비호지킨 림프종

비호지킨 림프종은 림프절, 골수, 비장, 간, 위장관 등의 림프구 망상대에서 악성 림프 세포의 단일클론 증식을 특징으로 하는 이질적인 질병군입니다.

이 질환은 대개 말초 림프절 종대를 동반합니다. 그러나 일부 형태에서는 림프절 비대가 나타나지 않고 순환 혈액에 비정상 림프구가 존재합니다. 호지킨 림프종과는 달리, 이 질환은 진단 시점에 이미 진행된 상태를 특징으로 합니다. 진단은 림프절 또는 골수 생검 결과를 바탕으로 합니다. 치료에는 방사선 요법 및/또는 항암 화학요법이 포함되며, 불완전 관해 또는 재발 시 구제 요법으로 조혈모세포 이식이 일반적으로 시행됩니다.

비호지킨 림프종은 호지킨 림프종보다 더 흔합니다. 미국에서 여섯 번째로 흔한 암으로, 모든 연령대에서 매년 약 56,000건의 새로운 비호지킨 림프종 사례가 보고됩니다. 그러나 비호지킨 림프종은 단일 질환이 아니라 림프증식성 악성 종양의 한 종류입니다. 발병률은 연령이 증가함에 따라 증가합니다(중간 연령은 50세).

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비호지킨 림프종의 원인

대부분의 비호지킨 림프종(80~85%)은 B세포에서 유래하며, 나머지는 T세포 또는 자연살해세포에서 유래합니다. 모든 경우에서 기원은 초기 또는 성숙 전구세포입니다.

비호지킨 림프종의 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 백혈병과 마찬가지로 바이러스성 기원(예: 인간 T세포 백혈병/림프종 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, HIV)을 시사하는 강력한 증거가 있습니다. 비호지킨 림프종 발생 위험 요인으로는 면역결핍(이차성 이식 후 면역억제, AIDS, 원발성 면역 질환, 안구건조증, 류마티스 관절염), 헬리코박터 파일로리 감염, 특정 화학물질 노출, 그리고 이전 호지킨 림프종 치료 경험이 있습니다. 비호지킨 림프종은 HIV 감염 환자에서 두 번째로 흔한 암이며, 많은 원발성 림프종 환자에서 AIDS가 발생합니다. C-myc 재배열은 일부 AIDS 관련 림프종의 특징입니다.

백혈병과 비호지킨 림프종은 림프구 또는 그 전구세포의 증식을 수반하는 병리학적 특징이 있어 많은 공통점을 보입니다. 일부 유형의 비호지킨 림프종에서는 말초 림프구증가증 및 골수 침범을 동반한 백혈병과 유사한 임상 양상이 소아의 50%, 성인의 20%에서 나타납니다. 감별 진단이 어려울 수 있지만, 림프종은 일반적으로 다수의 림프절(특히 종격동 림프절) 침범, 소수의 순환 이상 세포, 그리고 골수 내 모세포(<25%)를 보이는 환자에서 진단됩니다. 백혈병기는 버킷 림프종과 림프모구 림프종을 제외한 공격적인 림프종에서 일반적으로 나타납니다.

면역글로불린 생산이 점진적으로 감소하여 발생하는 저감마글로불린혈증은 환자의 15%에게 나타나며 심각한 세균 감염이 발생하기 쉬운 상태로 만들 수 있습니다.

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비호지킨 림프종의 증상

많은 환자에서 이 질환은 무증상 말초 림프절 종대로 나타납니다. 비대해진 림프절은 탄력 있고 이동성이 있으며, 나중에는 덩어리 형태로 합쳐집니다. 일부 환자에서는 국소적으로 나타나지만, 대부분의 경우 여러 부위에 침범합니다. 종격동 및 복막후 림프절 종대는 여러 장기에 압박 증상을 유발할 수 있습니다. 림프절 외 병변이 임상 양상을 지배할 수 있습니다(예: 위 침범은 암을 유발할 수 있으며, 장 림프종은 흡수 장애 증후군을 유발할 수 있습니다. HIV 환자의 경우 중추 신경계가 종종 영향을 받습니다).

공격성 림프종 환자의 15%, 무증상 림프종 환자의 7%에서 피부와 뼈가 초기에 침범됩니다. 때때로 광범위한 복부 또는 흉부 질환이 있는 환자에서 림프관 폐쇄로 인해 유미성 복수나 흉막 삼출액이 발생하기도 합니다. 체중 감소, 발열, 야간 발한, 무력증은 파종성 질환을 시사합니다. 환자는 비장비대와 간비대를 동반할 수도 있습니다.

