수 포성 표피 박리증: 원인, 증상, 진단, 치료

선천성 표피수포증(동의어: 유전성 천포창)은 유전적으로 결정되는 질환의 이질적인 그룹으로, 우성 및 열성 유전 형태가 모두 존재합니다. 따라서 단순 표피수포증은 상염색체 우성으로 유전되며, 케라틴 5(12q) 및 14(17q) 발현을 암호화하는 유전자의 돌연변이가 확인되었고, 상염색체 열성 유전이 가능합니다. 코케인-투렌 이영양성 변이는 상염색체 우성으로 유전되며, 제7형 콜라겐 유전자(3p21 염색체)의 돌연변이입니다. 열성 이영양성 표피수포증은 상염색체 열성으로 유전되며, 제7형 콜라겐 유전자(3p 염색체)의 돌연변이입니다. 경계성 표피수포증은 상염색체 열성으로 유전되며, 라미닌-5 단백질의 구성 요소를 암호화하는 세 가지 유전자 중 하나의 돌연변이가 원인으로 추정됩니다. 선천성 표피 수포증은 augosomal recessive 방식으로 유전됩니다.

모든 형태의 이 질환에서 공통적으로 나타나는 것은 피부의 경미한 기계적 손상(압박 및 마찰) 부위에 물집 형태로 임상 증상이 조기에(출생 직후 또는 생후 첫 며칠 동안) 나타나는 것입니다. 물집이 소실된 부위에 흉터가 있는지 여부와 같은 임상적 징후에 따라 선천성 수포성 표피박리증은 단순 수포성 표피박리증과 이영성 수포성 표피박리증의 두 가지 유형으로 나뉘며, R. Pearson(1962)의 제안에 따르면 흉터성 수포성 표피박리증과 흉터가 없는 수포성 표피박리증으로 나뉩니다.

다양한 질환군의 병태는 유사합니다. 진피에 경미한 염증 반응인 표피하 물집이 있습니다. 물집의 표피하 위치는 신선한(몇 시간 후) 피부 조직이나 마찰 후 채취한 피부 생검에서만 확인할 수 있습니다. 오래된 피부 조직에서는 표피 재생으로 인해 물집이 표피 내에 위치하기 때문에 조직학적 진단이 어렵습니다. 정상 염색을 보이는 광학 현미경 생검 검사는 대략적인 진단만 제공하며, 이는 이 질환이 수포성 표피박리증임을 시사합니다. 표피 기저막 염색에 조직화학적 방법을 사용하면 물집의 위치(기저막 위 또는 아래)를 더욱 정확하게 파악할 수 있습니다. 임상적으로 이 분류는 물집이 기저막 위에 위치하는 단순 수포성 표피박리증과 기저막 아래에 위치하는 이영양증에 해당합니다. 그러나 조직화학적 방법을 사용하더라도 진단 오류는 드물지 않습니다. 따라서 LH Buchbinder 등(1986)이 기술한 단순 수포성 표피박리증의 8가지 사례에서 조직학적 양상은 이영양성 수포성 표피박리증과 일치했습니다.

전자현미경 검사가 도입된 후에야 물집 형성 기전과 위치를 명확히 규명하고, 다양한 형태의 질환에서 나타나는 형태학적 장애를 더욱 자세히 연구할 수 있게 되었습니다. 전자현미경 자료에 따르면, 이 질환은 세 그룹으로 나뉩니다. 기저 상피 세포 수준에서 물집이 형성되는 경우 표피박리성, 기저막의 투명판(lamina lucidum) 수준에서 물집이 형성되는 경우 경계성, 그리고 기저막의 치밀판(lamina densa)과 진피 사이에 물집이 형성되는 경우 진피박리성입니다. 임상 양상과 유전 유형을 고려할 때, 각 그룹에서 몇 가지 더 많은 형태가 구분되어 분류가 상당히 확장되었습니다. 선천성 수포성 표피박리증 진단에 사용되는 면역형광법은 기저막의 구조적 구성 요소, 즉 투명판의 수포성 천포창 항원(BPA)과 라미닌, 치밀판의 IV형 콜라겐과 KF-1 항원, 고정 섬유의 AF-1과 AF-2, 기저막의 치밀판과 그 아래 영역의 LDA-1 항원의 선택적 국소화에 기초합니다. 따라서 단순 수포성 표피박리증의 경우 직접 면역형광 반응에서 기저막 위에서 절단이 발생할 때 모든 항원은 물집의 기저부에 위치하며, 경계형에서는 기저막의 투명판 영역에서 절단이 발생하므로 BPA는 물집 뚜껑에, 라미닌은 기저부 또는 뚜껑에, IV형 콜라겐과 LDA-1은 물집의 기저부에 위치하며, 수포성 표피박리증의 이영양성 형태에서는 모든 항원이 물집 뚜껑에 위치합니다. 수포성 표피박리를 진단하는 생화학적 방법 중 현재 사용되는 것은 콜라겐 분해효소 측정뿐입니다. 경계형 및 열성 이영양성 형태에서는 피부에서 콜라겐 분해효소의 양이 증가하고 단순 및 우성 이영양성 수포성 표피박리증에서는 그 양이 변하지 않는다는 것이 확인되었기 때문입니다.

