간 이식

1955년 웰치는 개에게 최초로 간 이식 수술을 시행했습니다. 1963년 스타즐이 이끄는 연구팀은 인간에게 최초로 간 이식 수술을 성공적으로 시행했습니다.

간 이식 건수는 꾸준히 증가해 왔으며, 1994년 미국에서는 3,450명의 환자가 수술을 받았습니다. 저위험군 환자의 선택적 간 이식 후 1년 생존율은 90%입니다. 이러한 결과 개선은 더욱 신중한 환자 선택, 향상된 수술 기법 및 수술 후 관리, 그리고 거부 반응 발생 시 더 빈번한 재이식에 기인합니다. 면역억제 요법의 개선 또한 수술 결과에 긍정적인 영향을 미쳤습니다.

간 이식은 수술로 시작해서 끝나지 않는 복잡한 치료법입니다. 필요한 모든 조건을 갖춘 전문 센터에서만 시술할 수 있습니다.

환자와 가족에게는 심리적, 사회적 지원이 필요합니다. 기증 장기를 제공하는 프로그램이 마련되어야 합니다. 생존자는 평생 간내과 전문의와 외과 전문의의 모니터링과 고가의 약물(면역억제제와 항생제) 치료가 필요합니다.

이러한 환자를 진료하는 의사는 이식 센터와 긴밀히 연락해야 합니다. 특히 감염, 만성 거부 반응, 담관 합병증, 림프증식성 종양 및 기타 악성 종양과 같은 후기 합병증에 유의해야 합니다.

간 이식 비용이 높은 것은 놀라운 일이 아닙니다. 기술 발전, 이식팀 수의 증가, 그리고 더 저렴한 면역억제제의 개발로 치료 비용이 절감될 수 있습니다. 이는 어떤 이유로 간 이식을 받지 못한 환자들의 생애 마지막 1년 치료 비용과 비슷할 것입니다.

간부전의 불가피한 진행은 환자의 생명을 위협하는 심각한 합병증(예: 위장관 출혈, 뇌병증, 혼수상태, 요독증) 발생으로 인해 이식이 필요하게 됩니다. 급성 간부전의 경우, 집중 치료로 5~20%의 환자가 생존할 수 있습니다. 동시에, 정위 간 이식 수혜자의 1년 생존율은 80% 이상에 달했습니다. 장기 생존율 또한 상당히 높으며 삶의 질도 눈에 띄게 향상되었습니다.

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말기 간부전의 병태생리학적 변화

간은 다양한 합성 및 대사 기능을 담당하므로 질병의 말기에는 신체의 거의 모든 기관과 시스템에 영향을 미칩니다.

말기 간부전 환자는 심박출량의 유의미한 증가, 빈맥, 그리고 총 말초혈관저항의 감소를 동반한 심혈관계의 과동태적 상태를 특징으로 합니다. 정상적인 간 구조를 파괴하는 질환에서는 문맥 고혈압이 발생하고 복벽, 대망, 복막후 공간, 그리고 위장관에 광범위한 정맥류 측부혈관이 형성됩니다. 정맥류 출혈과 관련된 심각한 위험 외에도, 광범위한 동정맥 문합망은 낮은 전신 혈관저항과 높은 심박출량을 초래합니다.

간경변 환자는 일반적으로 다양한 정도의 산소화, 운반 및 분만 장애를 보입니다. 말기 간 질환 환자에서 흔히 발생하는 폐내 단락은 저산소증을 유발하며, 심한 비장비대와 복수로 인한 흉막 삼출액과 양측 무기폐, 그리고 IAP 증가로 인해 악화됩니다. 폐내 단락은 저산소증 발생에 중요한 역할을 하는 혈관확장제(글루카곤, 혈관활성 장내 폴리펩타이드, 페리틴) 농도 증가로 인해 발생합니다. 하부 폐의 가스 저류와 환기-관류 비율 감소, 그리고 그에 따른 저산소증이 종종 발생합니다. 간경변증에서 일산화탄소(CO)와 기저세포암(BCC)의 증가는 폐혈관상에 이차적으로 영향을 미쳐 폐고혈압을 유발할 수 있습니다.

간경변증 환자에서 체액 저류의 병인은 복잡하며, ADH 분비 증가와 네프론의 원심분리기로의 여과액 전달 감소를 포함합니다. 간경변증 환자에서 나트륨 저류의 병인에는 여러 신경학적, 혈역학적, 호르몬적 요인이 중요합니다. 유효 체액량이 감소함에 따라 교감신경 변화가 증가하는데, 이는 체액량 수용체의 자극 때문일 가능성이 높습니다. 이는 레닌 활성도 증가를 동반하며, 이는 안지오텐신계를 통한 알도스테론 분비를 증가시킵니다. 교감신경 긴장도 증가와 알도스테론 활성도 증가는 세뇨관 내 나트륨 저류를 초래합니다. 이러한 저류는 교감신경계의 혈관 수축 작용 증가와 레닌-안지오텐신계의 활성화로 인한 신장 내 혈류 재분배에 의해 악화됩니다. PG와 칼리크레인-키닌계 또한 나트륨 저류에 관여하여 신장의 기능과 순환에 보상적 또는 중화적 역할을 합니다. 이러한 물질의 농도가 더 이상 증가하지 않으면, 보상 부전이 발생하고 다양한 정도의 신부전이 발생합니다.

