급성 골수성 백혈병은 어떻게 치료하나요?

급성 골수성 백혈병 치료를 위한 일반 전략

현대 혈액학에서 급성 골수성 백혈병을 포함한 백혈병 치료는 전문 병원에서 엄격한 프로그램에 따라 시행되어야 합니다. 이 프로그램(프로토콜)에는 진단에 필요한 검사 목록과 엄격한 시행 일정이 포함되어 있습니다. 진단 단계가 완료되면 환자는 이 프로토콜에 따라 치료를 받으며, 치료 요소의 시기와 순서를 엄격히 준수해야 합니다. 현재 세계적으로 여러 선도적인 연구 그룹이 다기관 연구를 통해 소아 급성 골수성 백혈병의 진단 및 치료를 분석하고 있습니다. 미국의 CCG(Children's Cancer Group)와 POG(Pediatric Oncology Group), 영국의 MRC(Medical Research Council), 독일의 BFM(Berlin-Frankfurt-Miinster), 일본의 CCLG(Children's Cancer and Leukemia Study Group), 프랑스의 LAME(Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), 이탈리아의 AIEOP(Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric) 등이 있습니다. 이들의 연구 결과는 소아 급성 골수성 백혈병의 진단, 예후 및 치료에 대한 현대 지식의 주요 원천입니다.

치료의 주요 목표는 백혈병 클론을 근절한 후 정상적인 조혈 기능을 회복하는 것입니다.

첫 번째 단계는 관해 유도입니다. 예후를 위해서는 관해 유도 과정 후 치료에 대한 민감도를 평가하는 것이 중요합니다. 대부분의 프로토콜에 따라 최종 평가는 두 번의 치료 과정 후에 실시됩니다.

관해 후 치료는 최소 세 가지 블록으로 구성되어야 합니다. 이는 단독 화학요법 또는 화학요법 후 자가 또는 동종 조혈모세포 이식을 포함할 수 있습니다. 일부 치료 요법에는 유지 요법이 포함됩니다. 중요한 요소 중 하나는 세포 증식 억제제의 경막내 투여, 전신 고용량 치료, 그리고 경우에 따라 두개내 방사선 조사를 통한 중추신경계 병변의 예방 및 치료입니다. 급성 골수성 백혈병에서 경막내 치료의 주요 약물은 시토신 아라비노사이드이며, 일부 프로토콜에서는 프레드니솔론과 메토트렉세이트를 추가로 사용합니다.

급성 골수성 백혈병에 대한 현대적 치료법은 위험군에 따라 치료 강도(따라서 독성)가 달라야 합니다. 또한, 치료는 가능한 한 구체적으로 이루어져야 합니다.

유도 요법

급성 골수성 백혈병에 대한 세포독성 치료는 일시적이지만 심각한 골수 억제를 유발하여 감염 및 출혈성 합병증 위험이 높습니다. 급성 골수성 백혈병에 효과적인 세포독성 약물의 범위는 매우 좁습니다. 기본 약물은 시토신 아라비노사이드, 안트라사이클린(다우노루비신, 미톡산트론, 이다루비신), 에토포사이드, 티오구아닌입니다.

급성 골수성 백혈병의 관해 유도는 전통적으로 7일 치료 과정으로 진행됩니다. 7일 동안 환자는 시토신-아라비노사이드를 100~200mg/(m² x day) 용량으로 투여받고 ^{, 이를 다우노루비신과 45~60mg/(m²} x day) 용량으로 3일 동안 병용합니다. 대부분의 프로토콜은 이 고전적인 "7+3" 요법에 기반하며, 여기에 티오구아닌, 에토포사이드 또는 다른 약물을 추가할 수 있습니다. 이러한 치료 요법을 사용하면 환자의 90%에서 관해가 달성됩니다.

1989-1993년에 CCG는 급성 골수성 백혈병을 앓고 있는 589명의 어린이를 대상으로 연구를 수행했습니다. 이 연구는 집중 타이밍 요법에서 유도의 이점을 보여주었습니다. 이 요법의 핵심은 환자가 6일 간격으로 두 번의 동일한 4일 코스로 구성된 유도 요법을 받는다는 것입니다. 각 치료 코스에는 시토신 아라비노사이드, 다우노루비신, 에토포사이드 및 티오구아닌이 포함됩니다. 조혈 지수에 관계없이 고정된 간격으로 치료 코스를 엄격하게 반복해야 할 필요성은 첫 번째 코스에서 유사 분열 단계를 벗어난 백혈병 세포가 두 번째 코스가 시작될 때쯤에는 유사 분열 단계에 들어가 화학 요법 약물의 세포 독성 효과에 노출되기 때문입니다. 집중 타이밍의 장점은 표준 요법에서 동일한 치료를 받은 환자의 EFSc가 27%에서 42%로 확실히 증가한다는 것입니다. CCG는 이제 이다루비신을 사용한 집중적 타이밍 유도에 대한 시범 연구 데이터를 발표하여, 이 약물이 어린이의 유도 치료에 효과적임을 보여주었습니다.

