간질성 방광염

간질성 방광염은 만성 골반통, 잦은 배뇨 통증, 절박뇨, 그리고 무균 소변이 있는 경우의 야뇨증이 주요 증상으로 여겨지는 임상 증후군입니다. 대부분의 환자에서 이 질환의 특징인 후너 궤양이 나타나지 않는 경우, 배제 진단을 내립니다.

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역학

진단 기준의 복잡성과 모호성을 감안할 때 역학 연구는 극히 어렵습니다.Oravisto에 따르면 1975년 핀란드에서 여성의 간질성 방광염 발생률은 10만 명당 18.1건이었고, 남녀를 합친 발생률은 10만 명당 10.6건이었습니다. 중증 간질성 방광염은 환자의 10%에서 진단되었습니다.1989년 미국에서 실시된 인구 연구에서 간질성 방광염 진단이 확정된 환자가 43,500명이었습니다.조금 후인 1990년에 Held는 10만 명당 36.6건의 질병 사례를 진단했습니다.1995년 네덜란드에서 10만 명당 8~16건의 간질성 방광염 사례가 발견되었습니다.그러나 우리나라의 유병률에 대한 데이터는 없습니다.

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원인 간질성 방광염

간질성 방광염 발병 위험 요인으로는 부인과, 산부인과에서의 수술적 개입, 경직성 대장염, 과민성 대장 증후군, 류마티스 관절염, 기관지 천식, 약물에 대한 알레르기 반응, 자가면역 질환 및 기타 일부 질환이 있습니다.

따라서 간질성 방광염 발생에 대한 다양한 이론(요로상피세포 투과성 저하, 자가면역 기전, 유전적 소인, 신경원성 및 호르몬적 요인, 독성 물질 노출 등)에도 불구하고, 그 병인과 발병 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 이러한 점에서 이 유형의 환자를 치료하는 것은 복잡한 과제이며, 이 질환 치료에 사용되는 수많은 약물 중 100% 효과적인 약물은 없습니다.

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조짐 간질성 방광염

간질성 방광염의 주요 증상은 골반 부위의 통증과 잦은 배뇨(실금 없이 하루에 최대 100회)이며 밤에도 지속되어 환자의 사회적 부적응을 초래합니다. 환자의 60%가 성관계를 피하고, 환자의 자살률은 전체 인구의 두 배에 달합니다.

간질성 방광염은 여성의 만성 골반 통증과 남성의 만성 무균성 전립선염 또는 전립선 통증의 원인 중 하나입니다.

간질성 방광염 환자의 방광벽 변화에 대한 다인자 이론이 채택되었는데, 여기에는 요로 상피세포와 세포외 기질의 표면 변화, 요로 상피세포 투과성 증가, 비만 세포의 영향, 방광벽의 구심성 신경 지배 변화(신경면역 메커니즘)가 포함됩니다.

양식

궤양은 흔히 피브린으로 덮여 있으며, 고유판(lamina propria)까지 침투하지만 근육층보다 깊지는 않은 균열입니다. 궤양 주변에는 림프구와 형질세포로 구성된 염증성 침윤물이 발생합니다. 간질성 방광염에서 방광의 궤양성 병변은 방사선 손상, 결핵, 방광 및 골반 장기의 종양과 감별해야 합니다.

방광의 후너 궤양이 있는 경우에만 내시경 치료(TUR, 응고, 경요도 레이저 절제술)가 필요한 것으로 간주됩니다.

방광의 용량이 감소하고 상부 요로의 요역동학에 장애가 발생하는 경우, 다양한 유형의 장 확대 성형술이나 방광 대체 성형술을 병행하는 방광 절제술이 시행됩니다.

다기관 연구 결과에 따르면 간질성 방광염(통증성 방광 증후군) 치료에 단독 요법은 사용할 수 없습니다. 환자의 개별적인 특성에 기반한 복합적인 치료, 그리고 질병 발생 기전의 알려진 연관성에 영향을 미치는 효과가 입증된 약물의 사용만이 성공할 수 있습니다. 따라서 간질성 방광염 치료에 사용되는 다양한 약물에도 불구하고, 어떤 약물도 완전히 효과적이라고 할 수 없습니다.

한 가지 치료 방법의 적합성을 결정하기 위해서는 다기관 무작위 위약 대조 연구가 필요합니다. 1969년 Hanash와 Pool이 간질성 방광염에 대해 언급했듯이, "... 원인은 불명확하고, 진단은 어렵고, 치료는 완화적이지만 효과는 단기적입니다."

