소아 두개골 외상

소아의 외상성 뇌 손상(TBI)은 두개골과 두개내 구조(뇌, 혈관, 신경, 수막)에 발생하는 기계적 손상입니다.

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소아 TBI의 역학

외상성 뇌 손상은 어린이 사망 원인 중 주요 부분을 차지하며, 심각한 장애로 이어지고 신경학적, 정신적 결함이 뚜렷해지는 경우가 많습니다.

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어린이의 외상성 뇌 손상의 원인

어린이의 외상성 뇌 손상의 주요 원인:

• 운송 중 부상(대부분 도로교통 부상)
• 높은 곳에서 떨어지는 경우(어린아이의 경우 위험한 높이는 30~40cm일 수 있음)
• 가정 내 부상,
• 부모의 방치나 학대,
• 범죄적 트라우마(나이가 많은 어린이의 경우).

마지막 두 가지 이유는 최근 몇 년 동안 점점 더 중요해졌습니다.

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소아의 TBI 발병 메커니즘

TBI의 발병 기전에서는 여러 가지 손상 메커니즘을 구별하는 것이 일반적입니다.

• 외상성 뇌 손상의 손상 메커니즘.
• 가장 큰 손상 메커니즘은 직접적인 외상이다.
• 2차적인 손상 메커니즘으로는 저산소증이나 뇌허혈, 동맥 저혈압, 그리고 그보다 덜한 정도로 고혈압, 저혈당증과 고혈당증, 저나트륨혈증과 고나트륨혈증, 저탄산혈증과 고탄산혈증, 고체온, 뇌부종이 있습니다.

이 병리의 치료에 있어서는 다양한 2차적 손상 요인이 복잡한 영향을 미칩니다.

뇌부종

2차 손상이 발생하는 주요 증후군은 뇌부종이 증가하는 것입니다.

뇌부종의 원인:

• 뇌혈관 조절 장애(혈관성 부종)
• 이후 조직 허혈(세포독성 부종).

뇌부종이 심해지면 뇌압이 상승하고 조직 관류가 저하됩니다.

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뇌부종 발생 기전

뇌부종의 발생 메커니즘을 고려할 때, 뇌부종의 생리적 특성을 고려할 필요가 있다.

뇌의 생리적 특징: 높은 산소 소비량과 높은 장기 혈류량, 뇌의 부피에 따라 두개골의 부피를 변화시키지 못하는 능력, 중격핵의 자가조절, 뇌의 생명 활동에 미치는 온도의 영향, 산소 전달에 미치는 혈액의 유동학적 특성의 영향. 높은 산소 소비량과 높은 장기 혈류량. 뇌는 높은 장기 혈류량을 배경으로 높은 산소 소비량을 보이는 매우 활발한 대사 기관입니다. 뇌의 질량은 체중의 2%를 넘지 않지만, 체내 전체 산소의 약 20%를 사용하고, 건조 물질의 최대 15%를 흡수합니다. 소아의 경우, 뇌의 산소 소비량은 뇌 조직 100g당 분당 5ml로, 성인(3~4ml)보다 훨씬 높습니다.

소아(신생아 및 영아 제외)의 뇌압(MC)은 성인의 MC보다 높아 뇌 조직 100g당 분당 65~95ml인 반면, 성인의 경우 평균 50ml입니다. 두개골이 뇌의 부피에 따라 부피를 조절할 수 없는 것입니다. 이러한 상황은 뇌 부피 증가에 따라 뇌압(ICP)이 급격히 상승하여 조직 관류, 특히 피질주위 영역의 조직 관류를 악화시킬 수 있습니다.

뇌관류압(CPP)은 ICP에 직접적으로 의존하며 다음 공식을 사용하여 계산됩니다.

CPP = BPav - ICP, 여기서 BP는 Willis 원 수준에서의 평균 BP입니다.

