데스모이드

임상에서는 "데스모이드(desmoid)"라는 용어와 함께 "공격성 섬유종증(aggressive fibromatosis)"이라는 용어가 함께 사용됩니다. 데스모이드 종양(desmoid tumor), 소아 섬유종증(juvenile fibromatosis), 심부 섬유종증(deep fibromatosis), 데스모이드 섬유종(desmoid fibroma), 침습성 섬유종(invasive fibroma), 근건막 섬유종증(muscular-aponeurotic fibromatosis) 등의 동의어는 덜 자주 사용됩니다.

데스모이드(공격적 섬유종증)는 힘줄과 근막-건막 구조에서 발생하는 결합 조직 종양입니다.

공식적으로 데스모이드는 악성 신생물로 간주되지 않습니다. 알려진 바와 같이, 종양 악성의 임상적 기준은 침윤성 성장과 전이입니다. 데스모이드는 전이되지 않지만, 기저막과 근막초를 파괴하는 국소적인 공격적인 침윤성 성장 능력을 가지고 있는데, 이는 악성 종양에서 흔히 볼 수 있는 특징입니다. 동시에, 데스모이드의 침윤성 성장 가능성은 많은 진정한 악성 종양보다 훨씬 높습니다. 바로 주변 조직으로 침윤하는 뛰어난 능력 때문에 근치적 수술 후 이 종양의 국소 재발 빈도가 높습니다. 이러한 복잡한 생물학적 특성은 데스모이드가 양성과 악성의 경계에 위치함을 결정하며, 소아 종양 전문의의 관심 영역으로 이 신생물을 끌어들이고 있습니다.

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역학

데스모이드는 드물기 때문에 발생 빈도가 정확히 밝혀지지 않았습니다. 이 신생물은 신생아기부터 노년기까지 환자에서 발견될 수 있으며, 남성이 우세합니다.

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조직학적 구조 및 병인병리학

데스모이드 종양의 성장 원인은 섬유세포입니다. 데스모이드 세포로의 종양 변형 과정에서 단백질 B-카테닌의 과다 생성이 핵심적인 역할을 합니다. 모든 환자에서 B-카테닌 함량 증가가 관찰됩니다. 이 단백질은 섬유세포 증식 활성의 조절자입니다. B-카테닌 양의 증가에는 서로 관련 없는 두 가지 원인이 있을 수 있습니다.

• 그 중 하나는 APC 유전자(선종성 대장 용종증 유전자)의 체세포 돌연변이입니다. 이 유전자의 기능 중 하나는 세포 내 B-카테닌 함량을 조절하는 것입니다. 임상적으로 APC 유전자의 체세포 돌연변이는 가드너 증후군(가족성 대장 용종증)으로 나타나며 빈도는 1:7000입니다. APC 유전자의 침투율은 90%입니다. 가드너 증후군은 대장의 필수 전암입니다. 공격성 섬유종증으로 진단된 성인의 15%에서 5q22-q23에 국한된 APC 유전자의 체세포 돌연변이가 검출됩니다. 또한 가드너 증후군 환자는 얼굴 뼈(전두골, 격막골, 광대뼈, 상악 및 하악)의 다발성 골종과 피부의 표피낭종 및 섬유종을 특징으로 합니다.
• 종양 섬유세포 변형의 대체 기전의 발단은 c-sic 유전자의 발현 증가와 이에 따른 PDGF(혈소판 유래 성장 인자)의 과다 생성입니다. PDGF 수치 증가는 B-카테닌 수치 증가로 이어지는 것으로 알려져 있습니다. 종양 세포에서 RM 항이온유전자 발현 감소는 데스모이드의 생물학적 특성을 이해하는 데 중요합니다. 공격성 섬유종증 세포에서 에스트로겐 수용체가 존재한다는 점은 매우 흥미롭습니다. 임신 중 데스모이드 발현 사례와 폐경을 배경으로 한 데스모이드의 퇴행, 그리고 에스트로겐 주사 부위에서 생쥐 실험을 통해 발생한 신생물 발생과 주사 중단 후 역전되는 현상에 대한 연구가 보고되었습니다.

일부 환자의 경우, 근육 주사, 부상 및 수술 부위에서 데스모이드가 발생합니다.

