간 이식 대상 환자 선정

간 이식은 다른 치료법이 없는 비가역적이고 진행성 간 손상 환자에게 적합합니다. 환자와 보호자는 수술의 복잡성을 인지하고, 수술 후 초기에 발생할 수 있는 심각한 합병증과 평생 면역억제제 복용에 대비해야 합니다.

기증자 부족으로 인해 수술 대상자 선정이 특히 어렵습니다. 이는 이식 환자 선정 위원회에서 담당합니다. 잠재적 수혜자는 상태의 심각도에 따라 저위험군, 중위험군, 고위험군으로 나뉩니다. 안타깝게도 수술을 기다리는 동안 환자의 상태가 악화되어 고위험군으로 분류될 수 있습니다. 저위험군(외래 환자) 환자는 대기 중 집중 치료가 필요한 고위험군 환자보다 치료 결과가 훨씬 좋고 비용도 저렴합니다.

미국에서는 간 이식이 필요한 환자 수가 증가하고 있지만, 기증자 수는 거의 변화가 없습니다. 간 이식 대기자 수는 현재 연간 수술 건수를 초과하고 있습니다. 저위험군 환자는 기증 장기를 받기 위해 6~12개월을 기다려야 합니다. 전격성 간부전(FLF) 환자는 단 4일만 기다려야 합니다. ABO 혈액형 중 희귀 혈액형인 B(III)와 AB(IV)를 가진 환자들은 가장 오래 기다려야 합니다. 소아의 경우 적합한 기증자를 찾는 것은 매우 드문 일이며, 이는 분할 간 이식법의 발전에 기여했습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

간 이식의 잠재적 수혜자

유럽에서는 간 이식의 절대적 적응증이 재검토되고 있습니다. 수술의 주요 적응증은 원발성 담즙성 간경변(PBC)을 포함한 간경변입니다. 급성 및 아급성 간부전과 담도 폐쇄증 환자는 수술 빈도가 높아지는 반면, 간암 환자의 이식은 감소하고 있습니다.

경화증

모든 말기 간경변 환자에게 간 이식을 고려해야 합니다. 수술의 최적 시기를 정하기는 어렵습니다. 임종 환자의 경우 성공 가능성이 매우 낮으며, 장기간 비교적 정상적인 생활을 할 수 있는 환자는 수술이 필요하지 않습니다.

수술 적응증은 프로트롬빈 시간(PT)이 5초 이상 증가하거나, 알부민 수치가 30g/L 미만으로 감소하거나, 치료에 반응하지 않는 복수가 있는 경우입니다. 경화요법을 포함한 보존적 치료의 효과가 없는 식도 정맥류 출혈도 수술 적응증입니다. 간 이식 비용은 출혈, 혼수, 복수와 같은 합병증에 대한 장기적인 보존적 및 수술적 치료 비용보다 약간 높습니다.

이러한 환자의 수술은 혈액 응고계 장애와 문맥 고혈압으로 인해 높은 위험과 관련이 있으며, 이는 상당한 출혈을 초래합니다. 간경변증의 경우, 특히 간이 작고 제거가 어려운 경우 수술이 기술적으로 더 복잡합니다. 모든 유형의 간경변증에서 생존율은 거의 동일합니다.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

만성 자가면역성 간염

간 이식은 간경변 단계에서 시행되며, 골다공증이나 재발성 감염과 같은 코르티코스테로이드 치료의 심각한 부작용이 있는 경우에도 시행됩니다. 이식 후 간 질환은 재발하지 않습니다(17장 참조).

간경변, 급성 간부전 및 간암 환자 9966명의 생존율(1993년 유럽 간 이식 등록부 자료)

진단	1년 생존율, %	2년 생존율, %	3년 생존율, %
경화증	80	73	71
급성 간부전	60	56	54
간암	64	42	36

간 이식이 필요할 수 있는 질병

경화증

• 암호유전자
• 자가면역
• B형 간염(HBV DNA 음성)
• D형 간염
• C형 간염
• 알코올 중독자

담즙 정체성 간 질환

• 원발성 담관 간경변증
• 담도폐쇄증
• 원발성 경화성 담관염
• 이차성 경화성 담관염
• 이식편대숙주병
• 만성 간 거부 반응
• 담즙정체 증후군을 동반한 간육아종증
• 만성 약물 반응(드물게)

원발성 대사 장애

급성 간부전

악성 종양

• 간세포암
• 상피양 혈관내피종
• 간모세포종

기타 질병

• 버드-키아리 증후군
• 단장증후군

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

만성 바이러스성 간염에서의 이식

급성 전격성 간염(A형, B형, D형, E형)으로 시행된 간이식은 바이러스 수치가 매우 낮아 이식편의 재감염을 동반하지 않습니다. 그러나 만성 간염의 경우, 이식편은 재감염될 가능성이 매우 높습니다.

