급성 폐렴의 합병증 관리

감염성 독성 쇼크 치료

Z. Abovskaya(1987)에 따르면, 감염성 독성 쇼크는 급성 폐렴 환자의 10%에서 발생하며, 11.9%의 경우 치명적일 수 있습니다. 이는 질병이 가장 심각한 환자, 특히 레지오넬라균에 의한 환자에서 관찰됩니다. 주요 기전은 정맥혈 환류량 감소, 미세순환 장애를 동반한 급성 독성 혈관부전이며, 대사성 산증, 파종성 내분비내관(DIC) 증후군, 그리고 다발성 장기 손상이 동반됩니다.

쇼크는 중독이 최고조에 달했을 때 발생하며, 심한 발열과 오한이 선행됩니다. 감염성 독성 쇼크에서는 혈관계 내 혈액 재분배와 적절한 조직 관류 장애가 발생합니다. 쇼크는 세균성 중독, 드물게는 바이러스성 중독으로 인해 발생합니다.

감염성 독성 쇼크의 경우 치료 방법을 계획할 때 세 단계를 기억해야 합니다.

• 1단계는 오한, 급격한 체온 상승, 메스꺼움, 구토, 설사, 두통, 불안, 호흡곤란으로 시작됩니다. 혈압은 정상이거나 약간 감소하거나, 심지어 약간 상승할 수도 있습니다("온열 고혈압" 단계).
• 2단계는 피부가 창백해지고 청색증, 호흡 곤란, 빈맥, 소변량 감소, 동맥 저혈압("따뜻한 저혈압" 단계)이 특징입니다.
• 3단계는 환자가 혼수상태에 빠지고, 소변량이 적고, 피부가 창백하고, 차갑고, 혈압이 급격히 낮아져 측정이 불가능할 수 있다는 특징이 있습니다("차가운 저혈압" 단계).

감염성 독성 쇼크의 경우 다음과 같은 치료 조치를 실시합니다.

순환 혈액량(혈관 내 혈액량) 회복

쇄골하정맥에 카테터를 삽입하고, 중심정맥압(CVP)을 측정한 후, 체중 1kg당 10ml의 속도로 1분에 15~20ml의 속도로 레오폴리글루신을 정맥 분사 주입합니다.

레오폴리글루신(덱스트란-40, 레오마크로덱스)은 분자량 30,000~40,000의 부분 가수분해된 덱스트란 10% 용액입니다. 이 약물은 또한 항응집 효과를 가지고 있으며, 미세순환을 개선하고 모세혈관을 통한 혈류를 회복시킵니다. 혈류 순환 시간은 4~6시간입니다. 중증 쇼크, 특히 후기 단계에서는 폴리글루신과 함께 레오폴리글루신을 제트 주사하는 것으로 치료를 시작합니다.

폴리글루신은 분자량 60,000(알부민의 분자량과 유사)의 부분 가수분해된 덱스트란의 중분자량 분획의 6% 용액입니다. 폴리글루신은 혈관벽을 천천히 침투하여 혈류로 유입되면 장시간(최대 며칠) 동안 혈관 내를 순환합니다.

합성 콜로이드와 함께 25% 알부민 용액 100~150ml를 정맥 주입하는 방법도 사용됩니다. 혈장을 사용할 때보다 삼투압이 상대적으로 더 크게 상승하기 때문에 알부민은 세포간액을 혈류로 적극적으로 끌어당깁니다(25% 알부민 용액 1ml는 약 20ml의 혈관내액을 끌어당깁니다). 알부민이 없는 경우에는 정맥 혈장을 사용할 수 있습니다.

콜로이드 혈액 대체제, 알부민, 혈장 주입과 함께 결정질 혈장 대체제(등장성 염화나트륨 용액, 링거액, 5-10% 포도당 용액)의 정맥 점적 주입이 시행됩니다. 결정질 용액을 정맥으로 투여하면 혈관 내에 일부만 체류하고 주로 간질 공간으로 이동하여 과량의 수분과 나트륨을 생성할 수 있습니다.

따라서 순환 혈액량 회복은 레오폴리글루신을 투여하고, 폴리글루신과 병용하고, 알부민 제제를 사용한 후 결정질 용액을 첨가하여 시작하는 것이 좋습니다.

혈장 대체물 주입은 중심 정맥압과 매시간 이뇨 모니터링 하에 시행됩니다. 감염성 독성 쇼크 시 정맥 내 투여되는 총 수액량은 하루 25-30ml/kg을 초과해서는 안 됩니다. 중심 정맥압이 최적 수준으로 상승하고 말초 동맥에 맥박이 나타나며 수축기 혈압이 90-110mmHg로 상승하면 혈장 대체물 주입을 중단합니다.

