기관지 천식과 임신

천식은 기도의 만성 염증성 질환으로, 여러 세포와 세포 구성 요소가 관여합니다. 만성 염증은 기도 과민성을 동반하여 천명, 호흡 곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상이 반복적으로 발생하며, 특히 밤이나 이른 아침에 심합니다. 이러한 증상은 대개 광범위하지만 다양한 기류 폐쇄와 관련이 있으며, 이는 자연적으로 또는 치료로 회복될 수 있습니다.

역학

지난 30년 동안 기관지 천식 발병률은 크게 증가했으며, 세계보건기구(WHO) 전문가들에 따르면 가장 흔한 만성 질환 중 하나로 여겨집니다. 기관지 천식은 성인 인구의 8~10%, 어린이의 경우 지역에 따라 5~15%에서 진단됩니다. 이와 동시에, 어린이 환자의 수도 매년 증가하고 있습니다. 우리나라에서는 800만 명이 넘는 사람들이 이 질환을 앓고 있습니다.

여성은 남성보다 기관지 천식을 두 배 더 많이 앓습니다. 이 질환은 대개 어린 나이에 나타나기 때문에 가임기 기관지 천식 환자 수가 증가하는 것은 당연한 현상입니다.

임산부의 기관지 천식 유병률은 1%에서 8%까지 다양합니다. 기관지 천식은 임신 합병증을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 가장 흔한 합병증은 임신중독증(46.8%), 절박유산(27.7%), 태아태반부전(53.2%)입니다. 신생아의 경우 자궁 내 성장 지연이 28.9%, 저산소성 뇌혈관 사고가 25.1%, 자궁 내 감염이 28%에서 발생합니다.

Kwon 등[ 1 ]은 임신 중 천식 유병률이 1997년 3.7%에서 2001년 8.4%로 증가했다고 보고했습니다. 최근 미국에서 보고된 바에 따르면 2001년 유병률은 5.5%였고 2007년에는 7.8%로 증가했습니다.[ 2 ] 아일랜드에서는 유병률이 9.3%로 보고되었고[ 3 ] 호주에서는 12.7%로 보고되었습니다.[ 4 ] 산모의 천식은 산후 합병증의 위험을 증가시키며, 질병 경과의 변화는 예상되며 임신 중에는 예측할 수 없습니다.

병인

임신 중 천식의 완화 또는 악화의 병인은 임신으로 인한 생리적 또는 병리적 변화, 주로 자궁 확대로 인한 기계적 변화와 임신 중 호르몬 변화의 직접적 또는 간접적 영향과 관련이 있습니다.

자궁과 복부 압력이 증가함에 따라 횡격막은 4~5cm 올라가고, 늑골하각은 50% 증가하고(임신 초기에는 68°에서 임신 후기에는 103°로 증가), 흉부의 가로 및 전후 직경이 증가합니다. 이러한 변화는 갈비뼈의 인대 부착 이완으로 일부 보상되며, 이로 인해 흉부의 탄성이 감소합니다. 결과적으로 총폐용량은 5% 감소하고 FRC(기능적 잔류 용량)는 20% 감소합니다.[ 5 ] 또한 체중 증가로 인해 목둘레가 증가하고 구인두 면적이 감소하여 임신 중 호흡곤란이 발생합니다.[ 6 ]

임신 중에는 산모와 태아의 대사적 요구를 충족하기 위해 호르몬 수치에 여러 가지 중요한 변화가 발생합니다. 여기에는 프로게스테론, 에스트로겐, 코르티솔, 프로스타글란딘 수치가 증가하는 것이 포함되며, 이는 천식에 다양한 영향을 미칩니다.

프로게스테론은 호흡 역학을 자극하여 호흡 중추의 이산화탄소 민감도를 증가시키는 반면, 에스트로겐은 호흡 중추 내 프로게스테론 수용체의 민감도를 증가시키고 호흡 기능 변화에 관여합니다. 분당 환기량은 30~50% 증가하는데, 이는 주로 일회 호흡량이 40% 증가하기 때문입니다. 호흡수에는 유의미한 변화가 없습니다. TLC(총폐용량), VC(생체폐용량), 폐 순응도, DLCO(확산용량)는 변화가 없습니다.

FVC(강제 폐활량), FEV1(1초 강제 호기량), FEV1 대 FVC 비율 및 PEF(최대 호기 유량)는 임신 중 비임신과 비교하여 유의하게 변하지 않습니다. 따라서 스피로메트리는 정상 임신에서 호흡곤란을 감지하고 호흡기 질환의 변화를 반영하는 데 사용할 수 있습니다. 호흡 중추에 대한 효과 외에도 프로게스테론은 혈관 확장 및 점막 울혈을 매개할 수 있으며, 이는 임산부의 비염 및 코피 발생률을 증가시킵니다.[ 7 ] 또한 구인두 및 인두 기도에 영향을 미쳐 임신 중 천식 발작에 기여합니다.