B형 간염

만성 B형 간염 환자의 간 이식 결과는 만족스럽지 못하며, 이는 바이러스가 간 외, 특히 단핵구에서 증식하기 때문일 가능성이 높습니다. 1년 생존율은 80%이지만 2년 생존율은 50~60%에 불과합니다. 이식은 혈청에서 HBV DNA와 HBeAg가 검출되지 않을 때만 시행해야 합니다. HBV 양성 환자의 경우, 이식 후 경과는 대개 심각하며 질병이 점진적으로 진행됩니다. 2~3년 후에는 간경변이나 간경변증 및 간암이 발생합니다. 재이식을 시행하면 관해 기간이 더욱 짧아지고 재발과 간부전으로 빠르게 진행됩니다.

이식 후 간세포와 간유리세포의 풍선화를 동반한 중증 섬유화성 담즙정체성 간염이 발생할 수 있습니다. 이는 면역억제 상태에서 세포질 내 바이러스 항원의 높은 발현 때문일 수 있습니다. HBV는 때때로 세포병리적 효과를 나타낼 수 있습니다. 인터페론(IFN) 치료를 통해 이식편 재감염을 예방하려는 시도는 대부분 실패했습니다. HBV 면역글로불린을 장기 투여하면 HBV DNA 양성 환자의 재발 가능성을 줄일 수 있습니다. 이식 후 1주일 동안 매일, 그 후 1년 동안 매달, 그리고 그 이상 투여할 수 있습니다. 하지만 이는 매우 비용이 많이 드는 예방 방법입니다. 이식 전후에 라미부딘을 투여하면 재감염을 예방할 수 있습니다. 간시클로비르는 HBV 복제를 감소시킬 수 있습니다. 이식된 간에서 간세포암이 발생할 수 있습니다.

D형 간염

D형 간염 환자에서 간 이식 후 이식편 감염은 거의 항상 관찰됩니다. 이식된 간에서 HDV-RNA와 HDAg가 검출될 수 있으며, 혈청에서도 HDV-RNA가 검출됩니다. 간염은 HBV와의 동시 감염 또는 중복 감염이 있을 때만 발생합니다.

HBV는 HDV에 의해 억제되며, HDV 감염은 B형 간염 재발을 감소시킬 수 있습니다. 전반적으로 HDV 감염 환자의 간 이식 후 생존율은 높습니다. 1년 생존율은 76%, 2년 생존율은 71%입니다.

C형 간염

말기 C형 간염은 간 이식의 적응증이 점차 늘어나고 있습니다. 현재 환자의 3분의 1이 이 질환에 대한 수술을 받고 있습니다.

거의 모든 환자가 이식 후 기증 장기의 재감염을 경험합니다. 재감염의 원인은 숙주인데, 이식 전후 바이러스의 유전자형이 유사하기 때문입니다. 유전자형 1b는 재발 빈도에 영향을 미치는 요인 중 하나입니다. 이 질환은 항HCV 양성 기증자로부터 전파될 수 있습니다. 현재 기증자 HCV 검사로 인해 이러한 감염 경로는 관찰 빈도가 낮습니다. 대량 수혈에도 불구하고 HCV 양성 수혈 및 C형 간염 발병 가능성은 증가하지 않았습니다.

이식 기능이 좋은 환자의 1년, 2년, 3년 생존율은 높고, 간경변 환자의 경우 각각 94%, 89%, 87%이다.

이식 후, 조직학적 간염 징후가 없더라도 혈청 내 HCV-RNA 수치가 10배 증가하는 것으로 관찰됩니다. 이 과정의 활성도는 처방된 코르티코스테로이드 및 기타 항암제의 양에 따라 더 자주 결정됩니다.

거부 반응이 여러 번 반복된 후에는 재감염이 더 흔합니다.

이식 간염은 중증도가 다양합니다. 일반적으로 경증이며 생존율이 높습니다. 그러나 장기 추적 관찰 결과 만성 간염 및 간경변증으로 진행되는 환자의 수가 증가하고 있는 것으로 나타났습니다. HCV 감염이 지속되면 이식편 손상이 심각해질 수 있으며, 특히 Ib 바이러스 유전자형의 경우 더욱 그렇습니다.