정맥 내 혈장 대체 수액 투여에 반응하지 않는 감염성 독성 쇼크의 후기 단계에서는 동맥 내로 800ml의 폴리글루신을 투여하는 것이 지시됩니다.

혈관 긴장도 및 혈압 정상화

순환하는 혈액량이 보충되면 동맥압은 완전히 정상화될 때까지 증가할 수 있습니다.

중증 동맥 저혈압으로 인해 조치에 반응이 없는 경우, 도파민을 정맥 점적 투여해야 합니다. 도파민 40mg을 5% 포도당 용액 200ml(농도 200mcg/ml)에 녹여 분당 2~3mcg/kg(즉, 분당 15~17방울)의 속도로 점적 정맥 투여합니다. 동맥압과 맥박에 따라 투여 속도를 점차 증가시킵니다. 동맥압을 정상화하기 위해 분당 20~30방울 이상으로 주입 속도를 높여야 할 수도 있습니다.

이 약물은 혈압을 높이는 것과 더불어 신장 혈관을 확장시키고, 신장의 혈액 순환을 개선하며, 베타1 수용체를 자극하여 심근의 수축성을 증가시킵니다.

또한, 심부 동맥 저혈압의 경우 프레드니솔론 120~240mg을 정맥 투여하는 것이 권장됩니다. 이후 필요한 경우 프레드니솔론을 2~4시간 간격으로 반복 투여합니다.

도파민이 부족하고 지속적인 심부 동맥 저혈압이 있는 경우, 노르에피네프린을 정맥 주사로 투여해 볼 수 있습니다(5% 포도당 용액 250ml에 0.2% 용액 1ml). 초기 주입 속도는 분당 20~40방울입니다.

그러나 노르에피네프린의 투여는 도파민에 비해 덜 바람직한데, 이는 노르에피네프린의 현저한 혈관수축 효과와 미세순환계의 악화 때문이다.

심근의 수축성 증가

감염성 독성 쇼크에서 심근의 수축력을 증가시키는 것이 중요합니다. 이를 위해 도파민을 분당 최대 10mcg/kg의 속도로 정맥 점적 투여하는 것이 권장되며, 0.05% 스트로판틴 용액 0.3ml를 40% 포도당 용액 20ml 또는 등장성 염화나트륨 용액에 녹인 용액을 3-5분에 걸쳐 천천히 정맥 투여하는 것도 권장됩니다.

산소 요법

산소 요법은 비강 카테터를 통해 가습된 산소를 흡입하여 시행합니다.

단백질 분해 효소 억제제의 사용

단백분해 효소 억제제는 혈액 및 조직 효소인 칼리크레인을 차단하는데, 칼리크레인은 전구체로부터 키닌 생성을 촉진합니다. 키닌(브라디키닌, 칼리딘)은 쇼크 매개체 역할을 하는 폴리펩티드입니다. 키닌은 모세혈관 확장, 투과성 증가, 말초 저항 감소를 유발하여 혈압을 낮춥니다. 칼리크레인-키닌 시스템은 하게만 인자와 일반 억제제를 통해 혈액 응고 및 항응고 시스템과 연결되어 미세순환 상태를 결정합니다.

감염성 독성 쇼크를 치료할 때, 트라실롤 100,000~200,000IU 또는 콘트리칼 50,000~100,000IU를 5% 포도당 용액 300~500ml에 녹여 정맥 점적 투여하는 것이 주로 쇼크 초기 단계에 권장됩니다.

대사성 산증의 교정

대사성 산증의 교정은 혈액 pH와 완충염기 결핍을 조절하여 시행한다. 4% 중탄산나트륨 용액 200~400ml를 하루에 정맥 점적 투여한다.

쇼크성 폐질환의 치료

"쇼크 폐"의 영상이 나타나면 기관내 삽관을 시행하고 양압으로 폐의 인공 환기를 시작해야 합니다.

급성 호흡부전 치료

급성 호흡부전(ARF)은 급성 폐렴의 가장 심각한 합병증입니다. 급성 호흡부전에는 3가지 등급이 있습니다.

급성 호흡부전 1도. 호흡곤란, 불안, 행복감을 호소하는 것이 특징입니다. 피부는 촉촉하고 창백하며, 경미한 말단청색증이 나타납니다. 호흡곤란이 증가하여 분당 25~30회 호흡하고, 동맥압이 중등도로 상승합니다. PaO₂ _는 70mmHg로, PaCO₂ _는 35mmHg 이하로 감소합니다.