에스트라디올은 모체의 선천 면역뿐만 아니라 세포성 또는 체액성 적응 면역도 증진시킬 수 있습니다. 낮은 에스트라디올 농도는 CD4+Th1 세포 반응과 세포 면역을 증진시킬 수 있습니다. 높은 에스트라디올 농도는 CD4+Th2 세포 반응과 체액성 면역을 증진시킬 수 있습니다. 프로게스테론은 모체의 면역 반응을 억제하고 Th1과 Th2 반응의 균형을 변화시킵니다. 호흡기 바이러스 감염에서는 세포 매개 면역이 더 중요하지만, 임신 중 호르몬 유발 천식에서는 Th1 면역에서 Th2 면역으로의 전환이 중요한 기전으로 여겨집니다. [ 8 ], [ 9 ]

여성은 임신 중 고코르티손혈증 상태에 있으며, 태반은 CRH(부신피질자극호르몬 방출호르몬)와 ACTH(부신피질자극호르몬)를 분비하여 임신 중 유리 코르티솔과 결합 코르티솔의 증가를 유발합니다. 유리 코르티솔 증가는 베타-아드레날린 수용체의 증가와 기관지확장증의 발생을 촉진합니다. 임신 중 프로스타글란딘 E2(PGE2) 분비 증가는 항염증 효과, 평활근 세포 증식 억제, 기관지 이완 등의 기전을 통해 천식 발생을 예방하는 효과를 나타냅니다. 또한, 프로게스테론은 기도 평활근 긴장도의 변화에 영향을 미쳐 기관지확장증을 유발합니다. 이러한 요인들은 임신 중 천식 완화와 관련이 있습니다.

일반적으로 임산부의 호흡기계에 미치는 기계적 및 생화학적 변화의 영향은 매우 복잡하며, 특히 다양한 호르몬이 호흡 중추, 말초 기도, 그리고 면역 체계에 미치는 영향은 더욱 복잡합니다. 이로 인해 천식이 없는 임산부도 임신 중 다양한 정도의 호흡곤란을 경험하게 됩니다. 천식이 있는 임산부의 경우, 모체의 저산소증을 예방하고 태아의 적절한 산소 공급을 유지하기 위해 임신 중 천식 관리를 강화하는 것이 매우 중요합니다.

조짐 임신 중 기관지 천식

일반화 천식은 쌕쌕거림, 호흡 곤란, 가슴 답답함, 기침과 같은 두 가지 이상의 호흡기 증상이 나타나는 경우로 정의되며, 이러한 증상은 시간과 강도가 다양하고, 종종 바이러스 감염과 함께 나타나거나 악화되며, 밤에 나타나거나 깨어날 때 나타나며, 일반적으로 운동, 웃음, 알레르겐, 차가운 공기, 가변적인 호기 기류 제한에 의해 유발됩니다.[ 10 ] 기관지 확장제 가역성 검사, 기관지 자극 검사, PEF 변동성을 포함한 검사 중 하나가 양성이면 가변적인 호기 기류 제한을 확인할 수 있습니다.

임신 중 천식은 일반적인 천식과 유사한 임상 양상을 보입니다. 그러나 임산부가 호흡곤란이나 가슴 답답함만 호소하는 경우, 의사는 병력을 바탕으로 진단을 내릴 때 신중해야 합니다. 임신 중 생리적 변화로 인해 임산부의 3분의 2 이상이 어떤 형태로든 호흡곤란이나 가슴 답답함을 경험하는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 산모의 저산소증과 태아 가래를 예방하기 위해 기관지 자극 검사를 시행하는 것은 권장되지 않습니다.

양식

기관지 천식은 기관지 폐쇄의 원인, 심각도 및 시간적 특성에 따라 분류할 수 있습니다.

특히 환경 감작인자에 대한 병인학적 분류는 원인 인자가 확인되지 않은 환자들이 존재하기 때문에 완전하게 이루어질 수 없습니다. 그러나 이러한 인자의 확인은 제거 조치를 시행할 수 있도록 해주므로 임상 평가의 일부로 포함되어야 합니다.

최대 호기 유속(PEF)을 사용하여 측정한 기관지 폐쇄의 시간적 특성에 따라 다음과 같은 특징이 구별됩니다.

• 간헐적 천식은 드물게 가끔씩 호흡기 증상이 나타나고 지난 1년 동안 PEF가 동시에 감소하는 것과 함께 PEF 수치가 정상이고 악화 기간 사이에 기도 반응성이 정상/거의 정상인 것을 특징으로 합니다.
• 특징적인 악화 및 완화 단계를 보이는 지속성 천식, 주간 및 야간 PEF 수치의 변동, 빈번한 증상 발현, 그리고 지속적인 기도 과민성을 특징으로 합니다. 장기간 지속성 천식과 비가역적인 폐쇄성 폐질환을 가진 일부 환자는 집중적인 글루코코르티코이드 치료에도 불구하고 정상적인 폐 기능을 회복하지 못합니다.

임신 중 환자를 포함한 실무적으로 가장 편리한 방법은 질병의 중증도에 따라 분류하는 것입니다. 치료 전 환자 상태의 중증도는 임상 징후와 폐 기능 지표를 기준으로 네 단계로 분류할 수 있습니다.

