크립토키즘

잠복고환은 한쪽 또는 양쪽 고환이 음낭으로 내려오지 않는 질환입니다. 잠복고환은 종종 고환의 호르몬 및 생식 기능 장애를 유발합니다. 정상적인 생리적 발달을 통해 고환은 출생 시 또는 생후 1년 말까지 음낭에 위치하게 됩니다. 이는 고환의 정상적인 기능에 필수적인 조건입니다.

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역학

잠복고환은 소아기에 흔히 발생하는 성 발달 장애입니다. 문헌에 따르면 신생아의 2~4%, 미숙아의 15~30%에서 발생합니다. 나이가 들면서 발생 빈도가 감소하여 14세 미만 아동의 경우 0.3~3%입니다. 샤흐바지안(Shakhbazyan)에 따르면, 우측 잠복고환은 환자의 50.8%, 좌측 잠복고환은 35.3%, 양측 잠복고환은 13.9%에서 발생합니다.

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원인 크립토키즘

은고환을 유발하는 요인은 3가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 기계적 요인: 사타구니 관의 협착, 복막과 음낭의 질 과정의 발달 부족, 정삭과 정관의 단축 및 발달 부족, 유도 인대 및 복강 내 유착의 결여, 정자 동맥의 저형성, 고환으로의 혈액 공급 부족, 탈장.
2. 여러 가지 원인에 따른 호르몬 결핍. 고환 하강 과정의 위반은 모체 융모막 성선자극호르몬에 의한 라이디히 세포의 불충분한 자극에 기인합니다. 시상하부-뇌하수체계의 성선자극호르몬 기능 변화는 분화 호르몬 결핍과 생식선 발생 이상을 초래합니다. 이후 출생 후 발달 과정에서 미하강 고환의 이형성-이영양증 현상이 진행됩니다. 이 경우 추가적인 요인으로는 체온 체계의 위반과 고환 조직의 효소 과정의 왜곡이 있습니다. 지속적인 외상은 혈액 내 항체 축적과 자가공격성 발달로 이어집니다. 자가면역 갈등은 고환 실질 손상을 악화시킵니다.
3. 고환 발달의 내인성 장애, 호르몬 민감도 감소. 고환 하강 과정은 자극뿐만 아니라, 불완전 남성화 증후군에서처럼 모체 성선자극호르몬에 대한 배아 라이디히 세포의 민감도, 또는 표적 기관의 안드로겐 민감도 부족(고환 여성화 증후군) 및 기타 수용 기관(유도 인대, 정관 등)의 상태에 따라 달라집니다.

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병인

고환이 음낭으로 하강하는 것은 호르몬에 의해 조절된다는 것이 실험적으로 증명되었습니다. 모체의 융모막성선자극호르몬은 배아 고환에서 안드로겐 분비를 자극하고, 배아의 라이디히 세포에서 분비되는 안드로겐은 부고환, 고환, 유도인대의 정관과 정세관의 성장을 유발합니다. 따라서 고환이 형성되고 음낭으로 하강하는 정상적인 과정 전체는 성기의 올바른 배치부터 시작하여 태아의 염색체, 생식선 호르몬, 모체의 융모막성선자극호르몬, 그리고 황체형성호르몬에 의해 결정됩니다. 이 모든 과정은 자궁 내 생후 6개월부터 생후 6주까지 완료됩니다.

임상 경험이 축적됨에 따라, 잠고환과 다양한 질병의 복합적인 가능성을 시사하는 데이터가 점점 더 많이 나타나고 있습니다. 현재 36개 이상의 증후군(예: 칼만 증후군)과 잠고환을 동반하는 질병이 알려져 있습니다. 잠고환(또는 고환 이형성)이 유일한 발달 장애인 경우에만 잠고환을 독립적인 질병으로 진단하는 것이 유효합니다.

최근 몇 년 동안 발표된 수많은 보고서에 따르면, 이 질병은 고환의 비정상적인 위치뿐만 아니라 뇌하수체-생식선 복합체의 기능 장애로도 나타난다고 합니다.