복수는 정맥 고혈압, 단백질 합성 감소, 그리고 알도스테론과 바소프레신의 상대적 과다로 인한 나트륨 및 체액 저류로 인해 발생합니다. 치료에는 종종 이뇨제가 포함되는데, 이는 전해질 및 산염기 장애와 혈관 내 용적 감소를 유발할 수 있습니다. 그러나 이뇨제 치료는 저혈량증, 질소혈증, 그리고 경우에 따라 저나트륨혈증 및 뇌병증과 같은 여러 합병증을 동반하는 경우가 많습니다. 간경변증에서 관찰되는 저칼륨혈증은 부적절한 식이, 고알도스테론혈증, 그리고 이뇨제 치료로 인해 발생할 수 있습니다. 적절한 용적 조절 없이 이뇨제를 투여하면 유효 혈장 용적이 감소하여 신부전 및 간신증후군이 발생할 수 있음이 분명합니다.

간신증후군은 일반적으로 간경변, 문맥 고혈압, 특히 복수와 같은 전형적인 증상을 보이는 환자에게서 발생합니다. 이러한 환자들은 대개 정상적인 소변량을 보이지만, 농축된 소변일지라도 나트륨 함량이 거의 없고 혈중 크레아티닌과 요소 수치가 점진적으로 증가합니다. 실제로 간신증후군 환자의 소변 지표는 저혈량증 환자의 소변 지표와 유사합니다. 간신증후군의 병인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 신혈관의 혈관 수축에 따른 신혈류 감소가 간신증후군 발생의 주요 원인이라고 추정할 수 있습니다. 일부 연구자들에 따르면, 간신증후군은 혈장량 감소, 적극적인 이뇨제 치료, 위장관 출혈, 그리고 복수천자술의 결과로 발생합니다. 간신증후군 환자는 대부분 사망하므로, 이 증후군을 예방하기 위해 이뇨제 치료 및 혈량 상태를 주의 깊게 모니터링하는 것이 필요합니다.

순환 빌리루빈 수치가 높은 황달의 경우, 신세뇨관에 대한 독성 작용이 급성 신부전(AKI) 발생의 원인일 수 있으며, 이는 종종 고혈압과 감염으로 인해 악화됩니다. 간경변 환자는 내장(간 포함) 혈관 공간에서 혈액을 이동시켜 기저세포암(BCC)을 증가시키는 능력이 상당히 제한되어 있습니다. 따라서 이러한 환자는 매우 경미한 출혈에도 심각한 저혈압을 경험하고 이로 인해 세뇨관 괴사가 발생할 수 있습니다.

다른 심각한 임상 증상으로는 심각한 부종, 복수, 대사 장애, 상당한 체중 감소, 높은 고빌리루빈혈증(최대 1300mmol/l)으로 인한 피부 가려움증, 저단백혈증, 저알부민혈증 등이 있습니다. 알부민 농도가 감소하는 이유는 매우 복잡하며 주로 단백질 합성 기능 장애와 체액량의 전반적인 증가 및 기타 요인과 관련이 있습니다.

간경변 말기에는 중추신경계가 침범하여 점진적인 독성 뇌병증이 관찰되고, 뇌부종으로 이어지며 결국 사망에 이릅니다. 간성 뇌병증 환자의 경우, 무기력증과 정신 장애가 주요 증상입니다. 이러한 환자들은 혈중 질소 함유 화합물 농도가 증가하며, 경우에 따라 혈중 요소 농도가 증가하여 간성 뇌병증의 중증도를 결정합니다. 그러나 간성 뇌병증 환자 중 혈중 요소 농도가 증가하지 않는 경우도 있고, 혈중 요소 농도가 높은 환자에서도 뇌병증 징후가 나타나지 않는 경우도 있습니다.

전격성 간부전은 황달에서 뇌병증으로 매우 빠르게 진행되며, 때로는 일주일도 채 걸리지 않습니다. 이러한 환자에서는 뇌, 특히 피질의 회백질에 세포독성 부종이 발생합니다. 뇌부종의 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 요소와 글루타민이 이 과정의 병태생리에서 매우 중요한 역할을 하는 것은 분명합니다. 삼투압 활성 세포 내 요소의 증가에 대한 가능한 기전이 알려져 있는데, 이러한 요소는 뇌가 이물질 이온이나 분자를 제거하여 적응하는 능력보다 빠르게 형성됩니다. 뇌파(EEG) 변화에 대한 신중한 분석은 예후에 어느 정도 도움이 되지만, 비경련성 간질 상태가 임상적으로 나타날 때까지는 치료적 가치가 거의 없습니다.

