확장성 심근병증

확장형 심근병은 심근의 기능 장애로 인해 심부전이 발생하는 질환으로, 심실 확장과 수축 기능 장애가 우세합니다.

확장성 심근병증의 증상으로는 호흡곤란, 피로, 말초 부종 등이 있습니다. 진단은 임상 소견, 흉부 X선 촬영, 그리고 심초음파 검사를 바탕으로 합니다. 확장성 심근병증 치료는 원인을 제거하는 것을 목표로 하며, 심장 이식이 필요할 수 있습니다.

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확장형 심근병의 역학

확장성 심근병증의 발생률은 인구 10만 명당 연간 5~7.5건입니다. 남성의 경우, 특히 30~50세에서 2~3배 더 흔하게 발생합니다. 이 질환은 또한 30%의 경우 만성 심부전을 유발합니다. 모든 유형의 심근병증 중 확장성 심근병증(DCM)은 60%를 차지합니다.

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확장형 심근병의 원인

확장성 심근병증(DCM)에는 알려진 원인뿐 아니라 아직 밝혀지지 않은 원인도 많습니다. 가장 흔한 원인은 광범위한 허혈성 근병증을 동반한 미만성 관상동맥 질환(CAD)입니다. 20가지 이상의 바이러스가 확장성 심근병증을 유발할 수 있습니다. 온대 지역에서는 콕사키바이러스 B군이 가장 흔합니다. 중남미 지역에서는 크루스 트리파노소마(Trypanosoma cruzi)에 의한 샤가스병이 가장 흔한 원인입니다. 확장성 심근병증은 에이즈 환자에서 점점 더 흔해지고 있습니다. 다른 원인으로는 톡소플라스마증, 갑상선 중독증, 각기병 등이 있습니다. 알코올, 다양한 유기 용매, 그리고 특정 항암 화학요법제(예: 독소루비신)와 같은 많은 독성 물질이 심장 손상을 유발합니다.

대부분의 경우 이 질병의 원인은 알려져 있지 않지만, 원발성 확장형 심근병의 발병에 있어서는 현재 세 가지 점에 많은 관심이 집중되고 있습니다.

• 가족 및 유전적 요인
• 전염성 바이러스성 심근염
• 면역학적 질환.

유전학 연구에서 특발성 확장형 심근병증의 발생에 있어 가족력 소인이 3분의 1의 사례에서 확인되었으며, 이 경우 상염색체 우성 유전(상염색체 우성 DCM)이 우세합니다. 상염색체 우성 외에도 상염색체 열성, X 염색체 연관, 미토콘드리아 형태의 확장형 심근병증도 보고되었습니다.

상염색체 우성형은 임상적 다양성과 유전적 이질성을 특징으로 합니다. 이들은 여섯 가지 다른 유전자좌와 연관되어 있습니다. 단순 확장성 심근병증(lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23 유전자좌); 전도 장애를 동반한 DCM(lql-lql, 3p22-3p25 유전자좌)이 있으며, 이 유전자좌들이 어떤 심장 단백질의 합성을 담당하는지는 알려져 있지 않습니다.

미토콘드리아 확장성 심근병증은 미토콘드리아 구조 이상 및 산화적 인산화 과정의 기능 장애와 관련이 있습니다. 돌연변이로 인해 심근세포의 에너지 대사가 교란되어 DCM(확장성 심근병증)이 발생합니다. 미토콘드리아 DNA의 점 돌연변이와 다중 결손은 DCM의 산발성 및 가족성 사례 모두에서 보고되었습니다. 많은 미토콘드리아 근병증은 신경계 질환과 관련이 있습니다.

현재 X연관 DCM의 분자적 기초가 연구되고 있습니다. 디스트로핀 단백질(21번 염색체) 합성을 담당하는 유전자의 여러 부분에서 돌연변이가 보고되었습니다. 디스트로핀은 심근세포의 근육 세포골격을 세포외 기질에 결합시켜 심근세포를 세포외 기질에 부착시키는 다중단백질 복합체의 일부인 심근 단백질입니다. 디스트로핀은 액틴에 결합하여 여러 가지 중요한 기능을 수행합니다.