1. 간헐적(발작적) 경과의 기관지 천식:
   • 천식 증상이 일주일에 한 번 미만으로 발생합니다.
   • 야간 증상은 한 달에 2회 이하입니다.
   • 짧은 악화(몇 시간에서 며칠까지)
   • 악화 사이에 기관지 폐쇄 증상이 나타나지 않습니다.
   • 악화 이외의 폐 기능 지표는 정상 범위 내에 있습니다. 1초 동안의 강제 호기량(FEV) 또는 예상 값의 최대 호흡량(PEF)이 80% 이상입니다.
   • PSV 또는 FEV의 일일 변동이 20% 미만입니다.
2. 경미한 지속성 기관지 천식:
   • 일주일에 한 번 이상, 하루에 한 번 미만으로 질식 증상이 나타납니다.
   • 악화로 인해 신체 활동과 수면이 방해받을 수 있습니다.
   • 이 질병의 야간 증상이 한 달에 2회 이상 발생합니다.
   • FEV 또는 PSV가 예측값의 80% 이상
   • FEV 또는 PSV의 일일 변동 = 20~30%.
3. 중등도 기관지 천식:
   • 매일 나타나는 질병 증상;
   • 악화로 인해 신체 활동과 수면이 방해받습니다.
   • 이 질병의 야간 증상이 일주일에 한 번 이상 발생합니다.
   • 단기 작용 β2-작용제에 대한 일일 요구 사항
   • FEV 또는 PSV는 예상 값의 60~80%입니다.
   • FEV 또는 PSV의 일중 변동이 30% 이상입니다.
4. 심각한 기관지 천식:
   • 매일 나타나는 질병 증상;
   • 잦은 악화
   • 잦은 야간 증상
   • 신체 활동 제한
   • 단기 작용 β2-작용제에 대한 일일 요구 사항
   • FEV 또는 PSV < 예측 값의 60%
   • PSV의 일일 변동폭이 30% 이상입니다.

환자가 이미 치료를 받고 있는 경우, 중증도 분류는 임상 징후와 매일 복용하는 약물의 양을 기준으로 해야 합니다. 경증 지속성 천식 증상이 (해당 단계에 해당하는 치료에도 불구하고) 지속되는 환자는 중등도 지속성 천식으로 간주해야 합니다. 그리고 중등도 지속성 천식 증상이 (치료에도 불구하고) 지속되는 환자는 "기관지 천식, 중증 지속성 경과"로 진단해야 합니다.

진단 임신 중 기관지 천식

폐 기능 평가, 특히 폐 기능 장애의 가역성을 평가하는 것이 기도 폐쇄를 가장 정확하게 평가하는 방법입니다. 기도 변동성을 측정하면 기도 과민성을 간접적으로 평가할 수 있습니다.

기관지 폐쇄 정도를 평가하는 데 가장 중요한 값은 1초 동안 형성된 호기량(FEV1)과 관련 강제적 폐활량(FVC), 그리고 최대 호흡률(PEF)입니다. FEV1과 FVC는 폐활량계(스피로메트리)를 사용하여 측정합니다. 지표의 예상 값은 환자의 나이, 성별, 키를 기반으로 한 인구 연구 결과를 기반으로 결정됩니다. 기관지 폐쇄를 유발하는 질병 외에도 여러 질병이 FEV1 감소로 이어질 수 있으므로 FEV1 대 FVC 비율을 사용하는 것이 유용합니다. 정상적인 폐 기능의 경우 80% 이상입니다. 이보다 낮은 값은 기관지 폐쇄를 시사합니다. FEV1이 12% 이상 증가하면 폐쇄의 기능적 구성 요소가 우세함을 나타내며 기관지 천식 진단을 확진합니다. 최대 유량계(최대 유량 측정법)를 사용하여 최대 호흡률을 측정하면 집에서 모니터링하고 시간 경과에 따른 폐 기능 장애 정도를 객관적으로 평가할 수 있습니다. 기관지 천식의 중증도는 기관지 폐쇄의 평균 수준뿐만 아니라 24시간 동안의 최대 호흡 속도(PEF)의 변동도 반영합니다. 최대 호흡 속도는 지표가 가장 낮은 아침과 일반적으로 가장 높은 저녁 시간에 측정해야 합니다. PEF 지표의 일일 변동률이 20%를 초과하는 경우 기관지 천식의 진단적 징후로 간주해야 하며, 편차의 크기는 질병의 중증도에 정비례합니다.

감별 진단

기관지 천식은 호흡기 증상의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 그러나 유사한 증상을 보이는 다른 질환도 많습니다. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 낭포성 섬유증, 폐쇄성 세기관지염, 후두, 기관, 기관지의 종양이나 이물질 등이 있습니다. "기관지 천식" 진단의 주요 확진은 가역적이고 가변적인 기관지 폐색을 확인하는 것(가급적 폐활량 측정법으로)입니다.

치료 임신 중 기관지 천식

임산부의 기관지 천식을 치료하는 주요 목적은 호흡 기능을 정상화하고, 기관지 천식 악화를 예방하고, 항천식제의 부작용을 없애고, 기관지 천식 발작을 멈추는 것입니다. 이는 적절하고 합병증 없는 임신과 건강한 아이의 출산에 중요한 열쇠로 여겨집니다.