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진단 간질성 방광염

간질성 방광염 진단의 주요 단계는 다음과 같습니다. 환자 불만 분석(다양한 유형의 설문지 - 골반 통증 및 긴급/빈도 환자 증상 척도 포함), 진찰 자료, 방광경 검사(후너 궤양, 구형체 존재), UDI; 칼륨 검사, 유사한 임상 증상을 보이는 하부 요로 질환 배제.

간질성 방광염 진단을 위한 NIH/NIDDK 기준

제외 기준	긍정적인 요인들	포함 기준
18세 미만 방광 종양 요관, 방광의 결석; 결핵성 방광염 세균성 방광염 방사선 치료 후 방광염, 질염; 생식기 종양 생식기 헤르페스 요도의憩室; 1시간에 5회 미만의 배뇨 빈도 야뇨증이 2회 이하인 경우 질병의 지속 기간이 12개월 미만인 경우	방광이 가득 찼을 때 통증이 느껴지지만, 배뇨 시에는 가라앉습니다. 골반 부위, 음모 위, 회음부, 질, 요도에 지속적인 통증이 있습니다. 방광의 방광내 용량이 350ml 미만이고, 방광 불안정성은 없습니다. 방광경 검사에서의 구형체 형성	방광에 Hunner 궤양이 존재함

방광경 검사 결과에 따르면 간질성 방광염은 두 가지 형태로 구분됩니다. 궤양성(후너 궤양이 발생하는 경우)은 6-20%의 사례에서 관찰되고, 비궤양성 방광염은 훨씬 더 자주 발견됩니다.

앞서 언급했듯이, 간질성 방광염 발생에 대한 이론 중 하나는 글리코사미노글리칸층 손상으로 여겨집니다. 이 질환의 진단에 사용되는 칼륨 검사는 요로상피의 칼륨 투과성 증가를 나타내며, 이로 인해 방광 삽입 시 심한 통증이 발생합니다. 이 검사는 특이도가 낮으며, 음성 결과가 환자에게 간질성 방광염이 있음을 배제할 수 없다는 점에 유의해야 합니다.

칼륨 검사 수행 방법론

• 용액 1: 멸균수 40ml. 5분 이내에 환자는 5점 척도를 사용하여 통증과 절박한 배뇨감을 평가합니다.
• 용액 2: 멸균수 100ml에 10% 염화칼륨 40ml를 녹입니다. 5분 이내에 환자는 5점 척도를 사용하여 통증과 절박한 배뇨감을 평가합니다.

칼륨 검사 중 양성 칼륨 검사 결과와 PUF 척도 점수의 상관 관계

PUF 척도 점수	양성 검사 결과, %
10-14	75
15-19	79
>20	94

질병의 징후가 간헐적이고 점진적으로 증가하고, 다른 부인과 및 비뇨기과 질환으로 인해 나타날 수 있는 증상의 비특이성으로 인해 간질성 방광염을 진단하는 것은 매우 어렵습니다.

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치료 간질성 방광염

간질성 방광염 치료 원칙:

• 요로 상피의 완전성 회복
• 신경원성 활성화 감소
• 알레르기 반응의 연쇄 반응을 억제합니다.

작용 기전에 따라 간질성 방광염에 대한 주요 보존적 치료 유형은 세 가지 범주로 나뉩니다.

• 신경 기능을 직간접적으로 변화시키는 약물: 마약성 또는 비마약성 진통제, 항우울제, 항히스타민제, 항염제, 항콜린제, 진경제
• 방광의 우산세포를 파괴하고 재생 후 완화로 이끄는 세포 파괴 방법: 방광의 하이드로부지나주, 디메틸 설폭사이드 주입, 질산은 주입;
• 방광의 점액층을 보호하고 회복시키는 세포 보호 방법입니다. 이러한 약물에는 다당류(헤파린나트륨, 폴리황산펜토산나트륨, 그리고 경우에 따라 히알루론산)가 포함됩니다.

유럽 비뇨기과 학회는 간질성 방광염(통증성 방광 증후군) 치료에 대한 증거 수준과 권장 사항을 개발했습니다.

• 증거 수준:
  • 1a - 메타분석 또는 무작위 시험의 데이터
  • 1c - 적어도 하나의 무작위 연구에서 얻은 데이터
  • 2a - 무작위 배정 없이 잘 설계된 통제 연구 하나
  • 2c - 다른 유형의 잘 조직된 연구 하나
  • 3 비실험 연구(비교 연구, 일련의 관찰)
  • 4 - 전문가 위원회, 전문가 의견.
• 권장 수준:
• A - 임상 권장 사항은 적어도 하나의 무작위 시험을 포함한 고품질 연구를 기반으로 합니다.
• B - 임상 권장 사항은 무작위 배정이 없는 연구를 기반으로 합니다.
• C - 적절한 품질의 적용 가능한 임상 연구가 부족합니다.