• 막 안정화;
• 심근세포의 수축 에너지를 세포외 환경으로 전달합니다.
• 세포막의 분화, 즉 심근세포막의 특이성을 보장합니다.

뉴클레오타이드 치환을 수반하는 돌연변이가 확인되었으며, 이는 아미노산 치환으로 이어집니다. 이는 디스트로핀 분자의 극성을 교란시키고 이 단백질의 다른 특성을 변화시켜 막 안정화 특성을 감소시킬 수 있습니다. 결과적으로 심근세포 기능 장애가 발생합니다. 디스트로핀 유전자 돌연변이는 듀센형 및 베커형 근이영양증과 관련된 DCM에서 보고되었으며, 이러한 경우 결손이 가장 흔하게 발견됩니다.

DCM 발병에 엔테로바이러스 감염(특히 콕사키 B형, C형 간염, 헤르페스, 거대세포바이러스-y)의 역할 또한 매우 중요합니다. 지속성 바이러스는 RNA를 심근세포의 유전 장치에 삽입하여 미토콘드리아를 손상시키고 세포의 에너지 대사를 방해합니다. 항미오신, 항액틴, 항미올레마, 항알파미오신, 항베타미오신 중쇄와 같은 심장 특이적 자가항체가 존재한다는 증거가 있습니다. 심근세포의 미토콘드리아 막에 대한 항체인 항아데노신이인산-아데노신삼인산은 막 칼슘 채널 기능에 부정적인 영향을 미쳐 심근 대사를 방해합니다. 일부 환자에서 혈액 내 염증 유발 사이토카인(IL-1, IL-6, TNF-a)의 증가가 관찰되었습니다. 기저 자가면역 결핍증이 있는 환자는 바이러스로 인한 해로운 영향과 확장형 심근병이 발생할 위험이 더 높을 가능성이 높습니다.

일부 환자에서 확장성 심근병증은 급성 심근염(대부분의 경우 바이러스성일 가능성이 높음)으로 시작하여, 이후 다양한 잠복기를 거쳐 광범위한 심근세포 괴사(바이러스에 의해 변형된 근세포에 대한 자가면역 반응으로 인해 발생)가 발생하고, 이후 만성 섬유증으로 진행되는 것으로 알려져 있습니다. 원인과 관계없이, 남아 있는 심근은 보상적으로 확장, 얇아지고 비대해져 종종 기능적 승모판 또는 삼첨판 역류와 심방 확장을 유발합니다.

대부분의 환자에게 이 질병은 양쪽 심실에 모두 영향을 미치고, 일부 환자는 좌심실(LV)에만 영향을 미치고, 훨씬 드물게는 우심실(RV)에만 영향을 미칩니다.

특히 심근염의 급성기에 심실 확장이 상당한 크기에 도달하면, 벽내 혈전이 종종 형성됩니다. 부정맥은 급성 심근염과 만성 확장의 후기 단계를 복잡하게 만드는 경우가 많으며, 방실 차단(AV block)도 발생할 수 있습니다. 심방세동은 좌심방 확장으로 인해 종종 발생합니다.

심근병의 원인

형태	병인학
확장형 울혈성 심근병(급성 또는 만성)	만성 광범위 심근 허혈(관상동맥 손상) 박테리아, 나선균, 리케차, 바이러스(HIV 포함), 진균, 원생동물, 선충류에 의한 감염(급성 또는 만성). 육아종성 질환: 사르코이드증, 육아종성 또는 거대세포 심근염, 베게너 육아종증. 대사 장애: 영양 장애(각기병, 셀레늄 결핍증, 카르니틴 결핍증, 콰시오르코르), 가족성 축적 질환, 요독증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 저인산혈증, 당뇨병, 갑상선 중독증, 갑상선 기능 저하증, 갈색세포종, 말단비대증, 병적 비만. 약물 및 독소: 에탄올, 코카인, 안트라사이클린, 코발트, 항정신병제(삼환계 및 사환계 항우울제, 페노티아진계), 카테콜아민, 사이클로포스파마이드, 방사선. 종양. 전신성 결합 조직 질환. 고립성 가족성 증후군(멘델에 따르면 우성). 유전성 신경근육계 및 신경계 질환(프리드라이히 운동실조증). 임신(산후 기간)
비대성 심근병증	상염색체 우성 유전, 갈색세포종, 말단비대증, 신경섬유종증
제한성 심근병증	아밀로이드증, 전신성 경화증, 심내막 섬유증, 파브리병, 섬유탄력증, 고셰병, 혈색소침착증, 과호산구증, 뢰플러 증후군, 사르코이드증, 과호산구증, 종양

