복막 신경 손상의 증상

총비골신경(n. peroneus communis)은 LIV-LV 및 SI-SIII 척수신경의 섬유로 구성되며 슬와를 통과하여 비골 경부로 이어집니다. 여기에서 표재성, 심재성, 그리고 회귀성 분지로 나뉩니다. 뼈에 직접 인접한 이 분지들 위로, 분지 지점에는 장비골근의 아치 모양의 섬유띠가 있습니다. 발목 관절 인대가 과도하게 신장되어 근육의 안쪽 가장자리가 강제로 들어올려질 때, 이 신경 분지가 뼈에 닿을 수 있습니다. 이 경우 신경도 신장됩니다. 이러한 기전은 발이 안쪽으로 뒤집히고 동시에 발바닥 굴곡이 발생하는 발목 손상의 경우에 나타납니다.

다리의 외측과 후방 표면을 지배하는 비복근의 외피신경은 슬와(popliteal fossa)에서 총비골신경 줄기에서 갈라져 나와, 신경이 갈라지는 부위 위쪽에 있습니다. 다리 아랫부분 1/3 높이에서 이 신경은 경골신경의 분지인 다리 피부내측신경과 문합하여 비골신경(sural nerve, n. suralis)을 형성합니다.

표층 비골신경은 다리의 전외측면을 따라 내려가 장비골근과 단비골근으로 분지합니다. 이 근육들은 발의 바깥쪽 가장자리를 외전하고 들어 올리며, 동시에 발을 굽히는 회내(pronation)를 수행합니다.

장골근과 단골근의 강도를 측정하는 검사입니다. 피험자는 등을 대고 누워서 발의 바깥쪽 가장자리를 벌리고 들어 올리면서 동시에 발을 구부리도록 합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 수축된 근육을 촉진합니다.

다리의 중앙 1/3 높이에서 짧은 비골근의 근막을 관통하는 표층 비골신경은 피부 아래로 나와 말단 가지인 내측과 중간 등쪽 피부신경으로 나뉩니다.

내측 등쪽 피부신경은 발의 안쪽 가장자리와 등쪽 일부, 첫 번째 발가락, 두 번째와 세 번째 발가락의 마주보는 표면을 지배합니다.

중간등부 피부신경은 다리 아랫부분 1/3의 피부와 발등, III, IV, IV, V 발가락 사이의 등쪽으로 가지를 냅니다.

심부비골신경은 장비골근의 두께와 전방근간격을 관통하여 다리 앞쪽 영역으로 침투하여 허혈성 근육 괴사 시 압박을 받을 수 있습니다. 다리 윗부분에서는 손가락의 긴 폄근과 앞정강이근 사이를 지나고, 다리 아랫부분에서는 손가락의 긴 폄근과 엄지발가락의 긴 폄근 사이를 지나며, 이 근육들로 가지를 뻗어 나갑니다.

앞정강근(LIV-SI 분절의 지배를 받음)은 발목 관절에서 발을 뻗고, 발을 내밀고 안쪽 가장자리를 들어올립니다(외반).

전경골근의 강도를 측정하는 검사입니다. 환자는 등을 대고 누워 발목 관절에서 다리를 쭉 뻗고 발의 안쪽 가장자리를 안으로 모았다가 들어 올리도록 합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 수축된 근육을 촉진합니다.

손가락의 긴 폄근은 II-V 손가락과 발목 관절에서 발을 뻗고, 발을 벌리고 안쪽으로 돌립니다(LIV-SI 분절의 지배를 받음).

강도를 측정하는 테스트: 피험자는 등을 대고 누워서 II-V 손가락의 근위지골을 펴도록 요청받습니다. 검사자는 이 움직임을 저항하고 근육의 긴장된 힘줄을 촉진합니다.

엄지발가락의 긴 폄근은 발목 관절에서 첫 번째 발가락과 발을 뻗고 발을 바깥쪽으로 돌립니다(LIV-SI 분절의 지배를 받음).

발의 강도를 측정하는 테스트: 피험자에게 발의 첫 번째 발가락을 펴라고 요청합니다. 검사자는 이 움직임을 막고 근육의 긴장된 힘줄을 촉진합니다.

발등으로 지나갈 때, 심비골신경은 먼저 상부 신근 인대 아래, 그 다음 하부 신근 인대와 첫째 발가락의 긴 신근 힘줄 아래에 위치합니다. 여기에서 이 신경의 압박이 가능합니다. 발에서 나올 때, 심비골신경은 두 개의 가지로 나뉩니다. 바깥쪽 가지는 발가락의 짧은 신근으로 가고, 안쪽 가지는 첫째 발가락의 짧은 신근 힘줄 아래를 지나 둘째 발가락의 골간 공간에 도달합니다. 여기서 첫째 발가락의 짧은 신근 힘줄 아래를 지나 인접한 표면의 피부, 즉 첫째 발가락의 안쪽 표면과 둘째 발가락의 바깥쪽 표면에서 분지하는 종말 가지로 나뉩니다.

