어깨 통증

다른 많은 병리적 상태를 진단하는 것과 마찬가지로 어깨 부위 통증에 대한 진단 알고리즘은 먼저 질병의 발병 특성(급성, 점진적)에 따라 가능한 병리적 상태를 두 그룹으로 나누는 것으로 단순화됩니다.

I. 급성 발병:

1. 동결 어깨 증후군
2. 신경통성 상완 근위축증
3. 측방 경추 추간판 탈출증
4. 경추 전이성 병변
5. 경추의 염증성 질환
6. 대상포진
7. "편달"
8. 척추 경막외 출혈.

II. 점진적인 시작:

1. 경추 수준의 척추의 퇴행성 질환 및 기타 질환
2. 경부 수준의 골수외 종양
3. 팬코스트 종양
4. 척수공동증 및 골수내 종양
5. 어깨 관절의 관절염
6. 팔신경총 병변
7. 대상포진 후 신경통
8. 견갑상신경의 터널신경병증
9. 국소적 심인성 통증

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어깨 부위에 통증이 점차 나타나다

경추 수준의 척추의 퇴행성 질환 및 기타 질환

경추의 퇴행성 과정에서 명확하게 정의된 신경근 통증과 감각 장애는 드물게 발생합니다. 근력 약화나 반사 기능 상실과 같은 운동 증상도 마찬가지입니다. 이는 증상이 일반적으로 척추 신경근 압박의 결과가 아니라는 사실로 설명됩니다. 통증의 원인은 감각 섬유가 풍부하게 분포된 추간관절입니다. 연관통은 어깨 부위에서 발생합니다. 이 통증은 더 광범위하게 분포하며, 분절적 감각 또는 운동 장애(손상 증상)는 없습니다. 목의 움직임은 제한적이지만 반드시 통증을 유발하는 것은 아닙니다. 어깨 움직임은 자유롭습니다. 근위 팔의 고정으로 인해 관절낭의 이차적인 주름이 생기면서 어깨 움직임이 제한될 수 있습니다.

통증의 원인은 척추의 다른 질병, 즉 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 골수염일 수 있습니다.

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경부 수준의 골수외 종양

퇴행성 척추 병리와는 달리, 골수외 종양은 질병의 상당히 초기 단계에서 해당 신경근을 손상시키는 경향이 있는데, 이는 절반 이상이 후근에서 기원하는 신경초종이기 때문입니다. 수막종은 주로 여성(95%)에게 발생하며, 척수 후면에 국소적으로 나타나는 경우가 많습니다. 어깨 부위에 신경근성 통증이 있으며, 기침과 함께 통증이 심해집니다. 감각 장애와 반사 변화는 질병의 초기 단계에서 나타납니다. 척수 자체 손상 징후가 나타나기 전에 진단을 내려야 하므로, 하나 또는 두 개의 신경근의 침범을 감지하는 것이 매우 중요합니다. 척수 손상은 비가역적일 수 있습니다. 전기생리학적 검사는 상당한 기술과 경험을 요구합니다. X선 검사로는 병리학적 변화를 발견하지 못할 수 있습니다. 뇌척수액 검사, 신경영상 검사, CT 척수조영술이 필요합니다.

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팬코스트 종양

상완신경총 하부 몸통 신경 지배 부위, 즉 팔의 척골면을 따라 손까지 이어지는 통증은 질병의 상당히 늦은 단계에서 발생합니다. 환자가 동측에 호너 증후군이 있는 경우, 척수공동증을 제외하고는 "팬코스트 종양" 진단을 대체할 수 있는 다른 방법은 일반적으로 없습니다.

척수공동증 및 골수내 종양

척수공동증의 초기 증상은 어깨 부위의 방사통일 수 있는데, 이는 척수강이 척수의 외측각(즉, 말초 교감신경로의 신경절 이전 부분)과 후각(즉, 분절 감각 정보가 척수로 들어가는 영역)을 모두 압박하기 때문입니다. 일반적으로 통증은 한두 분절에 명확하게 국한되지 않고 팔 전체에 걸쳐 광범위하게 나타납니다. 이 질환의 단계에서는 병변과 같은 쪽 얼굴 반쪽, 같은 쪽 어깨, 그리고 팔의 근위부에서 동측 중추성 호너 증후군과 발한 마비가 관찰될 수 있습니다.