약 75가지의 병인 요인이 2차/특정 DCM 형성에 영향을 미치는 것으로 설명되었습니다.

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2차/특정 확장형 심근병의 주요 원인

• 전해질 장애.
  • 저칼륨혈증.
  • 저인산혈증.
  • 요독증.
• 내분비 장애.
  • 이센코-쿠싱병.
  • 당뇨병.
  • 말단비대증.
  • 갑상선 기능 저하증/갑상선 기능 항진증.
  • 갈색 세포종.
• 장기간의 동맥 고혈압.
• 허혈성 심장병.
• 감염성 질환.
  • 박테리아(브루셀라증, 디프테리아, 장티푸스 등).
  • 곰팡이.
  • 결핵균.
  • 기생충(톡소플라스마증, 샤가스병, 흡충증).
  • 리케치아.
  • 바이러스성(콕사키바이러스 A형 및 B형, HIV, 아데노바이러스).
• 침윤성 질환.
  • 아밀로이드증.
  • 혈색소증.
  • 사르코이드증.
• 신경근병리학.
  • 근병증.
  • 프리드라이히 운동실조증.
  • 위축성 근긴장증.
• 섭식장애.
  • 셀레늄 결핍.
  • 카르니틴 결핍증.
  • 티아민 결핍증.
• 류마티스 질환.
  • 거대세포 동맥염.
  • 전신성 경화증.
  • 전신성 홍반 루푸스.
• 독소에 노출됨.
  • 암페타민.
  • 항바이러스제.
  • 일산화탄소.
  • 방사선 치료, 화학 요법 약물.
  • 클로로퀸, 페노티아진.
  • 코발트, 납, 수은.
  • 코카인.
  • 에탄올.
• 빈맥성 부정맥.
• 선천적 및 후천적 심장 결함.

확장형 심근병의 병인

심장에 대한 병인학적 요인의 영향으로 인해 기능하는 근원섬유의 수가 감소하면서 심근세포가 손상됩니다.

이는 심부전으로 진행되며, 심근 수축력의 현저한 감소와 심실 확장의 급속한 증가로 나타납니다. 초기 단계에서는 교감신경-부신계가 보상적으로 활성화되어 박출량과 박출률을 유지하며 빈맥이 발생합니다. 결과적으로 보상성 심근 비대가 형성되고, 심근의 산소 요구량이 현저하게 증가하며 허혈 징후가 나타나고, 심장 섬유증이 발생하며 심부전이 진행됩니다. 병리학적 과정의 결과로 심장의 펌핑 기능이 심각하게 감소하고, 심실의 이완말 압력이 상승하며, 심실의 근성 확장이 발생하고 승모판과 삼첨판의 상대적 기능 부전이 발생합니다. 신체의 신경호르몬 체계가 더 많이 활성화되면 심근 손상이 심해지고, 말초 혈관이 수축되고, 혈액의 응고 및 항응고 체계에 장애가 생기고, 심장 내 혈전과 전신 혈전색전증 합병증이 발생합니다.

