척추 부상 및 요통

문헌에서 척수 손상(spinal cord injury)이라는 용어와 더불어, 영어 유사어인 척추척추손상(vertebrospinal injury)은 척추와 척수의 복합적인 외상을 지칭하는 데 자주 사용되어, 몇 가지 모순을 야기합니다. "척추 손상(spinal injury)"이라는 용어는 어떻게 이해해야 할까요? 러시아 문헌에서 흔히 사용되는 척수 손상, 또는 영어에서 '척추(spine)'라는 단어를 직역한 것에서 유래한 척추 손상(spinal injury)을 의미할까요? "척추 쇼크(spinal shock)", "척수의 외상성 질환(traumatic disease of the spinal cord)"은 무엇이며, 그 특징, 기간, 경과, 치료 원칙은 무엇일까요? 척수 손상이 일반적으로 고려되는 신경외과 분야의 문제를 깊이 있게 다루는 것은 불가능하므로, 전문 문헌에서 충분히 다루어지지 않은 척수 손상의 몇 가지 근본적인 문제만 집중적으로 다루고자 합니다.

천골 골절 분류 중 가장 흥미로운 것은 골절선과 척추관의 미부 및 신경근공과의 관계를 평가하는 분류입니다. 전통적으로 정면에서 천골 영역은 세 구역, 즉 천골 외측부("날개") 구역, 신경근공 구역, 그리고 척추관 영역으로 나뉩니다. 사선 골절과 횡골 골절의 경우, 가장 안쪽으로 손상된 부분을 기준으로 손상 유형을 평가합니다. 신경근공 외측에 위치한 골절은 신경학적 질환을 동반하지 않습니다. 반대로, 천골 파열 골절은 천골 신경근 압박 측면에서 잠재적으로 위험하며, 골절-탈구는 천골 신경근 파열 측면에서 잠재적으로 위험합니다. 천골 골절에는 수평적 손상 수준을 기준으로 천골 미부 골절(A형), 두개부 압박 골절(B형), 그리고 천골 두개부 골절-탈구(C형)로 구분하는 A0/ASIF 분류법도 있습니다. 천골 골절을 그룹으로 더 세부적으로 구분하는 방법은 현재 사용되지 않습니다.

폐쇄성 척수 손상의 일반적인 구조는 SA Georgieva 등(1993)에서 제시되었고, VP Bersnev 등(1998)은 외상 후 혈관 증후군(골수허혈, 혈수증, 경막외 출혈, 경막하 출혈, 지주막하 출혈)을 통해 이 체계를 보완했습니다.

위 그림에 반영되지 않은 또 다른 유형의 척추 손상은 척수 파열입니다. 그러나 척수 조각의 분리와 그 사이의 분리를 동반하는 진정한 해부학적 파열은 척수 횡파열의 임상적 증상을 보이는 환자의 15%에서만 관찰됩니다. 다른 경우에는 경막내 또는 축삭 파열이 발생합니다.

F. Denis와 L. Krach(1984)는 척추 손상의 다음과 같은 임상적 변형을 식별했습니다.

• 척수 쇼크 - 경추 및 흉추 척수 손상으로 인해 요추 및 천추 모든 분절의 운동, 감각, 반사가 완전히 소실되는 상태입니다(저자들은 특히 국소화에 중점을 둡니다). 척수 쇼크의 지속 시간은 몇 분에서 24시간까지 다양합니다. 구해면체 반사가 나타나는 것은 척수 쇼크 회복의 징후로 간주됩니다.
• 완전 사지마비 - 경추 척수 손상으로 인해 상지와 하지의 운동 능력이 완전히 상실된 상태입니다.
• 불완전 사지마비 - 경추 척수 손상으로 인해 상지와 하지의 운동 능력이 부분적으로 상실된 상태입니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
  • 전뇌 분지 증후군,
  • 브라운-세콰르다 증후군,
  • 중앙대뇌분지증후군
• 완전 하반신 마비 - 하지의 운동 능력이 완전히 상실된 상태.
• 불완전한 하반신 마비(하반신 마비) - 하지의 운동 능력이 불완전하게 상실된 상태.
  • 거짓 완전 하반신 마비 - 척수의 상완추와 원추 손상으로 인해 하지의 움직임이 전혀 불가능한 상태입니다.
  • 상행성 하반신 마비(현대 문헌에서는 이 유형의 장애를 "상행성 척수병"이라고 설명합니다) - 척추 병변 수준 위로 급격히 증가하고 퍼지는 신경학적 증상으로, 일반적으로 부상 후 처음 4일 동안 관찰됩니다.

