급성 관상동맥 증후군

최근 몇 년 동안 "급성 관상동맥 증후군(ACS)"이라는 용어가 널리 사용되고 있습니다. 급성 관상동맥 증후군은 불안정 협심증 (UA)과 심근경색 (MI)과 같은 관상동맥 심장 질환의 급성 변형을 포함합니다. 불안정 협심증과 심근경색은 임상적으로 구분할 수 없으므로, 심전도(ECG)를 기록한 후 환자를 처음 진찰할 때 두 가지 진단 중 하나를 확정합니다.

급성 관상동맥 증후군은 예비 진단의 역할을 하며, 의사가 진단 및 치료 조치의 순서와 시급성을 판단할 수 있도록 합니다. 이 개념을 도입한 주된 목적은 최종 진단(광범위 국소성 심근경색의 존재 여부)이 내려질 때까지 적극적인 치료 방법(혈전 용해 요법)을 사용해야 한다는 것입니다.

급성 관상동맥 증후군의 특정 변이에 대한 최종 진단은 항상 후향적입니다. 첫 번째 경우, Q파를 동반한 심근경색이 발생할 가능성이 매우 높고, 두 번째 경우, 불안정 협심증이나 Q파를 동반하지 않은 심근경색이 발생할 가능성이 더 높습니다. 급성 관상동맥 증후군을 두 가지 변이로 세분화하는 것은 표적 치료 조치를 조기에 시작하기 위해 주로 필요합니다. ST분절 상승을 동반한 급성 관상동맥 증후군에는 혈전용해제가 처방되고, ST분절 상승을 동반하지 않은 급성 관상동맥 증후군에는 혈전용해제가 처방되지 않습니다. 환자 진찰 중 폐색전증, 심근염, 대동맥 박리, 신경순환성 근긴장이상, 또는 급성 복부 질환과 같은 심장 외 병리와 같은 "비허혈성" 진단이 나올 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

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급성 관상동맥 증후군의 원인은 무엇입니까?

급성 관상동맥 증후군의 직접적인 원인은 급성 심근 허혈이며, 이는 심근으로의 산소 공급과 산소 필요량 간의 불균형으로 인해 발생합니다. 이러한 불균형의 형태학적 원인은 대부분 관상동맥의 죽상경화성 병변으로, 죽상경화반의 파열 또는 분열, 혈전 형성, 그리고 관상동맥 내 혈소판 응집 증가에 기인합니다.

관상동맥 죽상경화반 표면 결함 부위에서 일어나는 혈전 형성 과정은 모든 유형의 급성 관상동맥 증후군의 형태학적 기초가 됩니다.

급성 허혈성 심질환의 한 종류 또는 여러 종류의 변이 발생은 주로 관상동맥 혈전성 협착의 정도, 지속 기간 및 관련 구조에 의해 결정됩니다. 따라서 불안정 협심증 단계에서 혈전은 주로 혈소판으로 구성된 "흰색" 혈전입니다. 심근경색 단계에서는 대부분 섬유소로 구성된 "빨간색" 혈전입니다.

동맥 고혈압, 빈맥, 고열, 갑상선 기능 항진증, 중독, 빈혈 등의 상태는 심장이 필요로 하는 산소량을 증가시키고 산소 공급을 감소시키는 결과를 초래하며, 이는 기존의 심근 허혈을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다.

관상동맥 관류의 급성 감소의 주요 원인은 관상동맥 연축, 관상동맥 협착증에 따른 혈전 형성 과정, 죽상경화반 손상, 내막 박리 및 죽상경화반 내 출혈입니다. 심근세포는 호기성 대사에서 무산소성 대사로 전환됩니다. 무산소성 대사산물이 축적되어 척수 C7-Th4 분절의 말초 통증 수용체를 활성화합니다. 통증 증후군이 발생하여 카테콜아민 분비가 시작됩니다. 빈맥이 발생하여 좌심실 확장기 충만 시간이 단축되고 심근의 산소 요구량이 더욱 증가합니다. 결과적으로 심근 허혈이 악화됩니다.

관상 동맥 순환이 더욱 악화되면 심근 수축 기능이 국소적으로 손상되고 좌심실이 확장됩니다.

심근 허혈이 발생한 후 약 4~6시간 후에, 영향을 받은 혈관의 혈액 공급 영역에 해당하는 심근 괴사 영역이 형성됩니다. 이 시점까지 관상동맥 혈류가 회복되면 심근세포의 생존력을 회복할 수 있습니다.

급성 관상동맥 증후군은 어떻게 발생합니까?