확장형 심근병의 증상

이 질환은 젊은층과 중년층에서 가장 흔하게 발생합니다. 급성 심근염의 경우를 제외하고는 발병은 대개 점진적으로 진행됩니다. 증상은 어느 심실이 침범되었는지에 따라 다릅니다. 좌심실 기능 장애는 운동 시 호흡곤란을 유발하고, 좌심실 확장기 혈압 상승 및 심박출량 감소로 인한 피로감을 유발합니다. 우심실 기능 부전은 경부 말초 부종과 정맥 확장을 초래합니다. 우심실 단독 침범은 심방 부정맥 발생 및 악성 심실성 빈맥으로 인한 급사를 특징으로 합니다. 확장성 심근병증 환자의 약 25%는 비정형적인 흉통을 호소합니다.

초기 단계에서는 심부전의 개별적인 증상만 확인되며, 흉부 X선 촬영을 통해 심비대가 발견됩니다. 좌심실 부전이 진행됨에 따라 호흡곤란, 질식 발작, 급속 피로, 근력 약화가 특징적입니다. 심장 청진 결과 빈맥, 제3심음("갤럽 리듬"), 종종 제5심음, 그리고 상대적 승모판 역류 잡음이 관찰됩니다. 40~50%의 경우, 확장성 심근병증의 경과는 실신을 동반한 심실 부정맥의 출현으로 인해 악화되며, 15~20%의 경우 초기에 발작성 심방세동이 발생하여 지속성 심방세동으로 발전하여 심근의 기존 수축기 기능 장애와 함께 혈전색전증 합병증의 위험을 급격히 증가시킵니다. 우심실 부전 징후(다리 부종, 우하복부 무거움, 복수로 인한 간과 복부 비대)는 나중에 나타납니다. 따라서 확장성 심근병증의 임상 증상은 경증에서 중증 심부전까지 다양합니다.

확장형 심근병의 분류

현재 WHO 분류에 따르면 DCM은 특발성, 가족성/유전성, 바이러스성 및/또는 면역성, 알코올성/중독성, 그리고 다른 심장 질환 및 전신적 과정에서 나타나는 "특정 심근병증"의 형태로 구분됩니다.

Maron 등(2006)의 분류에 따르면, 확장형 심근병의 모든 사례는 두 그룹으로 나뉜다. 원발성(유전적, 비유전적, 후천적)은 주로 심근에만 영향을 미치고, 이차성(다양한 전신 질환)은 이차성이다.

ESC 실무 그룹(2008)은 본질적으로 Goodwin의 정의로 돌아가고 허혈성, 판막성, 고혈압과 같은 DCM의 존재를 배제하는 새로운 심근병 분류를 제안했습니다.

확장형 심근병의 분류에는 가족성/유전성 및 비가족성/비유전성 형태가 있습니다.

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확장형 심근병의 진단

확장성 심근병증의 진단은 병력, 신체 검진, 그리고 심실 부전의 다른 원인(예: 전신성 고혈압, 원발성 판막 질환)의 배제를 기반으로 합니다. 따라서 흉부 방사선 촬영, 심전도(ECG), 심초음파 검사를 시행해야 합니다. 급성 증상이나 흉통이 있는 경우 심장 특이 표지자를 측정해야 합니다. 트로포닌 수치 상승은 관상동맥 질환의 전형적 증상으로, 특히 신기능 저하와 함께 심부전에서도 발생할 수 있습니다. 잠재적인 특정 원인이 확인됩니다(본 매뉴얼의 다른 섹션 참조). 특정 원인이 없는 경우, 혈청 페리틴과 철 결합능을 측정하고, 갑상선 자극 호르몬 수치를 측정하며, 치료 가능한 원인을 확인하기 위해 톡소플라스마, 콕사키바이러스, 심초음파에 대한 혈청학적 검사를 시행해야 합니다.

심전도(ECG)에서 동성빈맥, 저전압 QRS파, 비특이적 ST분절 하강, 그리고 역 R파가 나타날 수 있습니다. 때때로 흉부 유도에 비정상적인 Q파가 나타나 이전 심근경색을 흉내낼 수 있습니다. 좌각차단(LBB)이 종종 발견됩니다.