소아의 경우 뇌압(ICP)은 일반적으로 10mmHg를 넘지 않으며 두개강 주요 구성 요소의 용적에 따라 달라집니다. 뇌 조직은 두개내 용적의 최대 75%를 차지하고, 간질액은 약 10%, 뇌척수액은 7~12%, 그리고 뇌혈관층에 위치한 혈액은 약 8%를 차지합니다. 먼로-켈리 이론에 따르면, 이러한 구성 요소들은 본질적으로 비압축성이므로, 일정한 뇌압(ICP) 수준에서 이들 중 하나의 용적이 변하면 다른 구성 요소들의 용적도 보상적으로 변하게 됩니다.

두개강에서 가장 불안정한 성분은 혈액과 뇌척수액입니다. 이 두 성분의 재분배 역학은 뇌의 부피와 탄력성이 변할 때 ICP에 대한 주요 완충 역할을 합니다.

MBF의 자가조절은 뇌혈관의 혈액량을 제한하는 과정 중 하나입니다. 이 과정은 성인의 혈압(BPc)이 50~150mmHg로 변동하는 동안 MBF를 일정하게 유지합니다. 혈압이 50mmHg 미만으로 감소하면 뇌조직의 저관류와 허혈이 발생하여 위험하며, 150mmHg를 초과하면 뇌부종으로 이어질 수 있습니다. 소아의 경우 자가조절의 경계는 알려져 있지 않지만 성인보다 비례적으로 낮을 것으로 추정됩니다. MBF의 자가조절 기전은 현재 완전히 밝혀지지 않았지만, 아마도 대사 및 혈관운동 요소로 구성될 것입니다. 저산소증, 허혈, 고탄산혈증, 두부 외상, 그리고 일부 전신 마취제의 영향으로 자가조절이 방해받을 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

MBF의 크기에 영향을 미치는 요인은 뇌 혈관의 CO2 수준과 pH, 혈액 산소화 및 신경원성 요인입니다. 뇌 혈관의 CO2 수준과 pH는 MBF의 크기를 결정하는 중요한 요인입니다. MBF의 크기는 20~80mmHg 범위 내에서 paCO2에 선형적으로 의존합니다. paCO2가 1mmHg 감소하면 분당 뇌 조직 100g당 MBF가 1~2ml 감소하고 20~40mmHg로 떨어지면 MBF가 절반으로 감소합니다. 심각한 저탄산혈증(paCO2 <20mmHg)을 동반한 단기 과환기는 혈관 수축으로 인해 뇌 조직의 심각한 허혈로 이어질 수 있습니다. 장기간 과환기(6~8시간 이상)의 경우 중탄산염 유지로 인해 CSF pH가 점진적으로 교정되어 MBF가 정상화될 수 있습니다.

혈중 산소 포화도(MBF는 이에 다소 의존함) 60~300mmHg 범위에서 PaO2는 뇌 혈류역학에 거의 영향을 미치지 않으며, PaO2가 50mmHg 미만으로 감소할 때만 MBF가 급격히 증가합니다. 저산소증에서 뇌 혈관 확장의 기전은 아직 완전히 규명되지 않았지만, 말초 화학수용체에 의한 신경원성 반응과 저산소성 젖산산증의 직접적인 혈관 확장 효과가 복합적으로 작용하는 것으로 추정됩니다. 심각한 고산소증(PaO2 > 300mmHg)은 MBF를 중등도로 감소시킵니다. 1기압의 100% 산소를 흡입할 경우 MBF는 12% 감소합니다.

나열된 MC 조절 기전 중 다수는 뇌혈관 내피세포에서 방출되는 일산화질소(NO)를 통해 실현됩니다. 일산화질소는 미세순환계의 긴장도를 조절하는 주요 국소 매개체 중 하나입니다. 일산화질소는 고탄산혈증, 대사 증가, 휘발성 마취제 및 질산염(니트로글리세린과 니트로프루시드나트륨)의 작용으로 인한 혈관 확장을 유발합니다.