표피박리성(표피내) 수포성 표피박리증 그룹에는 가장 흔한 형태인 단순 수포성 표피박리증(쾨브너)이 포함되며, 상염색체 우성으로 유전됩니다. 피부의 물집은 출생 시 또는 생후 첫 며칠 동안 가장 외상을 많이 받은 부위(손, 발, 무릎, 팔꿈치)에 나타나며, 이후 다른 부위로 퍼집니다. 물집은 단일 방(single chamber)이며 크기가 다양합니다. 물집이 터진 후 빠르게 치유되고 흉터가 남지 않습니다. 물집은 종종 외부 온도가 높을 때 발생하기 때문에 봄과 여름에 악화되며, 종종 다한증을 동반합니다. 점막이 이 과정에 관여하는 경우가 많습니다. 사춘기에 증상이 호전되는 경우도 있습니다. 손발톱 각화증과 함께 나타나는 경우와 물집이 사라진 후 나타나는 경우가 보고되었습니다.

전자현미경 검사에서 기저 상피 세포의 세포 용해가 관찰됩니다. 세포의 토노필라멘트(tonofilament)는 경우에 따라 덩어리 형태로, 더 흔하게는 핵 주변이나 반측상피소체(hemidesmosome) 근처에 모여 세포골격의 손상과 경미한 손상만으로도 세포 용해를 일으킵니다. 그 결과 형성된 기포의 지붕은 파괴된 기저 상피 세포로, 기저는 세포질의 잔해로 나타납니다. 동시에 반측상피소체, 기저막, 그 아래의 고정 섬유, 그리고 콜라겐 섬유는 그대로 유지됩니다. 토노필라멘트 결손은 수포성 선천성 어린선형 홍피증의 결손과 유사하지만, 변형된 상피 세포의 위치는 다릅니다. 이러한 형태의 수포성 표피 용해증의 조직 발생 기전은 아직 충분히 연구되지 않았습니다.

단순 수포성 표피박리증의 가장 경미한 형태는 베버-코케인 증후군으로, 상염색체 우성으로 유전됩니다. 이 증후군에서는 물집이 출생 직후 또는 어린 나이에 나타나지만, 손과 발에 국한되어 주로 따뜻한 계절에 나타나며, 치아 부분 결손, 미만성 탈모, 조갑판 이상 등 다양한 외배엽성 이형성증과 동반되는 경우가 많습니다.

E. Haneke와 I. Anton-Lamprecht(1982)는 병변 부위 피부의 미세구조를 조사하여 기저 상피 세포의 세포 용해가 토노필라멘트의 변화 없이 발생한다는 것을 발견했습니다. 비늘상 상피 세포는 크고, 각질 대신 토노필라멘트 다발을 포함하고 있으며, 이러한 외형은 기저 상피 세포의 손상과 관련이 있을 수 있으며, 기저 상피 세포는 사멸하지 않고 계속 성장합니다. 반복적인 손상으로 인해 이러한 세포는 세포 용해를 겪습니다.

상피 세포의 리소좀은 정상적인 구조를 가지고 있지만, 세포 용해의 원인은 유전적으로 결정되고 세포질의 겔 상태가 온도에 따라 불안정하며, 세포 용해 효소에 의한 것으로 추정됩니다.