흉부 방사선 검사는 심비대를 보이며, 대개 모든 심실이 확장되어 있습니다. 특히 우측 흉막 삼출액은 종종 폐압 상승 및 간질 부종을 동반합니다. 심초음파는 심실 확장 및 운동 저하를 보이며, 원발성 판막 질환은 배제합니다. 심근경색증(DCM)의 경우, 심근경색증이 국소적으로 진행될 수 있으므로, 심근경색증에서 흔히 나타나는 국소 벽 운동 이상 소견도 나타날 수 있습니다. 심초음파는 심실 내 혈전의 존재를 보여줄 수도 있습니다. MRI는 일상적으로 시행되지는 않지만, 심근의 구조와 기능을 자세히 보여주는 데 사용될 수 있습니다. 심근병증의 경우, MRI는 비정상적인 심근 조직 구조를 보여줄 수 있습니다.

비침습적 검사 후 진단이 의심스러운 경우, 특히 흉통이 있거나 관상동맥 질환 가능성이 높은 고령 환자의 경우 관상동맥 조영술이 시행됩니다. 그러나 혈관 조영술에서 관찰되는 비폐쇄성 관상동맥 변화가 확장심근병증(DCM)의 원인이 아닐 수도 있습니다. 카테터 삽입 중 양쪽 심실의 생검을 시행할 수 있지만, 생검 결과가 낮은 경우가 많고, 질환이 국소적일 수 있으며, 결과가 치료에 영향을 미칠 가능성이 낮기 때문에 일반적으로 시행되지는 않습니다.

심근병증의 진단 및 치료

기호 또는 방법	확장형 울혈성 심근병증	비대성 심근병증	제한성 심근병증
병태생리학적 특징	수축기 기능 장애	이완기 기능 장애 배출 장애	이완기 기능 장애
임상 검사	실패 RV와 LV. 심장비대. 방실판막 S3 및 S의 기능적 역류	협심증, 운동 시 호흡곤란, 실신, 급사, 승모판 역류 박출 잡음, 빠른 상승과 하강을 동반한 이상성 경동맥 맥박	운동 시 호흡곤란 및 약화, 좌심실 기능 부전, 방실판의 기능적 역류
심전도	비특이적 ST-T 변화.	좌심실 허혈 및 비대. 중격 부위 리드에 깊은 치상이 있음	LV 비대 또는 저전압
심초음파	확장된 저운동성 심실, 심실강 내 혈전. 낮은 EF	심실 비대 승모판 수축기 전방 운동 비대칭 비대 좌심실 변형	벽의 두께를 늘리고, 캐비티 크기를 줄입니다. 좌심실 이완 기능 장애
엑스레이 검사	심장비대. 폐정맥 울혈	심장비대 없음	부재 또는 경미한 심장비대
혈역학적 특징	정상 또는 증가된 EDP. 낮은 EF. 미만성 확장된 저운동성 심실. 방실판 역류.	높은 EDP, 높은 EF, 큰 판막하 압력 차이, 승모판 역류. 정상 또는 감소된 CO2	높은 EDP, 깊고 평평한 LV 이완기 압력파. 정상 또는 감소된 SV
예측	5년 이내 사망률 70%	연간 사망률 4%	5년 이내 사망률 70%
치료	이뇨제, ACE 억제제, ARB, 베타 차단제, 스피로놀락톤 또는 에플레레논, 이식형 심장 전환기-제세동기, 양심실 조율기, 강심제, 항응고제	베타 차단제 투여, 베라파밀, 디소피라미드, 중격 근절개술, 알코올을 이용한 카테터 절제술로 인한 수축력 감소. 방실 심박 조율기	혈색소증에 대한 정맥채혈술. 심내막 절제술. 과호산구증가증에서의 히드록시우레아

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확장형 심근병의 치료

치료 가능한 기저 원인(예: 톡소플라스마증, 혈색소침착증, 갑상선중독증, 각기병)은 교정해야 합니다. 그렇지 않은 경우, 치료는 심부전과 동일합니다. 즉, ACE 억제제, 베타 차단제, 알도스테론 수용체 차단제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 이뇨제, 디곡신, 질산염을 사용합니다. 글루코코르티코이드, 아자티오프린, 말 항티모사이트 글로불린은 더 이상 사용되지 않습니다. 이러한 약물은 일부 염증성 심근병증(예: 급성 바이러스성 심근염 또는 사르코이드증에서의 심근염)의 급성기를 단축시킬 수 있지만, 장기적인 예후를 개선하지는 못합니다. 항바이러스제는 효과가 없습니다.

