근병증 증후군: 원인, 증상, 진단

근병증(myopathy)이라는 용어는 골격근 질환으로 널리 알려져 있습니다. 현대 분류 중 하나에 따르면 근병증은 근이영양증, 선천성 근병증, 막성 근병증, 염증성 근병증, 대사성 근병증으로 나뉩니다. 임상가들은 "근병증 증후군"이라는 용어를 순전히 임상적인 개념으로 사용하는데, 이는 특정 근육의 약화로 인해 특정 운동 기능을 수행하는 능력이 감소하거나 상실되는 것을 의미합니다.

"근이영양증"

Membrane myopathies

염증성 근병증

대사성 근병증

Toxic myopathies

Alcoholic myopathy

부신생물성 근병증

근병증의 진단

근병증의 주요 형태:

• I. 유전성 진행성 근이영양증: 듀센형 및 베커형 근이영양증, 에머리-드라이푸스형 근이영양증, 안면견갑상완형, 견갑비골형, 지대형, 원위형, 안인두형, 진행성 외안근마비. 선천성 근이영양증.
• II. 근긴장성 증후군을 동반한 근육병증(막근병증).
• III. 염증성 근육병증: 다발성근염, AIDS, 콜라겐증 등
• IV. 대사성 근병증(내분비 및 미토콘드리아 근병증, 미오글로불린혈증 등 포함).
• V. 의인성 및 독성 근병증.
• VI. 알코올성 근병증.
• VII. 부신생물성 근병증.

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"근이영양증"

근이영양증은 근육 퇴화를 동반한 유전성 근병증을 설명하는 용어입니다. 이는 대부분 아동기나 청소년기에 시작되어 꾸준히 진행되다가 결국 심각한 장애로 이어지는 여러 질환군을 아우릅니다. 근이영양증은 유전적, 생화학적, 임상적 등 다양한 원리를 기반으로 여러 가지 세부적인 분류가 제시되었지만, 통일된 분류는 없습니다.

디스트로핀 결핍성 근이영양증에는 주로 듀센 근이영양증과 베커 근이영양증의 두 가지 형태가 있습니다.

듀센 근이영양증 또는 가성 비대성 듀센 근이영양증은 X염색체 연관 근이영양증 중 가장 악성이고 흔한 형태입니다. CPK 효소혈증은 신생아기에 이미 발견되지만, 임상 증상은 2~4세에 나타납니다. 이러한 아이들은 걷기 시작하는 시기가 늦고, 달리거나 점프하는 것이 어렵거나 불가능하며, 자주 넘어지고(특히 달리려고 할 때), 계단이나 경사진 바닥을 오르는 데 어려움을 겪고(근위부 근육의 약화), 발 힘줄의 구축으로 인해 엄지발가락으로 걷는(발끝걸음) 증상을 보입니다. 지능 저하도 나타날 수 있습니다. 비복근의 가성 비대가 특징적입니다. 점차적으로 진행 방향이 위쪽으로 치우쳐 과전만과 척추측만증이 형성됩니다. 8~10세가 되면 보행이 심각하게 저해됩니다. 환자는 특유의 "근병증" 기술을 사용하여 바닥에서 일어납니다. 14-15세가 되면 환자는 대개 완전히 움직이지 못하게 되고, 15-17세가 되면 흉부 호흡근의 약화로 사망합니다. 심전도 검사에서 거의 90%의 사례에서 이상 소견(심근병증)이 관찰됩니다. CPK 수치는 급격히 증가합니다. 근전도 검사에서 근육 손상이 관찰됩니다. 근육 생검에서 비특이적이지만 특징적인 조직병리학적 이상이 관찰됩니다.

베커 근이영양증은 가성비대성 근이영양증 중 두 번째로 흔하지만 양성인 형태입니다. 발병 시기는 5세에서 15세 사이입니다. 근육 침범 양상은 듀센형과 동일합니다. 골반대와 근위부 다리 근육의 약화가 특징적입니다. 보행이 변화하고, 낮은 의자에서 일어나거나 계단을 오를 때 어려움이 발생합니다. 종아리 근육의 심각한 가성비대가 발생하며, 이 과정은 천천히 위쪽으로 퍼져 어깨대와 근위부 팔 근육까지 이어집니다. CPK 수치가 상승합니다.