NHL에서는 두 가지 특징이 전형적이고 호지킨 림프종에서는 드뭅니다. 상대 정맥이 압박되어 얼굴과 목이 붉어지고 부어 오를 수 있습니다(상대 정맥 증후군 또는 상위 종격동 증후군). 복막 후 림프절 및/또는 골반 림프절에 의한 요관 압박으로 요관을 통한 소변 흐름이 손상되어 이차 신부전으로 이어질 수 있습니다.

빈혈은 환자의 33%에서 초기에 나타나며, 대부분의 환자에서 점진적으로 진행됩니다. 빈혈의 원인은 다음과 같습니다. 혈소판 감소증을 동반하거나 동반하지 않는 위장관 림프종 출혈, 비장기능항진증 또는 쿰스 양성 용혈성 빈혈, 림프종 세포에 의한 골수 침윤, 항암화학요법 또는 방사선 요법으로 인한 골수억제.

T세포 림프종/백혈병(HTLV-1 관련)은 급성으로 발병하며, 피부 침윤, 림프절 종대, 간비장비대, 그리고 백혈병을 동반하는 활발한 임상 경과를 보입니다. 백혈병 세포는 핵이 변형된 악성 T세포입니다. 고칼슘혈증이 자주 발생하며, 골 병변보다는 체액성 요인과 더 관련이 있습니다.

역형성 대세포 림프종 환자는 빠르게 진행되는 피부 병변, 림프절 종대, 그리고 내장 기관 침범을 보입니다. 이 질환은 호지킨 림프종이나 미분화암의 전이로 오인될 수 있습니다.

비호지킨 림프종의 병기 분류

국소성 비호지킨 림프종은 간혹 발생하지만, 진단 시 일반적으로 전이되어 있습니다. 병기 결정에는 흉부, 복부, 골반 CT, PET, 골수 생검이 포함됩니다. 호지킨 림프종과 마찬가지로 비호지킨 림프종의 확정 병기는 임상적 및 조직학적 소견을 바탕으로 합니다.

비호지킨 림프종의 분류

비호지킨 림프종의 분류는 이러한 이질적인 질병의 세포적 특성과 생물학적 기초에 대한 새로운 지식을 반영하여 계속 발전하고 있습니다. 가장 널리 사용되는 것은 세포의 면역 표현형, 유전형 및 세포 유전학을 반영하는 WHO 분류입니다. 림프종의 다른 체계화(예: Lyon 분류)가 존재합니다. WHO 분류에 포함된 가장 중요한 새로운 유형의 림프종은 점막 관련 림프종, 맨틀 세포 림프종(이전에는 미만성 소분할 세포 림프종), 그리고 75%에서 T 세포 기원, 15%에서 B 세포 기원, 10%에서 분류할 수 없는 이질성 질환인 이형성 대세포 림프종입니다. 그러나 림프종 유형의 다양성에도 불구하고 T 세포 림프종의 개별 유형을 제외하고는 치료가 종종 동일합니다.

림프종은 일반적으로 무증상 림프종과 공격성 림프종으로 나뉩니다. 무증상 림프종은 느리게 진행되며 치료에 반응하지만 치료가 불가능합니다. 공격성 림프종은 빠르게 진행되지만 치료에 반응하며 종종 치료가 가능합니다.

소아에서 비호지킨 림프종은 거의 항상 공격적입니다. 여포성 림프종 및 기타 무통성 림프종은 매우 드뭅니다. 공격적인 림프종(버킷 림프종, 미만성 거대 B세포 림프종 및 림프모구 림프종)은 위장관(특히 회장 말단부), 뇌막 및 기타 장기(예: 뇌, 고환)를 침범하기 때문에 특별한 접근법이 필요합니다. 또한 이차 악성 종양, 심폐 합병증, 생식력 보존의 필요성과 같은 치료 부작용 발생 가능성도 고려해야 합니다. 현재 이러한 문제를 해결하는 데 중점을 두고 있으며, 분자 수준에서 종양 진행 과정과 소아 림프종의 예후 인자를 연구하고 있습니다.