간질성 방광염 치료: 항히스타민제 사용

히스타민은 비만세포에서 분비되어 통증, 혈관 확장, 충혈을 유발하는 물질입니다. 비만세포 침윤 및 활성화는 간질성 방광염의 발병 기전 중 하나로 여겨집니다. 이 이론은 간질성 방광염 치료에 항히스타민제를 사용하는 근거가 되었습니다.

히드록시진은 삼환계 피페라진-히스타민-1 수용체 길항제입니다. TS 테오하리데스 등은 간질성 방광염 환자 40명 중 37명에게 하루 25~75mg의 용량으로 히드록시진의 효능을 최초로 보고했습니다.

시메티딘은 H2 수용체 차단제입니다. 시메티딘(400mg 1일 2회)의 임상적 효능은 비궤양성 간질성 방광염 환자 34명을 대상으로 한 이중맹검, 무작위, 위약대조 전향적 연구에서 입증되었습니다. 치료군(19.7에서 11.3으로)에서 위약군(19.4에서 18.7로)에 비해 임상적 중증도가 유의미하게 감소했습니다. 치골 위쪽 통증과 야뇨증은 대부분의 환자에서 호전되었습니다.

항히스타민제 치료 전후 생검에서 방광 점막의 변화가 발견되지 않아 이 약물의 작용 기전은 아직 불분명합니다.

간질성 방광염 치료: 항우울제 사용

아미트립틸린은 중추 및 말초 항콜린 작용에 영향을 미치는 삼환계 항우울제로, 항히스타민 효과와 진정 효과가 있으며 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제합니다.

1989년, 나포(Nappo) 등은 치골상부 통증과 잦은 배뇨를 호소하는 환자에서 아미트립틸린의 효능을 처음으로 제시했습니다. 25~100mg 용량으로 4개월간 투여한 이 약물의 안전성과 효능은 이중맹검, 무작위, 위약대조 전향적 연구를 통해 입증되었습니다. 치료군에서 통증과 배뇨 절박감은 유의미하게 감소했고, 방광 용량은 증가했지만 유의미하지는 않았습니다.

치료 종료 19개월 후에도 약물에 대한 양호한 반응이 유지되었습니다. 아미트립틸린은 권장 용량인 75mg(25~100mg)에서 현저한 진통 효과를 나타냅니다. 이는 우울증 치료에 사용되는 용량(150~300mg)보다 낮습니다. 임상 증상은 약물 복용 시작 후 1~7일 이내에 매우 빠르게 호전됩니다. 100mg 이상의 용량을 사용하면 관상동맥 돌연사의 위험이 있습니다.

글리코사미노글리칸층은 건강한 요로상피세포의 일부로, 감염성 물질을 포함한 다양한 원인에 의한 손상을 방지합니다. 간질성 방광염 발생에 대한 가설 중 하나는 글리코사미노글리칸층의 손상과 유해 물질이 방광벽으로 확산되는 것입니다.

펜토산 폴리설페이트 나트륨은 경구 투여 형태로 생산된 합성 무코폴리사카라이드입니다. 이 약의 작용은 글리코사미노글리칸층 결함을 교정하는 것입니다. 150~200mg을 하루 두 번 복용합니다. 위약 대조 연구에서 배뇨량 감소 및 절박뇨 감소가 관찰되었지만, 야뇨증은 관찰되지 않았습니다. 니켈 등은 다양한 용량의 이 약을 사용하여 용량 증가가 환자의 삶의 질을 유의미하게 개선하지 않는다는 것을 입증했습니다. 이 약의 사용 기간은 매우 중요합니다. 펜토산 폴리설페이트 나트륨은 궤양이 없는 간질성 방광염에 더 적합합니다.

이 약물은 100mg을 하루 세 번 복용할 경우 매우 드물게 부작용이 관찰됩니다(환자의 4% 미만). 부작용으로는 가역성 탈모, 설사, 메스꺼움, 발진 등이 있습니다. 출혈은 매우 드물게 발생합니다. 이 약물은 시험관내 시험에서 MCF-7 유방암 세포의 증식을 증가시키므로, 이 종양 발생 위험이 높은 환자와 폐경 전 여성에게는 신중하게 처방해야 합니다.

간질성 방광염 치료에 사용되어 온 다른 경구 약물로는 니페디핀, 미소프로스톨, 메토트렉세이트, 몬테루카스트, 프레드니솔론, 사이클로스포린 등이 있습니다. 그러나 이 약물들을 복용하는 환자군은 비교적 적으며(9명에서 37명), 이러한 약물들의 효과는 통계적으로 입증되지 않았습니다.