많은 신경외과 의사들은 척추 손상의 임상 경과, 즉 "척수 외상성 질환"에 주의를 기울입니다. 척수 외상성 질환의 경과를 S.A. Georgieva 외(1993)는 다음과 같은 시기로 구분합니다.

• 급성기(지속 기간 - 최대 2~3일): 임상 증상이 불안정하며 주로 척추 쇼크의 일반적인 증상을 특징으로 합니다.
• 초기(기간 - 2-3주): 임상 양상은 척수 쇼크의 국소 신경학적 증상과 일치합니다. 척수 외상성 질환의 급성 및 초기 단계는 임상 양상의 다형성과 불안정성, 요통을 특징으로 합니다.
• 중간기(기간 - 2~3개월): 신경학적 증상이 불안정하고, 질병의 자연적 경과에 따라 또는 치료의 영향으로 신경학적 상태가 변할 수 있습니다.
• 후기(손상 후 3~4개월에 시작되어 2~3년까지 지속): 상태가 점진적으로, 종종 단방향으로(개선 또는 악화) 변화하고 환자의 삶에 새로운 수준(고정관념)이 형성되는 시기로, 새로운 상태에 적응하는 기간과 일치합니다.
• 결과의 기간은 새로운 수준의 신경 기능이 형성되는 것을 특징으로 하며, 그 기능의 본질은 그 후에 거의 변하지 않습니다.

VP Bersnev 등(1998)은 척추 손상의 임상 과정에서 실질적으로 동일한 기간을 설명하면서 이에 따른 임상적, 형태학적 특징을 추가로 인용했습니다.

• 급성기(지속 기간 - 최대 3일): 형태학적으로 연부조직 부종, 원발성 괴사 및 손상 부위의 골수증이 나타납니다. 척추 쇼크의 특징적인 증상을 포함한 불안정한 임상 양상을 보입니다.
• 초기 기간(2~3주)은 주요 합병증이 발생하는 시기에 해당합니다. 즉, 뇌막염, 척수염, 폐렴, 요로패혈증, 만성 감염성 및 염증성 질환이 악화되는 시기입니다.
• 중간 기간(최대 3개월)에는 화농성 합병증이 지속되고, 이를 배경으로 손상된 뇌 조직에 흉터성 섬유성 과정이 생기고, 골절 부위에 뼈 굳은살이 형성되고, 욕창이 치유되기 시작합니다.
• 후기(3개월~1년)는 후기 합병증의 시기에 해당합니다. 즉, 신우염, 장염, 영양 장애, 욕창, 패혈증이 나타납니다.
• 잔류 기간(손상 후 1년 이상) - 잔여 효과와 결과의 기간입니다.

척추 외상에 대해 설명할 때 프랭클 척도를 언급하지 않을 수 없습니다. 프랭클 척도는 1969년 척추 외상으로 인한 신경학적 합병증을 정성적으로 평가하기 위해 처음 제안되었으며, 현재는 다양한 원인의 척수병증을 대략적으로 평가하는 데 사용되고 있습니다. 이 척도는 신경학적 척추 질환을 다섯 가지 유형으로 구분합니다. A형 - 완전 감각 장애를 동반한 하반신 마비(완전한 횡척수 손상의 임상적 양상); B형 - 부분 감각 장애를 동반한 하반신 마비; C형 - 심각한 운동 장애를 동반한 하반신 마비; D형 - 경미한 운동 장애를 동반한 하반신 마비; E형 - 신경학적 합병증이 없거나 신경학적 증상이 경미합니다.