강내 혈전이 형성될 수 있으므로, 전신색전증이나 폐색전증을 예방하기 위해 예방적 경구 항응고제가 사용되지만, 이 치료의 효능을 뒷받침하는 통제 연구는 없습니다. 심각한 부정맥은 항부정맥제로 치료하지만, 심부전에 대한 적극적인 치료는 부정맥 위험을 감소시킵니다. 방실 차단이 만성 확장기로 진행되면 영구적인 심박조율기가 필요할 수 있지만, 급성 심근염기에 발생한 방실 차단은 종종 호전되므로 영구적인 심박조율기는 일반적으로 필요하지 않습니다. 환자의 QRS파가 확장되고 심각한 임상 증상이 나타나는 경우, 양심실 조율(biventricular pacing)을 고려할 수 있습니다.

확장형 심근병의 예방

확장형 심근병이 발생할 위험이 있는 환자(이 질환에 대한 가족력이 있거나, 어린 나이에 심각한 심부전이 발생한 친척이 있는 경우)는 프로 스포츠를 피하고 과로와 관련된 직업을 선택해야 합니다.

확장성 심근병이 환자에게 발견되면 주된 목표는 심부전의 진행을 예방하는 것입니다.

확장형 심근병, 심부전의 위험인자 평가의 주요 방향과 사용되는 지표는 다음과 같습니다.

• 설문지;
• 심리 테스트(불안 수준)
• 기능 상태 및 임상 증상과 관련된 건강 상태 평가, 합병증 예후(위험군 분포, "고위험"군 식별)
• 건강에 영향을 미치는 위험 모니터링(노출 모니터링 및 관리)
• 예방적 개입 및 치료의 효과 평가(회복 방법, 의학적 권장 사항 및 처방 준수, 동기 부여, 회복 기술 교육 및 이들의 비교 특성).

예측

예후가 좋지 않기 때문에 확장성 심근병증 환자는 심장 이식의 후보가 되는 경우가 많습니다. 선택 기준에는 관련 전신 질환, 정신 질환, 그리고 비가역적으로 높은 폐혈관 저항이 없는 것이 포함됩니다. 이식용 심장은 드물기 때문에 젊은 환자(보통 60세 미만)에게 우선권이 주어집니다.

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문제의 역사

"확장성 심근병증"이라는 용어는 비교적 최근(1957년)에 등장했습니다. 그럼에도 불구하고, 러시아 과학자 SS 아브라모프(1897)가 이전에 건강했던 28세 농민의 아급성 경과를 보이는 고립성 심근 질환에 대해 최초로 상세히 보고한 내용 중 하나는 매우 흥미롭습니다. 이 질환은 울혈성 심부전 초기 증상이 나타난 지 4개월 만에 사망에 이르렀습니다. SS 아브라모프는 우선 심장의 모든 부분이 급격히 확장되는 동시에 "... 좌심실이 너무 많이 확장되어 그 용량만으로도 심장의 다른 세 개의 심실을 합친 용량을 초과합니다. 심실벽은 다소 얇아지고, 살집이 있는 횡격막과 유두근은 심실의 과도한 확장으로 인해 가늘어 보입니다."라고 언급했습니다. Yu.I. 노비코프와 MA 스툴로바에 따르면, 확장성 심근병증(DCM)에 대한 최초의 기술 중 하나를 작성한 사람은 SS 아브라모프였습니다. "심근병증"이라는 개념의 정의, 분류 및 용어는 국내(Vinogradov AV 등, Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH 등) 및 국외(Goodwin JF, Elliot P., Maron B. 등) 문헌에서 반복적으로 고려되었으며 현재에도 계속 연구되고 있습니다.

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