신경원성 요인 또한 MC 조절에 중요한 역할을 합니다. 우선, 이러한 요인들은 뇌의 큰 혈관의 긴장도에 영향을 미칩니다. 아드레날린성, 콜린성, 세로토닌성 시스템은 혈관활성 펩타이드 시스템과 마찬가지로 MC에 영향을 미칩니다. MC 조절에 있어 신경원성 기전의 기능적 중요성은 자가조절 및 허혈성 뇌 손상 연구를 통해 입증되었습니다.

온도가 뇌 기능에 미치는 영향

뇌 조직의 온도는 뇌의 산소 소비에 매우 중요합니다. 저체온증은 뇌세포의 대사를 크게 감소시키고, 이로 인해 MC가 이차적으로 감소합니다. 뇌 온도가 1°C 감소하면 뇌 산소 소비량(COC)이 6~7% 감소하며, 18°C에서는 COC가 초기 정상 체온의 10%를 넘지 않습니다. 20°C 미만의 온도에서는 뇌의 전기 활동이 사라지고 뇌파 기록에 등가선이 기록됩니다.

고열은 뇌 대사에 반대 효과를 미칩니다. 37°C에서 42°C까지는 MC와 O₂가 점진적으로 증가하지만, 더 증가하면 뇌세포의 산소 이용률이 심각하게 감소합니다. 이러한 효과는 42°C 이상의 온도에서 단백질 분해 가능성과 관련이 있습니다.

혈액 유동학적 특성이 산소 전달에 미치는 영향

뇌세포로의 산소 전달은 MC 값뿐만 아니라 혈액의 특성에도 영향을 받습니다. 헤마토크릿은 혈액의 산소 용량과 점도를 결정하는 가장 중요한 요소입니다. 빈혈에서는 뇌혈관 저항이 감소하고 MC가 증가합니다. 혈액 점도 감소의 긍정적 효과는 국소성 뇌허혈에서 가장 뚜렷하게 나타나는데, 이때 최적의 산소 전달은 헤마토크릿 값이 30~34%일 때 이루어집니다.

소아 외상성 뇌 손상의 임상적 특징

TBI의 급성기에 환자에게 발생하는 질환은 중요한 장기와 시스템에 영향을 미치고, 호흡 및 심혈관 기능 부전을 초래하며, 간과 신장 기능, 장 운동성에 간접적으로 영향을 미쳐 치료를 상당히 복잡하게 만듭니다.

경증 외상성 뇌손상(TBI)은 종종 의식 소실을 초래하지 않습니다. 중등도 및 중증 뇌좌상에서는 국소 증상이 나타나지 않는 경우가 많으며, 의식 저하와 자율신경 장애가 우세합니다. 뇌혈관의 혈액 충전 증가와 그에 따른 혈관성 부종이 초기 단계에서 흔히 관찰됩니다. 미만성 축삭 손상은 성인보다 소아에서 훨씬 더 자주 발생합니다.

아동의 신체 해부학적 및 생리학적 특성으로 인해 외상성 뇌손상(TBI) 발생 시 나타나는 과정은 상당한 차이를 보입니다. 아동은 비교적 경미한 손상 후 일시적으로 의식을 회복하는 기간이 더 길고, 상태가 빠르게 호전될 수 있으며, 초기 신경학적 증상으로 추정되는 것보다 예후가 더 좋습니다.

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TBI의 분류

두개골 손상, 뇌 손상의 특성, 심각도에 따라 외상성 뇌 손상을 분류하는 데에는 몇 가지 원칙이 있습니다.

두개골 손상에 따른 TBI 분류:

• 폐쇄형 TBI.
• 개방성 TBI는 두개저의 피부, 힘줄, 뼈의 완전성 손상이 복합적으로 나타나는 질환입니다.

뇌 손상의 특성에 따른 TBI 분류:

• 국소적 뇌 손상(뇌 타박상, 경막외 혈종, 경막하 혈종 및 뇌내 혈종).
• 확산성 뇌 손상(뇌진탕 및 확산성 축삭 손상).

중증도에 따른 TBI 분류:

• 경미한 TBI(뇌진탕 및 경미한 뇌 타박상).
• 중등도의 TBI(중등도의 뇌 타박상).
• 심각한 TBI(심각한 뇌 타박상, 확산성 축삭 손상 및 뇌 압박).