상염색체 우성 유전되는 다울링-미라 포진형 단순 수포성 표피박리증은 심한 경과를 특징으로 하며, 출생 시 또는 생후 첫 며칠부터 나타납니다. 임상적으로는 심한 염증 반응을 동반한 포진형의 군집성 전신성 물집이 발생하는 것이 특징입니다. 병소는 중심부에서 주변부로 치유되며, 색소침착과 비립종은 그 자리에 남습니다. 손발톱, 구강 및 식도 점막, 치아 기형, 수장-발바닥 각화증이 흔히 나타납니다. 일부 환자에서는 물집이 반복적으로 형성되어 굴곡 구축이 발생합니다.

Dowling-Meara의 단순 수포성 표피박리증(Simple Bullous Epidermolysis Herpetiformis) 피부 조직 검사 결과, 진피 침윤물과 물집 내강에 다수의 호산구성 과립구가 관찰되어 포진양 피부염과 유사한 양상을 보입니다. 면역형태학적 검사와 전자현미경 검사는 진단에 매우 중요합니다. 이 형태의 수포성 표피박리증에 대한 전자현미경 데이터는 Koebner가 이미 기술한 단순 수포성 표피박리증에 대한 데이터와 크게 다르지 않습니다.

단순 표피수포증의 열성 유전 사례가 보고되었습니다.MAM Salih 등(1985)은 열성 단순 표피수포증이 심각한 경과를 보이며 종종 치명적인 결과를 초래하기 때문에 치명적이라고 부릅니다.그들이 보고한 환자의 임상 양상은 Koebner의 단순 표피수포증과 크게 다르지 않습니다.이 질병은 빈혈로 인해 악화되며, 인두와 식도의 영향을 받는 부위에서 분리된 점막의 질식과 패혈증으로 인해 치명적인 결과가 발생할 가능성이 높습니다.KM Niemi 등(1988)이 보고한 증례에서는 발진 부위에 위축성 흉터가 나타났고, 무치증, 무조증 및 근이영양증이 관찰되었습니다.단순 표피수포증의 열성 유전 사례 모두에서 전자 현미경으로 기저 상피 세포의 세포 용해가 검출되었습니다.

단순 수포성 표피박리증 그룹에는 오그네 수포성 표피박리증도 포함됩니다. 오그네 수포성 표피박리증에서는 물집성 발진 외에도 다발성 출혈과 조갑구만증이 관찰되며, 얼룩덜룩한 색소침착을 동반한 수포성 표피박리증도 포함됩니다. 색소침착은 출생 직후부터 나타나며, 2~3세에 무릎 피부에 국소적인 손발톱 각화증과 사마귀 각화증이 나타납니다. 성인이 되면 모든 각화증 증상이 사라지지만, 경미한 탄력섬유증과 피부 위축이 남아 있습니다.

선천성 수포성 표피박리증의 경계군을 구성하는 가장 심각한 형태는 헤를리츠 치사성 전신성 수포성 표피박리증으로, 상염색체 열성으로 유전됩니다. 아이는 산도를 통과하는 동안 마찰로 인해 수많은 물집이 형성된 채 태어납니다. 또한 아이의 생후 첫 몇 시간 안에 나타날 수도 있습니다. 병변이 가장 잘 나타나는 부위는 손가락 끝, 몸통, 정강이, 엉덩이, 구강 점막이며, 이곳에서 수많은 미란이 관찰됩니다. 장이 종종 영향을 받습니다. 수포성 발진이 빠르게 퍼집니다. 열린 물집 부위의 미란은 천천히 치유되며 흉터는 생기지 않지만 피부 표층 위축이 나타납니다. 대부분의 환자는 생후 첫 몇 달 안에 사망합니다. 가장 흔한 사망 원인은 급성 패혈증입니다. 생존자들은 피부, 구강 점막, 소화관, 구강 주변 육아조직에 광범위한 병변을 보이며, 조갑판의 이영성 변화(가피로 덮인 조갑주위 미란을 동반한 조갑박리증 포함)를 보이며, 치유 후 무조증(anonychia)이 발생합니다. 치아의 변화도 관찰됩니다. 치아 크기 증가, 변색, 초기 충치, 영구치의 법랑질 소실 등이 관찰됩니다. 치명적인 표피박리증은 손의 말단지골 부위에만 손상을 입히고, 원발성 흉터 형성이 없으며(이차 감염 사례 제외), 출생 시 궤양성 병변이 존재하고, 손가락 유착 및 유착 형성이 관찰되며, 비립종이 드물다는 점에서 이영성 수포성 표피박리증과 다릅니다.

