담석증: 원인, 증상, 진단, 치료

담석증은 담낭에 하나 이상의 돌(담석)이 존재하는 것을 말합니다.

미국에서는 65세 이상 인구의 20%가 담석을 앓고 있으며, 대부분의 간외 담도 질환은 담석증에서 비롯됩니다. 담석은 무증상이거나 담석성 산통을 유발할 수 있지만 소화불량은 유발하지 않습니다. 담석증의 다른 주요 합병증으로는 담낭염, 담관 폐쇄(담관 내 결석), 때로는 감염(담관염)을 동반한 담관염, 그리고 담즙성 췌장염이 있습니다. 진단은 일반적으로 초음파로 이루어집니다. 담석증으로 인해 합병증이 발생하는 경우 담낭절제술이 필요할 수 있습니다.

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담석증의 원인은 무엇입니까?

담석의 위험 요인으로는 여성, 비만, 나이, 민족(미국 내 아메리카 원주민), 서구식 식단, 가족력 등이 있습니다.

담석과 담즙 찌꺼기는 여러 유형의 물질로 형성됩니다.

콜레스테롤 담석은 서구 국가에서 담석의 85% 이상을 차지합니다. 콜레스테롤 담석이 형성되려면 세 가지 조건이 필요합니다.

1. 담즙은 콜레스테롤로 과포화되어 있습니다. 일반적으로 물에 녹지 않는 콜레스테롤은 담즙산염과 레시틴과 결합하면 수용성이 됩니다. 혼합 미셀이 형성됩니다. 콜레스테롤로 인한 담즙의 과포화는 콜레스테롤 분비 증가(예: 당뇨병), 담즙산염 분비 감소(예: 지방 흡수 장애), 또는 레시틴 결핍(예: 진행성 간내 유전성 담즙울체를 유발하는 유전 질환)으로 인해 발생할 수 있습니다.
2. 과도한 콜레스테롤은 용액에서 고체 미세결정으로 침전됩니다. 점액, 피브로넥틴, 수글로불린 또는 면역글로불린은 침전을 촉진합니다. 아폴리포단백질 AI와 A-II는 이 과정을 지연시킬 수 있습니다.
3. 미세결정은 복합체를 형성합니다. 응집 과정은 점액, 담낭의 수축력 감소(담즙 내 콜레스테롤 과다의 직접적인 결과), 그리고 내용물의 장 통과 속도 저하에 의해 촉진되는데, 이는 박테리아에 의한 콜산의 데옥시콜산으로의 전환을 촉진합니다.

담즙 침전물은 빌리루빈산칼슘, 콜레스테롤 미세결정, 그리고 점액으로 구성됩니다. 슬러지는 임신이나 전정맥 영양공급(TPN) 중 담낭 내 정체로 인해 형성됩니다. 슬러지는 대개 무증상이며 결석 형성의 첫 번째 조건이 제거되면 사라집니다. 반면, 슬러지는 담석 산통, 담석 형성 또는 췌장염을 유발할 수 있습니다.

흑색 색소 결석은 작고 단단하며, 빌리루빈산칼슘과 무기 칼슘염(예: 탄산칼슘, 인산칼슘)으로 구성되어 있습니다. 결석 형성을 촉진하는 요인으로는 알코올 중독, 만성 용혈, 고령 등이 있습니다.

갈색 색소 결석은 부드럽고 기름기가 많으며, 빌리루빈산과 지방산(팔미트산칼슘 또는 스테아르산칼슘)으로 구성되어 있습니다. 감염, 기생충 감염(예: 아시아의 간흡충), 그리고 염증의 결과로 형성됩니다.

담석은 매년 약 1~2mm씩 커지며, 5~20년 안에 특정 문제를 일으킬 수 있는 크기에 도달합니다. 대부분의 담석은 담낭에서 형성되지만, 갈색 색소성 담석은 담관에서 형성될 수 있습니다. 담낭절제술 후 담석이 담관으로 이동하거나, 특히 갈색 색소성 담석의 경우 담관 정체로 인해 협착 부위 위에 형성될 수 있습니다.

담석증의 증상

담석은 80%의 경우 무증상이며, 나머지 20%의 경우 담관통과 담낭염 징후부터 심각하고 생명을 위협하는 담관염까지 다양한 증상을 보입니다. 당뇨병 환자는 특히 심각한 질병 증상을 겪을 가능성이 높습니다. 담석은 임상적 증상 없이 담낭관으로 이동할 수 있습니다. 그러나 담낭관이 막히면 통증(담관통)이 발생하는 것이 일반적입니다. 통증은 우측 하복부에서 발생하지만, 특히 당뇨병 환자와 고령 환자의 경우 복부의 다른 부위에 국한되거나 나타날 수 있습니다. 통증은 등이나 팔로 방사될 수 있습니다. 통증은 갑자기 시작되어 15분에서 1시간 동안 점점 심해지고, 그 후 1~6시간 동안 지속되다가 30~90분 후에 점차 사라지며 둔통의 특징을 보입니다. 통증은 대개 심합니다. 메스꺼움과 구토가 흔하지만 열이나 오한은 발생하지 않습니다. 촉진 결과 우측 상복부와 상복부에 중등도의 통증이 관찰되나, 복막 증상은 나타나지 않았고, 검사 결과는 정상 범위 내였습니다. 통증 발작 사이에는 환자는 만족스러운 기분을 느낍니다.