손가락의 짧은 폄근은 II~IV 손가락을 약간 바깥쪽으로 벌리면서 뻗습니다(LIV~SI 부분의 지배를 받습니다). 엄지발가락의 짧은 폄근은 발의 첫 번째 손가락을 뻗고 약간 옆으로 벌립니다.

약 1/4의 개인에서 짧은 폄근 손가락의 측면 부분(IV-V 손가락까지)은 표층 비골신경의 가지인 부수적 심부 비골신경의 지배를 받습니다.

총비골신경이 손상되면 발목 관절과 발가락에서 발을 뻗고, 외전하고, 바깥쪽 가장자리를 회내하는 능력이 상실됩니다. 발은 느리게 아래로 처지고 안쪽으로 회전합니다. 발가락은 근위 지골에서 구부러집니다. 길항근(비복근과 골간근)의 작용으로 인해 이 신경이 장기간 손상되면 구축이 형성되어 발과 발가락의 주요 지골이 지속적으로 발바닥쪽으로 굽어집니다. 발은 "말발"(pes equinovarus) 형태를 보입니다. 이러한 환자의 특징적인 보행은 발등이 바닥에 닿지 않도록 허벅지를 높이 들어 올리고, 내릴 때는 매달린 발을 먼저 발가락에 얹은 후 발바닥 전체로 바닥을 짚고 내려오는 것입니다. 이 걸음걸이는 말이나 수탉의 걸음걸이와 유사합니다("말" 또는 "수탉" 걸음걸이 - steppage). 다리 앞쪽 바깥쪽 표면의 근육이 위축됩니다. 감각 장애 구역은 다리 앞쪽 바깥쪽 표면(다리 외측 피부 신경)과 발바닥 뒷부분, 그리고 첫 번째 지간 공간을 포함하여 확장됩니다.

아킬레스 반사는 유지되지만, 엄지발가락의 긴 폄근 힘줄에서 나오는 반사는 사라지거나 감소합니다.

비골신경이 손상된 경우 비골신경에 비해 혈관운동성 또는 영양성 장애가 훨씬 덜 심하게 나타나는데, 이는 비골신경에 자율신경 섬유가 거의 없기 때문이다.

심비골신경 손상은 발 안쪽 가장자리의 신전 및 상승 마비(전경골근 마비)를 초래합니다. 발은 아래로 처지고 약간 바깥쪽으로 외전되지만, 장비골근과 단비골근(말발가락근)의 기능은 보존되어 발 바깥쪽 가장자리는 내려가지 않습니다. 발가락의 주요 지골은 굽어집니다(골간근과 비골근의 길항 작용으로 손가락의 공통 신근과 엄지발가락의 긴 신근이 마비됨). 감각 장애는 첫 번째 지간 공간 영역에 국한됩니다.

표재성 비골신경 손상은 발 바깥쪽 가장자리(장비골근과 단비골근)의 외전 및 거상 기능을 약화시킵니다. 발은 안쪽으로 약간 외전되고, 바깥쪽 가장자리는 아래로 내려가지만(내반족), 발과 발가락을 뻗는 것은 가능합니다. 첫 번째 지간 공간과 발 바깥쪽 가장자리를 제외한 발등 부위의 감각이 저하됩니다.

비골신경은 터널(압박-허혈) 증후군 기전을 통한 외상으로 인해 가장 흔히 손상됩니다. 이러한 손상의 국소화에는 두 가지 주요 변이가 있는데, 비골신경의 상부 및 하부 압박-허혈성 신경병증입니다.

