강박 장애 - 진단

강박 장애 진단 기준

A. 강박관념 및/또는 강박행동의 존재

강박관념은 특정 시점에 폭력적이고 부적절하다고 경험되는 끊임없이 반복되는 생각, 충동 또는 이미지로, 현저한 불안이나 걱정을 유발합니다. 이러한 생각, 충동 또는 이미지는 단순히 실제 문제에 대한 과도한 걱정이 아닙니다. 환자는 이러한 생각, 충동 또는 이미지를 무시하거나 억누르거나, 다른 생각이나 행동으로 중화하려고 합니다. 환자는 강박적인 생각, 충동 또는 이미지가 자신의 마음에서 비롯된 것이며 외부의 자극에 의해 강요된 것이 아님을 인지합니다.

강박행동은 강박관념의 영향으로 또는 엄격하게 정해진 규칙에 따라 행해지는 반복적인 행동이나 정신적 행위입니다. 이러한 행동이나 정신적 행위는 불편함을 예방하거나 줄이거나, 바람직하지 않은 사건이나 상황을 예방하기 위한 목적으로 행해집니다. 동시에 이러한 행동이나 정신적 행위는 합리적인 설명이 없거나 명백히 과도합니다.

B. 질병의 발병 중 특정 단계에서 개인은 강박관념이나 강박행동이 과도하거나 비이성적임을 깨닫습니다.

B. 강박관념이나 강박행동이 환자에게 상당한 불편함을 초래하거나 상당한 시간(하루 1시간 이상)을 소모하거나 환자의 삶을 심각하게 방해합니다.

D. 다른 축 I 장애가 있는 경우 강박사고나 강박행위의 내용은 다음과 같은 특정 주제에 국한되지 않습니다.

• 음식에 대한 집착(섭식장애)
• 머리카락 뽑기(강모증)
• 외모에 대한 집착(형태공포증)
• 약물 복용에 대한 집착(물질 사용 장애)
• 심각한 질병(건강 불안)이 있을 가능성에 대한 우려
• 성적 충동과 환상에 대한 집착(성적 이상증)

마. 이 질환은 외인성 물질의 직접적인 생리적 작용이나 일반적인 질병에 의해 발생하지 않습니다.

강박관념과 강박행동의 일반적인 유형

강박관념

• 오염이나 감염에 대한 두려움
• 화재, 질병, 사망 등 재난 발생 가능성에 대한 두려움
• 자신이나 다른 사람을 해칠까봐 두려워함
• 질서와 대칭에 대한 비대해진 욕구
• 개인적으로 받아들일 수 없는 성적 또는 종교적 내용에 대한 생각
• 미신적인 두려움

강박관념

• 청소나 세탁과 관련된 과도한 행동
• 과도한 점검(예: 자물쇠나 전기제품 상태)
• 물건을 특정한 순서로 정리하거나 정리하려는 과도한 행동
• 의례화된 계정
• 반복적인 일상 활동(예: 문을 통과하는 것)
• 쓸모없는 아이템을 모으거나 모으는 것
• 내부("정신적") 의식(예: 원치 않는 이미지를 몰아내기 위해 의미 없는 단어를 조용히 말하는 것)

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강박 장애의 감별 진단

강박 장애에 대한 확실한 진단을 내리기 전에, 다른 흔한 질환들과의 감별이 필요합니다. 앞서 언급했듯이, 검사 당시 또는 병력 자료에 근거하여 자신의 상태에 대한 비판이 존재한다는 것은 강박 장애를 원발성 정신병적 장애와 구분하는 기준입니다. 강박 사고는 비이성적인 두려움을 특징으로 할 수 있지만, 망상과는 달리 고정적이고 설득력 없는 의견이 아닙니다. 강박 사고를 영향망상(예를 들어, 환자가 "다른 사람이 나에게 텔레파시 메시지를 보내고 있다"고 주장하는 경우)과 같은 정신병적 증상과 구분하기 위해서는, 강박 장애 환자들이 강박적 사고가 자신의 머릿속에서 비롯된다고 생각한다는 점을 고려해야 합니다. 특히 어린아이가 강박 사고를 "내 머릿속의 목소리"라고 부를 때, 강박 사고는 때때로 환청으로 오해받기도 하지만, 정신병 환자와는 달리 이러한 환자는 강박 사고를 자신의 생각으로 평가합니다.