소아 환자의 특성을 고려하여 의사들은 소아과 진료에 사용하기 위해 Frankel 척도를 수정하였고(Mushkin A.Yu. et al., 1998) 병리적 신경 증상이 전혀 없는 경우를 E형으로 분류할 수 있다고 생각한 반면, 신경과 전문의의 지시된 진찰을 통해서만 발견되고 환자의 자발적인 움직임을 크게 제한하지 않는 척수 전주 손상은 D형으로 분류했습니다. 또한 R형인 방사통(통증) 증후군도 추가로 확인되었습니다.

프랭클 척도는 경추 비대 아래 척수 손상을 정성적으로 평가하는 데 사용됩니다. 사지마비(tetraparesis) 양상을 보이는 손상에는 JOA 척도가 사용됩니다.

운동 장애 평가의 객관성을 높이기 위해 미국 척추 손상 협회(NACIS)와 아시아(ASIA)는 특정 척추 분절에 의해 지배되는 근육, 즉 소위 "주요 근육"의 근력을 측정하는 정량적 평가 방식을 도입했습니다. 표 30은 NASCIS와 ASIA 평가 방식에 따라 기능을 평가하는 주요 근육을 나열합니다.

각 주요 근육의 강도는 1943년 신경 손상 위원회가 처음 제안한 5점 척도를 사용하여 평가합니다. 0 - 마비, 1 - 만져지거나 눈에 보이는 근육 수축, 2 - 중력에 반하여 제한된 범위의 움직임을 동반한 능동적 움직임, 3 - 중력에 반하여 완전한 범위의 움직임을 동반, 4 - 검사자의 적당한 저항을 받으며 완전한 범위의 움직임을 동반, 5 - 무제한적인 움직임을 동반합니다.

ASIA는 양측 10개 근육의 기능을 합산하여 최대 100점을 부여합니다. NASCIS는 신경계 질환의 대칭성을 고려하여 오른쪽 14개 근육의 기능을 합산합니다. 최대 점수는 70점입니다.

1992년 ASIA는 프랭켈 척도에 따른 신경 질환의 정성적 평가와 부분적인 정량적 평가를 통합했습니다. 그 결과 도출된 프랭켈/ASIA 통합 시스템에 따르면, 다음과 같은 유형의 신경 질환이 구분됩니다.

A - 천골 분절 S4-5에 의해 지배되는 영역은 보존되고 감각과 운동이 완전히 손상됨; B - 손상 수준 이하의 움직임은 없지만 감각은 보존됨; C - 손상 수준 이하의 움직임은 보존되지만 기능을 유지하는 "핵심 근육"의 수가 3개 미만임; D - 손상 수준 이하의 움직임은 보존되고 기능하는 "핵심" 근육의 수가 3개 이상임; E - 정상적인 신경학적 소견.

NASCIS 치료 프로토콜은 척추 손상 급성기에 권장됩니다. 이 프로토콜의 목표는 괴사성 변화, 혈수증, 공포화 등의 유병률을 줄임으로써 척수의 비가역적인 형태학적 변화 발생을 최대한 예방하는 것입니다. 이 프로토콜은 손상 후 첫 8시간 이내에 시작하는 경우에만 효과적입니다. 이 프로토콜은 척추 손상(신경 질환) 증상이 있는 경우뿐만 아니라, 신경학적으로 불안정한 척추 손상 환자 중 척수병증 위험이 높은 환자(예: 임상적 척수병증이 없는 흉추 파열성 골절 환자)의 경우에도 척추 손상 증상이 없는 경우에도 사용됩니다. 프로토콜의 주요 내용은 다음과 같습니다.

• 메틸프레드니솔론(MP)을 30mg/kg의 용량으로 단일(볼러스) 투여합니다.
• 이후 24시간 동안 5.4mg/kg/시간의 용량으로 MP를 투여합니다.

이 프로토콜은 1992년에 제안되었고, 1996년 NASCIS는 이 프로토콜의 시행 기간을 48시간으로 연장할 것을 권고했습니다. 실험 및 임상 데이터에 따르면, NASCIS 프로토콜을 사용하면 척추 외상에서 발생하는 비가역적 신경 질환의 발생 빈도를 거의 30%까지 줄일 수 있습니다.

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