또 다른 가능한 진단은 대개 양성인 골수내 종양입니다. 척수공동증과 골수내 종양 모두 예후의 핵심은 조기 진단입니다. 두 질환 모두 환자가 전각 손상으로 인한 분절성 근위축증, 추체로 손상으로 인한 경직성 하반신 마비, 또는 특징적인 통증 및 온도 감각 상실을 동반한 횡척수 손상이 있는 상태에서 진단이 내려졌다면 척수 손상은 이미 돌이킬 수 없는 상태입니다. 신경영상 검사는 필수적이며, 척수조영술과 병행하는 것이 바람직합니다.

어깨 관절의 관절염

어깨관절 관절염이 있는 경우, 감각 장애나 운동 장애 없이 어깨 부위와 팔의 근위부에 반사성 통증이 나타날 수 있습니다. 특징적인 증상은 어깨 관절의 점진적인 운동 제한과 팔을 외전할 때 발생하는 통증입니다.

기타 질환(병인과 유사): 어깨-손 증후군, 어깨 상과염.

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팔신경총 병변

외상, 종양 침윤, 방사선 신경총병증 및 어깨 부위의 통증을 동반할 수 있는 기타 질환으로는 사다리근 증후군(팔신경총을 형성하는 4개의 하부 경추 척추 신경이 척추 사이 구멍을 빠져나올 때 앞쪽과 중간 사다리근 사이의 사다리근 사이 공간에 먼저 위치함), 상체 증후군(V 및 VI 경추 신경), 중체 증후군(VII 경추 신경), 하체 증후군(VIII 경추 및 첫 번째 흉부 신경) 및 기타 신경총병증 증후군이 있습니다.

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대상포진 후 신경통

대상포진 후 신경통은 척추의 퇴행성 병리와 관련된 통증 증상으로 오인되는 경우가 많은데, 이는 환자의 연령이 높고, 임상 검사 후가 아니라 검사 전에 엑스레이 검사를 시행하기 때문에 더욱 그렇습니다. 대상포진 후 신경통의 통증은 척추 골연골증의 통증보다 훨씬 더 강하고 극심하며, 움직임이나 기침에 따라 통증이 달라지지 않습니다. 일반적으로 기존 포진 발진의 증상은 해당 부위의 과색소침착 부위를 통해 확인할 수 있습니다.

견갑상신경의 터널신경병증

이 드문 증후군은 대개 외상과 관련이 있거나 자연적으로 발생합니다. 견갑골 위쪽 가장자리에 심한 통증이 특징입니다. 어깨를 외전하면 통증이 심해집니다. 극하근(m. infraspinatus)과 극상근(m. supraspinatus)의 근력이 약화됩니다. 전형적인 통증 지점은 신경 압박 부위입니다.

국소적 심인성 통증

마지막으로, 환자는 심인성 원인으로 어깨 부위에 국소적인 통증을 느낄 수 있습니다. 이러한 증상은 매우 흔하지만, 다른 부위의 심인성 통증 증후군과 마찬가지로 진단 시 신중해야 합니다. 신경학적 검사 및 추가 검사에서 이상 소견이 없다고 해서 국소 통증 증후군의 신경학적 또는 신체적 원인이 없다고 완전히 보장할 수는 없습니다. 따라서 진통 효과가 있는 항우울제 처방과 함께 역동적인 관찰, 정기적인 반복 검사, 정신 상태 분석, 그리고 가까운 친척에게서 수집한 객관적 병력 청취를 소홀히 해서는 안 됩니다.