II도 급성 호흡부전. 환자는 초조, 섬망, 환각을 경험합니다. 과다 발한, 청색증(때로는 충혈 동반), 심한 호흡곤란(분당 35-40회 호흡), 빈맥, 동맥 고혈압이 나타납니다. PaO₂는 60mmHg로 감소합니다 _.

III도 급성 호흡 부전. 간대성 및 긴장성 경련을 동반한 혼수 상태가 발생하고, 동공이 확장되며, 청색증이 심하고, 호흡이 얕고 빈번하며(분당 40회 이상), 심정지 전에는 호흡이 드물어집니다. 혈압이 급격히 감소합니다. PaO₂ _는 50mmHg 미만이고, PaCO₂ _는 100mmHg로 증가합니다.

급성 호흡부전은 폐 관류 감소로 인해 발생하며, 이는 다음과 같은 요인에 의해 촉진됩니다.

• 폐의 대부분을 환기에서 제외함
• 혈액의 형성 요소의 응집 증가
• 혈관 활성 매개체의 방출: 세로토닌은 혈소판 응집 동안 방출되어 모세혈관 후(세정맥) 괄약근의 경련을 유발합니다. 히스타민, 브라디키닌, 카테콜아민은 혈관과 기관지 수축을 유발하고, 폐포-모세혈관 막의 투과성을 변화시킵니다.
• 그 후 세동맥 괄약근이 이완되고 정맥 괄약근의 경련이 유지되어 폐에 혈액이 정체됩니다.
• 저산소증과 젖산산증이 증가합니다.
• 혈액 정체로 인해 혈관벽의 투과성이 손상되고 정수압이 떨어지면 혈관층에서 간질 공간으로 체액이 방출되고 폐에 체액이 축적됩니다.
• 혈관주위 부종과 관류 감소의 결과로, 표면활성제 생산이 감소하고 폐포가 붕괴됩니다.
• 간질액이 말단 기관지를 압박하여 폐용적이 더욱 감소합니다.

급성 호흡부전은 대엽성 폐렴, 합류성 국소성 폐렴, 바이러스성 세균성 폐렴, 종종 레지오넬라균성 폐렴 및 기타 유형의 폐렴의 진행을 복잡하게 만듭니다.

Sykes, McNichol 및 Campbell(1974)은 급성 폐렴에서 급성 호흡 부전 치료에 있어 4가지 연속적인 단계를 식별했습니다.

1. 기도 배액과 활성 기관지 확장제 투여를 통해 감염을 억제하고 기관지 개통성을 회복합니다.
2. 적절한 산소 요법.
3. 호흡의 자극.
4. 기관내 삽관이나 기관절개술, 인공호흡으로의 전환.

감염 억제 및 기관지 개통성 회복

급성 폐렴 환자에게 급성 호흡부전이 발생하면 집중적인 항균 치료를 계속해야 합니다. 폐에서 감염 및 염증 과정을 억제하면 자연스럽게 폐의 관류와 가스 교환이 개선되기 때문입니다.

활성 기관지 확장제의 정맥 투여를 계속해야 합니다. 유필린은 대부분 점적 주입(2.4% 용액 10-20ml를 등장성 염화나트륨 용액 150ml에 녹인 것)으로 사용됩니다.

기관지 배액 목적으로 10% 요오드화나트륨 용액(활성 거담제) 10ml를 정맥 투여하고, 암브록솔 15-30mg을 정맥 투여하는 것이 좋습니다(이 약물은 계면활성제 생성을 자극하고, 가래를 액화시키고, 배출을 촉진합니다). 급성 호흡 부전 초기 단계에서는 거담제 흡입을 사용할 수 있습니다. 무코솔빈(Mucosolvin)도 5% 용액 2ml를 하루 2회 근육 주사로 투여합니다.

위의 조치가 효과가 없을 경우, 기관지 세척과 함께 치료적 기관지경 검사를 실시하여 화농성 또는 점액성 분비물로 인한 기관지 막힘을 제거합니다.

적절한 산소 요법

적절한 산소 요법은 급성 폐렴에서 급성 호흡부전을 치료하는 가장 중요한 방법입니다. PaO2가 50mmHg 미만으로 감소하면 _환자 의 생명이 위험할 수 있으므로, 이 임계치 이상으로 PaO2를 증가시키는 것이 산소 요법의 목표입니다. 그러나 _{PaO2가 80mmHg 이상으로 증가하면} 혈중 산소량이 증가하지 않지만, 독성 작용의 위험이 있으므로 피해야 합니다.