조직학적 검사를 위해 물집 가장자리의 생검을 실시해야 하지만, 신선한 물집의 박리된 표피도 사용할 수 있으며, 이는 신생아 피부의 형태학적 연구를 수행할 때 특히 중요합니다. 이 경우, 표피와 진피의 분리는 기저 상피 세포와 기저 막의 치밀판 사이에 위치한 표피 기저막의 투명판 수준에서 발생합니다. 이 부위에서 고정하는 토노필라멘트가 손상됩니다. 토노필라멘트가 부착된 반측성 소체는 물집 부위에 없습니다. 다른 부위에서는 토노필라멘트의 희소성과 저형성이 관찰됩니다. 기저 상피 세포 세포질의 부착 디스크는 보존되어 있고, 세포 밖에 위치한 치밀 디스크는 없습니다. 물집 뚜껑은 기저 상피 세포의 세포막이 변하지 않은 상태이고, 바닥은 표피 기저막의 치밀한 판으로 이루어져 있습니다. 진피에서는 부종과 유두층의 콜라겐 섬유에 경미한 이영양증 변화가 관찰됩니다. 데스모솜 저형성증은 물집 형성 부위뿐만 아니라 변하지 않은 피부에서도 발생하는 보편적인 구조적 결함으로, 이 질환의 산전 진단을 가능하게 합니다.

경계성 수포성 표피박리증군에서는 양성 전신성 위축성 수포성 표피박리증, 국소성 위축성 수포성 표피박리증, 역전성 수포성 표피박리증, 진행성 수포성 표피박리증이 구분되며, 이들은 발진의 발생 경로와 위치에 있어 치명적 수포성 표피박리증과 차이가 있습니다. 모든 경계성 수포성 표피박리증 유형에서 조직학적 변화는 동일합니다. 전자현미경 검사 결과, 치명적이지 않은 형태에서는 치밀한 반측 반구체 원반이 부분적으로 보존되어 있고, 반측 반구체는 희박한 것으로 나타났습니다.

피부분해성 질환군에는 우성 및 열성 변이성 수포성 표피분해증이 포함됩니다.

코케인-투렌 이영양성 수포성 표피박리증은 상염색체 우성으로 유전되며, 출생 직후 또는 유아기에 물집이 생기고, 드물게는 나중에 나타나며, 주로 사지와 이마 피부에 국한됩니다. 물집 부위에는 위축성 반흔과 비립종이 발생합니다. 환자는 구강, 식도, 인두, 후두 점막 병변, 손바닥과 발바닥 각화증, 모낭 각화증, 치아와 손발톱의 이영양증(무형성까지), 모발 숱 감소, 전신성 다모증 등의 증상을 보일 수 있습니다. 열성형과 달리 내부 장기와 눈 손상이 덜 심하고, 주로 절단으로 이어지는 거친 반흔이 없습니다.

파시니의 이영양성 백색 유두양 수포성 표피박리증 또한 상염색체 우성으로 유전되며, 작고 흰색의 구진이 특징입니다. 구진은 밀도가 높고 상아색이며, 둥글거나 타원형이고, 표면이 약간 주름져 있으며, 주변 조직과 뚜렷하게 구분되는 모낭 형태가 강조됩니다. 구진은 수포성 발진 여부와 관계없이 몸통, 허리, 어깨에 더 자주 국소화되며, 보통 청소년기에 나타납니다.