급성 관상동맥 증후군은 "취약한" 플라크의 염증 및 파열로 시작됩니다. 염증이 진행되는 동안 대식세포, 단핵구, T 림프구의 활성화, 염증성 사이토카인의 생성, 그리고 단백질 분해 효소의 분비가 관찰됩니다. 이러한 과정은 급성 관상동맥 증후군에서 C-반응성 단백질, 아밀로이드 A, 인터루킨-6와 같은 급성기 염증 표지자(급성기 반응 물질)의 수치 증가로 나타납니다. 결과적으로, 플라크 피막이 손상되고 이후 파열이 발생합니다. 급성 관상동맥 증후군의 병인에 대한 개념은 다음과 같은 일련의 변화로 나타낼 수 있습니다.

• "취약한" 플라크의 염증
• 플라크 파열
• 혈소판 활성화
• 혈관 수축
• 혈전증

이러한 요소들의 상호작용이 점차 증가하면 심근경색이나 사망으로 이어질 수 있습니다.

ST분절 상승이 없는 급성 관상동맥 증후군에서는 주로 혈소판으로 구성된 비폐쇄성 "백색" 혈전이 형성됩니다. 이 "백색" 혈전은 작은 심근 혈관으로 미세색전증을 유발하여 작은 괴사 병소("미세경색")를 형성할 수 있습니다. ST분절 상승이 있는 급성 관상동맥 증후군에서는 주로 피브린으로 구성된 "백색" 혈전에서 폐쇄성 "적색" 혈전이 형성됩니다. 관상동맥의 혈전성 폐색으로 인해 경벽성 심근경색이 발생합니다.

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급성 관상동맥 증후군은 어떻게 나타나나요?

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ST분절 상승이 없는 급성 관상동맥증후군

불안정 협심증과 비ST분절 상승 심근경색은 그 특성이 매우 유사합니다. 주요 차이점은 비ST분절 상승 심근경색의 허혈 정도와 지속 기간이 심근괴사를 유발하기에 충분하다는 것입니다.

일반적으로 ST분절 상승이 없는 심근경색의 경우 관상동맥의 비폐쇄성 혈전증이 발생하고, 관상동맥 혈전 입자와 파열된 죽상경화반의 물질에 의한 작은 심근혈관의 색전증으로 인한 괴사가 발생합니다.

심장 트로포닌 수치가 높은 비ST상승 급성 관상동맥증후군 환자(즉, 비ST상승 심근경색 환자)는 예후가 더 나쁘고(합병증 위험이 더 높음) 더 적극적인 치료와 모니터링이 필요합니다.

심전도상은 ST 분절 상승 없이 급성 심근 허혈 징후를 특징으로 합니다. 일반적으로 이는 ST 분절의 일시적 또는 지속적인 하강, T파의 역전, 평활화 또는 유사 정상화입니다. 심전도에서 T파가 나타나는 경우는 매우 드뭅니다. 경우에 따라 심전도가 정상으로 유지될 수 있습니다.

ST분절 상승이 없는 심근경색과 불안정 협심증을 구별할 수 있는 주요 징후는 혈액 내 심근괴사 표지자 수치의 증가입니다.

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ST분절 상승을 동반한 급성 관상동맥증후군

ST분절 상승을 동반한 심근경색은 다음과 같은 환자에서 진단합니다.

• 협심증 발작 또는 이에 상응하는 증상
• 지속적인 ST 분절 상승
• 또는 심전도에서 새로 발생했거나 아마도 새로 발생한 좌측 다발 가지 차단(발작이 시작된 후 6시간 이내)이 나타나는 경우
• 심근괴사 바이오마커 수치 증가(트로포닌 검사 양성).

진단 시 가장 중요한 징후는 지속적인 ST 분절 상승(최소 20분 이상)과 심근괴사 바이오마커 수치의 증가입니다. 이러한 임상 소견, 심전도 및 검사 결과는 환자의 관상동맥 급성 완전 혈전성 폐색을 시사합니다. 대부분의 경우, ST 분절 상승을 동반한 심근경색으로 질환이 시작되면 Q파가 형성됩니다.

심전도상과 기구 검사방법의 결과에 따라 심근경색은 대초점성 심근경색, 소초점성 심근경색, Q파 심근경색, 비Q파 심근경색으로 구분할 수 있다.

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급성 관상동맥증후군 진단

급성 관상동맥 증후군 진단은 심근 내 괴사 병소의 존재 여부를 최종적으로 판단할 만큼 충분한 정보가 없을 때 내려집니다. 이는 질병 발병 후 몇 시간 또는 며칠 내에 유효하고 타당한 진단입니다.