비호지킨 림프종의 하위 유형(WHO 분류)

B세포 종양	T세포 및 NK세포 종양
B세포 전구체로부터 B세포 전구체 림프모구 백혈병/림프종 성숙한 B 세포로부터 B세포 만성 림프구성 백혈병/소림프구성 림프종. B세포 전림프구성 백혈병. 림프형질세포성 림프종. 비장 변연부 B세포 림프종. 모세포 백혈병. 형질세포 골수종/형질세포종. 림프절 외 변연부 림프조직 B세포 림프종(MALT 림프종). 림프절 변연부 B세포 림프종. 모낭 림프종. 맨틀세포 림프종. 확산성 대형 B세포 림프종(종격동 대형 B세포 림프종, 원발성 삼출성 림프종 포함). 버킷 림프종	T 세포 전구체로부터 T세포 전구체 림프모구 백혈병/림프종. 성숙한 T 세포로부터 T세포 전림프구성 백혈병. 대형 과립 백혈구의 T세포 백혈병. 공격적 NK세포 백혈병. 성인 T세포 백혈병/림프종(HTLV1 양성). 림프절 외 I-MKD 세포 림프종, 비강형. 간비장 T세포 림프종. 피하 지방염 유사 T세포 림프종. 균상 식육종/세자리 증후군. T/NK 세포의 이형성 대세포 림프종, 원발성 피부 유형. 말초 T세포 림프종, 비특이적. 혈관면역모세포성 T세포 림프종

MALT - 점막 관련 림프 조직.

NK - 자연살해자.

HTLV 1(인간 T세포 백혈병 바이러스 1) - 인간 T세포 백혈병 바이러스 1.

공격적인.

나태한.

느리지만 빠르게 진보합니다.

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비호지킨 림프종 진단

무통성 림프절 종대가 있거나 일반 흉부 방사선 검사에서 종격동 림프절 종대가 발견되는 경우 비호지킨 림프종이 의심됩니다. 무통성 림프절 종대는 감염성 단핵구증, 톡소플라스마증, 거대세포바이러스 감염 또는 백혈병으로 인해 발생할 수 있습니다.

방사선 소견은 폐암, 사르코이드증, 또는 결핵과 유사할 수 있습니다. 드물게는 말초혈액 림프구 증가증과 비특이적 증상으로 발견되기도 합니다. 이러한 경우 감별진단으로는 백혈병, 엡스타인-바 바이러스 감염, 던컨 증후군 등이 있습니다.

이전에 흉부 X-레이 검사를 받지 않은 경우 흉부 X-레이 검사를 시행하고, CG 또는 PET 스캔으로 림프절 종대가 확인된 경우 림프절 생검을 시행합니다. 종격동 림프절이 비대해진 경우, 환자는 CG 또는 종격동경 검사로 조절되는 림프절 생검을 받아야 합니다. 다음 검사는 정기적으로 시행됩니다: 전혈구검사, 알칼리성 인산분해효소(ALP), 신장 및 간 기능 검사, LDH, 요산. 기타 검사는 예비 자료(예: 척수 압박 증상 또는 중추신경계 이상에 대한 MRI)를 기반으로 시행됩니다.

생검의 조직학적 기준에는 정상 림프절 구조의 파괴 및 피막 침윤, 그리고 인접 지방 조직에서 특징적인 종양 세포 발견이 포함됩니다. 면역표현형 검사는 세포의 특성을 파악하고 특정 아형을 식별하며, 환자의 예후 및 치료 방향을 결정하는 데 도움이 됩니다. 이러한 검사는 말초혈액 세포에서도 수행해야 합니다. 범백혈구 항원 CD45의 존재는 미분화암의 감별 진단에서 흔히 발견되는 전이성 암을 배제하는 데 도움이 됩니다. 고정 조직에서는 공통 백혈구 항원 및 유전자 재배열(B 세포 또는 T 세포 클론성 입증)을 확인하는 것이 필수적입니다. 세포유전학 검사 및 유세포분석에는 신선한 생검이 필요합니다.

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비호지킨 림프종의 치료

비호지킨 림프종의 치료는 림프종의 세포 유형에 따라 크게 다르며, 다양한 치료 프로그램이 존재하기 때문에 자세히 살펴볼 수는 없습니다. 국소성 및 파종성 림프종, 그리고 공격성 및 무통성 림프종의 치료 접근법은 근본적으로 다릅니다.

국소성 비호지킨 림프종(1기 및 2기)

무증상 림프종은 국소 단계에서 진단되는 경우가 드물지만, 국소 질환이 있는 경우 국소 방사선 치료를 통해 장기적인 관해를 얻을 수 있습니다. 그러나 방사선 치료 후 10년 이상 재발할 수 있습니다.

공격적인 림프종 환자의 약 절반은 국소기에 진단되며, 이 경우 국소 방사선 치료를 병행하거나 병행하지 않는 다항화학요법이 일반적으로 효과적입니다. 림프모구 림프종이나 버킷 림프종 환자는 국소 질환이더라도 중추신경계 예방을 병행하는 집중 다항화학요법으로 치료해야 합니다. 림프모구 림프종의 경우 유지 요법이 필요할 수 있지만, 완치가 가능합니다.