임산부의 기관지 천식 치료는 비임신 여성과 동일한 규칙에 따라 시행됩니다. 주요 원칙은 질병의 중증도 변화에 따라 치료 강도를 높이거나 낮추는 것입니다. 임신 과정의 특성, 질병 경과의 의무적 모니터링 및 최대 유량 측정법을 이용한 처방 치료의 효과, 그리고 약물 흡입 투여의 선호 등을 고려합니다.

기관지 천식에 처방되는 약물은 다음과 같이 구분됩니다.

• 기본 - 질병의 진행을 조절(전신 및 흡입 글루코코르티코이드, 크로몬, 장시간 작용 메틸잔틴, 장시간 작용 β2-작용제, 항백혈구치료제)하며 장기간 매일 복용합니다.
• 증상 완화 또는 응급 약물(단기 작용 흡입 β2-작용제, 항콜린제, 메틸잔틴, 전신 글루코코르티코이드) - 기관지 경련과 그에 따른 증상(쌕쌕거림, 가슴이 답답한 느낌, 기침)을 빠르게 완화합니다.

치료법은 기관지 천식의 심각도, 항천식제의 가용성, 환자의 개별적인 생활 조건에 따라 선택됩니다.

β2-아드레날린 유사제 중 살부타몰, 테르부탈린, 페노테롤은 임신 중에 사용할 수 있습니다. 임산부의 기관지 천식 치료에 사용되는 항콜린제로는 흡입제 형태의 이프라트로피움 브로마이드 또는 "이프라트로피움 브로마이드 + 페노테롤" 복합제가 있습니다. 이러한 계열의 약물(베타2-유사제와 항콜린제 모두)은 산과 진료에서 임신 중절 위험을 치료하는 데 자주 사용됩니다. 아미노필린, 유필린을 포함한 메틸잔틴계 약물 또한 산과 진료에서 임산부 치료, 특히 임신중절증 치료에 사용됩니다. 크로몬(크로모글리산)은 경증 기관지 천식 치료에 기본 항염증제로 사용되지만, 임신 중에는 효과가 낮고 빠른 치료 효과를 얻어야 하기 때문에 사용이 제한적입니다(임신 여부와 질병 경과가 불안정한 경우 태아 태반 기능 부전 발생 또는 증가 위험을 고려할 때). 임신 전에 이러한 약물을 사용하여 충분한 효과를 얻었던 환자에게는 임신 중 질병이 안정된 경우 사용할 수 있습니다. 임신 중 기본 항염증 치료를 처방해야 하는 경우 흡입 글루코코르티코이드(부데소니드)를 우선적으로 사용해야 합니다.

• 간헐성 천식의 경우, 대부분의 환자에게 매일 약물 복용은 권장되지 않습니다. 악화 치료는 중증도에 따라 달라집니다. 필요한 경우, 천식 증상 완화를 위해 속효성 흡입 베타2-작용제가 처방됩니다. 간헐성 천식에서 중증 악화가 관찰되는 경우, 중등도 지속성 천식 환자와 동일하게 치료해야 합니다.
• 경증 지속성 천식 환자는 질병 관리 유지를 위해 매일 약물 복용이 필요합니다. 흡입 글루코코르티코이드(부데소니드 200~400mcg/일 또는 베클로메타손 500mcg/일 미만 또는 이에 상응하는 용량)가 선호됩니다. 장기 작용 메틸잔틴, 크로몬, 항류코트리엔이 대안이 될 수 있습니다.
• 중등도 지속성 천식에는 흡입 글루코코르티코이드(부데소니드 400~800mcg/일 또는 베클로메타손 500~1000mcg/일 또는 이에 상응하는 용량)와 장시간 작용 흡입 베타2-작용제를 하루 두 번 병용 투여하는 것이 처방됩니다. 이러한 병용 요법에서 베타2-작용제 대신 장시간 작용 메틸잔틴을 사용할 수 있습니다.
• 중증 지속성 천식 치료에는 고용량 흡입 글루코코르티코이드(부데소니드 > 800mcg/일 또는 베클로메타손 > 1000mcg/일 또는 이와 동등한 용량)와 장시간 작용 흡입 β2-작용제를 하루 두 번 병용하는 것이 포함됩니다. 장시간 작용 흡입 β2-작용제 대신 경구 β2-작용제 또는 장시간 작용 메틸잔틴을 사용할 수 있습니다. 경구 글루코코르티코이드를 투여할 수도 있습니다.
• 기관지 천식을 조절하고 최소 3개월 이상 유지한 후, 유지 치료 용량을 점차 줄여나가며, 이후 질병을 조절하는 데 필요한 최소 농도를 결정합니다.

이러한 치료는 천식에 대한 직접적인 효과 외에도 임신 과정과 태아 발달에도 영향을 미칩니다. 메틸잔틴계 약물 사용 시 나타나는 경련 완화 및 항응집 효과, β2-작용제 사용 시 나타나는 자궁수축 완화 효과(긴장도 감소, 자궁 이완), 글루코코르티코이드 치료 시 나타나는 면역 억제 및 항염증 효과 등이 있습니다.