데스모이드 증상

데스모이드는 결합 조직이 존재하는 신체의 모든 부위에서 발생할 수 있습니다. 사지에 국한된 경우, 신생물은 굴곡면(어깨와 전완의 앞쪽 표면, 정강이, 허벅지, 둔부 부위의 뒤쪽 표면)에만 발생합니다. 종양 성장의 원인은 항상 표층 근막보다 깊은 곳에 위치한 조직입니다. 데스모이드의 이러한 중요한 특징은 또한 이 신생물을 수장 섬유종증(뒤퓌트렌 구축)과 같은 다른 질환과 감별하는 데 도움이 되는 감별 진단적 징후로 작용합니다. 종양 성장 속도는 일반적으로 느리지만, 데스모이드의 재발은 대개 제거된 신생물의 크기에 도달하거나 수개월 내에 그 크기를 초과합니다. 다초점성 종양 성장 사례가 보고되었습니다. 이 경우, 고립된 종양 병소가 일반적으로 동일한 사지 또는 해부학적 부위 내에서 발견됩니다. 다초점성 신생물의 빈도는 10%에 이릅니다. 둔부 및 허벅지의 데스모이드는 골반강에 유사한 종양을 동반할 수 있습니다.

임상적으로 데스모이드는 근육 두께에 위치하거나 근육 덩어리와 밀접하게 연관된 치밀하고, 대체 불가능하거나 약간 전위되는 종양으로 나타납니다. 임상적 소견에서 결정적인 요인은 종양 덩어리의 존재, 통증 및 종양의 국소화와 관련된 증상입니다. 공격적인 섬유종증은 국소 침윤이 가능하기 때문에, 국소 증상은 특정 해부학적 부위의 장기 압박뿐만 아니라 장기 내로의 신생물 성장과도 연관될 수 있습니다. 임상에서 "복부 데스모이드"(증례의 5%를 차지)와 "복부 외 데스모이드"라는 개념을 구분하는 데에는 형태학적 근거가 없습니다. 이러한 구분은 주로 복부에 위치하는 이 종양의 임상적 특징(장폐색 발생), 신생물이 복부 장기로 침윤한 경우 수술적 치료의 복잡성, 그리고 더 나쁜 예후 때문에 발생합니다.

데스모이드 진단

공격성 섬유종증의 진단은 신생물의 국소적 상태를 평가하고, 호르몬적 배경을 확인하며, 치료 효과를 기록하는 것을 목표로 합니다. 종양의 경계와 혈관과의 관계를 파악하는 것은 후속 수술 계획에 중요한 작업이지만, 공격적인 국소 침윤성 성장으로 인해 어렵습니다. 이를 위해 초음파, 도플러 이중 혈관 스캔, 그리고 자기공명영상(MRI)을 사용해야 합니다. 단일 종양이 발견되는 경우, 동일한 해부학적 부위 또는 사지에 다른 신생물이 있는지 배제해야 합니다. 허벅지와 엉덩이의 연부조직에 데스모이드가 있는 경우, 골반 초음파 검사를 시행하여 대좌골공을 통한 종양 성장과 골반 내 신생물 성분의 존재를 배제해야 합니다. 환부의 방사선 촬영을 통해 종양에 의한 골 압박으로 인한 이차적인 골 변화를 확인할 수 있습니다.

MRI는 데스모이드 경계를 가장 신뢰성 있게(70~80%의 경우) 결정하는 데 사용할 수 있습니다. MRI는 높은 정보량을 제공하여 다발성 공격성 섬유종증의 경우, 연구 대상 해부학적 부위에서 추가적인 고립성 종양 병소를 발견할 수 있도록 합니다(초음파와 CT의 진단 능력은 이 측면에서 훨씬 약합니다). 수술 후 MRI를 시행하면 수술 전 MRI 영상과 비교하여 결과를 평가할 수 있습니다. 그러나 수술 초기에는 MRI가 신생물의 재발과 수술 후 흉터 형성 과정을 구분하기 어렵게 만들 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

대장암 유전자와 데스모이드 유전자의 연관성 가능성으로 인해 10세 이상의 모든 데스모이드 환자에서 위장관 용종을 배제하기 위해 대장내시경 검사와 위식도경 검사를 시행해야 합니다. 호르몬적 배경은 혈청 에스트라디올과 성 관련 글로불린(SHBG)의 역학을 검사하여 평가합니다.

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필수 진단 검사

• 국소 상태 평가를 포함한 완전한 신체 검사
• 임상 혈액 검사
• 임상 소변 분석
• 혈액 생화학(전해질, 총 단백질, 간 기능 검사, 크레아티닌, 요소, 젖산수소효소, 알칼리성 인산가수분해효소, 인-칼슘 대사)
• 쿨로그램
• 후복막 공간의 초음파
• 영향을 받은 부위의 엑스레이
• 영향을 받은 부위의 MRI
• 영향을 받는 부위의 초음파 컬러 듀플렉스 스캐닝
• 혈청 에스트라디올
• SHBQ(성 관련 글로불린) 혈청
• 10세 이상 환자의 FEGDS 및 OZH
• 심전도
• 혈관조영술
• 영향을 받은 부위의 뼈의 엑스레이
• 복부 전벽과 골반 부위에 국한된 경우:
  • 배설성 요로조영술
  • 방광조영술