질병의 진행은 더 유리하고 느리며 나중에는 작업 능력이 저하됩니다.

지대 근이영양증(Erb-Roth)은 상염색체 우성 유전되는 유전 질환입니다. 이 질환은 14~16세에 발병합니다. 근력 약화가 나타나고, 골반대와 하지 근위부 근육의 위축이 이어지며, 드물게는 견갑대 근육에도 영향을 미칩니다. 근육 근력 저하와 관절의 "이완"이 나타납니다. 일반적으로 등과 복부 근육이 영향을 받습니다("오리" 걸음걸이, 누운 자세에서 일어서는 데 어려움, 요추 부위의 심한 전만 및 복부 전방 돌출, "익상 견갑골"). 환자는 자가 관리 과정에서 특수 기술을 사용하기 시작합니다. 진행된 경우에는 말기 위축, 근육 및 힘줄 수축, 심지어 구축까지 관찰될 수 있습니다. 대부분의 경우 안면 근육은 영향을 받지 않습니다. 종아리 근육의 가성 비대증도 발생합니다. 혈중 CPK 수치가 상승했습니다. 근전도 검사 결과 근육 손상 수준이 나타났습니다.

안면견갑상완형 근이영양증(란두지-데제린 안면견갑상완형 근이영양증)은 비교적 양성인 상염색체 우성 유전 질환으로, 20~25세에 얼굴("근병증성 안면"), 어깨, 등, 그리고 팔의 근위부에 근력 약화 및 위축 증상이 나타나기 시작합니다. 상반신에만 나타나는 병변은 최대 10~15년까지 지속될 수 있습니다. 이후 위축이 아래로 퍼지는 경향이 있습니다. 건 반사는 오랫동안 유지됩니다. 증상의 비대칭성이 특징적이며, 혈중 효소 수치는 정상이거나 약간 상승합니다.

안인두 근이영양증은 늦게(40대~60대) 발병하는 것이 특징이며, 외안근 손상과 함께 연하 장애를 동반한 인두 근육 손상으로 나타납니다. 외안근만 단독으로 손상되는 형태도 있는데, 이러한 손상은 점진적으로 진행되어 결국 완전한 외안근 마비로 이어집니다. 외안근 마비는 대개 복시 없이 발생합니다(안구 근병증 또는 그레페 진행성 외안근 마비). 진단은 근전도 검사로 확진합니다. CPK 수치는 (다른 횡문근으로 전이된 경우) 거의 상승하지 않습니다.

다비덴코프병의 견갑골비골근위축증(Scapuloperoneal amyotrophy of Davidenkov)은 비골근군, 그리고 어깨뼈 근육의 점진적인 위축 및 약화를 특징으로 합니다. 일부 연구자들은 견갑골비골위축증후군이 랑두지-데제린 근이영양증의 한 변종이라고 생각합니다.

원위부 근이영양증은 근이영양증 전체에서 예외적인 질환으로, 정강이와 발의 원위부 근육을 먼저 침범한 후 팔로 이어집니다. 건반사 소실은 같은 순서로 진행됩니다. 드물게 근위부 근육으로 확산되기도 합니다. 진단을 위해서는 신경을 따라 자극 전도의 민감도와 정상적인 속도를 유지하는 것이 중요합니다. CPK 수치는 정상이거나 약간 상승되어 있습니다. 근전도 검사로 병변의 근육 위치를 확인할 수 있습니다.

유아기, 아동기, 늦게 발병(벨란더형)하는 말단 근이영양실조증 변종, 데스민 봉입체 축적을 특징으로 하는 변종이 있습니다.