AML-9 연구(1986)에서 MRC 그룹은 장기 유도 요법의 이점을 보여주었습니다(다우노루비신, 시토신 아라비노사이드, 티오구아닌을 사용한 5일 유도 요법과 10일 유도 요법을 비교). 독성으로 인한 사망률이 더 높았음에도 불구하고(21% 대 16%), 장기 치료군에서 관해 달성률이 더 높았습니다. 이 그룹에 대한 다음 연구인 AML-10 연구는 341명의 소아를 포함했습니다. AML-10 유도 요법은 무작위 배정군에 따라 시토신 아라비노사이드와 다우노루비신의 표준 용량에 T-약물인 에토포사이드 또는 티오구아닌을 추가한 요법을 기반으로 했습니다. AML-12 유도 요법(연구에 529명의 소아 포함)은 ADE(시토신 아라비노사이드 + 다우노루비신 + 에토포사이드) 요법으로 구성되었으며, 다른 무작위 배정군에서는 AME(시토신 아라비노사이드 + 미톡산트론 + 에토포사이드) 요법으로 구성되었습니다. 두 연구 모두에서 관해율은 92%였고, 유도 및 저항성 급성 골수성 백혈병에서의 사망률은 각각 4%였습니다. AML-12 프로토콜의 두 그룹(ADE 및 AME)의 관해율은 거의 동일했습니다(90% 및 92%). 1990년대 초, 급성 골수성 백혈병의 무병생존율(DFS)은 30%에서 50%로 증가했으며, 1995년(AML-12 프로토콜) 이후 이 수치는 66%였습니다.

LAME 연구 그룹 프로토콜에 따른 유도는 시토신 아라비노사이드와 미톡산트론의 표준 용량(총 용량 60mg/m2 ⁾ 으로 구성되며, 환자의 90%에서 완화가 달성되었습니다.

러시아에서는 BFM 그룹 프로토콜이 가장 잘 알려져 있습니다. 1993년까지 유도 요법은 ADE(시토신 아라비노사이드 + 다우노루비신 + 에토포사이드) 과정으로 구성되었습니다. AML-BFM-93 프로토콜(연구에는 471명의 소아가 포함됨)에 따르면, 한 무작위 배정군의 유도 요법은 ADE로 동일했고, 다른 군에서는 시토신 아라비노사이드, 에토포사이드, 이다루비신으로 구성되었습니다. 모든 환자의 관해 달성률은 82.2%였습니다. 이다루비신을 투여한 결과 유도 요법 시작 후 15일째까지 환자의 모세포 감소가 유의하게 증가했지만, 이는 관해 달성 빈도와 무병생존(DFS)에 영향을 미치지 않았으며, 이는 두 군에서 유사했습니다.

유도 후 치료

대부분의 관해 후 치료 프로토콜에는 두 차례 이상의 세포독성제 투여가 포함됩니다. 일반적으로 최소 한 차례의 다제요법은 고용량의 시토신 아라비노사이드(1회 투여량 1~3 g/m²)를 기반으로 합니다. 추가 약물 ^로 는 에토포사이드 및/또는 안트라사이클린(이다루비신 또는 미톡산트론)이 있습니다.

가장 성공적인 프로토콜에는 3가지 완화 후 화학 요법 블록이 포함되는데, 그 중 일부는 집중적인 타이밍 요법으로 투여되거나 고용량의 시토신 아라비노사이드를 사용합니다.

조혈모세포 이식

급성 골수성 백혈병에 대한 현대적 치료법은 특정 유형의 환자를 대상으로 조혈모세포 이식(HSCT)을 시행하는 것입니다. 이식에는 동종 이식과 자가 이식, 두 가지 근본적으로 다른 유형이 있습니다.

동종이계 조혈모세포 이식은 효과적이지만 독성이 매우 강한 항백혈병 치료법입니다. 동종이계 조혈모세포 이식(allo-HSCT)의 항백혈병 효과는 절제 화학요법과 "이식편대숙주 증후군"의 반대 개념인 "이식편대백혈병"의 면역학적 효과를 통해 제공됩니다. 1990년 이후, 시토신 아라비노사이드와 안트라사이클린을 이용한 표준 관해 유도, 공고 요법, 그리고 HLA가 일치하는 관련 기증자가 있는 경우 동종이계 조혈모세포 이식을 받은 소아에서 치료 결과가 향상되었습니다. 동종이계 조혈모세포 이식은 재발 방지에 가장 효과적인 방법이지만, 급성 골수성 백혈병의 첫 관해기에는 고위험 환자에게만 적응증이 됩니다.