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아이의 외상성 뇌손상을 어떻게 알아볼 수 있나요?

진단 알고리즘

일부 자료에 따르면, 모든 혈종의 84%만이 부상 후 12시간 이내에 발생하기 때문에 소아의 뇌진탕은 의무 입원의 지표로 간주됩니다. 중추신경계 기능 저하를 유발하는 다른 질환과의 감별 진단이 필요합니다.

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신체 검사

외상성 뇌손상(TBI) 환자를 진찰할 때는 신중한 진찰을 시작해야 합니다. 먼저 외호흡 기능과 심혈관계 상태를 평가합니다. 찰과상, 멍, 외상 또는 내상, 갈비뼈, 골반뼈, 사지의 골절, 뇌척수액 누출, 코와 귀에서 혈액 누출, 구취 등에 특히 주의해야 합니다.

TBI의 심각도 진단은 주로 의식 저하, 신경학적 증상, 병리학적 과정에서 신체의 중요 기능이 관여하는 정도를 평가하는 것으로 구성됩니다.

의식 저하 정도 평가

의식 저하 정도를 평가하기 위해서는 전 세계적으로 가장 널리 사용되는 글래스고 혼수 척도(Glasgow Coma Scale)를 사용하는 것이 바람직하다. 이 척도는 눈 뜨기, 언어 기능, 환자의 운동 반응이라는 세 가지 임상 기준을 기반으로 한다. 각 기준은 점수 체계를 사용하여 평가하며, 척도의 최대 점수는 15점, 최소 점수는 3점이다. 명확한 의식은 15점, 14~10점은 다양한 정도의 혼미, 8~10점은 혼미, 7점 미만은 혼수에 해당한다. 이 척도의 무조건적인 장점은 단순성과 충분한 다용성을 포함한다. 가장 큰 단점은 기관내 삽관 환자에게 사용할 수 없다는 것이다. 특정 한계에도 불구하고, 글래스고 혼수 척도는 환자의 의식 수준을 동적으로 평가하는 데 매우 효과적이며 예후적 가치가 높다.

어린아이(3~4세 미만)의 경우 언어가 충분히 발달되지 않았기 때문에 변형된 글래스고우 혼수상태 척도를 사용할 수 있습니다.

어린아이를 위한 수정된 글래스고우 혼수척도

환자의 반응	전철기
눈을 뜨다
임의적	4
의 요청에 따라	3
고통을 위해	2
결석한	1
운동 반응
명령에 따라 동작 수행	6
고통스러운 자극에 대한 반응으로 일어나는 움직임(반발)	5
고통스러운 자극에 반응하여 사지를 빼는 것	4
통증성 자극에 대한 반응으로 나타나는 병적인 굴곡(피질박리)	3
통증 자극에 대한 반응으로 나타나는 병리학적 확장(대뇌탈출)	2
음성 응답
아이는 미소 짓고, 소리에 따라 움직이고, 사물을 따라가고, 상호작용합니다.	5
아이가 울 때 진정될 수 있고 상호작용이 불완전하다	4
울다가는 진정이 되지만 오래가지는 않고 신음한다.	3
울어도 진정되지 않고 불안하다	2
울음소리도 없고 상호작용도 없습니다.	1

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뇌간 손상 정도 평가

특히 뇌신경 기능, 동공 이방성(anisocoria) 유무, 동공의 빛 반응, 안전반사(oculovestibular reflex, 냉수 검사) 또는 안두반사(oculocephalic reflex)를 평가합니다. 신경 질환의 실제 양상은 생명 기능이 회복된 후에야 평가할 수 있습니다. 호흡기 및 혈역학적 장애가 있는 경우, 병리학적 과정에 줄기세포가 관여할 가능성을 시사하며, 이는 즉각적이고 적절한 집중 치료의 필요성을 시사합니다.