L. Parsons(2003)에 따르면 다음 약물을 사용하여 간질성 방광염을 치료하면 환자의 90%에서 성공할 수 있습니다.

• 펜토산 나트륨 폴리황산염(경구) 300-900mg/일 또는 헤파린 나트륨(방광 내) 1% 리도카인 8ml와 등장성 염화나트륨 용액 3ml에 40,000IU를 혼합한 용액
• 밤에는 히드록시진 25mg을 복용합니다(봄과 가을에는 50-100mg을 복용합니다).
• 아미트립틸린 25mg을 밤에 복용(4~8주마다 50mg 복용) 또는 플루옥세틴 10~20mg/일 복용.

간질성 방광염 치료: 헤파린나트륨

글리코사미노글리칸층 손상이 간질성 방광염 발생 요인 중 하나라는 점을 고려하여, 무코다당류층의 유사체로 헤파린나트륨을 사용합니다. 또한, 헤파린나트륨은 항염 효과를 가지고 있으며, 섬유아세포와 평활근의 혈관신생 및 증식을 억제합니다. Parsons 등은 헤파린나트륨 10,000IU를 주 3회 3개월 동안 투여한 결과, 환자의 56%에서 효과가 있었으며, 관해는 6~12개월(환자의 50%) 동안 지속되었다고 보고했습니다.

디메틸 설폭사이드를 방광 내 투여한 후 헤파린 나트륨을 사용하는 것은 효과적인 치료 방법으로 간주됩니다.

옥시부티닌과 톨테로딘을 병용한 히드로코르티손과 헤파린나트륨을 방광 내 투여하여 좋은 결과를 얻었습니다. 이 방법의 효과는 73%였습니다.

간질성 방광염 치료: 히알루론산

히알루론산은 방광벽의 상피하층에 고농도로 존재하는 글리코사미노글리칸층의 구성 성분으로, 소변의 자극 성분으로부터 방광벽을 보호합니다. 또한, 히알루론산은 활성산소와 결합하여 면역 조절제 역할을 합니다.

Morales 등은 히알루론산(40mg, 주 1회, 4주)을 방광 내 투여한 효과를 연구했습니다. 증상 완화는 증상 중증도가 50% 이상 감소한 것으로 정의했습니다. 4주 투여 후 효능은 56%에서 12주 투여 후 71%로 증가했습니다. 이 효과는 20주 동안 유지되었으며, 약물 독성 징후는 관찰되지 않았습니다.

간질성 방광염 치료: 디메틸 설폭사이드

이 약물의 효과는 세포막 투과성 증가, 항염증 및 진통 작용에 기초합니다. 또한, 콜라겐 용해, 근육벽 이완, 그리고 비만세포의 히스타민 방출을 촉진합니다.

세 건의 연구에서 50% 농도의 디메틸설폭사이드를 사용한 환자의 50~70%에서 증상 완화 효과가 나타났습니다. Perez Marrero 등은 33명의 환자를 대상으로 한 위약 대조 연구에서 디메틸설폭사이드의 방광 내 투여가 위약(35%)에 비해 효과적(93%의 경우)임을 확인했습니다. 이 데이터는 UDI, 설문지, 그리고 배뇨 일지를 통해 확인되었습니다. 그러나 4회 치료 후 재발률은 59%였습니다.

간질성 방광염 치료: BCG 요법 사용

방광암 면역치료에 BCG 백신을 사용하는 병인학적 근거에는 T2와 T2 헬퍼 간의 불균형 발생 가능성을 동반한 면역 조절 장애가 포함됩니다. 방광 내 백신 투여는 표재성 방광암에 대한 면역치료 방법입니다.

BCG 치료의 효과에 대한 데이터는 21%에서 60%로 매우 상반됩니다. ICCTG 연구는 중등도 및 중증 임상 증상을 보이는 방광암 면역요법에 BCG 백신을 사용하여 간질성 방광염을 치료하는 것은 부적절하다고 시사합니다.

방광암 면역 치료를 위해 디메틸 설폭사이드와 BCG 백신을 비교 연구한 결과, BCG 치료의 이점은 발견되지 않았습니다.

이 치료법의 작용은 방광벽의 감각신경 종말의 허혈성 괴사, 헤파린 결합 성장인자 농도의 증가, 미세혈관형성의 변화에 기초하고 있으나, 현재 이 치료법에 대한 증거 수준은 3C입니다.

전문 부서 외부에서 천골 신경 조절술을 시행하는 것은 권장되지 않습니다(증거 수준 - 3B).