인터페론 치료는 일시적인 효과만 제공하며 이식 거부 반응 발생률을 증가시킬 수 있습니다. 인터페론과 리바비린을 병용하는 것이 더 효과적인 것으로 보이며, 간 조직의 조직학적 소견이 개선되고 기증 장기 거부 반응 발생률이 감소합니다.

신생아 간염

원인이 알려지지 않은 이 질병은 황달, 거대세포 간염이 발생하고 드물게는 간부전이 발생하여 간 이식이 필요하며, 이를 통해 치료할 수 있습니다.

알코올성 간 질환

서구 국가에서는 이러한 환자가 간 이식이 필요한 환자의 대부분을 차지합니다.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

담즙 정체성 간 질환

담관 질환의 말기, 즉 주로 간내 작은 담관 손상으로 발생하는 경우는 간 이식의 좋은 적응증입니다. 간세포 기능은 일반적으로 장기간 보존되며, 최적의 수술 시기를 쉽게 선택할 수 있습니다. 모든 환자는 간에서 광범위한 담관성 간경변의 징후를 보이며, 종종 담관 소실(담관 소실 증후군)과 함께 나타납니다.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

원발성 담관 간경변증

간 이식 후 1년 생존율은 75%를 넘습니다. 원발성 담관성 간경변증과 원발성 폐동맥 고혈압 환자에게 간, 폐, 심장의 세 장기 이식을 시행하여 7년간 양호한 결과를 얻은 사례를 소개합니다.

간외담관 폐쇄

이 질환은 소아의 35~67%에서 간 이식의 적응증이 됩니다. 수술 결과는 양호하며, 높은 생존율과 함께 정상적인 신체 및 정신 발달을 보입니다.

피츠버그 연구진에 따르면, 간 이식 후 20명의 소아 중 12명의 추적 관찰 기간은 1개월에서 56개월까지였으며, 이 중 19%는 재이식이 필요했고 37%는 다양한 재건 수술이 필요했습니다. 또 다른 연구 결과에 따르면, 간 이식 당시 평균 연령이 30개월인 36명의 소아 집단의 3년 생존율은 75%였습니다.

이전에 카사이에서 시행한 수술로 인해 이식 과정이 더 복잡해지고 합병증 발생률도 높아졌습니다.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

알라질 증후군

간 이식은 심각한 질환이 있는 경우에만 시행합니다. 동반된 심폐 질환은 치명적일 수 있으므로 수술 전 신중한 검사가 필요합니다.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

원발성 경화성 담관염

패혈증과 이전 담관 수술 경력은 간 이식을 어렵게 만듭니다. 그러나 이식 결과는 양호하여 1년 생존율이 70%, 5년 생존율이 57%입니다. 담관암은 기대 수명을 크게 단축시키는 합병증입니다. 가장 흔한 사망 원인은 대장암입니다.

랑게르한스 세포 조직구증은 경화성 담관염의 15~39%를 차지합니다. 이 질환에 대한 간 이식 결과는 양호합니다.

기타 말기 담즙정체 질환

이식은 이식편대숙주병(GVHD)으로 인해 간경변이 발생한 골수 수혜자에게 시행되었습니다. 수술의 다른 드문 적응증으로는 담즙정체 증후군을 동반한 간 사르코이드증과 만성 약물 반응(예: 클로르프로마진 독성)이 있습니다.

원발성 대사 장애

이식된 간은 본래의 대사 활동을 유지합니다. 따라서 간 이식은 선천성 대사 장애를 유발하는 간 기능 장애가 있는 환자에게 시행됩니다. 이러한 간 질환을 앓고 있는 환자에게 이식은 좋은 결과를 제공합니다. 환자 선정 시에는 질환의 예후와 원격기에 원발성 간 종양이 발생할 가능성을 고려합니다.

대사 장애에 대한 간 이식의 적응증:

1. 말기 간 질환 또는 전암 상태,
2. 심각한 간외 증상.

5.5년 이상의 추적 조사 기간 동안의 전반적인 생존율은 85.9%입니다.

알파-1 항트립신 결핍증

이는 간 이식의 적응증이 되는 가장 흔한 대사 질환입니다. 심각한 간 손상은 소수의 환자에서만 관찰되지만, 20세까지 약 15%에서 큰 결절성 간경변증이 발생합니다. 간세포암은 합병증으로 발생합니다. 간 이식 후 혈장 알파-1 항트립신 수치는 정상화되고 폐 손상은 안정화됩니다. 폐의 심각한 변화는 간 이식과 동시에 폐 이식을 계획하지 않는 한 수술의 금기 사항입니다.