"강박관념"과 "강박행동"이라는 용어의 부정확한 사용으로 인해 대중적 문헌과 전문 문헌 모두에서 약간의 불일치가 있습니다. 강박장애 진단에 필요한 강박관념과 강박행동에 대한 명확한 기준은 앞서 제시되었습니다. 특히 강박장애에서 강박행동의 주요 특징 중 하나는 쾌락을 가져다주지 않고, 기껏해야 불안을 해소할 뿐이라는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

강박적 섭식, 도박, 자위행위 치료를 받는 많은 환자들은 자신의 행동을 통제할 수 없다고 느끼며, 그 행동의 병적인 본질을 인지합니다. 그러나 강박 행위와는 달리, 이러한 행동은 이전에는 쾌락을 가져다주는 것으로 여겨졌습니다. 마찬가지로, 반복되는 성적인 생각은 강박관념이 아니라 과대평가된 생각으로 분류되어야 합니다. 환자가 이러한 생각에서 성적 만족감을 얻었거나, 생각의 대상에게서 호의적인 감정을 얻으려 했다면 말입니다. 이전 연인과 헤어져야 한다는 것을 이해하면서도 그 생각에 사로잡힌다고 주장하는 여성은 분명 강박 장애를 앓고 있지 않습니다. 이 경우, 진단은 색정광(영화 "치명적인 매력"에 묘사된 사례), 병적인 질투, 또는 단순한 짝사랑처럼 들릴 수 있습니다.

우울증에서 겪는 고통스러운 경험, 때로는 "우울증 껌"이라고 불리는 경험은 강박적인 생각으로 잘못 분류될 수 있습니다. 그러나 우울증 환자는 대개 대부분의 사람들이 걱정하는 문제(예: 개인의 존엄성이나 자존감의 다른 측면)에 대해 깊이 생각하지만, 이러한 사건이나 문제에 대한 인식과 해석은 우울한 기분의 배경에 의해 좌우됩니다. 강박 사고와 달리, 고통스러운 경험은 대개 환자 스스로 실제적인 문제로 정의합니다. 또 다른 차이점은 우울증 환자는 과거의 실수와 그에 대한 자책감에 사로잡히는 반면, 강박 장애 환자는 최근 사건이나 다가올 위험에 대한 예감에 사로잡힐 가능성이 더 높다는 것입니다.

범불안장애(GAD) 환자의 걱정은 그 내용과 불안을 해소하는 강박행동의 부재로 인해 강박사고와 구별됩니다. GAD 환자의 걱정은 실제 상황(예: 재정 상황, 직장 또는 학업 문제)과 관련이 있지만, 그에 대한 걱정의 정도는 명백히 과도합니다. 반면, 진정한 강박사고는 저녁 식사 자리에서 손님을 실수로 독살할 가능성과 같은 비이성적인 두려움을 반영하는 경우가 많습니다.

특히 복잡한 운동 틱과 강박행동(예: 반복적인 접촉)을 감별 진단하는 것은 어렵습니다. 틱은 움직임의 자발성과 의미성 정도에 따라 틱 유사 강박행동과 구분할 수 있습니다. 예를 들어, 환자가 특정 물체를 반복적으로 만지고 싶은 충동을 느낄 때마다, 원치 않는 생각이나 이미지를 중화하려는 의식적인 욕구를 가지고 행동했을 때만 강박행동으로 평가해야 합니다. 그렇지 않은 경우, 이 행동은 복합 운동 틱으로 분류해야 합니다.

강박 장애의 신체적 강박관념과 건강염려증의 특징적인 두려움을 명확하게 구분하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. DSM-IV에 따르면, 두 장애의 차이점 중 하나는 건강염려증 환자는 이미 심각한 질병을 앓고 있다는 걱정을 하는 반면, 강박 장애 환자는 미래에 병에 걸릴지도 모른다는 두려움을 더 많이 느낀다는 것입니다. 그러나 이 규칙에는 예외가 있습니다. 예를 들어, 이미 병에 걸렸다는 두려움을 가진 일부 환자(예: AIDS)는 강박 장애의 특징적인 임상 증상을 보입니다. 따라서 이러한 경우 강박 장애를 진단하기 위해서는 추가적인 징후, 특히 여러 가지 강박 행동(예: 비대해진 림프절을 의식적으로 찾거나 지나치게 꼼꼼하게 손을 씻는 행위)의 존재를 고려해야 합니다. 새로운 의사를 찾거나 재방문하는 것은 진정한 강박 행동으로 간주될 수 없습니다. 현재 또는 병력에서 신체적 문제와 관련되지 않은 다른 강박 증상이 나타나는 경우, 강박 장애 진단을 뒷받침할 수 있습니다. 질병 확산에 대한 불합리한 두려움 또한 강박 장애의 특징적인 양상입니다. 마지막으로, 건강염려증의 경과는 강박 장애보다 변동성이 더 큽니다.