"심근경색"과 "불안정 협심증"은 진단을 내릴 수 있는 충분한 정보가 있을 때 진단합니다. 때로는 초기 검사에서 심전도와 검사 결과를 통해 괴사 병소의 존재를 확인할 수 있기 때문에 진단이 이미 가능한 경우도 있습니다. 더 자주는 이러한 질환들을 감별할 가능성이 나중에 나타나며, "심근경색"과 "불안정 협심증"의 다양한 변형이라는 개념을 사용하여 최종 진단을 내립니다.

초기 단계에서 급성 관상동맥 증후군 진단을 위한 결정 기준은 협심증 발작의 임상 증상과 첫 방문 후 10분 이내에 시행해야 하는 심전도 검사 결과입니다. 이후, 심전도 결과를 바탕으로 모든 환자를 두 그룹으로 나눕니다.

• ST분절 상승을 동반한 급성 관상동맥증후군 환자
• ST 분절 상승이 없는 급성 관상동맥 증후군 환자. 이 분류에 따라 향후 치료 전략이 결정됩니다.

급성 관상동맥 증후군을 의심할 만한 증상이 있는 환자에서 심전도가 정상이라고 해서 급성 관상동맥 증후군을 배제할 수 없다는 점을 기억해야 합니다. 또한, 젊은 환자(25~40세)와 고령 환자(75세 이상) 및 당뇨병 환자의 경우, 전형적인 협심증 증상 없이 급성 관상동맥 증후군 증상이 나타날 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

최종 진단은 대부분 후향적으로 내려집니다. 질병의 초기 단계에서 허혈성 심질환의 악화가 어떻게 끝날지, 즉 협심증의 안정화, 심근경색, 급사로 이어질지 예측하는 것은 사실상 불가능합니다.

특정 ACS 변이를 진단하는 유일한 방법은 심전도(ECG) 기록입니다. ST 분절 상승이 검출되면 80~90%의 경우 Q파 심근경색이 발생합니다. 지속적인 ST 분절 상승이 없는 환자는 ST 분절 하강, 음성 T파, 역 T파의 유사정규화를 보이거나 심전도 변화가 없습니다(또한 지속적인 ST 분절 상승이 없는 ACS 환자의 약 10%는 일시적인 ST 분절 상승을 보입니다). ST 분절 하강이 있는 환자에서 30일 이내 Q파 심근경색 또는 사망 확률은 평균 약 12%, 음성 T파가 있는 경우 약 5%, 심전도 변화가 없는 경우 1~5%입니다.

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Q파 심근경색

Q파를 동반한 심근경색은 심전도(ECG)(Q파의 출현)로 진단합니다. Q파 없이 심근경색을 진단하려면 혈액 내 심근괴사 표지자를 확인해야 합니다. 심장 트로포닌 T 또는 I 수치를 측정하는 것이 가장 좋은 방법입니다. 두 번째로 크레아틴 인산키나아제(MB CK)의 MB 분획량 또는 활성도를 측정합니다. 심근경색의 징후는 트로포닌 T 수치가 0.1μg/L(트로포닌 I는 0.4μg/L 이상) 이상이거나 MB CK가 2배 이상 증가하는 것입니다. 혈중 트로포닌 수치가 증가한 환자("트로포닌 양성" 환자)의 약 30%에서 MB CK는 정상 범위에 속합니다. 따라서 트로포닌 수치를 측정할 경우 MB CK를 사용할 때보다 더 많은 환자에서 심근경색으로 진단될 것입니다. 예를 들어 폐색전증, 심근염, 심부전, 만성 신부전 등 비허혈성 심근 손상에서도 트로포닌의 증가가 관찰될 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

치료 조치의 합리적인 시행을 위해서는 각 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자의 합병증(심근경색 또는 사망) 위험을 개별적으로 평가하는 것이 좋습니다. 위험 수준은 임상적, 심전도적, 생화학적 지표 및 치료 반응을 바탕으로 평가됩니다.

고위험의 주요 임상 증상은 재발성 심근 허혈, 저혈압, 심부전, 심각한 심실성 부정맥입니다.

심전도: 저위험 - 심전도가 정상이거나 변화가 없거나 최소한의 변화(T파 저하, T파 역전 깊이 1mm 미만)가 있는 경우; 중간 위험 - ST분절 저하가 1mm 미만이거나 음성 T파가 1mm 이상(최대 5mm)인 경우; 고위험 - 일시적인 ST분절 상승, ST 저하가 1mm 이상이거나 음성 T파가 심함.