어깨 통증은 전방 사각근 증후군, 소흉근 증후군, 후방 경부 교감신경 증후군, 경동맥 박리, 경동맥통, 경정맥구멍 종양, 인두후 공간 감염, 피부 및 피하조직 질환, 편마비(오십견 증후군의 변형)와 함께 발생할 수 있으며, 다발성 근염, 류마티스성 다발성 근육통, 골수염, 섬유근육통, 쇄골하 동맥 폐색과 같은 다른 질환에서도 발생할 수 있습니다. 그러나 이러한 질환들은 통증 증후군의 지형학적 특징이 상당히 다르며, 특징적인 추가 임상 양상을 통해 진단이 가능합니다.

어깨 부위에 날카로운 통증

동결 어깨 증후군

"동결견(frozen shoulder)"이라는 용어는 일반적으로 어깨 관절의 점진적으로 진행되는 병리(견갑상완관절주위병증 증후군)의 마지막 단계에서 가장 흔하게 발생하는 복합적인 증상을 설명하는 데 사용됩니다. 이러한 경우, 어깨 관절 방사선 촬영에서 관절낭 외측에 관절염 및/또는 칼슘 침착물이 관찰됩니다. 그러나 이 증후군은 때때로 급성으로 발생하기도 합니다. 어깨 통증과 팔의 연관통이 나타나 환자는 어깨 관절의 움직임을 피하게 됩니다. 목의 움직임은 통증에 영향을 미치지 않거나 약간만 증가시킬 뿐입니다. 뇌척수액 압력의 증가 또한 통증의 강도에 영향을 미치지 않습니다. 팔을 벌리면 심한 통증과 어깨 근육의 반사적 수축이 발생합니다. 이러한 경우 운동 기능을 검사하기가 매우 어렵습니다. 심부 반사는 감소되지 않으며 감각 장애도 없습니다. 근막 증후군이 이러한 임상 증상의 기저에 있는 경우가 많습니다.

이 경우, 통증 유발점은 주로 견갑하근에서 먼저 발견되고, 그다음 대흉근과 소흉근, 광배근, 그리고 상완삼두근(다른 근육에서는 드물게 발견됨)에서 발견됩니다. 어깨 관절의 움직임은 통증과 근육 경련으로 제한되는데, 이 경우 근육 경련은 통증 반응의 일부입니다. 경련성 근육의 힘줄과 조직에 이차적인 변화가 발생할 수 있습니다.

신경통성 상완 근위축증(파소니지-터너 증후군)

이 질환은 급성으로 진행됩니다. 일반적으로 주로 쓰는 손(대부분의 경우 오른손)에 영향을 미치며, 주로 젊은 남성에게 나타납니다. 주요 증상은 어깨 부위와 팔의 근위부에 발생하는 심한 통증이며, 이는 전완의 요골면을 따라 엄지손가락까지 퍼질 수 있습니다. 몇 시간 후 또는 발병 2일째에는 견갑대 근육의 약화로 인해 어깨 운동 제한이 나타나고, 팔을 움직일 때 통증이 심해집니다. 추간판 탈출증을 배제할 수 있는 중요한 감별 진단 기준은 목을 움직일 때 통증이 심해지지 않는 것입니다.

근력 약화 정도는 질병 발병 후 첫 주가 끝날 무렵 통증이 둔화될 때 평가할 수 있습니다. 신경학적 상태는 상완 신경총 상부의 운동 섬유 손상 증상을 나타냅니다. 대부분의 환자는 삼각근, 전거근, 극상근의 마비를 보입니다. 상완 이두근이 영향을 받을 수 있습니다. 드물게 상거근이나 횡격막과 같이 한 근육의 고립된 마비가 확인됩니다. 근위축이 빠르게 진행되는 것이 특징입니다. 반사는 일반적으로 유지되지만, 경우에 따라 상완 이두근의 반사가 감소할 수 있습니다. 감각 장애(일시적인 통증 제외)는 없거나 경미한데, 이는 상완 신경총의 영향을 받는 부위가 주로 운동 섬유로 구성되어 있기 때문입니다(겨드랑이 신경은 예외이며, 이 신경의 지배 영역은 어깨 윗부분 바깥쪽 표면에 위치하며 손바닥 부위와 면적이 비슷합니다).