윌슨병

전격성 간염의 임상적 징후가 있는 환자, 중증 비대상성 간경변증이 있고 페니실라민으로 3개월간 충분히 치료했음에도 효과가 없는 젊은 환자, 그리고 페니실라민으로 효과적으로 치료받았지만 약물 중단 후 중증 비대상성 간경변증이 발생한 환자에게 간 이식을 시행해야 합니다. 간 이식 후 1년 생존율은 약 68%이며, 구리 대사는 정상화됩니다.

신경학적 증상은 다양한 빈도로 해결됩니다.

대사 장애에 대한 간 이식

말기 간 질환 또는 전암 상태

• α1-항트립신 결핍증
• 윌슨병
• 티로신혈증
• 갈락토스혈증
• 글리코겐 저장 질환
• 프로토포르피린증
• 신생아 혈색소증
• 베타 지중해빈혈
• 낭포성 섬유증
• 바일러병

중대한 간외 질환

• 1형 원발성 옥살산뇨증
• 동형접합체 고콜레스테롤혈증
• 크리글러-나자르 증후군
• 혈액 응고 시스템의 주요 장애(인자 VIII, IX, 단백질 C)
• 요소 합성 사이클의 결함
• 미토콘드리아 호흡 사슬 결함
• 원발성 가족성 아밀로이드증

글리코겐 저장 질환

I형과 IV형 당원증 환자의 간 이식은 성공적으로 수행되었으며, 환자는 성인까지 생존했습니다.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

갈락토스혈증

이 질환을 늦게 진단받은 소수의 환자들은 소아기와 청년기에 간경변이 점진적으로 진행됩니다. 이러한 환자들에게는 간 이식이 권장됩니다.

프로토포르피린증

이 질환은 말기 간경변으로 이어질 수 있으며, 이는 간 이식의 적응증입니다. 수술 후 적혈구와 대변에서 높은 수준의 프로토포르피린이 지속되면 질병이 완치되지 않습니다.

티로신혈증

간 이식은 근본적인 치료 방법이며, 간세포암이 발생하기 전인 질병의 초기 단계에서 시행해야 합니다.

신생아 혈색소증

신생아 혈색소증은 빠르게 사망에 이를 수 있습니다. 이는 여러 질병의 징후이며, 이식 결과는 엇갈립니다.

베타 지중해빈혈

철분 과다로 인한 말기 장기부전으로 인해 동형 베타-탈라세미아를 앓고 있는 성인 환자에게 심장과 간을 동시에 이식한 사례가 보고되었습니다.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

낭포성 섬유증

간 질환이 심할 경우 간 이식이 필요합니다. 합병증으로는 슈도모나스속(Pseudomonas spp.)과 아스페르길루스속(Aspergillus spp.) 감염이 포함될 수 있습니다. 이식 후 폐 기능 개선이 가능합니다.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

바일러병

간내 담즙정체를 특징으로 하는 이 가족성 질환은 간경변이나 심부전으로 인한 사망을 초래합니다. 간경변증 환자에게 시행된 간 이식은 감소된 혈청 아폴리포단백 A1 농도를 정상화합니다.

옥살라뇨증

과산화소체 효소인 알라닌 글리코실 아미노전이효소(ALT) 결핍으로 인한 제1형 원발성 옥살뇨증은 간과 신장을 동시에 이식하면 교정됩니다. 심장 기능이 회복됩니다. 신장 손상이 발생하기 전에 간 이식이 필요할 수 있습니다.

동형접합체 고콜레스테롤혈증

간 이식은 혈청 지질 수치를 80% 감소시킵니다. 심장 이식이나 관상동맥 우회로술도 일반적으로 필요합니다.

크리글러-나자르 증후군

혈청 빌리루빈 수치가 매우 높고 광선요법으로 조절되지 않을 경우, 신경계 합병증을 예방하기 위해 간 이식이 필요합니다.

혈액 응고계의 주요 장애

간 이식은 바이러스성 B형 또는 C형 간염으로 인한 간경변 말기 환자에게 시행됩니다. 그 결과, 혈액 내 제8인자와 제9인자의 정상 수치가 유지되고 혈우병 A가 완치됩니다. 단백질 C 결핍증도 교정됩니다.

요소 회로 효소 결핍

요소 합성 효소가 주로 간에 국한되어 있기 때문에, 오르니틴 카르바모일트랜스퍼라제 결핍증 환자에서 이식이 시행되었습니다. 요소 합성 회로 장애와 관련된 일부 질환에서는 정상적인 삶의 질이 유지되기 때문에 간 이식의 필요성을 판단하기는 쉽지 않습니다.