트로포닌 T 수치: 0.01μg/L 미만 - 위험 낮음; 0.01-0.1μg/L - 중간 위험; 0.1μg/L 초과 - 위험 높음.

고위험 특징이 나타나는 것은 침습적 치료 전략이 필요하다는 것을 의미합니다.

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비Q파 심근경색

비Q파 심근경색 진단 기준은 심근괴사 지표인 트로포닌 및/또는 CPK MB 동효소 수치의 증가입니다.

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ST분절 상승이 없는 급성 관상동맥증후군의 치료

급성 관상동맥 증후군 징후가 나타나면 중환자실 입원을 권고합니다. 환자는 "ST 분절 상승을 동반한 급성 관상동맥 증후군" 또는 "ST 분절 상승을 동반하지 않는 급성 관상동맥 증후군" 진단을 받고 중환자실에 입원하며, 치료 중 추가 검사를 통해 불안정 협심증 또는 심근경색증 중 급성 관상동맥 증후군의 유형을 결정합니다. ST 분절 상승을 동반한 급성 관상동맥 증후군 환자는 혈전 용해 요법이 필요합니다. 급성 관상동맥 증후군 치료의 핵심은 심근경색 및 사망 위험을 줄이는 것입니다.

심근경색을 예방하기 위해 아세틸살리실산(아스피린)과 헤파린이 처방됩니다.

75~325mg의 아스피린 복용은 심근경색 예방의 주요 방법입니다. 급성 관상동맥증후군(ACS)이 처음 의심될 때는 장용 코팅이 없는 일반 아스피린을 복용해야 합니다. 아스피린의 첫 번째(부하) 용량은 325mg 또는 500mg입니다. 아스피린은 씹어서 물로 씻어냅니다. 아스피린의 효과는 20분 후에 나타납니다. 그 후 아스피린을 하루 75~100mg씩 복용합니다.

헤파린은 제트 스트림(jet stream) 방식으로 5,000 U 용량으로 정맥 투여한 후, 혈액 응고 인자의 조절 하에 점적(drip) 방식으로 투여합니다. 일반 헤파린 대신 저분자량 헤파린을 피하 투여할 수 있습니다.

불안정 협심증 환자의 주요 치료법은 아스피린입니다. 아스피린을 사용하면 심근경색 발생률을 50%까지 감소시키는 것으로 나타났습니다! 아스피린 처방에 금기 사항이 있는 경우 클로피도그렐을 사용할 수 있습니다. 그러나 클로피도그렐의 단점은 작용이 느리게(2~3일 이내) 나타나기 때문에 아스피린과 달리 급성 불안정 협심증 치료에 적합하지 않다는 것입니다. 이러한 단점은 클로피도그렐 부하 용량(loading dose)을 하루 300mg, 그 후 75mg으로 사용함으로써 어느 정도 보완할 수 있습니다. 아스피린과 클로피도그렐을 병용하면 더욱 효과적입니다.

아스피린, 클로피도그렐, 헤파린 외에도 불안정 협심증 치료에 혈소판 수용체 길항제(당단백질 IIb/IIIa 혈소판 수용체 차단제)인 압식시맙, 티로피반, 엡티피바타이드가 사용됩니다. 혈소판 수용체 길항제의 적응증은 불응성 허혈 및/또는 관상동맥 성형술입니다. 이러한 약물은 트로포닌 검사 결과가 양성("트로포닌 양성")인 환자, 즉 Q파가 없는 심근경색 환자에게 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

항협심증 치료

통증 증후군이 있고 심한 저혈압이 없는 경우, 니트로글리세린을 설하 투여합니다. 니트로글리세린의 효과가 충분하지 않으면 모르핀이나 기타 마약성 진통제를 정맥 투여합니다.

ST 분절 상승이 없는 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자의 통증 치료에 사용되는 주요 약물은 내재적 교감신경흥분 작용이 없는 β-차단제입니다. 이 경우 심박수를 분당 50~60회로 긴급히 낮춰야 합니다(β-차단제는 급성 관상동맥증후군 치료의 "초석"입니다). 치료는 예를 들어 프로프라놀롤 5~10mg을 정맥 주사로 처방한 후, 160~320mg/일, 메토프롤롤 100~200mg/일, 아테놀롤 100mg/일을 경구 투여하는 것으로 시작합니다. 베타 차단제 처방에 금기 사항이 있는 경우, 베라파밀, 딜티아젬, 코다론(정맥 주사 및 경구)을 사용합니다. 지속적인 통증 증후군의 경우, 니트로글리세린을 정맥 점적 투여합니다(불안정 협심증 첫날 "보호용 우산"으로 사용). 평균 투여 속도는 분당 200mcg입니다. 수축기 혈압은 100mmHg 미만으로 감소해서는 안 되며, 심박수는 분당 100회 이상 증가해서는 안 됩니다. 니트로글리세린 주입 대신 이소소르비드 디니트레이트 또는 이소소르비드-5-모노니트레이트 제제를 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 니트로소르비드를 1~2시간마다 10~20mg씩 설하 투여하고, 증상이 호전되면 경구 투여(3~4시간마다 최대 40~80mg)로 전환하거나 질산염의 장기 투여 형태를 사용할 수 있습니다. 질산염은 베타 차단제 사용에도 불구하고 협심증이나 무통성 허혈이 지속되거나 베타 차단제에 대한 금기 사항이 있는 경우에만 적응증에 따라 처방해야 함을 강조해야 합니다.