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실험실 연구

심각한 상태의 환자는 신체 기능의 동반 장애를 식별하기 위한 검사를 받습니다. 일반 혈액 검사(혈액 저산소증의 필수 배제)와 소변을 검사하고, 혈액의 전해질, 산염기 및 가스 구성, 혈청 포도당, 크레아티닌 및 빌리루빈 수치를 결정합니다.

기기 연구

TBI를 진단하기 위해 두개골과 경추의 엑스레이, 뇌의 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상, 신경초음파, 안저 검사, 요추 천자 등이 시행됩니다.

두 개의 투영을 통해 본 두개골과 경추의 X선 사진입니다.

뇌 CT는 TBI에 대한 가장 유익한 검사입니다. 두개강 내 혈종, 타박상 병소, 뇌 중앙 구조의 변위, 뇌척수액 역학 장애 및 두개내압 상승의 징후, 두개궁의 뼈 구조 손상을 확인할 수 있습니다.

응급 CT에 대한 상대적 금기 사항:

• 충격,
• 소생 조치 수행

첫날에 환자 상태의 심각성이 증가하면 주요 출혈 병소의 증가나 지연 혈종 형성 위험으로 인해 CT 스캔을 다시 실시해야 합니다.

신경초음파는 특히 어린아이의 경우 뇌의 중앙선 구조의 변위를 식별하는 데 매우 유익한 연구 방법입니다(CT 검사가 불가능한 경우).

MRI는 확산성 축삭 손상으로 인해 발생하는 뇌의 미묘한 구조적 이상을 시각화할 수 있어 CT를 보완합니다.

안저 검사는 중요한 보조 진단 방법입니다. 그러나 안저 검사에서 항상 뇌압 상승이 나타나는 것은 아닙니다. 뇌압 상승이 확인된 환자의 25~30%에서만 시신경 유두 부종 징후가 나타나기 때문입니다.

요추 천자

현대 진단 방법이 널리 사용됨에 따라, 이 방법은 (높은 정보량에도 불구하고) 점점 덜 사용되고 있습니다. 그 이유는 뇌부종이 심해지는 환자에게 이 시술을 시행하면 합병증이 자주 발생하기 때문입니다.

• 증상: 뇌막염과의 감별진단(주요 증상).
• 금기증: 뇌가 끼거나 탈구되는 증상.

TBI에 대한 의무적인 진단 조치 외에도 중증 환자는 동반되는 부상을 식별하기 위한 검사를 받습니다. 이러한 검사에는 복부 장기와 복막 후 공간의 초음파, 흉부 X선 검사, 골반 뼈, 필요한 경우 상지와 하지 뼈 검사, 심전도 검사가 포함됩니다.

소아 외상성 뇌 손상 치료

치료에는 수술적 방법과 치료적 방법이 있습니다.

소아 TBI의 수술적 치료

신경외과적 개입에 대한 지표:

• 경막외, 경막하 또는 두개내 혈종에 의한 뇌 압박,
• 두개저골의 함몰 골절.

수술 전 준비의 필수 구성 요소는 혈역학적 안정화입니다.

소아의 TBI에 대한 치료적 치료

모든 치료 방법은 크게 세 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다.

치료 조치 그룹:

• 일반 소생술,
• 특정한,
• 공격적(첫 번째 두 가지가 효과가 없는 경우).

치료의 목표는 뇌부종을 멈추고 두개내압을 낮추는 것입니다. 외상성 뇌손상(TBI) 환자를 치료할 때는 뇌 기능 모니터링, 적절한 가스 교환 보장, 안정적인 혈역학 유지, 뇌의 대사 요구 감소, 체온 정상화 등이 필수적이며, 필요한 경우 탈수, 항경련제, 항구토제, 진통제 투여, 영양 지원이 필요합니다.

뇌 기능 모니터링

뇌부종의 합리적인 치료는 뇌기능을 모니터링하지 않고는 불가능합니다. 의식 수준이 글래스고우 척도 8점 미만으로 감소하면 두개내압(ICP)을 측정하여 두개내압을 조절하고 뇌압상승을 억제해야 합니다. 성인 환자와 마찬가지로 뇌압은 20mmHg를 초과해서는 안 됩니다. 영아의 경우 뇌압상승을 40mmHg로, 소아의 경우 연령에 따라 50~65mmHg로 유지해야 합니다.