임상 증상만으로 두개내압의 심각한 상승을 진단하는 것은 신뢰할 수 없습니다. 혼수상태 환자에서 뇌간 부종("탈장")의 발생을 감지하는 것은 매우 어렵습니다. 그러나 이 중요한 점은 이미 비가역적인 구조적 신경 질환으로 진행되었을 가능성이 있는 환자의 간 이식 가능성에 대한 의문을 근본적으로 해결합니다.

대부분의 간경변 환자는 다양한 정도의 혈액 응고 장애를 보입니다. 간 응고 인자(I[피브리노겐], II[프로트롬빈], V, VII, IX, X)와 섬유소 용해 인자의 합성이 손상되어 혈액의 응고 잠재력이 감소합니다. 인자 II, IX, X는 비타민 K 의존적입니다. 프로트롬빈 시간의 변화는 일반적으로 기능 장애의 정도를 잘 반영합니다. 백혈구 감소증과 혈소판 감소증은 골수 기능 억제, 비장비대, 파종성 내성(DIC)으로 인해 발생합니다. 거의 모든 환자는 혈소판 감소증(최대 15 x 109/ml)과 간에서 합성되는 혈장 응고 인자 농도 감소로 인한 심각한 응고 장애를 보입니다. 임상적으로 이는 APTT, 프로트롬빈 지수, ISC의 증가로 나타납니다. 응고병증은 중심정맥과 동맥에 대한 천자 및 카테터 시술을 매우 정밀하게 시행해야 하는데, 이는 사소한 기술적 오류로 인해 통제할 수 없는 출혈과 목, 흉막강, 종격동에 큰 혈종이 발생할 위험이 매우 높기 때문입니다.

간 이식 전 환자 상태의 수술 전 준비 및 평가

간 이식과 같은 시술 대상자의 상태는 중등도 황달을 동반한 만성 피로부터 다발성 장기 부전을 동반한 혼수 상태까지 다양합니다. 간 이식은 매우 심각한 상태의 환자에서도 성공 가능성이 매우 높습니다. 수술을 적시에 시행하면 심각한 신경학적 장애를 동반한 간성 뇌병증의 역전이 발생할 수 있습니다. 전격성 간부전의 경우에도 응급 간 이식은 55~75%의 성공률을 보입니다. 이식을 받지 않을 경우, 대부분의 전격성 간부전 환자의 예후는 매우 좋지 않습니다.

말기 간 질환과 관련된 많은 생리적 이상은 이식 없이는 교정할 수 없습니다. 따라서 수술 전 평가의 주요 초점은 가장 중요한 생리적 이상과 안전한 마취 유도를 직접적으로 위협하는 병리의 치료에 맞춰져야 합니다. 예를 들어, 흉막 삼출액은 혈액 pH의 급격한 감소를 유발할 수 있으며, 응고 이상이 있더라도 흉막 천자가 필요할 수 있습니다.

간 이식과 같은 시술로 치료되는 일부 희귀 질환은 마취과 의사에게 추가적인 어려움을 야기합니다. 예를 들어, 일반적으로 광범위한 간정맥 혈전증을 동반하는 버드-키아리 증후군 환자의 이식 시에는 적극적인 항응고제가 필요할 수 있습니다. 희귀 질환인 크리글러-나자르 증후군(빌리루빈-글루쿠로니드-글루쿠로노실트랜스퍼라제 결핍증)을 앓는 소아의 경우, 빌리루빈과 알부민의 결합을 방해하는 약물(예: 바르비투르산염)의 사용을 피해야 합니다.

핍뇨성 신부전으로 인한 뇌병증 환자의 체액량 상태 악화는 응고병증 교정을 시작하기 전에 동정맥 혈액여과 또는 혈액투석을 통해 과도한 체액을 제거해야 할 수 있습니다. 혈장교환술은 잠재적인 뇌독소 제거에 이론적으로 유용할 뿐만 아니라 혈액 성분 수혈의 입증된 이점도 가지고 있습니다. 혈장교환술은 이식 환경 개선을 위해 많은 이식 센터에서 사용되고 있지만, 그 적응증과 사용 시기는 아직 명확하게 정의되지 않았습니다.

두개내압 상승 치료는 증상이 나타나면 시작해야 하며, 수술 전 기간 동안 지속해야 합니다. 상체를 30° 정도 올리는 것과 같은 간단한 조치가 도움이 될 수 있지만, 저혈압 환자의 경우 뇌관류압을 과도하게 낮추는 것은 피해야 합니다. 일부 환자에서는 머리를 높이면 두개내압이 상승하는 것으로 보고되었는데, 이는 뇌간의 후방 전위로 인해 대공(foramen magnum)을 통한 뇌척수액 유출 장애가 원인일 가능성이 높습니다. 만니톨을 사용할 수 있지만, 신장 배설 기능이 저하된 경우 삼투압 활성 약물을 사용하면 체액 과다로 이어질 수 있습니다.

만니톨은 0.25-1g/kg을 정맥 주사하고, 투여 빈도는 임상적 적합성에 따라 결정됩니다.