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

미토콘드리아 호흡 사슬 결함

이러한 기형은 식후 저혈당증과 고유산증을 특징으로 하는 신생아 간 질환의 기저 원인입니다. 이 아이들은 간 이식을 통해 완치되었습니다.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

원발성 가족성 아밀로이드증

간 이식은 치료가 불가능한 다발신경병증 환자에게 시행됩니다. 수술 후 신경학적 증상의 호전 정도는 환자마다 다릅니다.

급성 간부전

간 이식의 적응증으로는 급성 바이러스성 간염, 윌슨병, 임신성 급성 지방간, 약물 과다 복용(예: 파라세타몰), 약물 유발성 간염(예: 이소니아지드 및 리팜피신) 등이 있습니다.

악성 종양

악성 간 종양 환자의 이식 결과는 수술 전 간외 종양 전이를 신중하게 배제했음에도 불구하고 좋지 않습니다. 암 환자의 경우 수술 사망률은 낮지만 장기 생존율은 최악입니다. 암종증이 주요 사망 원인입니다. 60%의 경우 종양이 재발하는데, 이는 거부 반응을 예방하기 위한 면역억제제 사용 때문일 가능성이 있습니다.

수술 전 생존율은 76%이지만, 1년 생존율은 50%, 2년 생존율은 31%에 불과합니다. 간 이식을 시행한 종양의 종류와 관계없이 5년 생존율은 20.4%입니다. 이러한 결과는 간 이식의 타당성을 입증합니다.

간세포암

종양 크기는 5cm를 넘지 않아야 합니다. 다발성 병변의 경우, 3cm 이하의 종양 병소가 최대 3개 존재하는 경우 이식을 시행합니다. 이식 시 복강경 검사는 질병의 병기를 결정하는 데 중요한 역할을 합니다[118]. 종양에 의한 미세한 혈관 침윤이라도 있는 경우 재발 빈도와 사망률이 증가합니다. 수술 전 항암화학요법이나 화학색전술을 시행하면 재발을 지연시킬 수 있습니다.

2년 생존율은 50%인 반면, 악성 종양이 아닌 다른 질환의 경우 83%에 달합니다. 이는 악성 종양 환자에게 기증자 간 이식이 과연 타당한지에 대한 의문을 제기합니다.

보상성 간경변증 환자에서 우연히 작은 종양이 발견된 경우 절제술보다 이식이 더 바람직할 수 있습니다.

섬유층상암

종양이 간에 국한되어 있고 간경변이 없는 경우, 이러한 환자들은 모든 악성 간종양 환자 중에서 이식에 가장 적합한 "후보자"입니다.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

상피양 혈관내피종

이 종양은 간 양쪽 엽에 다발성 국소 병변을 보이며, 실질의 변화가 없는 배경에서 발생합니다. 질병의 진행 과정은 예측할 수 없으며 재발 확률은 50%입니다. 전이 여부는 수술의 금기 사항이 아니며 생존율과 상관관계가 없습니다. 간 이식은 성공적일 수 있습니다.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ]

간모세포종

이식 수술 후 환자의 50%가 24~70개월 동안 생존합니다. 예후가 좋지 않은 징후로는 미세 혈관 침윤과 간외 전이를 동반한 상피 이형성증이 있습니다.

간 아포도마

이식은 때때로 2차 종양 병소가 있는 경우에도 완화적 개입으로 수행된다.

복부 우상복부에 발생한 악성종양에 대한 복잡한 복부장기 이식

배아 전장에서 유래된 간, 십이지장, 췌장, 위, 소장 등 대부분의 장기를 제거합니다. 강력한 면역억제제를 사용함으로써, 공여자의 림프세망세포는 GVHD의 임상적 징후를 유발하지 않고 순환하며 수혜자와 자가결합하여 거부반응을 예방합니다. 복잡한 장기 이식은 환자들이 대개 종양 재발로 사망하기 때문에 정당화될 가능성이 낮습니다.

담관암

이 질환에 대한 이식 수술의 결과는 만족스럽지 못한데, 종양이 대개 재발하고 기대 수명이 1년에 미치지 못하기 때문입니다.

[ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

버드-키아리 증후군

성공적인 간 이식 사례에도 불구하고, 특히 골수증식성 질환의 결과로 발생하는 버드-키아리 증후군의 경우 혈전증이 재발하는 경우가 많습니다.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ]

단장증후군

2차 간부전이 있는 단장증후군 환자에게는 복잡한 소장 및 간 이식이 시행됩니다.

간 이식은 성인의 낭포성 섬유증과 동반되는 간경변증 및 니만-픽병에도 적응됩니다.