에머리-드라이푸스 근이영양증은 X연관 유전형을 보이며, 4~5세에 특징적인 어깨-비골 분포의 위축 및 약화(말단부는 진행된 경우에도 손상되지 않음)를 보입니다. 팔꿈치 관절, 목, 아킬레스건의 조기 구축이 전형적입니다. 또 다른 전형적인 특징은 가성비대증이 없다는 것입니다. 심박수 이상, 전도 장애(때로는 환자의 급사를 동반한 완전 차단)가 특징적입니다. 혈청 CPK 수치는 오랫동안 정상을 유지합니다. 근전도 검사에서 신경원성 손상과 근육 손상이 모두 나타납니다.

선천성 근병증이라는 특수한 그룹은 대개 출생 시나 유아기에 발견되고 양성 경과를 특징으로 하는 여러 질병을 하나로 묶은 것입니다. 이러한 질병은 종종 평생 동안 안정적으로 유지되며 때로는 퇴행하기 시작하기도 합니다. 어떤 경우에는 진행이 관찰되더라도 매우 경미합니다.

이러한 질환을 임상적 소견으로 진단하는 것은 거의 불가능합니다. 조직화학, 전자현미경, 그리고 정밀 생화학 검사가 이러한 목적으로 사용됩니다. 일반적으로 이 소견은 전신 또는 근위부 근력 약화, 위축 및 근긴장저하, 그리고 힘줄 반사 감소 또는 소실을 동반한 "축 늘어진 아기(Floppy baby)"의 모습입니다. 때때로 구축이 발생하기도 합니다.

이 그룹에는 중심핵 질환, 다발핵 질환, 네말린 근병증, 중심핵 근병증, 선천적 섬유형 불균형 근병증, 환원체 근병증, 지문체 근병증, 세포질체 근병증, 세관 응집 근병증, I형 근섬유 우세증과 같은 질환이 포함됩니다.

근전도 검사에서 이러한 형태의 비특이적 근병증 변화가 관찰됩니다. 혈중 근육 효소는 정상이거나 약간 상승되어 있습니다. 진단은 전자현미경 검사를 기반으로 합니다.

막 근병증

근긴장증후군을 포함하는 소위 막 근병증.

염증성 근병증

염증성 근병증 그룹 에는 소아마비 근염 및 피부근염, 근염 및 포함체를 동반한 근병증, 결합 조직 질환에서의 근염, 육아종 근병증, 감염성 질환에서의 근염 등이 포함됩니다.

다발근염

모든 연령대에서 발생하지만, 성인에서 가장 흔하게 발생합니다. 여성이 남성보다 더 자주 영향을 받습니다. 이 질환은 점진적으로 시작되어 몇 주 또는 몇 달에 걸쳐 진행됩니다. 자발적인 완화와 재발이 가능합니다. 쇠약은 주요 임상 증상 중 하나이며, 팔의 근위부와 목 굽힘근에서 가장 두드러집니다("빗" 증상, "버스" 증상 및 기타 유사한 증상). 영향을 받는 근육은 종종 통증이 있고 창백합니다. 근육통이 없는 경우는 드문 예외로 간주됩니다. 연하곤란은 인두와 식도 근육의 침범을 반영하는 또 다른 전형적인 증상입니다. 심장 근육도 종종 침범되는데, 이는 심전도(ECG) 소견으로 확인됩니다. 호흡 기능 장애는 호흡 근육과 폐 실질의 손상이 복합적으로 작용하여 발생할 수 있습니다(환자의 10%). 혈중 CPK 수치가 상승하며, 때로는 상당히 상승하기도 합니다. 그러나 약 1%의 환자에서는 CPK 수치가 정상을 유지합니다. 다발성근염과 피부근염 모두에서 미오글로불린뇨증이 관찰될 수 있습니다. 적혈구침강속도(ESR)는 상승되어 있지만, 이 과정의 활성도와 직접적인 상관관계는 없습니다. 근전도 검사에서 세동과 작은 진폭의 짧은 다상 전위가 관찰됩니다. 생검에서 다양한 수의 괴사성 근원섬유와 염증성 변화가 관찰됩니다.

피부 변화(홍반, 색소 침착, 모세혈관 확장증)의 존재 여부가 피부근염과 다발근염의 주요 차이점입니다. 소아마비는 원발성 및 이차성(악성 신생물의 경우)으로 발생할 수 있습니다.