사전 투약

간 이식 전 전처치 약물에는 항히스타민제(클로로피라민, 디펜히드라민), H2 차단제(라니티딘, 시메티딘), 베타메타손, 벤조디아제핀(미다졸람, 디아제팜)이 포함됩니다. 진정제를 처방할 때는 환자의 정신감정 상태, 진정제의 적절성, 그리고 뇌병증 징후의 존재 여부를 고려해야 합니다.

디아제팜 IM 10-20mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전 1회 또는 미다졸람 IM 7.5-10mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전 1회

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디펜히드라민 50~100mg, 수술실로 이송하기 25~30분 전 1회 또는 클로로피라민 IM 20mg, 수술실로 이송하기 25~30분 전 1회

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시메티딘 IM 200mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전에 한 번 투여

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베타메타손 IM 4mg을 환자가 수술실로 옮겨지기 25~30분 전에 한 번 투여합니다.

마취의 기본 방법

마취 유도:

미다졸람 정맥주사 2.5-5mg, 단회 투여

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케타민 IV 2mg/kg, 단일 복용량

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펜타닐 IV 3.5-4 mg/kg, 단일 복용량

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피페쿠로늄 브로마이드 IV 4-6mg, 단일 복용량 또는 미다졸람 IV 5-10mg, 단일 복용량

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티오펜탈나트륨 IV 3-5mg/kg, 단일 복용량(또는 기타 바르비투르산염)

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펜타닐 IV 3.5-4mcg/kg, 단일 복용량

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피페쿠로늄 브로마이드 IV 4-6mg, 단일 투여 프로포폴 IV 2mg/kg, 단일 투여

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펜탕쉬 IV 3.5-4mcg/kg, 단일 복용량

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피페쿠로늄 브로마이드를 정맥 주사로 4-6mg, 단회 투여.

간 이식 수술 시에는 대량의 급속한 혈액 손실로 인한 수술적 출혈 위험이 매우 높습니다. 따라서 대량의 체액을 신속하게 보충할 수 있는 가능성을 확보하는 것이 중요합니다. 일반적으로 최소 두 개의 대구경 말초정맥 캐뉼라를 삽입하는데, 그중 하나는 급속 수혈 장치 사용에 사용되며, 중심정맥에도 카테터를 삽입합니다.

양쪽 내경정맥에 이중 루멘 혈액투석 카테터와 스완-간츠 카테터를 삽입하여 거의 모든 혈액 손실을 빠르고 효과적으로 주입하고 보충할 수 있습니다. 요골 동맥에는 전신 혈압을 지속적으로 모니터링하기 위한 카테터가 삽입됩니다. 혈관 내 용적의 유의미한 변화가 흔하고 공여자의 간 재관류 기간 동안 예측 가능한 저혈압이 발생하기 때문에 동맥 및 폐 카테터를 이용한 침습적 모니터링이 표준입니다. 간동맥 문합술 중 대동맥 클램핑으로 인해 원위부 동맥 혈류가 손상될 수 있으므로, 요골 카테터 외에도 대퇴 동맥 카테터를 삽입하는 경우도 있습니다.

말기 간부전 환자의 경우, 복수나 활동성 상부 위장관 출혈과 같은 여러 가지 원인으로 인해 위 배출이 지연될 수 있습니다. 따라서 흡인 예방이 필수적이며, 골관절염 유도는 기술적으로 신속하게 시행하거나, 혈역학적 불안정성이나 심각한 저혈량증 환자의 경우 국소 마취 하에 의식 하에 기관내 삽관을 시행해야 합니다.

표준 유도 프로토콜은 미다졸람, 케타민(또는 티오펜탈나트륨), 펜타닐, 피페쿠로늄 브로마이드를 사용하는 것입니다.

많은 저자들은 에토미데이트를 마취 유도 약물로 권장하지만, 이 약물의 장시간 주입 및 일반적인 고용량 투여는 부신 기능 억제를 유발하고 GCS 투여를 필요로 할 수 있다는 점을 유념해야 합니다. 또한, 에토미데이트는 신경계 질환을 악화시킬 수 있으므로 0.3mg/kg 이상의 용량으로 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

마취 유지:

(이소플루란을 기반으로 한 일반 균형 마취)

이소플루란 0.6-2 MAC(최소 유량 모드)과 이산화질소 및 산소(0.3: 0.2 l/min)

펜타닐 정맥주사 0.1-0.2mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정

미다졸람 정맥주사 0.5-1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성 또는 (TVVA)에 따라 결정됩니다.

프로포폴 IV 1.2-Zmg/kg/h

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펜타닐은 0.1-0.2mg을 정맥 주사하며, 투여 빈도는 임상적 적합성에 따라 결정됩니다.

근육 이완:

아트라쿠리움 베실레이트 1-1.5 mg/kg/h 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 0.5-0.75 mg/kg/h.

환자의 초기 상태의 심각성과 간 이식 수술의 특수성(혈량 상태의 급격한 변화, 간 탈구 시 발생하는 급격한 혈역학적 장애, 주요 혈관의 클램핑 등)은 마취의 최대 조절 가능성을 보장할 것을 요구합니다. 무엇보다도, 이는 혈관 긴장도와 심장 활동의 효율성을 크게 좌우하는 마취의 깊이와 관련이 있습니다. 따라서 가장 이동성이 뛰어나고 조절 가능한 방법으로서 IA(내이식) 기반의 현대식 복합 마취가 선호됩니다.