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조짐 크립토키즘

잠복고환은 선천성과 후천성, 일측성 및 양측성으로 나뉘며, 고환의 위치에 따라 복부형과 서혜부형으로 나뉩니다. 진성 잠복고환은 항상 음낭의 절반 또는 전체가 제대로 발달하지 않은 상태를 동반합니다. 이 증상은 1937년 해밀턴에 의해 기술되었습니다. 고환은 하강 과정에서 고환에 걸려 복강에 위치할 수 있으며(복부 잠복고환), 더 흔하게는 서혜부관에 위치할 수 있습니다(서혜부 잠복고환). 단고환과 무고환은 잠복고환 환자의 1~3%에서 발생합니다.

편측 은고환의 경우 생식 및 호르몬 기능을 한쪽 고환이 음낭으로 낮추어 수행한다.

진정한 잠고환의 서혜부 형태는 가성잠고환(이행성 고환)과 구별되어야 합니다. 가성잠고환은 정상적으로 하강한 고환이 고환을 들어 올리는 근육의 강한 수축(강한 고환거근 반사)의 영향으로 주기적으로 음낭 밖으로 나올 수 있습니다. 이러한 고환을 만져보면 음낭으로 쉽게 내려옵니다. 잠고환에 가까운 상태는 고환의 이형성입니다. 고환의 불완전한 이동이 잠고환으로 이어진다면, 하강 경로에서 벗어나면 이형성, 즉 비정상적인 위치로 이어집니다. 고환은 서혜부를 통과한 후 음낭으로 내려가지 않고, 인접한 부위의 피부 아래에 위치합니다.

이 병리는 유도인대의 선천적 결함으로 인해 발생합니다. 근막전위(고환 역류)와 표재성 서혜부 이형성(superficial inguinal ectopia)을 구분할 수 있습니다. 이 경우 고환은 정상 길이이지만 고환이 서혜관 앞쪽으로 이동합니다. 치료 방법을 선택할 때 잠복고환과 이형성 간의 감별 진단이 중요합니다. 잠복고환에 호르몬 치료를 시행하는 경우, 잠복고환에는 수술적 치료만 필요합니다. 고환을 수술적으로 절제하지 않으면 이형성 및 진성 잠복고환을 진단하고 구별하는 것이 불가능한 경우가 많습니다. 중간, 대퇴, 교차 이형성 잠복고환은 드뭅니다. 또한 양쪽 고환이 모두 음낭의 한쪽에 위치하는 경우도 드뭅니다.

선천성 및 실험적 은고환 모두에서, 이형성 고환에서 정자형성 상피의 퇴화 과정이 세관 직경, 정원세포 수 및 고환 질량의 감소와 함께 발생한다는 결과가 얻어졌습니다. 정자형성 계열의 모든 세포에서 변화가 관찰되었습니다. 가장 큰 결함은 분화의 상위 단계에 있는 생식 세포에서 나타났습니다. 조직형태계측학적 분석을 사용하여, 은고환이 있는 경우 아이의 생후 2년이 끝날 때까지 고환에 발달 장애가 발생하지 않는다는 것을 증명할 수 있었습니다. 그러나 이 시점부터 정원세포 수의 명확한 변화와 정상 크기에 비해 정세관이 좁아지는 것을 알 수 있습니다. 따라서 은고환과 자궁외 임신의 경우 아이의 생후 2년 후에 고환 손상이 나타납니다.

정상적인 정자 생성은 특정 온도에서만 일어나는데, 남성의 경우 음낭 온도가 체온보다 1.5~2°C 낮습니다. 생식 상피는 이 온도에 매우 민감합니다. 고환 온도가 상승하면 정자 생성이 중단되어 불임으로 이어질 수 있습니다. 고환이 복강이나 서혜부로 이동하거나, 뜨거운 목욕, 열병, 또는 매우 높은 주변 온도는 남성의 생식 상피에 퇴행성 변화를 일으킬 수 있습니다. 고환의 최적 온도 유지는 체온 조절 기능을 하는 음낭에 고환이 위치해야만 가능합니다. 생식 상피의 퇴행성 변화 정도는 과열 시간이 길어질수록 증가합니다.