병태생리. 코케인-투렌 이영양성 수포성 표피박리증에서 물집은 표피 아래에 위치하며, 그 표면은 약간 얇아진 표피로, 말피기층에는 유의미한 변화가 없는 과각화증을 보인다. 물집 부위의 진피에는 조직구와 호산구 과립구가 혼합된 림프구 형태의 작은 혈관주위 침윤이 관찰된다. 진피의 유두층과 망상층의 일부 영역에는 탄성섬유가 없는 것이 특징이다. 전자현미경 검사 결과, 두 가지 형태의 우성 수포성 표피박리증 모두에서 물집 부위와 물집 근처의 변화되지 않은 피부에서 고정 섬유의 희소성과 구조 변화가 관찰되며, 이는 섬유의 얇아짐, 단축, 그리고 가로 줄무늬의 소실(미발달형)로 나타난다. 파시니 백색 유두상 표피박리증에서도 임상적으로 건강한 피부에서 물집이 생기지 않았던 부위에서 유사한 변화가 관찰되었고, 코케인-투렌 이영성 수포성 표피박리증에서도 해당 부위의 고정 섬유는 정상이거나 가늘었으며, 그 수는 정상과 차이가 없거나 감소되어 있었습니다. 그러나 한 증례에서는 고정 섬유가 없는 것으로 보고되었습니다. 두 형태 모두 진피에서 콜라겐 분해 현상은 관찰되지 않았습니다.

열성 형태의 이영성 수포성 표피박리증은 가장 심각한 유전성 피부병 중 하나입니다. 이 질환은 광범위한 물집 형성 후 깊고 잘 치유되지 않는 미란과 흉터가 나타나는 것이 특징입니다.

할로포-지멘스 이영양성 수포성 표피박리증은 이 그룹에서 가장 심각한 형태입니다. 임상 양상은 출생 직후부터 나타나며, 전신성 발진과 물집이 특징이며, 종종 출혈성 내용물을 동반합니다. 이러한 물집은 피부 어느 부위에나 발생할 수 있지만, 손발, 팔꿈치, 무릎 관절 부위에 가장 흔하게 발생합니다. 물집은 경미한 기계적 손상에도 발생하며, 치유되면 비립종과 광범위한 흉터가 형성됩니다. 어린 시절에는 소화기관과 비뇨생식기 점막에서 반흔 변화가 관찰될 수 있습니다. 흉터 형성을 막기 위해 구축, 손가락 유착, 말단지절의 절단 및 완전한 고정이 발생합니다. 수술적 교정 후에도 재발이 빈번하게 발생합니다. 구강 점막 병변과 함께 미세구증(microstoma) 발생, 혀의 설소대 단축, 혀와 뺨의 점막 유착이 동반됩니다. 식도 병변은 협착과 협착으로 인해 악화되어 폐색을 유발합니다. 매우 심각한 합병증은 흉터 부위에 암성 종양이 발생하는 것으로, 때로는 다발성으로 발생합니다. 뼈 병변(골단 용해증, 골다공증, 손발뼈 이영양증)과 연골 발달 지연도 관찰됩니다. 치아 이상, 무조증, 대머리, 눈 병변(각막염, 결막염, 안검하수, 안검외반), 성장 지연, 빈혈, 피부 감염도 흔히 관찰됩니다.

병태형성. 열성 이영성 수포성 표피박리증의 주요 형태학적 징후는 상피의 고정 섬유와 콜라겐 섬유의 변화입니다. 기저막은 손상되지 않고 물집의 지붕을 형성합니다. RA Briggaman과 CE Wheeler(1975)는 병변과 외부적으로 변화되지 않은 피부에서 고정 섬유의 부재를 관찰했으며, I. Hashimoto 외(1976)는 병변 부위의 콜라겐 섬유가 미발달되어 있음을 관찰했습니다. 물집 부위의 콜라겐 섬유는 윤곽이 불분명하거나 존재하지 않습니다(콜라겐 분해). 물집 형성 과정에서 콜라겐의 국소적 용해가 발생합니다. 동시에 진피의 식세포 활동이 증가하고, 정상 직경의 섬유 다발을 구성하는 큰 직경의 개별 콜라겐 섬유의 식세포 작용이 관찰됩니다.