현대 이식학에서는 골관절염(OA)이 가장 선호되는 방법이며, 이의 주성분은 강력한 IA(대부분의 경우 이소플루란)입니다. 혈액 응고계에 심각한 질환이 있는 경우, 출혈성 합병증 발생 가능성으로 인해 RAA 방법은 잠재적으로 위험하므로 사용할 수 없습니다.

급성 간부전의 경우를 제외하고는 장기 혈류를 유지하는 약물(오피오이드, 이소플루란, 근이완제)을 사용하여 마취를 유지합니다. 급성 간부전의 경우 두개내 고혈압 가능성이 강력한 IA 사용에 대한 금기 사항이 됩니다.

이산화이질소 사용에 대한 금기증은 없지만, 이 약물은 장을 확장하고 혈류로 유입되는 기포의 크기를 증가시킬 수 있기 때문에 일반적으로 피하는 것이 좋습니다. 일부 연구에서는 간 이식 수술에서 산화이질소(TVA) 사용에 대한 결과를 제시합니다. 프로포폴, 레미펜타닐, 시사트라쿠리움 베실레이트(Cisatracurium besilate), 즉 간외 대사 약물을 주입하면 수술적 스트레스와 허혈을 겪은 이식편에 가해지는 약리학적 부하를 피할 수 있으며, 수혜자의 안전한 조기 발관을 보장합니다.

주요 마취제는 오피오이드 계열의 펜타닐(1.2-1.5 mcg/kg/h)과 IA 계열의 이소플루란(0.5-1.2 MAC)이며, 최소 유량 모드(0.4-0.5 l/min)로 산소-아산화질소 혼합물(1:1)을 인공호흡과 병행합니다. 수술 시작부터 무간기 종료 시까지 피페쿠로늄 브로마이드(0.03-0.04 mg/kg/h)를 볼루스 주사하여 근육 이완을 유도하고, 이식편의 혈류가 회복되면 시사트라쿠리움 베실레이트(0.07-0.08 mg/kg/h)를 사용합니다.

간경변증에서 분포 용적의 증가는 비탈분극성 근이완제의 초기 유도 용량 증가 및 작용 지속을 초래할 수 있습니다. 동시에, 펜타닐의 동역학은 거의 변하지 않습니다. 잘 보존된 간 이식편은 약물 대사를 빠르게 시작할 수 있지만, 여러 약동학적 변화(예: 혈청 알부민 감소, 분포 용적 증가)가 이식편의 해독 기능을 방해합니다.

수술에서 중요한 점은 따뜻한 약물을 주입하고, 가습된 가스 혼합물, 보온 담요와 매트리스, 머리와 사지를 위한 단열 커버를 사용하는 것입니다. 그렇지 않으면 수혈, 대류 중 체액 손실, 개방된 복부 장기의 증발, 간의 에너지 생산 감소, 그리고 차가운 기증 장기 이식 등으로 인해 저체온증이 빠르게 발생합니다.

정위 간 이식은 병든 원발성 간을 생체 기증자의 사체 장기 또는 간엽으로 대체하는 것을 말합니다. 대부분의 경우 해부학적 위치에서 시행할 수 있습니다. 이식은 세 단계로 진행됩니다. 이식 전, 무간, 그리고 이식 후입니다.

간전단계는 간문맥 구조의 박리 및 이동을 수반합니다. 이 단계에서는 저혈량증, 급성 제3강 손실(복수), 복벽, 장기 및 장간막의 정맥 측부 출혈로 인해 심혈관 불안정성이 흔합니다. 구연산염 유발 저칼슘혈증, 빠른 수혈 및 용혈로 인한 고칼륨혈증, 간 견인 또는 IAP의 급격한 감소로 인한 정맥 환류 장애 또한 혈역학적 불안정성에 기여합니다. 갑작스러운 용적 변화 시, 초기에는 무증상이었던 심낭 삼출액이 이산화탄소를 감소시킬 수 있습니다. 정맥류 및 대정맥 주위 정맥 절개 시 종종 발생하는 수술적 실혈은 응고 부전, 혈액 희석, 그리고 섬유소 용해로 인해 악화될 수 있습니다. 이러한 질환은 혈액 응고 시스템을 연구하는 전통적이고 특별한 방법(프로트롬빈 시간, 부분 트롬보플라스틴 시간, 출혈 시간, 피브리노겐, 피브린 분해 산물 및 혈소판 수)과 혈전탄성촬영법을 통해 모니터링해야 합니다.

혈액 손실을 대체하기 위해 결정질(전해질 및 포도당 용액), 혈장 확장제, FFP, 필요한 경우 기증자 EM이 사용됩니다.