BCC가 정상화되고 혈압이 안정되면 환자의 머리 부분에서 정맥 유출을 개선하기 위해 침대의 머리 부분을 15~20° 높이는 것이 좋습니다.

적절한 가스 교환 보장

적절한 가스 교환을 유지하면 저산소증과 고탄산혈증이 MC 조절에 미치는 해로운 영향을 예방할 수 있습니다. 최대 40%의 산소가 풍부한 혼합 산소로 호흡하는 것이 권장되며, ρA0₂는 최소 90~100mmHg로 유지해야 합니다.

의식이 억제되고 연수 장애가 발생하면 자발 호흡이 불충분해집니다. 혀와 인두의 근긴장이 감소하여 상기도 폐쇄가 발생합니다. 외상성 뇌손상(TBI) 환자는 호흡기 질환이 빠르게 발생할 수 있으므로 기관내 삽관 및 인공호흡으로의 전환을 결정해야 합니다.

인공호흡기로 전환하기 위한 지표:

• 호흡 부전,
• 의식 저하(글래스고우 혼수 척도 점수 12점 미만) 기계적 환기로의 전환을 일찍 시행할수록 호흡 장애가 MC에 미치는 영향이 덜 두드러집니다.

기관내 삽관 유형: 비강기관삽관, 광섬유기관삽관.

비강기관 삽관은 경추 손상 시 위험한 경추 과신전을 피하는 데 도움이 됩니다.

비강 기관 삽관에 대한 금기 사항: 코와 부비동 손상

얼굴 뼈가 손상된 경우에는 광섬유 삽관이 필요합니다.

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기관내 삽관 기술

기관삽관은 전신마취 하에 바르비투르산염이나 프로포폴 정맥마취제를 사용하여 시행해야 합니다. 이러한 약물은 최대혈압(MBF)과 뇌압(ICP)을 현저히 감소시켜 뇌의 산소 필요량을 감소시킵니다. 그러나 순환 혈액량 감소로 인해 이러한 약물은 혈압을 현저히 저하시키므로 용량을 조절하여 신중하게 투여해야 합니다. 기관삽관 직전에는 최소 3분 동안 100% 산소를 흡입하여 환자에게 미리 산소를 공급해야 합니다. 위 내용물 흡인 위험이 높으므로 기관삽관 튜브의 커프를 팽창시켜 환자의 기도를 폐쇄해야 합니다.

인공환기 모드: 보조 모드, 강제 인공환기.

보조 환기 모드

호흡 지원을 제공할 때는 보조 환기 모드, 특히 동기화 지원 환기 모드(SSV)가 더 바람직합니다. 이 모드는 중증 외상성 뇌손상(TBI) 소아에서 장치와의 빠른 동기화를 가능하게 합니다. 이 모드는 호흡 생체역학 측면에서 생리학적으로 더 우수하며 평균 흉강내압을 크게 낮출 수 있습니다.

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폐의 강제 인공 환기

이 환기 모드는 호흡 중추의 혈중 이산화탄소 농도에 대한 민감도가 감소하는 깊은 혼수 상태(글래스고 척도 8점 미만)에 권장됩니다. 환자의 호흡 운동과 호흡 기구 사이의 부조화는 흉강 내 압력의 급격한 상승 및 상대정맥 분지에서의 수압 쇼크 발생으로 이어질 수 있습니다. 장기간의 동기화 부족으로 인해 두부로부터의 정맥 유출이 방해받아 뇌압(ICP) 상승에 기여할 수 있습니다. 이러한 현상을 예방하기 위해 벤조디아제핀 계열 약물로 환자를 진정시켜야 합니다. 가능하면 다양한 정도로 신경절 차단 효과를 나타내 평균 동맥압을 감소시키는 근이완제 사용을 피해야 합니다. 숙사메토늄 요오드화물은 뇌압(ICP)과 맥박수(MBF)를 증가시키는 특성 때문에 매우 바람직하지 않습니다. 거의 모든 외상성 뇌손상(TBI) 환자에서 관찰되는 만복감 상태에서 근이완제 사용이 필요한 경우, 로쿠로늄 브로마이드를 최선의 약물로 고려합니다. ALV는 정상 운동 모드로 paCO2를 36-40mmHg, paO2를 150mmHg 이상으로 유지하고 호흡 혼합물의 산소 농도를 40-50%로 유지하며 시행해야 합니다. 뇌관류가 보존된 상태에서 과환기를 시행하면 정상 부위의 뇌혈관 경련이 발생하여 허혈 정도가 심해질 수 있습니다. ALV 매개변수를 선택할 때, 기도 내 최고 압력이 높아지는 것과 흡기 말기 양압이 3-5cmH2O 이하가 되는 것을 피해야 합니다.