"포함체 근염"

중년 또는 노년 환자(남성이 우세)에게 가장 흔하게 나타나며, 사지의 서서히 진행되는 대칭적인 근력 약화로 나타납니다. 다른 염증성 근병증과는 달리, 발의 신근과 손가락의 굽힘근을 침범하는 근위부 및 원위부 모두의 현저한 근력 약화가 특징입니다. 통증은 전형적이지 않습니다. 때때로 봉입체를 동반한 근염은 결합 조직 질환이나 면역 질환(쇼그렌 증후군, 혈소판 감소증)과 동반되기도 합니다. CPK 수치는 중등도로 상승합니다. 근전도 검사에서 생체전기 활동의 양상에 신경인성 및 근병증성 변화가 혼합되어 나타납니다. 근육 생검에서 봉입체 과립을 동반한 작은 액포가 관찰됩니다.

결합 조직 질환과 관련된 근염

이러한 조합은 특히 혼합형 결합 조직 질환의 특징적인 증상입니다. 높은 역가의 항리보핵단백질 항체, 루푸스 유사 피부 발진, 경피증과 유사한 결합 조직 변화, 관절염, 그리고 염증성 근병증이 특징입니다. 임상적으로 근병증은 목 굴곡근과 근위 사지 근육의 약화로 나타납니다. 조직학적으로 이 염증성 근병증은 피부근염과 유사합니다.

염증성 근병증은 경피증, 류마티스 관절염, 전신성 홍반 루푸스, 쇼그렌 증후군에서 관찰될 수 있습니다.

육아종 근병증

사르코이드증(원인이 불분명한 다기관 육아종성 질환)에서 나타날 수 있습니다. 육아종성 변화는 수막, 뇌, 뇌하수체, 척수, 말초신경(눈, 피부, 폐, 뼈, 림프절, 침샘 조직 포함)에서 발견됩니다. 진단은 다기관 침범 여부와 근육 생검을 통해 이루어집니다.

감염성 질환에서의 근염

세균성 및 진균성 근염은 드물며 일반적으로 전신 질환의 한 구성 요소입니다. 기생충성 근염(톡소플라스마증, 선모충증, 낭미충증) 또한 드뭅니다. 낭미충증에서 가성비대성 근병증이 보고된 바 있습니다. 바이러스성 근염은 근육통에서 횡문근융해증까지 다양한 정도의 중증도로 나타날 수 있습니다. 이러한 염증성 근병증의 한 유형은 HIV 감염 합병증의 특징이며, 일반적으로 AIDS의 다른 신경학적 및 신체적 증상과 함께 관찰됩니다.

대사성 근병증

대사성 근육병증에는 탄수화물 근육병증, 지질 근육병증, 미토콘드리아 근육병증, 내분비 근육병증, 근육통 증후군, 미오글로불린뇨증 및 독성 근육병증이 포함됩니다.

탄수화물 근병증은 글리코겐 축적 질환이라고 합니다. 이 질환은 특정 효소 결핍과 관련이 있습니다. 근육 인산화효소 결핍(맥아들병) 및 기타 효소 결핍, 그리고 지질 근병증이 있습니다. 이러한 질환 중 리소좀 글리코겐 축적 질환(폼페-로트레병)은 아직 언급되지 않았습니다. 이 질환은 생후 첫 몇 달 동안 빠르게 진행되는 근력 약화와 심각한 심비대증으로 나타나 생후 1년 이내에 사망에 이릅니다.

컨스-세이어 증후군은 진행성 외안근마비를 특징으로 합니다. 이 질환은 산발성 질환이지만(가족성 변이형 진행성 외안근마비도 있음) 일반적으로 여러 장기와 기관의 침범을 동반합니다. 이 질환은 20세 이전에 시작되며 망막 색소 변성을 특징으로 합니다. 이 질환의 필수 징후는 외안근마비, 심장 전도 장애, 그리고 앞서 언급한 망막 색소 변성입니다. 그 외 다른 증상으로는 운동실조, 청력 상실, 다발성 내분비병증, 뇌척수액 내 단백질 함량 증가 및 기타 증상이 있습니다. 가족성 변이형 진행성 외안근마비의 경우, 목과 사지 근육의 약화 증상이 나타날 수 있습니다.