임신 중절 위험이 있는 환자에게 기관지 확장제 치료를 시행할 때는 기관지 확장제와 함께 수축 완화 효과를 나타내는 정제 형태의 β2 유사체를 우선적으로 사용해야 합니다. 임신 중절이 있는 경우, 메틸잔틴계 유필린을 기관지 확장제로 사용하는 것이 좋습니다. 호르몬의 전신적 사용이 필요한 경우, 프레드니솔론 또는 메틸프레드니솔론을 사용하는 것이 좋습니다.

기관지 천식이 있는 임산부에게 약물 치료를 처방할 때, 대부분의 항천식제는 임신 과정에 부작용이 없다는 점을 고려해야 합니다. 또한, 임산부를 대상으로 한 대조 임상시험이 진행되지 않았기 때문에 현재 임산부에게 안전성이 입증된 약물은 없습니다. 치료의 주요 목표는 최적의 안정적인 기관지 개통성을 회복하고 유지하기 위해 필요한 최소 용량의 약물을 선택하는 것입니다. 이 경우, 불안정한 질환 경과와 호흡 부전으로 인해 산모와 태아에게 발생할 수 있는 피해는 약물의 부작용보다 훨씬 크다는 점을 명심해야 합니다. 전신 글루코코르티코이드를 사용하더라도 기관지 천식 악화를 빠르게 완화하는 것이 장기간 조절되지 않거나 제대로 조절되지 않는 질환 경과를 보이는 것보다 바람직합니다. 적극적인 치료를 거부하면 산모와 태아 모두의 합병증 위험이 증가합니다.

분만 중에는 기관지 천식 치료를 중단해서는 안 됩니다. 흡입 요법은 계속해야 합니다. 임신 중 경구 호르몬을 투여받은 여성은 프레드니솔론을 비경구적으로 투여해야 합니다.

분만 중 β-유사제 사용은 분만 활동 약화 위험과 관련이 있으므로, 이 기간 동안 기관지 확장제 치료를 시행할 때는 흉부 수준에서 경막외 마취를 우선적으로 시행해야 합니다. 이를 위해 0.125% 부피바카인 용액 8~10ml를 주입하여 흉부 ThVII~ThVIII 수준에서 경막외 공간의 천자 및 카테터 삽입을 시행합니다. 경막외 마취는 뚜렷한 기관지 확장 효과를 얻고 일종의 혈역학적 보호를 가능하게 합니다. 국소 마취제 주입에 따른 태아-태반 혈류량 감소는 관찰되지 않습니다. 동시에, 질병이 심각한 경우에도 분만 2단계에서 힘을 가하지 않고도 자연 분만을 할 수 있는 환경이 조성되어 환자를 장애 상태로 만들 수 있습니다.

임신 중 기관지 천식 악화는 임산부의 생명뿐만 아니라 태아의 자궁 내 저산소증 발생 및 사망까지 위협하는 응급 상황입니다. 이러한 환자 치료는 태아태반 복합체 기능의 의무적인 모니터링을 통해 병원에서 이루어져야 합니다. 악화 치료의 기본은 네뷸라이저를 통해 β2-작용제(살부타몰)를 투여하거나 항콜린제(이프라트로피움 브로마이드 + 페노테롤)와 병용하는 것입니다. 네뷸라이저를 통한 글루코코르티코스테로이드(부데소니드 - 1000mcg) 흡입 투여는 병용 요법의 효과적인 구성 요소입니다. β2-작용제를 처음 네뷸라이저에 투여한 후에도 지속적인 호전이 없거나 경구 글루코코르티코스테로이드 복용으로 악화가 발생한 경우, 전신 글루코코르티코스테로이드를 치료에 포함해야 합니다. 임신 중에는 소화기관의 특이성(위 비우기 시간이 길어짐)으로 인해 경구로 약물을 복용하는 것보다 비경구로 글루코코르티코스테로이드를 투여하는 것이 더 바람직합니다.

기관지 천식은 임신 중절의 적응증이 아닙니다. 질병 경과가 불안정하거나 증상이 심하게 악화되는 경우, 임신 중절은 환자의 생명에 큰 위험을 초래할 수 있으며, 악화가 멈추고 환자의 상태가 안정되면 임신 중절의 필요성에 대한 의문은 완전히 사라집니다.

기관지 천식을 앓고 있는 임산부의 분만

가벼운 질병을 앓고 있는 임산부가 적절한 진통제와 교정 약물 치료를 받으면 출산에 어려움이 없으며 환자의 상태를 악화시키지 않습니다.

대부분의 환자에서 분만은 자연적으로 종료됩니다(83%). 분만 합병증 중 가장 흔한 것은 빠른 분만(24%), 분만 전 양막 파열(13%)입니다. 분만 초기에는 분만 이상(9%)이 나타납니다. 분만 2기와 3기의 경과는 추가적인 생식기 외 질환, 산과적 병리, 산부인과 병력의 특징에 따라 결정됩니다. 메틸에르고메트린의 기관지 경련 효과에 대한 기존 자료를 고려할 때, 분만 2기의 출혈을 예방하기 위해서는 정맥 내 옥시토신 투여를 우선적으로 고려해야 합니다. 분만은 일반적으로 환자의 상태를 악화시키지 않습니다. 기저 질환의 적절한 치료, 신중한 분만 관리, 세심한 관찰, 통증 완화 및 화농성 염증성 질환 예방을 통해 이러한 환자는 산후 합병증을 경험하지 않습니다.