기계적 환기 중단에 대한 지표:

• 뇌부종 완화,
• 구근 장애 제거,
• 의식 회복(글래스고우 혼수상태 척도로 최대 12점)

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안정적인 혈역학 유지

혈역학적 유지의 주요 방향:

• 주입 요법,
• 강심제 지원, 혈관수축제 투여(필요한 경우).

주입 요법

전통적으로 외상성 뇌손상(TBI)에서는 주입 요법의 양을 제한하는 것이 권장되었습니다. 그러나 충분한 CPP(혈압) 유지와 그에 따른 높은 평균 혈압 유지의 필요성을 고려할 때, 이러한 권장 사항은 임상 실무와 상충됩니다. 외상성 뇌손상(TBI) 환자에게서 발생하는 동맥 고혈압은 여러 보상 요인에 의해 발생합니다. 혈압 감소는 매우 불리한 예후 징후로 간주되며, 일반적으로 혈관운동중추의 심각한 손상과 기저세포암(BCC) 결손으로 인해 발생합니다.

적절한 BCC를 유지하려면 모든 생리적, 비생리적 손실을 고려하여 아이의 생리적 필요에 가까운 양으로 주입 요법을 실시해야 합니다.

주입 요법을 위한 약물의 질적 구성에는 다음과 같은 요구 사항이 필요합니다.

• 혈장 삼투압을 290-320 mOsm/kg 이내로 유지합니다.
• 혈장 내 정상 전해질 수치 유지(목표 나트륨 농도 145mmol/l 이상)
• 정상 혈당 유지.

이러한 상황에서 가장 적합한 용액은 등삼투압 용액이며, 필요한 경우 고삼투압 결정질 용액을 사용할 수 있습니다. 저삼투압 용액(링거 용액 및 5% 포도당 용액)의 투여는 피해야 합니다. 외상성 뇌손상(TBI) 초기에 고혈당이 흔히 발생하므로, 초기 주입 단계에서 포도당 용액을 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

외상성 뇌손상으로 인한 치명적인 결과의 발생률과 신경학적 결과의 심각성은 고삼투압으로 인한 높은 혈장 포도당 수치와 직접적인 관련이 있습니다. 고혈당은 인슐린 제제의 정맥 투여로 교정해야 하며, 혈장 삼투압 감소를 방지하기 위해 고장성 NaCl 용액을 사용하는 것이 좋습니다. 나트륨이 포함된 용액의 주입은 혈청 농도를 조절하여 수행해야 합니다. 나트륨 농도가 160mmol/L 이상으로 증가하면 지주막하 출혈과 신경 섬유의 탈수초화가 발생할 위험이 있기 때문입니다. 나트륨 수치 증가로 인한 높은 삼투압 수치 교정은 혈관 내 공간에서 뇌간질로 체액이 이동할 수 있으므로 권장되지 않습니다.

BBB가 손상된 경우, 콜로이드 용액으로 BCC를 유지하는 것은 흔히 관찰되는 "반동 효과"로 인해 적절하지 않을 수 있습니다. BBB가 손상된 경우 조영제를 사용한 CT 촬영으로 확인할 수 있습니다. 덱스트란 분자가 뇌 조직 간질로 침투할 위험이 있는 경우, 혈역학을 안정화하기 위해 콜로이드 투여보다 강심제 투여가 선호될 수 있습니다.