내분비성 근병증은 다양한 내분비 질환에서 발생합니다. 근병증은 갑상선기능항진증에서 매우 흔합니다. 근력 약화는 주로 사지의 근위부(원위부 및 연수 근육에서는 드물게)에서 발견되며, 갑상선기능항진증 치료 중 퇴행될 수 있습니다. CPK 수치는 일반적으로 상승하지 않습니다. 근전도 검사 및 근육 생검에서 비특이적인 근병증적 변화가 관찰됩니다.

그러나 심각한 갑상선 중독증이 발생하며, 특히 빠르게 진행될 경우 횡문근융해증, 미오글로빈뇨증, 신부전을 동반합니다. 기계적 환기가 필요한 호흡근 약화는 드뭅니다.

갑상선기능저하증은 근위부 근육 약화, 경련, 통증, 경직을 동반하는 경우가 많습니다(단, 근육 약화를 객관적으로 측정하는 것은 거의 불가능합니다). 이러한 증상은 갑상선기능저하증의 성공적인 치료로 호프만 증후군으로 인해 호프만 증후군으로 발전할 수 있습니다. 갑상선기능저하증에서 근육 비대는 드물지만, 성인에서 나타나는 경우를 호프만 증후군이라고 합니다.

코셰르-드브레-세멜라인 증후군(Kocher-Debre-Semelaign syndrome)은 소아에서 관찰됩니다(갑상선기능저하증과 전신성 근육 긴장 및 종아리 근육 비대). 갑상선기능저하증 환자의 90%에서 CPK 수치가 상승하지만, 현성 횡문근융해증은 매우 드뭅니다. 근전도 검사에서 근병증성 변화는 8%에서 70%까지 다양합니다. 근육 생검에서 근병증의 약한 징후가 관찰됩니다. 갑상선기능저하증은 근육의 글리코겐 분해와 미토콘드리아의 산화 능력을 악화시킵니다.

여기서는 궤도 근육 장치의 손상과 관련이 있는 갑상선 기능 저하증 궤도병증에 대해서는 논의하지 않습니다.

애디슨병에서는 근력 약화, 피로, 경련이 매우 흔하게 나타납니다. 때때로 근력 약화가 간헐적으로 나타날 수 있습니다. 사지마비와 고칼륨혈증을 동반한 주기적인 마비가 발생할 수 있습니다.

고알도스테론증 환자는 때때로 저칼륨혈증과 함께 주기적 마비 발작을 경험합니다. 이러한 환자의 70%는 쇠약함을 호소합니다.

이첸코-쿠싱 증후군 환자와 장기간 글루코코르티코이드 치료를 받는 환자들은 근력 약화를 자주 호소합니다. 스테로이드 근병증은 전신성 홍반 루푸스, 류마티스 관절염, 기관지 천식, 다발성 근염과 같은 질환의 장기 치료 과정에서 종종 서서히 발생하며, 주로 근위부 근육에 영향을 미칩니다. CPK 수치는 대개 변하지 않으며, 근전도 검사에서도 근병증 징후가 미미하게 나타납니다.

급성 스테로이드 근병증은 발생 빈도가 낮으며, 고용량의 코르티코스테로이드 치료 후 일주일 후에 발생하는 경우가 많습니다. 이러한 근병증은 호흡근을 침범할 수 있습니다. 급성 스테로이드 근병증은 중증 근무력증 환자를 코르티코스테로이드로 치료할 때에도 발생할 수 있습니다.

독성 근병증

독성 근병증은 의인성일 수 있습니다. 약물은 근육통, 근육 경직 또는 경련을 유발할 수 있습니다. 근긴장증(수의적 수축 후 골격근의 지연된 이완) - 근육 약화를 동반한 무통성 근위 근병증; 근염 또는 염증성 근병증; 손상 부위의 국소 근병증(주사); 저칼륨혈증을 유발하는 약물의 투여로 인한 저칼륨혈증성 근병증; 미토콘드리아 DNA 억제로 인한 미토콘드리아 근병증; 횡문근융해증(미오글로빈뇨증 및 전신 합병증을 동반한 급성 근육 괴사).