그러나 질병이 심각해 환자가 장애를 겪거나, 발달 위험이 높거나, 호흡 부전이 있는 경우, 출산은 심각한 문제가 됩니다.

중증 기관지 천식 또는 조절되지 않는 중등도 기관지 천식을 앓고 있는 임산부의 경우, 임신 중 천식 증상이 있거나 임신 3기 말에 질환이 악화된 경우, 외부 호흡 및 혈역학 기능의 심각한 장애로 인해 분만이 심각한 문제로 이어질 수 있으며, 자궁 내 태아 가엾음이 발생할 위험이 높습니다. 이러한 환자들은 분만 중 질환의 심각한 악화, 급성 호흡 부전 및 심부전이 발생할 위험이 있습니다.

심각한 감염 위험과 호흡 부전 증상이 있는 중증 질환의 경우 수술적 외상과 관련된 합병증 위험이 높으므로 자연 산도를 통한 계획 분만이 최선의 방법입니다.

질식 분만의 경우, 분만 유도 전에 흉부 경막외강에 ThVIII-ThIX 수준의 천자 및 카테터 삽입을 시행하고, 0.125% 마르카인 용액을 투여하여 기관지 확장 효과를 강화합니다. 이후 양막 절개술로 분만 유도를 시행합니다. 이 기간 동안 산모의 분만 행동은 활발합니다.

규칙적인 분만이 시작되면 분만통 완화는 L1-L2 수준에서 경막외 마취로 시작됩니다.

저농도의 지속형 마취제를 투여하면 산모의 운동성을 제한하지 않고, 분만 2기의 분만 추진력을 약화시키지 않으며, 현저한 기관지 확장 효과(폐의 강제적 폐활량(FVC), FEV1, POS)를 나타내며, 일종의 혈역학적 보호 효과를 생성합니다. 좌심실과 우심실의 박출량이 증가합니다. 태아 혈류량 변화, 즉 태아 탯줄 혈관과 대동맥의 혈류 저항 감소가 관찰됩니다.

이러한 배경에서, 폐쇄성 질환이 있는 환자의 경우 힘을 가하지 않고도 자연 분만이 가능합니다. 분만 2기를 단축하기 위해 회음절개술을 시행합니다. 흉부 경막외 마취를 시행할 충분한 경험이나 기술적 능력이 없는 경우, 제왕절개술을 시행해야 합니다. 기관내 마취가 가장 큰 위험을 초래하기 때문에, 제왕절개술 중 통증 완화를 위해 경막외 마취가 최선의 방법입니다.

기관지 천식이 있는 임산부의 수술적 분만에 대한 적응증은 다음과 같습니다.

• 장기간 지속된 심각한 악화나 천식 상태가 완화된 후 심폐기능 부전 징후가 나타나는 경우
• 자연성 기흉의 병력
• 또한 산부인과적 징후(예: 이전 제왕절개 후 자궁에 흉터가 남아 있거나 골반이 좁은 경우)에 따라 제왕절개를 시행할 수 있습니다.

예방

기관지 천식은 임신을 악화시키는 가장 흔한 심각한 질환입니다. 천식은 임신 중에 처음 나타나거나 진단될 수 있으며, 임신이 진행됨에 따라 증상의 심각도가 달라질 수 있습니다. 여성의 약 1/3은 상태가 호전되었다고 보고하고, 1/3은 임신 중 질병 진행에 변화가 없다고 보고하며, 1/3은 악화되었다고 보고합니다. 임산부의 절반 이상이 임신 중 질병 악화를 경험합니다. 더욱이 악화는 임신 중기에 가장 흔하게 발생합니다. 다음 임신에서는 여성의 2/3가 첫 번째 임신과 동일한 질병 진행 변화를 경험합니다.

복잡한 임신과 주산기 병리의 원인

임신 합병증 및 주산기 병리의 발생은 기관지 천식의 중증도, 임신 중 기관지 천식 악화 여부, 그리고 치료의 질과 관련이 있습니다. 임신 합병증의 발생 건수는 질병의 중증도에 비례하여 증가합니다. 중증 기관지 천식의 경우, 경증 천식보다 주산기 합병증이 2배 더 자주 보고됩니다. 임신 중 천식 악화를 경험한 여성의 경우, 질병 경과가 안정적인 환자보다 주산기 병리가 3배 더 자주 발생한다는 점에 유의해야 합니다.

기관지 천식 환자의 임신 합병증의 직접적인 원인은 다음과 같습니다.

• 호흡 기능의 변화(저산소증)
• 면역 장애
• 지혈 항상성 장애
• 대사 장애.

임신 중 치료의 질 및 기관지 천식의 중증도와 직접적으로 관련된 FVD의 변화는 저산소증의 주요 원인으로 여겨집니다. 이는 태아태반부전의 발생에 기여할 수 있습니다.