동종 이식과 비교했을 때, 재발을 예방하는 데 있어 자가 이식의 역할은 그다지 명확하지 않습니다.

급성 전골수성 백혈병 치료

EAB에 따르면 옵션 M은 특수한 유형의 급성 골수성 백혈병입니다. 이 질환은 전 세계 모든 지역에 등록되어 있지만 일부 지역에서는 상당히 우세합니다. 미국과 유럽의 급성 골수성 백혈병 사례 중 급성 전골수성 백혈병은 10-15%를 차지하는 반면, 중국에서는 약 3분의 1, 라틴 아메리카 인구에서는 최대 46%를 차지합니다. 급성 전골수성 백혈병의 발병 기전 및 진단 징후의 주요 연결 고리는 키메라 유전자 PML-RARa의 형성과 관련된 t(15; 17)(q22; ql2) 전좌입니다. 임상적으로 응고병증이 가장 흔하며(DIC와 고섬유소용해가 동일하게 발생할 가능성이 높음), 화학 요법의 배경으로 악화될 수 있으며 치료 시작 시 출혈 증후군으로 인한 높은 사망률(20%)을 형성합니다. 불리한 예후 요인으로는 초기 백혈구 증가(백혈구 수가 10x10 ⁹ /l를 초과하는 경우)와 백혈병 전골수구에서 CD56 발현이 포함됩니다.

지난 20년 동안 급성 전골수구성 백혈병 환자의 예후는 "치명적일 가능성이 매우 높음"에서 "회복 가능성 높음"으로 변화했습니다. 이러한 변화에 가장 큰 기여를 한 것은 전-트랜스-레티노산(ATRA)의 치료 도입입니다. ATRA는 PML-RARa 전사를 억제하고, 백혈병 발생 경로를 차단하며, 생체 내 및 시험관 내에서 비정형 전골수구의 과립구로의 성숙을 유도하는 병인학적 분화 인자입니다. 유도 요법에 ATRA를 사용하면 신생 급성 전골수구성 백혈병 환자의 80~90%에서 관해를 달성할 수 있습니다. ATRA는 응고병증 증상을 제거하고 조혈모세포 무형성을 유발하지 않아 치료 초기에 출혈 및 패혈증 발생 가능성을 낮춥니다. ATRA의 표준 용량은 45mg/(m² x day)입니다 ^. 효능에 영향을 미치지 않고 용량을 줄일 수 있는 가능성이 제시되었습니다.

대부분의 환자는 ATRA 단독 요법으로 관해에 도달하지만, 추가 치료 없이는 거의 항상 첫 6개월 이내에 질병이 재발합니다. 최선의 전략은 ATRA를 유도 화학요법과 병용하는 것입니다. 안트라사이클린과 병용한 올-트랜스 레티노산 유도, 여러 차례의 안트라사이클린 기반 공고 요법, 그리고 ATRA를 병용하거나 병용하지 않는 저용량 유지 요법은 성인에서 5년 후 75~85%의 무재발 생존율을 제공하는 것으로 나타났습니다. 유도 요법에서 ATRA를 화학요법과 동시에 사용하면 약물을 순차적으로 사용하는 것보다 더 높은 무재발 생존율을 제공합니다. 유지 요법을 사용하면 재발 가능성도 감소하며, 유도 요법에서 안트라사이클린의 용량을 늘리고 공고 요법에서 ATRA를 사용하면 고위험 환자의 치료 결과를 개선할 수 있습니다.

아직 소아의 급성 전골수성 백혈병 치료 효과에 대한 연구 결과는 발표되지 않았지만, 질병의 특성과 치료 원칙은 모든 연령대에서 동일합니다.

급성 골수성 백혈병의 예후는 무엇입니까?

급성 골수성 백혈병의 예후에 대한 현재 이해는 다음과 같습니다. "양호한 예후" 그룹에서 5년 생존 확률은 70% 이상이고, 재발 확률은 25% 미만입니다. "중간 예후" 그룹에서 생존 확률은 40-50%이고, 환자의 50%에서 재발이 발생합니다. "나쁜 예후" 범주는 재발 확률이 높고(70% 이상) 5년 생존 확률이 25% 미만으로 낮은 것이 특징입니다.