주입 요법 구성 요소의 평균 용량(총 용량 - 11-15ml/kg/h):

• 결정질 - 4-6 ml/kg/h;
• 콜로이드 - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7ml/kg/h;
• 기증자 적혈구 질량 - 0.5-1.5 ml/kg/h;
• 세척된 자가적혈구 - 0.2-0.3 ml/kg/h.

헌혈 혈액 성분의 주입을 줄이기 위해, 셀 세이버(Cell Saver)를 사용하여 혈관 외 혈액을 수집하고 세척하는 것이 일반적입니다. 이 장치는 활동성 감염이나 악성 종양이 없는 경우에 사용됩니다. 많은 병원에서는 최대 1.5L/분의 속도로 데워진 수액이나 혈액 제제를 주입하도록 설계된 급속 주입 시스템을 사용합니다. 이러한 장치에는 혈액 세포 손상을 최소화하고 공기 침투를 방지하기 위해 라인 압력 모니터, 필터, 공기 감지기, 수위 센서가 장착되어 있습니다.

초기 대사성 산증은 그로 인한 저혈압 기간으로 인해 악화되며, 대사성 간 기능이 없는 경우 상당히 심할 수 있습니다. 중탄산나트륨은 다음과 같은 치료에 사용됩니다.

중탄산나트륨 4% 용액을 2.5-4ml/kg의 용량으로 정맥 주사합니다. 투여 빈도는 임상적 타당성에 따라 결정됩니다. 그러나 심한 산증의 경우, 중탄산나트륨 대신 트로메타몰을 사용할 수 있습니다. 트로메타몰은 고삼투압성 고나트륨혈증을 예방하는 데 도움이 되는 약물입니다.

이 단계에서 소변량 감소가 흔하므로, 신전성 원인이 배제되면 삼투성 이뇨제나 도파민과 같은 이뇨 효과가 있는 다른 약물을 이용한 활성 치료를 "신장 용량"(2.5mg/kg/분)으로 시작해야 합니다.

푸로세미드는 정맥주사로 5~10mg을 볼러스로 투여하며, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

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도파민은 관류기를 통해 2-4mcg/kg/min의 용량으로 정맥 주사하며, 투여 기간은 임상적 적합성에 따라 결정됩니다.

시술 전 간 이식은 비교적 고용량의 마취제를 사용해야 하는 특징이 있습니다. 이 기간 동안 가스 마취제 혼합물의 이소플루란 농도는 일반적으로 최대 1.2-2 vol%(1-1.6 MAC)였으며, 볼러스 주사 형태로 비교적 많은 양인 3.5 ± 0.95 mcg/kg/h(총량의 최대 80%)의 펜타닐과 피페쿠로늄 브로마이드를 사용해야 합니다. 이는 한편으로는 신체가 약리학적 약물로 포화 상태이고, 다른 한편으로는 이 단계가 수술적 측면에서 가장 외상적이라는 사실로 설명할 수 있습니다. 시술 전 단계는 간 분리 및 간 절제 준비 과정에서 수술적 조작(견인, 회전, 탈구)이 필요하기 때문에 간의 상당한 기계적 변위가 발생하는 특징이 있습니다. 이러한 요인들은 전신 혈역학에 매우 큰 영향을 미쳐 하대정맥에 가해지는 압력으로 인해 예압이 주기적으로 감소하고, 전신 혈압이 급격히 변동하며, 상대적 저혈량증이 발생합니다.

무간성 간 이식은 혈액 공급이 중단된 직후 원발 간을 제거하고 간동맥과 문맥을 분할하며, 하대정맥의 상하부를 클램핑하는 것으로 시작됩니다. 하대정맥 클램핑 중 식도 정맥류 파열 위험이 높은 경우, 블레이크모어 카테터를 임시로 삽입할 수 있습니다. 대부분의 이식 센터에서는 정맥 환류량의 급격한 감소와 이산화탄소 농도 감소, 그리고 하반신, 장, 신장의 정맥 울혈을 방지하기 위해 정맥-정맥 우회술을 시행합니다. 이 시술을 통해 대퇴정맥과 문맥에서 채혈한 혈액을 체외에서 액와정맥으로 전달할 수 있습니다. 원심 펌프를 사용하면 정상 전신 혈류량의 20~50%에 해당하는 혈액을 공급할 수 있습니다. 헤파린 라인 시스템을 회로에 사용할 수 있으며, 이는 전신 헤파린 투여의 필요성을 제거합니다. 정맥 우회술은 신장 기능을 보존하는 데 도움이 되며 전반적인 이환율과 사망률을 증가시키지 않지만, 공기색전증을 유발하고 혈전증을 유발할 수 있습니다. 또한, 정맥-정맥 우회술을 사용하면 시술 시간이 길어지고 열 손실이 증가할 수 있습니다. 우회술 중 심박출량을 유지하기 위해 근력 강화 보조가 필요할 수도 있습니다.