위의 내용에 따라, 2세 이전에 잠복고환 치료를 시작하는 것이 제안되었습니다. 7세까지 잠복고환이 존재하는 경우에도 예후는 양호했습니다. 생식상피의 생식 능력 감소 또는 소실을 초래하는 기전은 아직 명확하지 않습니다. 잠복고환에서 과열이 고환 내 정모세포의 분열 능력에 미치는 유해한 영향과 함께, 자가면역학적 과정이 상피의 퇴행성 손상을 유발한다는 가설이 있습니다.

A. Attanasio 등의 연구는 정자 형성의 호르몬 조절 장애에 대한 연구에 전념했습니다. hCG(인간 융모성 생식선 자극 호르몬)의 영향 하에 사춘기 전 기간의 고환의 호르몬 기능이 연구되었습니다. 정상 고환과 잠복 고환에서 T 분비를 비교했습니다. hCG의 영향 하에 잠복 고환에서 고환의 T 분비를 자극할 가능성이 밝혀졌습니다. 고환의 정상적인 내분비 기능은 정상적인 하강의 조건입니다. hCG로 병리를 제거했을 때, 고환은 잠복 고환이 수술적으로 제거된 고환에 비해 더 나은 수정 능력을 가졌습니다. 현재까지 한쪽 또는 양쪽 고환의 비정상적인 위치가 돌이킬 수 없는 장애가 발생할 때까지 얼마나 오래 지속될 수 있는지 확실하게 밝혀지지 않았습니다.

잠복고환의 경우, 긴급한 수술적 개입이 필요한 여러 합병증이 발생할 위험이 있습니다. 잠복고환을 동반한 탈장 교착, 미하강 고환 염전 등이 있습니다. 고환의 장기적인 디스토피아는 고환 기능 장애뿐만 아니라 악성 변성 발생에도 영향을 미칩니다. 잠복고환은 종종 이차 성징의 발달 부전을 동반합니다.

잠복고환의 증상은 음낭에 고환이 한두 개 없는 것입니다. 고환의 형성 부전(또는 절반)과 고환거근 반사의 소실이 나타납니다. 청소년과 남성의 경우, 성선기능저하증, 정자형성 장애, 불임 증상이 나타날 수 있습니다.

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양식

고환의 변화 정도에 따라 사춘기 전 남아의 미내림 고환은 4가지 유형으로 나뉜다.

• I - 최소한의 변화가 있음; 세관의 직경은 연령에 해당하고, 정상적인 수의 정자세포를 함유함; 세르톨리 세포의 수, 형태 및 미세 구조는 변하지 않음, 세관의 경미한 저형성증은 거의 관찰되지 않음; 사춘기 이후에는 정상적인 정자 형성과 정자 생성이 일어남;
• 2형 - 정모세포 수의 감소, 경미하거나 중등도의 세뇨관 저형성, 정상적인 세르톨리 세포 지수(세뇨관 단면당 세르톨리 세포 수)를 특징으로 함; 사춘기 이후 1차 및 2차 정모세포 단계에서 정자 생성이 지연됨을 관찰함;
• 3형 - 세뇨관의 현저한 저형성: 세뇨관의 직경이 140~200µm로 감소하고, 정모세포의 수와 세르톨리 세포 지수가 감소합니다. 사춘기 이후에는 성숙한 세르톨리 세포만 세뇨관에서 발견됩니다.
• 4형 - 확산된 세르톨리 세포 증식, 정상적인 세관 직경 및 생식 세포가 거의 없는 것이 특징입니다. 사춘기 이후에는 생식 세포가 발달하지 않고 세르톨리 세포는 분화되지 않은 상태로 남습니다. 기저막과 고유막이 두꺼워집니다.

편측성 잠복고환의 경우, 환자의 75%에서 반대쪽 고환의 구조가 정상을 유지합니다. 다른 경우에는 잠복고환과 동일한 변화를 보입니다. 이러한 변화의 양상은 고환의 위치에 따라 달라집니다. 고환이 음낭에 더 가깝고 아래쪽에 위치할수록 구조가 정상에 가까워지고, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 가장 두드러진 변화는 정상적인 위치에 있는 고환에서 발견됩니다.

