다.

기관지 폐 생검은 기흉으로 인해 합병증이 발생할 수 있습니다. 기흉은 생검 겸자를 너무 깊이 삽입하여 장측 흉막이 손상되어 발생합니다. 합병증이 발생하면 환자는 흉통, 호흡곤란, 호흡곤란, 기침을 경험합니다.

제한성 두정엽 기흉(폐가 1/3 미만으로 함몰된 경우)의 경우, 3-4일 동안의 휴식 및 엄격한 침상 안정이 필요합니다. 이 기간 동안 공기가 흡수됩니다. 흉막강에 상당한 양의 공기가 있는 경우, 흉막강 천자 및 공기 흡입을 시행합니다. 판막 기흉과 호흡 부전이 있는 경우, 흉막강의 강제 배액이 필요합니다.

기흉을 예방하려면 다음이 필요합니다.

1. 기관지 폐 생검을 시행할 때 방법론적 특징을 엄격히 준수해야 합니다.
2. 생검집게 위치의 필수 2-투사 제어, 생검 시행 후 X-선 제어.
3. 폐기종이나 다낭성 폐질환이 있는 환자에게는 기관지폐생검을 시행해서는 안 됩니다.
4. 기관지경을 통한 폐 생검은 양쪽 모두에 시행해서는 안 됩니다.

기관지 벽의 천공은 드문 합병증이며 못, 핀, 바늘, 철사 등 날카로운 이물질을 제거할 때 발생할 수 있습니다.

방사선 사진은 직접 및 측면 투사법으로 촬영해야 하므로 사전에 검토해야 합니다. 이물질 제거 중 기관지벽 천공이 발생하면 수술적 치료가 필요합니다.

이러한 합병증을 예방하려면 날카로운 이물질을 제거할 때 기관지벽을 이물질의 날카로운 끝으로부터 보호해야 합니다. 이를 위해 기관지경의 원위부를 기관지벽에 대고 이물질의 날카로운 끝에서 멀어지도록 합니다. 이물질의 뭉툭한 끝을 돌려 날카로운 끝이 점막 밖으로 나오도록 할 수 있습니다.

기관지경 검사를 시행한 후, 체온이 상승하고, 전반적인 상태가 악화될 수 있습니다. 즉, 기관지 내 조작과 부패 생성물의 흡수에 대한 반응으로 "흡수열"이 발생할 수 있으며, 기관지 위생에 사용되는 용액(소독제, 점액 용해제, 항생제)에 대한 알레르기 반응도 나타날 수 있습니다.

임상 증상: 전신 상태 악화, 가래 양 증가.

엑스레이 검사 결과 폐 조직의 국소적 또는 합류적 침윤이 드러났습니다.

해독 요법과 항균제 사용이 필요합니다.

균혈증은 감염된 호흡기(특히 그람 음성 미생물과 녹농균이 존재하는 경우)에서 기관지 내 조작 중 기관지 점막 손상으로 인해 발생하는 심각한 합병증입니다. 호흡기에서 미생물총이 혈액으로 침투합니다.

임상 양상은 패혈증 상태를 특징으로 합니다. 치료는 패혈증과 동일합니다.

균혈증을 예방하기 위해서는 기관지경과 보조 기구를 철저히 소독하고 살균해야 하며, 기관지는 외상을 입히지 않고 조작해야 합니다.

위에 언급한 모든 조치 외에도 합병증을 피하기 위해 추가적인 예방 조치를 취해야 하며, 특히 외래환자를 대상으로 기관지경 검사를 시행하는 경우 더욱 그렇습니다.

기관지경 검사의 적응증을 결정할 때는 예상되는 진단 정보의 양과 검사의 위험성을 고려해야 하며, 이는 질병 자체의 위험성을 초과해서는 안 됩니다.

환자의 나이가 많을수록 검사 위험도가 높아집니다. 특히 외래 진료 시 의사가 신체의 여러 기능을 검사할 기회가 부족하여 환자의 상태와 기관지경 검사 위험도를 객관적으로 평가할 수 없는 경우, 연령 요인을 고려하는 것이 매우 중요합니다.

검사 전에 의사는 환자에게 기관지경 검사 중 어떻게 행동해야 하는지 설명해야 합니다. 대화의 주요 목적은 환자와 소통하고 긴장을 완화하는 것입니다. 이는 다음 검사를 기다리는 시간을 줄이는 데 필수적입니다.

환자와 함께 있을 때는 불필요한 대화, 특히 부정적인 내용은 절대 삼가야 합니다. 기관지경 검사 중이나 검사 후에도 내시경 검사자는 감정을 드러내서는 안 됩니다.

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