비골 경부 수준에서 비골 신경이 손상되면 상부 터널 증후군이 발생합니다. 임상 양상은 발의 신전 마비, 발가락 신근의 심부 마비, 발의 외측 외전과 외측 가장자리 들어올림, 정강이 앞쪽 외측, 발바닥, 발가락의 통증 및 감각 이상, 그리고 해당 부위의 무감각을 특징으로 합니다. 이러한 증후군은 종종 단조로운 "쪼그리고 앉는" 자세를 오랫동안 유지하거나, 한쪽 다리를 다른 쪽 다리 위로 올리고 앉아 있거나, 특정 직업군(농업 종사자, 파이프 및 아스팔트 포장 작업자, 패션 모델, 재봉사 등)에서 발생하며, 문헌에서는 "직업성 비골 신경 마비" 또는 길랭-드-세자-블롱댕-발터 증후군으로 불립니다. 쪼그리고 앉은 자세에서는 대퇴이두근의 긴장과 비골두와의 근접성으로 인해 신경이 압박되고, 다리를 다리 위에 올린 자세에서는 대퇴골과 비골두 사이에서 신경이 압박됩니다. 비골신경은 하지의 다른 신경에 비해 여러 요인(외상, 허혈, 감염, 중독)에 매우 민감하다는 점에 유의해야 합니다. 이 신경은 두꺼운 수초 섬유를 많이 포함하고 있으며, 비수초 섬유는 거의 없습니다. 허혈에 노출되면 두꺼운 수초 섬유가 가장 먼저 손상되는 것으로 알려져 있습니다.

하비골 터널 증후군은 발목 관절 뒤쪽의 하부 신근 인대 아래 심부 비골 신경과 발바닥의 첫 번째 중족골 기저부에서 발생하는 심부 비골 신경의 손상으로 발생합니다. 하부 신근 인대 아래 심부 비골 신경의 압박-허혈성 손상을 전방 족근 터널 증후군이라고 하며, 후방 경골 신경의 동일한 손상을 내측 족근 터널 증후군이라고 합니다.

임상 양상은 심부비골신경(deep peroneal nervous)의 두 분지가 모두 손상되었는지, 아니면 외측 분지와 내측 분지가 각각 손상되었는지에 따라 달라집니다. 외측 분지가 단독으로 손상되면 심부 감각을 담당하는 신경 섬유가 자극을 받고 발등에 국소적으로 통증이 발생합니다. 발의 작은 근육들이 마비되거나 위축될 수 있습니다. 피부 감각에는 이상이 없습니다.

내측 가지만 압박된 경우, 표층 감각을 담당하는 섬유 손상 징후가 두드러집니다. 통증 감각의 역행성 확산이 없는 경우, 통증과 이상 감각은 첫째 발가락과 둘째 발가락에서만 느껴집니다. 감각 장애는 첫째 발가락 사이 공간 피부와 둘째 발가락의 인접 표면의 신경 지배 영역에 해당하며, 운동 기능 상실은 없습니다.

하퇴신근인대 아래에서 심비골신경의 총간 또는 그 두 분지가 가장 자주 압박됩니다. 이 경우 임상 양상은 외측 분지와 내측 분지 손상 증상이 복합적으로 나타나는 양상으로 나타납니다. 발등 부위의 외상으로 인해 신경의 민감한 섬유가 예민하게 자극되면 국소 골다공증이 발생할 수 있습니다.

발목 관절 뒤쪽의 상부 통증 유발과 손가락 짧은 신근 마비, 그리고 피부 부위의 감각 저하가 동반되면 신근 인대 아래 신경의 양쪽 분지 손상을 시사합니다. 이 부위에서 바깥쪽 분지만 압박되는 경우, 다음 기법을 통해 손가락 짧은 신근 마비를 진단할 수 있습니다. 환자에게 저항력의 방향에 반하여 최대의 힘으로 손가락을 펴고 동시에 발등을 강하게 굽히도록 지시합니다.

심부비골신경의 원위 운동 주기 연구는 진단적 가치가 있습니다. 잠복기는 7ms에서 16.1ms까지 변동합니다(건강한 사람의 평균값은 4.02(±0.7)ms이며, 변동 폭은 2.8ms에서 5.4ms입니다). 비골두 수준에서 하부 굴곡인대까지 신경의 운동 섬유를 따라 흥분 전도 속도는 정상으로 유지됩니다. 손가락 짧은 신근의 근전도에는 세동 전위와 고주파 형태의 병적인 자발적 활동이 나타납니다. 근육의 만성 변성 징후는 2~4주 후에 나타납니다.

신경 병변의 위치를 확인하기 위해 노보카인을 국소적으로 투여합니다. 먼저 0.5-1% 노보카인 용액 3-5ml를 제1 중족골 간극 근위부 부위에 근막하로 투여합니다. 이 수준에서 신경의 내부 분지가 영향을 받으면 마취 후 통증이 멈춥니다. 통증이 사라지지 않으면 같은 양의 용액을 후비골 신근 인대 아래 발목 관절 뒤쪽에 투여합니다. 통증이 사라지면 전방 타골 터널 증후군 진단이 확진됩니다. 당연히 손상 수준이 더 높은 경우(심부 또는 총비골 신경 줄기, 좌골 신경 또는 LV-SI 신경근) 신근 인대 부위를 차단해도 구심성 통증 전달을 제거하지 못하고 통증이 멈추지 않습니다.

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