괴사성 근병증은 로바스타틴(콜레스테롤 합성 억제제), 사이클로스포린, 아미노카프로산, 프로카인아미드, 펜사이클리딘 사용 시 보고되었습니다. 근육 약화와 통증(자발적 및 근육 촉진 시)이 발생하고, CPK 수치가 상승하며, 근전도 검사에서 근병증성 변화가 나타납니다. 독소루비신, 클로르프로마진, 페니티온, 리도카인, 디아제팜과 같은 항생제를 근육 내 투여하면 국소 근육 괴사와 섬유성 근병증이 발생할 수 있습니다. 에메틴은 진행성 근위부 근병증을 유발합니다. 클로자핀, D-페니실라민, 성장 호르몬, 인터페론-알파-2b, 빈크리스틴에서도 동일한 효과가 발견되었습니다.

근육통과 근육 경련은 안지오텐신 전환 인자 억제제, 항콜린에스테라제, 베타-아드레날린 작용제, 칼슘 길항제, 코르티코스테로이드 금단, 세포독성 약물, 덱사메타손, 이뇨제, D-페니실라민, 레바미솔, 리튬, L-트립토판, 니페디핀, 핀돌롤, 프로카인아미드, 리팜피신, 살부타몰 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 근력 약화를 동반하지 않은 약물 유발 근육통은 일반적으로 약물 중단 후 빠르게 호전됩니다.

알코올성 근병증

여러 가지 변종이 있습니다. 한 유형은 통증이 없고 주로 근위부 근육 약화를 특징으로 하며, 이는 장기간의 알코올 남용과 심각한 저칼륨혈증이 함께 발생하면서 며칠 또는 몇 주 동안 지속됩니다. 간과 근육 효소 수치가 현저히 상승합니다.

또 다른 유형의 알코올성 근병증은 장기간의 알코올 섭취를 배경으로 급성으로 발생하며, 사지와 몸통 근육의 심한 통증과 부종으로 나타나며, 신부전 및 고칼륨혈증 증상이 동반됩니다. 근육괴사(횡문근융해증)는 CPK와 알돌라제 수치가 높아지고 미오글로빈뇨증이 동반됩니다. 이는 다른 알코올 중독 증후군과 동반될 수 있습니다. 회복은 매우 느리며(몇 주 또는 몇 달), 알코올 중독과 관련된 재발이 일반적입니다.

심한 경련과 전신 쇠약을 동반하는 급성 알코올성 근병증의 변형이 있습니다. 만성 알코올성 근병증도 발생할 수 있으며, 이는 사지 근위부, 특히 다리 근육의 무통성 위축과 쇠약으로 나타나며, 신경병증 징후는 미미하게 나타납니다.

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부신생물성 근병증

다른 종양성 증후군과 함께 설명되는 골이영양실조증과 골연화증을 동반한 근병증은 별도의 위치를 차지해야 합니다.

마브리 근이영양실조, 로타우프-모르티에-바이어 근이영양실조, 라이덴-모비우스 근이영양실조, 베들렘 근이영양실조, 말단 미요시 근이영양실조 등 일부 드문 근이영양실조증은 여기서는 다루지 않습니다.

근병증의 진단

근병증 의심 진단 검사에는 임상 검사, 근전도 검사, 신경전도 검사, 혈액 내 효소(크레아티닌 포스포키나제, 알돌라제, AST, ALT, LDH 등) 검사가 포함됩니다. 혈중 CPK는 근이영양증 진행 과정을 나타내는 가장 민감하고 신뢰할 수 있는 지표입니다. 소변에서 크레아틴과 크레아티닌 검사도 실시합니다. 근육 생검은 근병증의 원인을 파악하는 데 필수적일 수 있습니다(예: 선천성 근병증). 근병증의 유형을 정확하게 진단하려면 분자유전학, 면역생화학 또는 면역조직화학 검사가 필요할 수 있습니다.

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