과식 후 담석 산통과 같은 통증이 발생할 수 있지만, 지방이 많은 음식이 특정 유발 요인은 아닙니다. 트림, 복부 팽만, 구토, 메스꺼움과 같은 소화불량 증상은 담낭 질환과 직접적인 관련이 없습니다. 이러한 증상은 담석증, 소화성 궤양, 그리고 기능성 위장 장애에서도 나타날 수 있습니다.

담석 산통의 중증도와 빈도는 담낭의 병리학적 변화와 약한 상관관계를 보입니다. 담낭염이 없더라도 담석 산통이 발생할 수 있습니다. 그러나 산통이 6시간 이상 지속되거나 구토 또는 발열이 있는 경우, 급성 담낭염이나 췌장염으로 발전할 가능성이 높습니다.

담석증 진단

담석은 담석 산통 환자에서 의심됩니다. 검사실 검사는 대개 유용한 정보를 제공하지 못합니다. 복부 초음파는 담낭결석증의 주요 진단 방법으로 민감도와 특이도가 95%입니다. 담즙 찌꺼기도 검출될 수 있습니다. CT, MRI, 그리고 경구 담낭조영술(오늘날에는 거의 사용되지 않지만 매우 유용한 정보를 제공함)이 대안이 될 수 있습니다. 내시경 초음파는 다른 방법으로는 결과가 모호할 때 3mm 미만의 작은 담석을 진단하는 데 특히 유용합니다. 무증상 담석은 다른 적응증으로 시행하는 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다(예: 석회화된 비콜레스테롤성 담석의 10~15%가 단순 방사선 사진에서 관찰됨).

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담석증 치료

무증상 담석

무증상 담석의 임상 증상은 매년 평균 2%의 환자에게서 나타납니다. 무증상 담낭결석증 환자는 대부분 임상적으로 나타나지 않을 수 있는 장기를 수술로 제거하는 데 따르는 불편함, 비용, 그리고 위험을 감수할 가치가 없다고 생각합니다. 모든 합병증이 발생할 수 있음에도 불구하고 말입니다. 그러나 당뇨병 환자의 경우 무증상 담석은 제거해야 합니다.

임상 증상이 있는 담석

담석 산통은 대부분의 경우 자연적으로 발생하지만, 매년 20~40%의 환자에서 담관 병변이 재발하고, 매년 1~2%의 환자에서 담낭염, 총담관결석증, 담관염, 췌장염과 같은 합병증이 발생합니다. 따라서 담낭 제거(담낭절제술)의 적응증은 다양합니다.

개복술을 포함하는 개방 담낭절제술은 안전하고 효과적인 시술입니다. 합병증 발생 전에 정기적으로 시행할 경우 전체 사망률은 0.1~0.5%를 넘지 않습니다. 그러나 복강경 담낭절제술이 선호되는 수술법으로 자리 잡았습니다. 이 수술은 빠른 회복, 수술 후 불편함 감소, 더 나은 미용적 결과, 그리고 수술 후 합병증이나 사망률 악화 없이 진행됩니다. 5%의 경우, 담낭의 완전한 해부학적 시각화가 어렵거나 복강경 담낭절제술의 합병증 가능성으로 인해 개방 수술이 시행됩니다. 일반적으로 고령은 모든 유형의 중재 시술의 위험을 증가시킵니다.

담석 산통 환자의 경우, 담낭절제술 후 통증 발작은 대개 사라집니다. 수술 전 소화불량과 지방 불내증을 앓았던 많은 환자들이 원인 불명으로 수술 후 이러한 증상이 사라졌습니다. 담낭절제술은 영양 문제를 유발하지 않으며, 수술 후 식이 제한이 필요하지 않습니다. 일부 환자는 담즙산 흡수 장애로 인해 설사를 경험하기도 합니다.

수술이 금기이거나 수술 위험이 높은 환자(예: 동반 질환 또는 고령)의 경우, 경구 담즙산으로 몇 달 동안 담석을 용해하는 방법이 사용될 수 있습니다. 담석은 콜레스테롤(복부 단순 X선 촬영에서 방사선 투과성)이어야 하며, 담낭이 막혀 있지 않아야 하며, 담관신티그래피 또는 가능한 경우 경구 담낭조영술로 확인되어야 합니다. 그러나 일부 임상의는 담낭관 경부의 담석이 담관 폐쇄를 유발하지 않는다고 생각하여 담관신티그래피나 경구 담낭조영술을 권장하지 않습니다. 우르소디올(우르소데옥시콜산) 8-10mg/kg/일을 2-3회 분할하여 경구 투여합니다. 주 용량은 저녁에 복용합니다(예: 2/3 또는 3/4). 콜레스테롤로 인한 담즙의 분비와 포화를 감소시킵니다. 높은 표면적 대 부피 비율로 인해 작은 담석은 더 빨리 용해됩니다(예: 0.5cm 미만의 결석의 80%가 6개월 이내에 용해). 더 큰 결석의 경우, 더 높은 용량의 우르소데옥시콜산(10-12mg/kg/일)을 사용하더라도 효능이 낮습니다. 약 15-20%의 환자에서 1cm 미만의 결석은 2년 치료 후 40%의 사례에서 용해됩니다. 그러나 완전히 용해된 후에도 결석은 5년 이내에 환자의 50%에서 재발합니다. 우르소데옥시콜산은 위 우회 수술이나 저칼로리 식단으로 인해 빠르게 체중을 감량하는 비만 환자의 결석 형성을 예방할 수 있습니다. 결석 용해의 대체 방법(메틸 트리부틸 에테르를 담낭에 직접 주입)이나 파편화(체외파쇄석술)는 복강경 담낭절제술이 최선의 치료이기 때문에 현재 실질적으로 사용되지 않습니다.