칼슘 길항제는 질산염과 베타 차단제의 병용 요법이 불충분하거나, 베타 차단제 복용에 금기 사항이 있거나, 혈관경직성 협심증에 사용됩니다. 베라파밀, 딜티아젬, 또는 암로디핀과 같은 디히드로피리딘계 칼슘 길항제의 지속형이 사용됩니다.

단기 작용 디하이드로피리딘 칼슘 길항제는 권장되지 않습니다.

모든 환자는 디아제팜(렐라늄)과 같은 진정제를 하루 3~4회 1정씩 복용하면 효과가 있습니다.

급성 관상동맥증후군(ACS) 환자를 이송하는 동안 응급의는 통증을 완화하고 아스피린, 헤파린(정맥 주사로 투여하는 일반 비분획 헤파린 또는 피하 주사로 투여하는 저분자량 헤파린) 및 베타 차단제를 투여해야 합니다.

대부분의 환자(약 80%)에서 몇 시간 내에 재발성 협심증이 중단될 수 있습니다. 2일 이내에 안정화되지 않는 환자는 수술적 치료 가능성을 평가하기 위해 관상동맥조영술을 시행하는 것이 권장됩니다. 많은 연구자들은 약물 치료 효과가 좋더라도 불안정 협심증 환자는 상태가 안정된 후 예후를 확인하고 향후 치료 전략을 명확히 하기 위해 관상동맥조영술을 시행하는 것이 권장된다고 생각합니다.

따라서 ST분절 상승이 없는 급성 관상동맥증후군은 아스피린(+ 클로피도그렐) + 헤파린 + 베타차단제와 같은 약물로 치료합니다. 불응성 또는 재발성 심근 허혈의 경우 니트로글리세린과 혈소판 수용체 차단제가 사용됩니다. 이는 소위 "보존적 치료 전략"입니다. 침습적 중재술이 가능한 경우, 위험이 높은 환자는 조기 관상동맥 조영술 후 재관류술(관상동맥 성형술 또는 관상동맥 우회술)과 같은 "침습적 치료 전략"을 사용하는 것이 좋습니다. 재관류술을 계획하는 환자에게는 기존 치료 외에도 혈소판 수용체 차단제가 처방됩니다.

상태가 24시간 동안 안정된 후에는 경구 약물 복용으로 전환합니다(급성 관상동맥 증후군 환자 관리의 "비집중적 단계").

급성 관상동맥 증후군이 있는 모든 환자에게 항혈소판제, 항혈전제 및 항협심제를 처방하는 것 외에도, 금기 사항이 없는 한 스타틴제와 ACE 억제제를 처방하는 것이 권장됩니다.

급성 관상동맥 증후군 발생에 감염원, 특히 클라미디아 뉴모니아(Chlamydia pneumoniae)의 역할 가능성에 대한 보고가 흥미롭습니다. 두 연구에서는 마크로라이드계 항생제(아지트로마이신과 록시마이신) 치료 시 사망률과 심근경색 발생률이 감소하는 것으로 나타났습니다.

위험 평가는 지속적인 과정입니다. 안정화 후 2일째, ST분절 상승이 없는 급성 관상동맥증후군 환자 중 저위험 또는 중위험 환자는 운동부하 검사를 받는 것이 권장됩니다. 고위험 지표에는 심전도에서 심근 허혈이 관찰되고 6.5 MET(약 100W) 이상의 스트레스 수준에 도달하지 못하는 경우가 포함됩니다.

ST분절 상승을 동반한 급성 관상동맥증후군은 혈전용해 요법, 경피적 혈관성형술 또는 관상동맥 우회로 이식술을 통해 영향을 받는 부위의 혈관 내강과 심근 관류를 가능한 한 빨리 회복하기 위해 치료합니다.

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