호흡부전의 복잡한 치료에서 일반적으로 받아들여지는 방법은 비강 카테터나 특수 마스크를 통해 가습된 산소를 이용한 산소 요법입니다.

MM Tarasyuk(1989)은 따뜻한 거담제(타임, 질경이, 머위, 세이지)와 점액 용해제 및 기관지 확장제를 첨가한 보브로프(Bobrov) 장치를 통해 산소를 공급할 것을 권장합니다. 약초가 없는 경우, 보브로프 장치에 1% 중탄산나트륨 용액과 따뜻한 생수를 채울 수 있습니다. 산소는 공기와 1:1 비율로 분당 5~6리터의 속도로 공급됩니다.

최근 몇 년 동안, 호흡기에 일정한 양압을 유지하는 산소 요법이 중증 폐렴 환자 치료에 사용되고 있습니다. 이 요법의 핵심은 환자가 호기 시 압력을 발생시키는 장치를 통해 공기를 내쉬는 것입니다. 호기 시 일정한 양압을 유지하는 자발 호흡에는 Nimbus-I 장치가 ^{사용됩니다}.

이 방법은 폐포 압력을 높이고, 붕괴된 폐포를 곧게 펴며, 호기 시 기도 폐쇄를 예방합니다. 결과적으로 환기가 개선되고, 폐의 확산 표면적이 증가하며, 폐 단락이 감소하고, 혈액 산소 공급이 개선됩니다.

최근에는 1.6~2 기압의 압력 챔버에서 고압 산소 치료를 시행하고 있습니다. 매일 1~3회, 40~60분 동안 시행합니다. 이 방법은 혈액의 산소 공급량을 증가시킵니다.

산소 요법과 항저산소제(뇌의 저산소증을 감소시키는) 사용을 병행하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 옥시뷰티르산나트륨을 정맥 주사하거나, 시토크롬 C를 정맥 주사하는 등입니다.

호흡 자극

Saike 등은 급성 호흡 부전에서 호흡 조절제를 사용하는 것이 정당하고 필요하다고 생각하지만, 대부분의 저자는 급성 호흡 부전 치료 방법에서 이 약물을 제외합니다.

약물의 가장 정당한 사용은 호흡 중추가 억제되었을 때 이를 자극하는 것인데, 이는 보통 가장 심각한 정도의 급성 호흡 부전, 혼수 상태에서 관찰되며, 호흡 속도가 감소하면 죽음이 다가옴을 나타낼 수 있습니다.

우리나라에서 가장 잘 알려진 호흡 자극제는 코디아민인데, 호흡 정지 위험이 있을 때 4ml를 정맥 주사합니다.

인공호흡기로 전환

인공폐환기(ALV)로 전환해야 하는 징후: 심한 동요 또는 의식 상실, 동공 크기 변화, 청색증 증가, 저환기 상태에서 보조 근육의 호흡 활동 증가, 호흡수 1분당 35회 이상, PaCO2 60mmHg _{이상, PaO2 60mmHg미만}, pH 7.2 미만.

가장 효과적인 방법은 최대 3~8cm H2O의 양압말기호기압을 이용한 인공호흡입니다.

매우 심각하지만 가역적인 폐 질환이 있고 인공호흡으로 효과가 없는 경우, 체외막산소화술("인공 폐")을 통해 혈액에 막산화기를 사용합니다. 이 장치는 산소가 혈액으로 확산되어 산소 공급을 보장하는 선택적 반투과성 막으로 구성된 복잡한 시스템을 갖춘 산소 공급기입니다.

폐부종 치료

폐부종은 혈액의 액체 성분이 폐순환 모세혈관에서 스며 나와 폐포 간질에 축적된 후 폐포에 축적되어 발생합니다. 폐포 부종이 발생하면 폐포가 붕괴됩니다. 정상적으로 폐포는 표면활성제로 안쪽에서 덮여 있어 표면장력을 감소시키고 구조를 안정화합니다. 부종이 발생하면 표면활성제가 폐포에서 씻겨 나가 폐포가 붕괴됩니다. 또한, 표면활성제가 스며 나오는 액체로 전환되어 거품을 안정화시켜 폐포막을 통한 기체의 통과를 차단하고 저산소증을 악화시킵니다.