강박 장애에서도 공황발작이 나타날 수 있지만, 공황발작이 자발적으로 발생하지 않는 한 공황장애라는 추가 진단을 내려서는 안 됩니다. 일부 강박 장애 환자는 두려워하는 자극에 의해 공황발작이 유발됩니다. 예를 들어, 에이즈에 감염될까 봐 강박적으로 두려워하는 환자가 갑자기 혈흔을 보면 공황발작이 발생하는 경우가 있습니다. 공황장애 환자와 달리, 이러한 환자는 공황발작 자체가 아니라 감염의 결과를 두려워합니다.

"강박적" 자해 행동과 강박증(OCD)의 관계에 대한 논쟁이 계속되고 있습니다. 현재 자해 행동(예: 눈 찌르기, 심한 손톱 물어뜯기)은 강박 장애 진단을 내릴 수 있는 강박 행동으로 간주되어서는 안 됩니다. 마찬가지로, 타인에게 신체적 상해를 입히는 행동은 OCD의 임상적 틀에 맞지 않습니다. OCD 환자는 비이성적인 자극에 따라 공격적인 행동을 하게 될지도 모른다는 강박적 두려움을 가질 수 있지만, 실제로는 이를 실행하지 않는 경우가 많습니다. 공격적인 생각을 가진 환자를 평가할 때, 임상의는 임상적 추론과 병력을 바탕으로 이러한 증상이 강박관념인지 아니면 잠재적으로 공격적인 성격의 환상인지 판단해야 합니다. 환자가 이러한 생각을 자발적으로 떠올리는 경우에는 강박관념으로 간주해서는 안 됩니다.

강박 장애와 강박적 성격 특성 사이의 관계는 종종 진단 문제를 일으킵니다. 역사적으로 강박 장애와 강박적 성격 장애(OCPD)의 구분은 정신과 문헌에서 항상 모호했습니다. DSM-IV는 두 질환에 대해 유사한 용어를 제공함으로써 축 I 불안 장애와 축 II 성격 장애 간의 질병 분류학적 혼란을 야기합니다. 일부 OCD 환자는 특히 완벽주의(완벽함에 대한 욕구), 세부 사항에 대한 집착, 우유부단함과 같은 OCPD의 특징적인 성격 특성을 보이지만, 대부분의 OCD 환자는 감정 표현에 인색함, 인색함, 여가를 희생하면서 일에 과도하게 몰두하는 것을 포함하는 OCPD의 진단 기준을 완전히 충족하지 못합니다. 연구에 따르면 OCD 환자의 15% 이하만이 OCPD로 진단될 수 있습니다(Goodman et al., 1994). 전형적인 강박증 환자는 일 중독자이면서 동시에 엄격한 업무 지시자입니다. 집에서는 감상적인 감정을 경멸하고 가족이 자신의 의사를 무조건 따르도록 강요합니다. 더욱이, 이러한 환자는 자신의 행동을 비판하지 않으며, 정신과 의사의 도움을 자발적으로 구할 가능성도 낮습니다. 엄밀히 말하면, 강박증의 진단 기준에는 강박관념이나 강박행동이 포함되지 않습니다. 저장증은 일반적으로 강박 장애의 증상으로 여겨지지만, 강박증 진단 기준으로 언급되기도 합니다. 자신이 하는 일의 모든 측면에 관심을 갖고, 근면하며, 끈기가 있다고 해서 강박증이 있는 것은 아니라는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 실제로 이러한 성격적 특성은 의료 교육을 포함한 여러 상황에서 매우 유용합니다.

이 논의에서 우리는 강박 장애의 현상학에 대해 보수적인 접근 방식을 취했습니다. 강박 장애는 정동 장애, 정신병 장애, 그리고 추체외로 장애의 교차점을 나타내므로, 임상가가 실제로 이 장애를 정의하고 분류하는 데 어려움을 겪는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 정신 질환에 대한 표준화된 진단 기준은 신뢰할 수 있어야 하므로, 그 타당성은 경험적 검증을 통해 뒷받침되어야 합니다.

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