신경 전도 속도를 검사할 때 상완신경총을 따라 흥분 전도가 느려지는 것이 관찰됩니다. 질병 2주차 말에는 근전도 검사에서 관련 근육의 탈신경 징후가 관찰됩니다. 이 질환에서는 일반적으로 뇌척수액 변화가 없으므로 특징적인 임상 양상이 나타나는 경우 요추 천자는 필요하지 않습니다. 예후는 양호하지만 기능 회복에는 수개월이 걸릴 수 있습니다. 병인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다.

측방 경추 추간판 탈출증

경추 추간판 탈출증이 발생하는 데 과도한 부하가 반드시 필요한 것은 아닙니다. 퇴행성 과정에 관여하는 섬유륜은 매우 얇으며, 파열은 저절로 발생하거나 팔을 뻗을 때와 같이 가장 일반적인 동작 중에 발생할 수 있습니다. 환자는 방사통을 호소합니다. 가장 진단적인 가치는 머리를 통증이 있는 쪽으로 약간 앞으로 기울인 자세를 취하는 것입니다. 목의 움직임, 특히 폄 동작은 팔의 움직임보다 더 고통스럽습니다.

질병의 급성기(환자가 급성 통증에 적어도 부분적으로 적응하지 못했을 때)에 팔의 반사를 검사하는 것은 일반적으로 정보를 거의 제공하지 못합니다. 민감도 검사도 마찬가지입니다. 근전도 검사에서 이상 소견은 없습니다. 방사선 촬영에서 척추의 퇴행성 변화가 발견되지 않을 수 있으며, 모든 경우에 추간판 높이 감소가 반드시 예상되는 것은 아닙니다. 신경 영상 방법(CT 또는 MRI)을 통해 추간판의 돌출이나 탈출을 확인할 수 있습니다. 경추관 후외측각에서 경추 신경근의 압박이나 척수 자체의 압박을 감지하는 것이 매우 중요합니다. 이는 임상적으로 추정 손상 수준 이하의 사지에서 심부 반사가 증가하고 체간 감각이 저하되는 것으로 나타납니다. 일부 환자에서는 브라운-시쿼드 증후군의 임상적 증상이 나타납니다.

경추 전이성 병변

경추 전이의 경우, 이전에 상당히 오랜 기간 국소 통증을 경험하지 않은 상태에서 어깨 부위에 급성 신경근 통증이 나타나는 경우는 드뭅니다. 병력에서 이전에 국소 통증을 호소하는 경우, 흔히 척추의 퇴행성 병리로 오인되는 경우가 많습니다(흔한 오류).

병력과 신경학적 상태 평가만으로는 정확한 진단을 내리는 것이 처음에는 거의 불가능합니다(!). 증상은 추간판 형성 과정의 증상과 매우 유사합니다. 전이성 손상 가능성을 나타내는 지표는 분절 장애 정도입니다. 여섯 번째 경추 분절 위에 위치한 추간판 탈출증은 매우 드뭅니다. 검사실 검사는 유용한 정보를 제공할 수 있지만, 모든 의사는 정상 ESR 값을 보이는 전이성 종양 단계의 사례를 알고 있습니다. 가장 유용한 정보는 신경 영상 검사와 방사선 검사이며, 그 결과에 따라 필요한 경우 척수 조영술을 시행하는데, 이는 신경 영상 검사와 함께 편리하게 시행할 수 있습니다. 환자의 척수가 완전히 횡행하지 않는 경우, 종양 과정의 초기 위치를 찾는 데 시간을 낭비해서는 안 됩니다. 환자에게 수술적 중재를 시행하여 척수 감압술을 시행하고, 조직학적 검사를 위한 조직을 확보합니다.