면역 질환은 T-헬퍼의 Th2 분화 전환, 그리고 이에 따른 여러 사이토카인(IL4, IL5, IL6, IL10)의 관여와 B 림프구(IgE)의 항체 생성에 대한 영향을 동반하는 Th2 의존성 면역 염증 과정의 우세에 주요 의미를 지닙니다. 이러한 면역 질환은 자가면역 과정(항인지질항체 증후군(APS))의 발생, 항바이러스 항균제 보호 감소, 그리고 골반 장기의 염증성 질환의 높은 빈도에 기여합니다. 산도 미생물군을 조사한 결과, 기관지 천식 임산부의 10%에서만 정상 미생물총이 확인되었습니다. 칸디다증은 환자의 35%에서, 바이러스-세균총 혼합형은 임산부의 55%에서 발견되었습니다. 이러한 특징들은 기관지 천식 임산부에서 자주 관찰되는 자궁 내 감염의 주요 원인입니다. 임신 중 자가면역 과정, 특히 APS는 면역 복합체에 의해 태반 조직과 그 혈관층을 손상시켜 태반 기능 부전과 자궁 내 성장 지연을 초래합니다. 이러한 경우, 임신은 태아 사망 또는 조기 유산으로 이어질 수 있습니다.

한편 저산소증과 다른 한편 혈관벽 손상은 지혈 항상성 장애, 즉 만성 DIC 증후군의 발병으로 이어지며, 이는 혈액 응고가 촉진되고, 가용성 피브린 단량체 복합체의 순환이 증가하고, 자발적인 혈소판 응집이 증가하고 유도된 혈소판 응집이 감소하며, 태반의 미세순환이 손상되는 것으로 나타납니다.

기관지 천식 여성에서 태반 기능 부전이 발생하는 또 다른 중요한 원인은 대사 장애입니다. 여러 연구에 따르면 기관지 천식 환자는 지질 과산화 증가, 혈액의 항산화 활성 감소, 그리고 세포 내 효소 활성 감소를 보입니다. 중증 및 불안정성 기관지 천식에서는 가장 심각한 항상성 장애가 관찰되며, 이는 임신 합병증의 주요 원인입니다.

이와 관련하여, 임신을 위한 기관지 천식 환자의 준비, 임신 중 철저한 검사, 질병의 적절한 치료, 천식의 악화 및 임상적 증상이 없는지 확인하는 것이 임신의 생리적 경과와 건강한 아이의 출산에 중요합니다.

기관지 천식 환자에서 산모와 태아에게 가장 좋은 임신 결과는 임신 전 준비 단계와 임신 중에 제공되는 양질의 의료 서비스를 통해 보장됩니다.

임신 전 준비

만성 폐쇄성 폐질환(COPD)을 앓고 있는 임산부는 산부인과 전문의와 폐내과 전문의의 진찰을 통해 임신 전 준비를 하는 것이 좋습니다. 폐내과 전문의는 외호흡 기능을 검사하고, 환자의 상태를 평가하여 폐 질환에 필요한 특정 기본 치료 용량을 결정하여 임신 전에 최대한 회복할 수 있도록 합니다. 치료 효과를 모니터링하는 데 있어 필수적인 요소 중 하나는 임산부가 최대 호기 유량 측정 일지를 작성하는 것입니다.

기관지 천식을 앓는 임산부 중 상당수(74%)가 성병(STI) 진단을 받으며, 자궁 내 감염 발생률은 30%에 달합니다. 따라서 산부인과 검진 시 임신을 계획하는 여성은 클라미디아, 유레아플라스마증, 마이코플라스마증 등의 감염 여부와 바이러스 검사를 특별히 주의해야 합니다. 감염이 확인되면 항균 및 항바이러스 치료를 시행합니다.

기관지 천식 환자는 폐질환이 계절적으로 악화될 가능성을 고려하여 임신을 계획해야 합니다.

필수 사항은 직접 흡연과 간접 흡연을 모두 금지하는 것입니다. 흡연자의 천식은 더 심각하고, 악화가 더 심해 더 많은 양의 항염증제가 필요합니다.

만성 비특이성 폐 질환이 임신 과정에 미치는 부정적인 영향을 고려할 때, 기관지폐 질환을 앓고 있는 여성은 임신 시작과 동시에 폐내과 전문의의 지속적인 관리를 받아야 합니다. 산과 및 주산기 질환의 발생에서 주요 역할은 질환의 심각성보다는 악화의 부재에 달려 있기 때문에, 폐내과 전문의의 주요 임무는 폐 질환에 대한 적절한 수준의 구체적인 기본 치료를 시행하여 질환의 회복을 극대화하는 것입니다.

임산부 검진

기관지 천식이 있는 임산부에 대한 검사는 폐의학과 의사와의 상담 외에도 현대적인 기기 및 생화학적 연구를 수행할 수 있는 전문 병원이나 산부인과에서 실시해야 합니다.

호흡 기능 검사, 중심 혈역학 검사, 혈액 응고 지표를 검토해야 합니다. 세균 및 바이러스 검사(자궁경관, 질, 인두, 코)는 이러한 환자에서 비뇨생식기 감염 빈도가 높고 신생아의 주산기 병리 구조에서 자궁 내 감염이 차지하는 비중이 높기 때문에 매우 중요한 검사입니다. 자궁 내 태아가태아가 발생할 위험이 높으므로 기관지 천식 임산부는 초음파 진단(태아계측, 태아 혈역학 평가), 호르몬 검사(태반 락토겐, 에스트리올, α-태아단백, 프로게스테론, 코르티솔), 심장 감시(CTG)를 포함한 태아-태반계 기능에 대한 철저한 검사가 필요합니다.