라이디히 세포의 수는 일반적으로 사춘기와 청소년기에 증가합니다. 라이디히 세포에는 네 가지 유형이 있습니다.

• 1형 - 정상;
• 2형 - 둥근 핵, 많은 양의 세포질 지질 및 감소된 GER을 가지며 고환의 총 라이디히 세포 수의 20-40%를 차지합니다.
• III형 - 결정질 내포물이 있는 병리학적으로 분화된 세포
• IV형 - 미성숙 세포. I형 라이디히 세포가 주로 우세합니다.

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치료 크립토키즘

사춘기 이전에 성선자극호르몬을 이용한 은고환 치료는 50%의 효과를 보입니다. 생식 기능의 예후는 치료 시작 연령에 따라 달라집니다.

1973년 WHO가 소집한 은고환에 관한 회의에서 기형 고환의 조기 치료를 권고했습니다. 치료는 생후 2년 안에 완료되어야 하며, 최적의 치료 기간은 생후 6개월에서 24개월입니다.

생후 첫 1년 동안 아이들은 5주 동안 주 2회 250IU의 hCG를 투여받습니다. 2년차에는 5주 동안 주 2회 500IU의 약물을 투여받습니다. 조기 치료 시기를 놓친 경우, 6세까지 동일한 용량으로 치료를 계속합니다. 7세부터는 5주 동안 주 2회 1000IU의 hCG를 투여받습니다. 2차 성징이 나타나면 이 약물 치료는 금기입니다. 첫 번째 치료 후 효과가 명확하지만 충분하지 않은 경우에만 hCG 치료를 반복하는 것이 좋습니다. 첫 번째 치료 종료 후 8주 후에 시행합니다. 성인 남성은 한 달에 한 번씩 주 2회 1500IU의 hCG를 투여받고 한 달에 한 번씩 중단합니다.

보존적 치료가 효과가 없을 경우 수술적 치료가 권장됩니다. 수술에 가장 적합한 시기는 생후 18개월에서 24개월 사이입니다.

고환이 탈장되어 있고, 탈장 절개술 후 탈장이나 잠고환이 동반된 경우 수술이 필요합니다. 이형성 고환의 악성 변성 가능성은 정상 위치에 비해 35배 높다는 점을 고려해야 합니다.

지난 10년 동안 크립토쿠르를 이용하여 조기에 잠복고환을 치료할 수 있게 되었습니다. 크립토쿠르의 활성 성분은 고나도렐린(성선자극호르몬 방출 호르몬)입니다. 이 호르몬은 생리적 방출 호르몬으로, 뇌하수체에서 LH와 FSH라는 성선자극호르몬의 분비를 촉진합니다. 뇌하수체에서 LH와 FSH의 생성뿐만 아니라 분비 자체도 자극합니다. 크립토쿠르를 매일 여러 번 복용하면 시상하부에서 분비되는 생리적 호르몬을 모방하여, 연령과 성별에 따라 시상하부 - 뇌하수체 - 생식선으로 이어지는 조절된 순환이 발생하며, 이러한 순환은 시상하부상부 중추에 의해 조절됩니다.

혈중 T 농도는 소아기에 일반적으로 나타나는 정상 범위 내에 있습니다. 크립토쿠어 치료는 가능한 한 빨리, 바람직하게는 생후 12개월에서 24개월 사이에 시작해야 합니다. 이 치료는 더 큰 소아에게도 시행할 수 있으며, 금기 사항은 없습니다. 이 약물은 비강 내로 투여합니다. 각 콧구멍에 하루 3회, 4주 동안 주사합니다. 3개월 후에는 치료를 반복할 수 있습니다. 콧물이 크립토쿠어 사용에 장애가 되지 않습니다.

크립토큐어 1병에는 수용액 10g에 합성 고나도렐린 20mg이 활성 성분으로 함유되어 있습니다. 이 바이알의 내용물은 약 100회분의 에어로졸(1회 투여량에는 고나도렐린 0.2mg이 함유되어 있음)에 해당합니다. 치료 중 소아의 흥분성이 증가할 수 있습니다. 고나도렐린과 성선자극호르몬 또는 안드로겐은 동시에 사용해서는 안 됩니다.