경추의 염증성 질환

척추염은 비교적 드문 질환으로 자리 잡았습니다. 척추염은 어깨 부위에 국소 통증과 연관 통증을 유발합니다. 진단은 X-레이 또는 신경 영상 자료를 바탕으로 합니다. 추간판염은 탈출된 추간판의 수술적 치료 결과일 수 있습니다. 환자는 척추를 움직일 때마다 통증을 느끼고, 방사통을 동반합니다. 환부 척추의 반사적인 고정을 제외하고는 신경학적 상태의 변화는 일반적으로 없습니다. 진단은 X-레이 검사를 바탕으로 합니다.

모든 경막외 농양의 약 15%는 경부에서 발생합니다. 경막외 농양의 임상 증상은 매우 심합니다. 환자는 급성적이고 참을 수 없는 통증을 경험하며, 이로 인해 척추가 움직이지 못하게 됩니다. 척수 압박 증상이 빠르게 발생하며, 이는 덜 심한 신경근 증상과 겹칩니다. 검사실 검사에서 뚜렷한 "염증성" 변화와 ESR의 유의미한 증가가 관찰됩니다. 병변의 국소화 수준을 임상적으로 판단하기 어렵기 때문에 신경영상 검사를 시행하는 것은 어려운 문제입니다. 가장 좋은 방법은 척수조영술과 함께 컴퓨터단층촬영을 시행하는 것이며, 이를 통해 뇌척수액을 채취하여 검사할 수 있습니다. 종양이나 림프종으로 인해 경막외 압박이 발생하는 드문 경우, 뇌척수액 세포학적 검사를 통해 중요한 정보를 얻을 수 있습니다.

대상포진

질병 발생 후 처음 3~5일 동안 특정 부위에 수포성 발진이 나타나지 않으면 대상포진 진단이 어렵거나 아예 불가능합니다. 이 단계에서는 신경근 통증만 나타나기 때문입니다. 어깨 부위의 통증은 대개 작열감으로 나타나며, 피부 화상과 유사한 양상을 보입니다. 통증은 지속적이며 움직임이나 뇌척수액 압력 증가(예: 기침 시)에 따라 심해지지 않습니다. 첫 주가 지나면 피부 발진으로 인한 진단이 쉬워집니다. 드물게 운동 영역 기능 상실, 즉 심부 반사 소실 및 분절 마비 증상이 나타날 수 있습니다.

"편달"

경추의 이러한 특정 손상은 자동차 사고에서 이동 중이거나 정지해 있던 차량이 고속으로 주행하는 차량의 후방에서 충돌할 때 발생합니다. 저속으로 주행하던 차량이 먼저 급가속 후 급감속하면서 탑승자의 목이 과신전(과신전 손상)되고, 이는 곧 과도한 굴곡으로 이어집니다. 이는 주로 추간관절과 인대 손상을 초래합니다.

부상 후 몇 시간 또는 다음 날, 목 뒤쪽에 통증이 나타나 환자는 목과 머리를 가만히 유지해야 합니다. 통증은 어깨와 팔로 방사됩니다. 이 통증은 몇 주 동안 지속될 수 있습니다. 반사 신경은 정상이고 감각 장애도 없으며, 전기생리학적 검사와 방사선 검사에서 병변이 발견되지 않습니다. 진단은 특정 병력을 고려하여 내려집니다. 통증의 실제 지속 시간과 심각도를 객관적으로 평가하는 것은 매우 어렵습니다.

척추 경막외 출혈

척추 경막외 출혈은 극심한 통증이 갑자기 발생하고, 종종 신경근성 통증을 동반하며, 하반신 마비 또는 사지 마비가 빠르게 진행되는 드문 질환입니다. 가장 흔한 원인은 항응고제 치료입니다. 10%의 경우 혈관 이상(주로 해면상 혈관종)이 동반됩니다. 모든 출혈 사례의 3분의 1은 C5와 D2 분절 사이에서 발생합니다. MRI 또는 CT에서 혈종이 관찰됩니다. 예후는 신경학적 결손의 심각도와 기간에 따라 달라집니다.

감별 진단으로는 급성 횡단성 척수염, 전방 척추 동맥 폐쇄, 급성 거미막하 출혈, 대동맥 박리, 척수 경색 등이 있습니다.