항상성 연구는 필요한 항응고제 및 항혈소판제 치료 용량을 결정하는 것과 함께 주산기 합병증 위험을 평가할 수 있도록 합니다. 피브리노겐 소비 징후를 파악하는 데 특히 주의해야 합니다. 피브리노겐 농도 변화의 역학을 모니터링하고, 가용성 피브린 단량체 복합체(SFMC)를 확인하고, 혈액의 항트롬빈 활성을 측정해야 합니다. 기관지 천식이 있는 임산부의 혈소판 기능 장애 가능성으로 인해 혈액 응고의 혈소판 연결 상태를 평가하는 것이 필요합니다. 유도 응집뿐만 아니라 자발적 응집도 함께 검사하는 것이 바람직한데, 이는 두 가지를 비교하여 혈소판 상태를 더욱 완벽하게 평가할 수 있기 때문입니다.

만성폐쇄성폐질환(COPD)을 앓고 있는 임산부의 경우 비뇨생식기 감염 빈도가 높고, 일반적인 도말 검사와 더불어 이러한 환자는 비뇨생식기 감염 가능성을 진단하고 시기적절한 치료법을 처방하기 위해 자세한 세균학적, 바이러스학적 검사를 받아야 합니다.

면역 체계의 개별적인 매개변수를 연구하는 것은 만성 비특이적 폐 질환 환자의 임신 합병증을 예방하고 치료하는 데 큰 도움이 될 수 있습니다. 항인지질 항체(루푸스 항응고제)를 검출하고, 가능하다면 인터페론 체계 기능 장애의 원인을 파악함으로써 산과 합병증을 더욱 효과적으로 예측하고 약물 치료를 할 수 있습니다.

기관지 천식이 있는 임산부는 첫 번째 의사 방문 시, 18~20주, 28~32주, 분만 전 만삭 임신 시, 그리고 임신 합병증에 대한 치료 과정을 마친 후에 검사를 실시하여 치료의 효과를 평가하고 향후 관리 전략을 명확히 해야 합니다.

기관지 천식을 앓는 임산부의 산과 및 주산기 병리 예측

주산기 병리학을 가진 아이의 출산 위험에 대한 산전 예후는 임신 중 질병 악화, 임신중독증, FVD 장애, 중심 혈역학, 항상성, 태반 락토겐, 에스트리올, 코르티솔 농도가 임신 28~32주에 40백분위수 미만으로 감소한 임산부를 포함해야 하는 위험군을 식별하여 수행됩니다. 주산기 병리학을 가진 아이의 출산은 최대 호기 유속이 예상값의 55% 미만으로 감소하면 예상할 수 있습니다. 규칙의 정확도는 86%입니다. 기관지 천식이 있는 임산부에게 임신중독증이 있고 PEF 변화가 기록되면 주산기 병리학을 최대 94%의 정확도로 예측할 수 있습니다. PEF가 예상값의 55% 미만으로 감소하고 FVC가 예상값의 63% 미만으로 감소하는 경우, 모든 임산부에서 주산기 병리가 발생합니다. 기관지 천식 임산부의 치료 중 IgE 농도가 감소하지 않을 경우, 합병증 발생을 86%의 정확도로 예측할 수 있습니다.

산부인과 및 주산기 합병증의 약물 예방

COPD 환자의 임신 합병증 발생에 있어서 주요 병인학적 연관성을 바탕으로, 산부인과 및 주산기 합병증 예방을 위한 약물은 기저 폐 질환 치료, 산화-환원 과정 최적화(Essentiale, 비타민 E 사용 - 지질 과산화 강도 감소, 세포막의 구조적 및 기능적 특성 안정화, 적혈구 기능 정상화 및 태아 영양 개선, 조직 내 산소 및 포도당 공급 개선, 산화적 인산화 효소 활성화, 세포의 산염기 상태 정상화), 면역 교정(Viferonotherapy, 감염성 합병증 감소에 도움이 되고 기관지 천식 발생의 병인학적 기전에 영향을 미침, APS 징후가 발견될 때 Metipred), 만성 DIC 증후군 치료(항트롬빈 시스템을 활성화하여 지혈 매개변수를 정상화하고 순환 면역 복합체를 결합시키는 헤파린; 항혈소판제 - curantil, trental, euphyllin)를 포함해야 합니다. 혈관벽에서 프로스타사이클린 합성을 증가시키고 혈관 내 혈소판 응집을 감소시킵니다. IgE 수치가 상승하고 자가면역 과정 표지자(루푸스 항응고제, hCG 항체)가 관찰되고 자궁 내 태아가난증의 징후가 보이며 보존적 치료의 효과가 충분하지 않은 경우, 치료적 혈장교환술이 필요합니다. 4~5회의 시술을 일주일에 1~2회 시행하며, 순환 혈장량의 최대 30%를 제거합니다.

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