비호지킨 림프종의 일반적인 형태(3기 및 4기)

무통성 림프종 치료에는 다양한 접근법이 있습니다. 관망 요법, 단일 알킬화제 치료, 또는 2~3가지 항암 화학요법제 병용 요법 등이 사용될 수 있습니다. 치료 전략은 연령, 활동도, 질병 범위, 종양 크기, 조직학적 변이, 그리고 예상 치료 반응 등 여러 가지 기준에 따라 선택됩니다. 리툭시맙(B 세포에 대한 항-CD20 항체)과 기타 생물학적 제제는 항암 화학요법과 병용하거나 단독 요법으로 사용하는 것이 효과적입니다. 방사성 동위원소에 결합된 항체에 대한 최근 보고는 유망합니다. 생존 기간은 수년으로 측정될 수 있지만, 후기 재발 발생으로 인해 장기적인 예후는 좋지 않습니다.

공격적인 B세포 림프종(예: 미만성 거대 B세포 림프종) 환자의 경우, 표준 병용 요법은 R-CHOP(리툭시맙, 사이클로포스파마이드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니솔론)입니다. 환자의 70% 이상에서 질병이 완전히 퇴행하며, 이는 IPI에서 정의한 위험 범주에 따라 달라집니다. 치료에 완전히 반응한 환자의 70% 이상이 회복되며, 치료 완료 후 2년 후 재발하는 경우는 드뭅니다.

자가 이식을 1차 치료법으로 사용하는 것이 연구되고 있습니다. IPT에 따르면, 고위험군 환자는 용량 강화 요법을 선택할 수 있습니다. 이러한 치료 전략이 완치 가능성을 높이는지 여부는 현재 연구 중입니다. 선별된 외투세포 림프종 환자도 이러한 유형의 치료법의 후보가 될 수 있습니다.

공격적 림프종의 재발

1차 치료 후 첫 재발은 거의 항상 자가 조혈모세포 이식으로 치료합니다. 환자는 70세 미만이어야 하며, 신체 활동 상태가 양호하고, 표준 항암화학요법에 반응하며, 필요한 수의 CD34+ 줄기세포(말초 혈액 또는 골수)를 채취해야 합니다. 공고화 골수파괴 치료에는 항암화학요법과 방사선요법을 병행하거나 병행하지 않는 것이 포함됩니다. 항암화학요법 완료 후 면역요법(예: 리툭시맙, 백신, IL-2)을 사용하는 것이 연구 중입니다.

동종이식에서는 적합한 기증자(형제, 자매 또는 적합한 비혈연 기증자)로부터 줄기세포를 채취합니다. 동종이식은 정상적인 조혈 기능을 회복하는 것과 "이식편 대 질병(graft vs. disease)"이라는 두 가지 효과를 제공합니다.

골수파괴 요법으로 치료받은 공격성 림프종 환자의 30~50%는 회복될 것으로 예상됩니다. 무통성 림프종의 경우, 자가 이식 후 회복 여부는 불확실하지만, 완화 요법 단독 치료보다 관해가 더 잘 달성될 수 있습니다. 골수파괴 요법 사용 후 환자 사망률은 자가 이식 후 2~5%, 동종 이식 후 약 15%입니다.

표준 및 고용량 항암화학요법의 결과로는 이차 종양, 골수이형성증, 그리고 급성 골수성 백혈병이 있습니다. 항암화학요법과 방사선 치료를 병행하면 이러한 합병증의 위험이 증가하지만, 발생률은 3%를 넘지 않습니다.

비호지킨 림프종의 예후

T세포 림프종 환자의 예후는 일반적으로 B세포 림프종 환자의 예후보다 나쁩니다. 하지만 최근의 집중 치료 프로그램을 통해 예후가 개선되고 있습니다.

생존율은 여러 요인에 따라 달라집니다. 공격적인 림프종에는 국제 예후 지수(IPI)가 자주 사용됩니다. 이 지수는 5가지 위험 요인을 기반으로 합니다. 60세 이상, ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group)에 따른 저조한 활동 상태, LDH 증가, 림프절 외 질환, III기 또는 IV기입니다. 위험 요인의 수가 증가하면 치료 효과가 떨어지고, 실제 생존율은 종양의 세포 유형에 따라 달라집니다. 예를 들어 대세포 림프종의 경우 위험 요인이 0개 또는 1개인 환자의 5년 생존율은 76%인 반면, 위험 요인이 4개 또는 5개인 환자의 5년 생존율은 26%에 불과합니다. 일반적으로 위험 요인이 2개 이상인 환자는 더욱 공격적이거나 실험적인 치료를 받아야 합니다. 무통성 림프종의 경우 수정된 여포성 림프종 국제 예후 지수(FLIPI)를 사용합니다.