원발성 간 제거 및 신생 간 이식은 일반적으로 횡격막 하 수술적 처치, 호흡 순응도 감소, 무기폐, 그리고 저환기 증상을 동반합니다. 이 단계에서는 양압(PEEP)을 추가하고 흡기 압력을 증가시키면 이러한 부작용을 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 무간기에는 대사성 간 기능이 없기 때문에 급속 수혈로 인한 구연산 독성 위험이 급격히 증가하므로, 이온화 칼슘 농도를 1mmol/L 이상으로 유지하기 위해 칼슘 투여가 필요합니다. 염화칼슘은 2~4ml의 볼루스 형태로 가장 많이 사용됩니다.

무간 기간 동안에는 간이 없어도 인슐린 주입으로 진행성 고칼륨혈증을 치료할 수 있지만, 젖산을 포함한 대사성 산증은 대부분 교정되지 않은 상태로 남아 있습니다.

무간기에는 마취제 사용량이 일반적으로 매우 적습니다. 필요한 이소플루란 농도는 0.6-1.2 vol%(0.5-1 MAC)로 줄일 수 있으며, 펜타닐 필요량은 1 ± 0.44 μg/kg/h로 줄어듭니다. 대부분의 환자에서 근이완제 필요량은 급격히 감소합니다.

비간성(재관류 후) 단계는 간정맥과 문맥의 문합과 이식편을 통한 혈류의 시작으로 시작됩니다. 혈관의 클램프가 풀리기 전에도 이식편은 알부민이나 문맥의 혈액으로 세척되어 공기, 세포 파편, 그리고 보존액을 제거합니다. 그러나 최종 클램프 풀림 과정에서 다량의 칼륨과 산 대사산물이 순환계로 방출될 수 있습니다. 이 시점에서 부정맥, 저혈압, 그리고 심정지가 발생할 수 있으며, 마취과 의사는 이러한 대사 합병증을 즉시 치료할 준비가 되어 있어야 합니다. 혈관활성 매개체에 의한 심근 억제, 과부하로 인한 우심부전, 또는 정맥 공기색전증으로 인한 저혈압을 치료하기 위해서는 수축력 보조가 필요합니다. 폐혈전색전증 또한 재관류 중 심혈관 허탈의 원인이 될 수 있습니다.

일반적으로 이식을 통한 재관류 중 발생하는 급격한 혈역학적 변화를 교정한 후, 상대적으로 안정적인 혈역학적 기간이 관찰됩니다. 그러나 간동맥을 통한 혈류가 시작되면 두 번째 관상동맥 수축 저하가 발생합니다. 이 단계에서는 우심 과부하 징후가 없고, 과혈량증의 전제 조건도 없으며, 두 번째 독성 파동, 즉 간 동맥계에서 산성 대사산물이 세척되어 CO2 감소를 동반한 심한 혈관성 근긴장이상이 발생합니다. 지속적인 전신 혈관 확장이 매우 빠르게 발생하며, 이완기 혈압이 현저히 감소합니다(최대 20~25mmHg). 이러한 상태를 교정하기 위해 때때로 혈관수축제(메사톤, 노르에피네프린)를 연결하고 수액 요법을 시행해야 합니다.

위의 사항 외에도 재관류 기간에는 혈액응고계 장애를 교정해야 할 필요성이 수반됩니다. 간부전 및 간 단백질 합성 기능 장애로 인한 초기 저응고 상태는 하드웨어 정맥-정맥 우회술 시작 전 헤파린나트륨의 전신 투여 필요성으로 인해 악화됩니다. 수술 종료 후에는 프로타민으로 유리 헤파린나트륨을 중화해야 합니다. 그러나 이 시점은 저응고 상태를 제거할 때 혈관 문합부 혈전증이 발생할 수 있고, 중화하지 않을 경우 조직 출혈이 증가하고 지속적인 출혈이 발생할 수 있으므로 잠재적으로 위험할 수 있습니다. 혈관 문합 완료 시점에 허용 가능한 지표는 APTT가 130~140초인 경우입니다. 이러한 지표에는 헤파린나트륨을 사용하지 않습니다. 동시에 FFP(7-8 ml/kg/h)를 능동 주입하고, 프로테아제 억제제(아프로티닌), α-아미노카프로산을 사용합니다. 수술 중 심각한 응고병증이 발생할 수 있으므로 응고 상태를 지속적으로 모니터링하는 것이 매우 중요합니다. 간 이식 중 발생하는 일부 응고병증은 헤파린나트륨이 체내 혈류에 유입되어 이식편에서 원치 않는 격리 및 세척과 관련이 있을 수 있습니다.

재관류 후 단계는 포도당(최대 12-20 mmol/L)과 젖산(최대 8-19 mmol/L)의 점진적인 증가를 특징으로 합니다. 그러나 이식편이 기능을 시작하자마자 혈역학적 및 대사적 안정성이 점진적으로 회복됩니다. 다량의 FFP(최대 3-4 L)와 적혈구량을 투여하면 혈장 구연산 농도가 증가할 수 있으며, 이는 이전의 활성 중탄산나트륨 치료와 함께 대사성 알칼리증을 유발할 수 있습니다. 일반적으로 강심제 필요성은 감소하고, 이전에 간신증후군이 있었던 환자에서도 이뇨가 증가하지만, 대부분의 경우 푸로세미드로 이뇨를 자극해야 합니다. 수술은 담즙 유출을 회복시키는 어떤 형태로든 마무리됩니다. 즉, 수혜자의 담관과 이식편의 직접 문합술 또는 루 담관공장문합술(Roux choledochojejunostomy)을 시행합니다.