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데스모이드 치료

수술적 방법만으로 데스모이드를 치료하는 것은 효과가 없는 것으로 나타났습니다. 수술받은 환자의 75%에서 신생물이 여러 차례 국소적으로 재발했습니다. 재발 위험은 성별, 국소화, 이전 수술 횟수와 무관하며, 데스모이드의 공격적인 침윤성 성장과 관련이 있습니다. 현 시점에서 수술적 방법만으로 데스모이드 치료를 제한하는 것은 잘못된 것으로 간주됩니다.

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보수적 치료

성인 환자의 경우, 데스모이드에 대한 방사선 치료(60 Gy 이상의 원거리 방사선 치료)를 시행하여 고무적인 결과를 얻었으며, 신생물의 안정화 및 퇴행까지 달성할 수 있습니다. 소아 환자의 방사선 치료 시도는 방사선 조사 부위의 골 성장대가 조기에 폐쇄되어 골격 변형이 발생할 위험 때문에 실패한 것으로 나타났습니다.

현재 소아 데스모이드증 치료에 가장 유망한 방법은 근치적 수술과 장기(최대 1.5~2년 이상) 세포 증식 억제제(저용량의 메토트렉세이트와 빈블라스틴) 및 항에스트로겐 약물(타목시펜)을 병용하는 것입니다. 약물 치료는 수술 전후에 시행됩니다.

• 수술 전 치료의 목적은 주변 조직으로부터 종양을 분리하고 압축하여 크기를 줄이거나 안정화하는 것입니다.
• 수술 후 치료의 목적은 제거된 종양 부위에 남아 있는 미세한 잔여물로 인해 데스모이드가 재발하는 것을 예방하는 것입니다.

이전에 보존적 치료를 받지 않은 환자에게 데스모이드증 재발을 진단하는 경우, 종양이 절제 가능해 보이더라도 화학호르몬 치료로 치료를 시작해야 합니다.

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수술적 치료

데스모이드의 수술적 치료에 필수적인 요건은 수술의 근본적인 특성입니다.데스모이드가 사지의 연조직에 국한된 경우, 장기 제거 수술(절단 및 관절 분리)은 국소 재발 가능성을 거의 배제합니다.그러나 임상 실무에서 장기 제거 수술은 장기 보존 수술에 대한 엄격한 금기 사항(주요 혈관 및 신경의 내성장, 관절 내 내성장, 거대 데스모이드, 사지에 원형으로 영향을 미치는 경우)이 없는 경우에만 수행됩니다.장기 보존 수술적 치료는 건강한 조직 내 신생물의 모든 절을 절제하는 것입니다.데스모이드가 허벅지와 둔부 부위의 연조직에 국한된 경우, 심각한 문제는 좌골 신경이며, 이는 데스모이드에 부분적으로 또는 완전히 영향을 미칠 수 있습니다. 신생물 제거는 수술 후 사지 단절마비 및 비근치성 손상의 위험과 관련이 있는데, 이는 좌골신경을 절개하지 않고는 종양에서 완전히 분리할 수 없기 때문입니다. 상지의 데스모이드 신경절에서도 유사한 신경 줄기 문제가 발생합니다.

일반적으로 종양 림프절의 크기가 크고, 뚜렷한 반흔이 있으며, 재발이 잦은 데스모이드 환자에게 자주 시행되는 여러 차례의 재수술 후 온전한 국소 조직이 없기 때문에, 신생물 절제 후 발생한 결손 부위의 성형수술은 심각한 문제를 야기합니다. 특히 데스모이드가 흉부와 복부에 국한된 경우 이러한 문제는 더욱 심각해집니다. 후자의 경우, 결손 부위를 봉합하기 위해 합성 플라스틱 재료(예: 폴리프로필렌 메시)를 사용하는 것이 좋습니다.

데스모이드증의 예후는 어떤가요?

장기 항암-호르몬 요법과 근치적 수술을 포함한 병용 치료를 시행할 경우, 환자의 85~90%에서 재발 없는 경과를 보입니다. 발과 다리 뒷부분에 국한된 종양은 재발 빈도가 더 높습니다. 근치적 수술 후 3년 이내에 재발 빈도가 가장 높습니다. 데스모이드는 전이 능력이 없기 때문에, 보존적 치료에 반응하지 않는 신생물의 경우, 종양이 주요 장기를 압박하거나 침윤하는 경우 일부 환자의 사망이 발생합니다. 종양은 주로 두경부, 흉부, 복부에 위치합니다.