급성 폐렴 환자의 폐부종은 폐렴 자체에 의해 발생할 수 있습니다. 폐렴은 폐 조직의 염증 과정으로, 혈관 투과성을 급격히 증가시키는 여러 혈관 활성 물질을 방출합니다(폐부종을 동반한 과중독증). 이러한 상태에서는 투과성이 높은 폐 모세혈관 벽을 통해 다량의 체액이 폐포로 누출됩니다. 이는 특히 중증 인플루엔자와 함께 발생하는 폐렴의 특징입니다.

폐부종은 급성 폐렴 환자에게 확산성 심근염이 발생하여 급성 좌심실 기능 부전이 발생하여 발생할 수 있습니다.

간질성 폐수종 단계는 호흡 곤란, 청색증, 가슴 압박감, 호흡 곤란감, 불안감이 증가하는 것이 특징입니다.

폐부종이 폐포기로 이행하면 기립성 호흡과 함께 심한 청색증이 나타나고, 환자는 식은땀을 흘립니다. 환자는 거품이 많은 분홍색 가래가 많이 섞인 심한 기침을 호소하며, 동맥압이 떨어지고, 맥박은 가래처럼 가늘어지며, 폐에서 축축한 수포음이 여러 번 들립니다. 심음은 약해지고, 갤럽 리듬이 자주 들립니다.

폐부종의 주요 치료법은 다음과 같습니다.

• 심장으로 돌아가는 정맥혈 감소: 다리를 아래로 한 환자의 반쯤 앉은 자세; 사지의 정맥을 압박하는 지혈대 적용; 동맥 저혈압이 없는 경우 - 니트로글리세린(5% 포도당 200ml에 1% 용액 2ml를 분당 10~20방울의 속도로 동맥압에 따라 조절)을 정맥 점적 투여; 빠르게 작용하는 이뇨제 - 푸로세미드(라식스) 60~80mg을 정맥 투여;
• 신경성 진통제. 정신운동성 흥분을 완화하고 호흡곤란을 감소시킵니다. 0.005% 진통제 펜타닐 용액 1ml와 0.25% 신경성 진통제 드로페리돌 용액 1ml를 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 녹인 용액을 동맥압(감소할 수 있음) 조절 하에 정맥 투여합니다.
• 호흡기의 산소 생성 감소. 이를 위해 "70% 알코올 또는 10% 알코올 용액에 용해된 항불소실란을 통과한 산소를 흡입하는 방법"이 사용됩니다.
• 폐 순환계 압력을 감소시킵니다. 이는 니트로글리세린을 정맥 내 투여하거나, 동맥압을 조절하면서 2.4% 유필린 용액 10ml를 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 녹인 용액을 정맥 내 투여하여 달성됩니다.
• 폐포-모세혈관 투과성을 낮추기 위해 프레드니솔론 90~120mg을 정맥 주사합니다. 효과가 없으면 2~4시간 후에 반복 투여할 수 있습니다.

출구 저항을 증가시킨 ALV는 위의 조치가 효과가 없을 때, 즉 가장 심각한 폐부종 단계에서 시행됩니다. ALV 중에는 전기 흡입 펌프를 사용하여 기도에서 거품을 제거합니다.

DIC 증후군 치료

DIC 증후군의 치료는 응고 매개변수를 고려하여 수행되어야 합니다.

과응고 단계에서는 헤파린 10,000 IU를 정맥 투여하고, 이후 시간당 500~1,000 IU를 투여합니다. 신선 동결 혈장 치료도 시행하는데, 37°C로 가온한 후 600~800ml를 분사 방식으로 정맥 투여하고, 이후 6~8시간마다 300~400ml를 투여합니다.

매 수혈 시 혈장과 함께 투여되는 항트롬빈 III를 활성화하기 위해 2500 U의 헤파린을 바이알에 첨가해야 합니다. 이후 며칠 동안은 하루에 400~800 ml의 혈장을 투여합니다.

단백질 분해 효소 억제제는 널리 사용되며, 칼리크레인-키닌 시스템의 활성과 과도한 섬유소 분해 활성을 억제합니다. 단백질 분해 억제제인 트라실롤은 고용량(최대 80,000~100,000 U)을 하루 3~4회 점적 정맥 투여합니다.

과응고 단계에서는 항혈소판제도 사용됩니다: 쿠란틸 100-300mg을 하루 3회, 아스피린 0.160-0.3g을 하루 1회 복용합니다.

급성 지혈 실패가 발생하는 경우 신선 동결 혈장과 단백질 분해 억제제를 정맥 분사 주입하고 헤파린과 항혈소판제를 중단합니다.

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