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소아 간 이식

전 세계 정형외과 이식의 약 20%가 소아에게 시행되며, 이 중 상당수가 5세 미만입니다. 소아 간부전의 가장 흔한 원인은 선천성 담도 폐쇄증이며, 그 다음으로는 알파-1 항트립신 결핍증, 당원 축적 질환, 윌슨병, 티로신혈증을 포함한 선천성 대사 이상이 있습니다. 마지막 세 가지 질환은 주로 간세포의 생화학적 결함과 관련이 있으므로 간 이식과 같은 시술을 통해서만 완치가 가능합니다.

소아 정위 간 이식의 몇 가지 측면은 독특합니다. 예를 들어, 담도 폐쇄증이 있는 아픈 소아는 생후 첫 며칠 또는 몇 주 안에 카사이 수술(총관공장문합술)을 통해 감압되는 경우가 많습니다. 이전의 장 수술 경험은 간 이식 수술 전 단계에서 개복술과 담즙 배액 회복을 복잡하게 만들 수 있습니다. 많은 저자들은 체중이 20kg 이하인 환자에게는 정맥-정맥 우회술이 종종 불가능하다고 지적합니다. 하반신의 정맥 과부하와 문맥 및 하대정맥 압박이 이 그룹의 어린 소아에게 핍뇨증과 장 합병증을 유발할 수 있기 때문입니다. 너무 큰 이식편은 혈액량의 상당 부분을 격리시켜 재관류 후 과도한 칼륨 방출 위험을 증가시키고 심각한 저체온증을 유발할 수 있습니다.

그러나 저희의 경험에 따르면 10~12kg의 소아에서 정맥-정맥 우회술을 이용한 이식 수술의 성공 가능성이 입증되었습니다. 소아 특유의 문제 중 하나는 체온 불균형입니다. 또한, 체온은 체외순환으로 악화되는 저체온증이나 39°C까지 상승하는 저체온증으로 이어질 수 있습니다. 저희는 저체온증과 고체온증을 극복하는 가장 효과적인 방법은 물 보온 매트리스와 보온복을 사용하는 것이라고 생각합니다. 이러한 보온복은 상황에 따라 과도한 열 생성을 제거하거나 환자를 따뜻하게 해줄 수 있습니다.

세계 통계에 따르면, 정위 간 이식 후 소아의 1년 생존율은 70~75%입니다. 하지만 3세 미만이나 12kg 미만의 소아 환자의 1년 생존율은 그다지 밝지 않습니다(1년 생존율 45~50%). 생존율이 낮은 주된 이유는 어린 소아에서 간동맥 혈전증 발생률이 높기 때문으로 여겨지는데, 이는 동맥의 크기 및 축소된 크기의 분할 간 사용과 관련이 있습니다.

위반 사항의 시정

기능이 양호한 이식편에서는 젖산을 포함한 대사성 산이 계속 대사되므로, 수술 후반기에 발생하는 전신 알칼리증은 교정이 필요할 수 있습니다. 횡격막 손상, 병원 내 폐렴, 대량 수혈 시 발생하는 급성 신부전증(RDS)과 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 수술 후 세심한 폐 관리가 필요합니다. 이식편 기능의 원발성 부전은 간 이식의 비교적 드문 합병증으로, 현대 보존제의 광범위한 사용과 수술 및 마취 기술의 발전으로 인해 발생할 가능성이 있습니다.

수술의 정확한 단계는 수술 상황과 환자 상태에 따라 마취과 의사의 행동 전략을 결정합니다. 이소플루란, 미다졸람, 간외 대사를 가진 근육 이완제(시스트라쿠리움 베실레이트)와 같은 최신 약물을 사용하면 마취 조절 능력을 높이고 환자의 조기 발관을 보장할 수 있습니다.

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간 이식: 수술 후 환자 평가

현대 마취제인 이소플루란과 세보플루란을 기반으로 한 최신 마취 기법을 사용함으로써 수술 후 인공호흡 및 폐 보조 환기 시간을 2~4시간으로 크게 단축할 수 있었습니다. 조기 발관은 호흡기 합병증 발생 가능성을 크게 줄이지만, 동시에 수술 후 충분하고 안정적인 통증 완화 문제를 매우 시급하게 해결해야 합니다. 이를 위해 모르핀, 트리메페리딘, 트라마돌, 케토롤락 및 기타 약물과 같은 오피오이드가 전통적으로 사용됩니다. 용량은 환자 개개인에 따라 엄격하게 결정됩니다. 면역억제제(프레드니솔론, 사이클로스포린) 투여는 이러한 환자들에게 거의 지속적인 고혈압을 유발합니다. 일부 환자는 초기 적응 기간 동안 두통과 경련성 준비 상태를 경험합니다.