이노트로픽 지원

도파민의 초기 용량은 5-6mcg/(kg x 분), 에피네프린은 0.06-0.1mcg/(kg x 분), 노르에피네프린은 0.1-0.3mcg/(kg x 분)입니다. 나열된 약물들이 이뇨 작용을 증가시킬 수 있으므로, 주입량도 그에 따라 증가해야 할 수 있습니다.

탈수 치료

삼투성 이뇨제와 루프 이뇨제는 이제 외상성 뇌손상(TBI)에서 더욱 신중하게 처방됩니다. 루프 이뇨제 도입의 필수 조건은 전해질 불균형을 교정하는 것입니다. 만니톨은 치료 초기 단계에 처방하는 것이 권장됩니다(체중 1kg당 0.5g을 20~30분에 걸쳐 투여). 만니톨 과다 복용은 혈장 삼투압을 320 mOsm/l 이상으로 증가시켜 합병증 발생 위험을 높일 수 있습니다.

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항경련제 및 구토제 치료

필요한 경우 CPP 감소로 인한 흉강내 압력 증가를 막기 위해 항경련제와 항구토제 치료를 실시해야 합니다.

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마취

외상성 뇌 손상(TBI)의 경우, 뇌 조직에는 통증 수용체가 없으므로 진통제를 처방할 필요가 없습니다. 다발성 외상의 경우, 혈역학적 안정성을 확보하면서 보조 환기 또는 강제 인공호흡기 사용 하에 마약성 진통제를 이용한 통증 완화를 시행해야 합니다. 뇌의 대사 요구 감소. 심한 부종 단계에서 뇌의 대사 요구를 감소시키기 위해 벤조디아제핀 계열 약물을 이용한 깊은 약물 진정을 유지하는 것이 합리적입니다. 바르비투르산염으로 인한 혼수 상태는 뇌의 산소 소비량을 최대로 감소시키지만, 혈역학적 불안정성을 유발하는 바람직하지 않은 경향을 동반할 수 있습니다. 또한, 바르비투르산염의 장기간 사용은 수분-전해질 장애 발생, 위장관 마비 유발, 간 효소 활성 증가, 신경학적 상태 평가 복잡화 등의 위험 요인으로 이어질 수 있습니다.

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체온 정상화

체온이 38.0°C 이상이면 해열제를 투여하고 머리와 목의 국소 저체온을 병행하는 것이 좋습니다.

글루코코르티코이드

외상성 뇌손상(TBI)으로 인한 뇌부종 치료에 글루코코르티코이드를 사용하는 것은 금기입니다. 외상성 뇌손상 치료에 글루코코르티코이드를 사용하면 14일 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

항생제 치료

개방성 TBI를 앓은 어린이의 경우, 화농성-화농성 합병증을 예방하기 위해 병원균을 포함한 가장 가능성이 높은 세균 균주의 감수성을 고려하여 항생제 치료를 투여하는 것이 좋습니다.

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영양 지원

중증 외상성 뇌손상(TBI) 소아의 중환자 치료에서 필수적인 요소입니다. 혈역학적 지표가 회복된 후에는 경정맥 영양공급이 필요합니다. 이후 위장관 기능이 회복되면 경장 영양공급이 신체에 에너지와 영양소를 공급하는 주요 역할을 합니다. 외상성 뇌손상 환자에게 조기에 영양을 공급하면 패혈증 합병증 발생률을 크게 줄이고 중환자실 입원 기간과 입원 기간을 단축할 수 있습니다.

현재까지 소아 뇌부종 치료에 있어 칼슘 채널 차단제와 황산마그네슘의 효능을 입증하는 무작위 대조 시험은 완료되지 않았습니다. 항산화 요법은 외상성 뇌손상(TBI) 치료에 유망하고 병리학적으로 타당성이 입증된 방법이지만, 아직 충분한 연구가 이루어지지 않았습니다.