조직발생. 열성 수포성 표피박리증 변화의 조직발생에 대해서는 두 가지 관점이 있다. 한 관점에 따르면, 이 과정은 고정 원섬유의 일차적 결함에 기반하고, 다른 관점은 콜라겐 분해의 발생이 일차적이라는 것이다. 첫 번째 가정은 콜라겐 분해가 없는 외부적으로 변화되지 않은 피부에서 고정 원섬유의 병리학적 존재를 통해 뒷받침된다. 두 번째 가정은 마찰 중 물집 형성 초기 단계에서 고정 원섬유가 손상되지 않은 콜라겐 분해 병소의 발생에 대한 데이터와 열성 수포성 표피박리증 환자의 진피 추출물로 배양된 피부 이식편에서 콜라겐 분해 병소가 보존된 데이터에 의해 뒷받침된다. R. Pearson(1962)이 이러한 형태의 수포성 표피박리증에서 콜라겐 분해가 존재한다는 가정은 콜라겐 분해 효소 활성 증가의 검출과 섬유아세포에 의한 생화학적으로 및 면역학적으로 변형된 콜라겐 분해 효소의 과다 생성에 대한 데이터로 확인되었다. 일부 저자들은 콜라게나제 활성 증가가 이차적인 현상이라고 생각합니다. 열성 수포성 표피박리증에서 물집 형성은 콜라게나제 분해 과정뿐만 아니라 다른 효소의 작용과도 관련이 있다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 환자의 물집 내용물은 건강한 사람의 정상 피부에 표피하 물집 형성을 유도합니다. 물집에는 표피와 진피를 분리하는 물질이 포함되어 있는 것으로 보입니다. 피부와 물집액에서 콜라게나제와 중성 프로테아제의 활성이 증가합니다. 물집 형성은 변형된 섬유아세포에서 분비되는 섬유아세포 인자에 의해서도 유발됩니다.

열성 이영성 수포성 표피박리증(Hedde-Dyle)의 역형은 두 번째로 흔합니다. 물집은 유아기에 형성되기 시작합니다. 이전 형태와는 달리, 목, 하복부, 등의 주름이 주로 영향을 받고 위축성 흉터가 형성되며, 나이가 들면서 증상이 호전됩니다. 구강 내 물집 흉터는 혀의 운동 제한을 초래하고, 식도에서는 협착을 유발합니다. 손톱(발톱은 대개 이영성), 치아 손상, 비립종, 손가락 유착에는 변화가 없습니다. 각막 미란과 재발성 외상성 각막염이 종종 발생하며, 이는 유아기 이 질환의 유일한 또는 주요 증상일 수 있습니다. 눈 손상은 Hallopeau-Siemens 이영성 수포성 표피박리증보다 덜 심각합니다. 역형은 임상 양상이 Herlitz의 경계선 치명성 수포성 표피박리증과 유사하나, 전자현미경 검사 결과는 Hallopeau-Siemens의 열성 수포성 표피박리증에서 관찰된 결과와 일치합니다.

위의 형태 외에도, 덜 심각한 전신형이 보고되었는데, 이 경우 임상 증상은 Hallopeau-Siemens형과 유사하지만 덜 두드러집니다. 또한, 국소형은 발진이 가장 심한 외상 부위(손, 발, 무릎, 팔꿈치)에 국한됩니다. 전자현미경 검사 결과, 병변 부위뿐 아니라 피부의 여러 부위에서 고정 섬유의 수와 구조 변화가 관찰되었는데, 이는 파시니의 이영성 백색 유두상 수포성 표피박리증에서 관찰된 전자현미경 사진과 유사합니다.

따라서 모든 형태의 이영성 표피수포증은 조직유전학적으로 연관되어 있습니다.

후천성 표피수포증은 피부와 점막의 자가면역 질환으로, 물집이 형성되고 피부가 취약해지는 것이 특징입니다.

후천성 수포성 표피박리증은 대개 성인에게 발생합니다. 건강한 피부에 수포성 병변이 갑자기 나타나거나 경미한 외상으로 인해 발생할 수 있습니다. 병변은 통증을 유발하고 흉터를 남깁니다. 손바닥과 발바닥이 자주 영향을 받아 장애를 초래합니다. 때로는 눈, 입, 생식기의 점막이 영향을 받을 수 있으며, 후두와 식도에도 영향을 미칩니다. 진단을 위해서는 피부 생검이 필요합니다. 병변은 글루코코르티코이드에 잘 반응하지 않습니다. 중등도의 병변은 콜히친으로 치료할 수 있지만, 더 심한 병변은 사이클로스포린이나 면역글로불린이 필요합니다.

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