바렛 식도: 치료법

바렛 식도는 GERD가 진행되는 환자에게서 발생할 수 있지만, 이 질환을 앓지 않는 환자에게서도 발생할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. GERD 환자의 약물 치료 기본 원칙은 알려져 있으며, 저희의 경험에서 알 수 있듯이 이 원칙은 바렛 식도로 인해 악화된 GERD 환자의 치료에도 사용될 수 있습니다. 이러한 환자들에게 가장 적합한 치료 옵션을 찾기 위한 노력은 계속되고 있으며, 그 목적은 GERD의 임상적 증상뿐만 아니라 바렛 식도의 특징으로 여겨지는 모든 형태학적 징후를 제거하고, 궁극적으로 환자의 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 바렛 식도 치료는 주로 이형성의 존재 여부와 정도에 따라 결정된다고 여겨지지만, 이형성의 진행과 퇴행을 "멈추는" 것이 항상 가능한 것은 아닙니다.

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바렛식도의 약물 치료

바렛식도의 주요 약물 치료는 위산 생성을 억제하고 위식도 역류를 없애는 것(빈도와 강도를 줄이는 것)입니다. 환자 치료에 있어 양성자 펌프 억제제(오메프라졸, 판토프라졸, 란소프라졸, 라베프라졸 또는 에소메프라졸)가 선호되며, 이는 대부분 표준 치료 용량(각각 20mg, 40mg, 30mg, 20mg, 20mg씩 하루 2회)으로 사용됩니다. 양성자 펌프 억제제가 위산 생성을 100% 억제할 수는 없다는 점을 기억해야 합니다.

일부 집단에서 양성자 펌프 억제제 내성이 10%에 달하는 경우, 바렛 식도 치료에는 히스타민 H2 수용체 길항제(라니티딘 또는 파모티딘, 각각 150mg 및 20mg 1일 2회)를 사용해야 합니다. 이러한 경우, GERD 및 바렛 식도 환자 치료에 고용량 라니티딘 또는 파모티딘을 사용하는 것은 환자 상태가 심각하게 악화되는 1~2주 동안 충분히 정당화되며, 이후 회복됨에 따라 약물 용량을 점진적으로 감량합니다.

위산 생성 억제는 총 산량 감소뿐만 아니라 십이지장 내용물의 산성화도 유발하여, 결국 트립신을 비롯한 단백질 분해효소의 분비를 억제하는 데 도움이 됩니다. 그러나 담즙산(염)이 식도 점막에 미치는 병리학적 영향은 여전히 남아 있습니다. 동시에 양성자 펌프 억제제에 의한 위산 생성의 장기 억제는 산 분비 감소로 인해 위 내용물의 총량이 감소하고, 결과적으로 염산과의 "희석" 감소로 인해 담즙산 농도가 증가합니다. 이 기간 동안 담즙산(염)은 식도 선암 발생에 중요한 역할을 합니다. 이런 경우, 바렛 식도 치료에는 담즙 역류성 위염과 담즙 역류성 식도염에 긍정적인 효과가 있는 우르소데옥시콜산(우르소산)을 사용해야 합니다(취침 전 캡슐 1개).

환자 치료 시 담즙산 흡수를 위해 필요한 경우, 비흡수성 제산제(포스팔루겔, 알마겔 네오, 말록스 등)를 하루 3~4회 식후 1시간에 추가로 복용하는 것이 좋습니다. 이렇게 하면 십이지장 역류를 통해 담즙산이 위로 흡수되어 식도로 이동할 수 있습니다.

속쓰림(작열감) 및/또는 흉골 뒤 및/또는 상복부 통증을 빠르게 완화하고, 빠른 포만감이 있는 경우, 바렛 식도 치료에는 운동 촉진제(돔페리오돈 또는 메토클로프라미드)를 하루 3회, 각각 10mg씩 식전 15~20분에 복용하는 것이 포함됩니다. 위가 늘어남에 대한 민감도 증가(식사 중 또는 직후 상복부에 무거움, 포만감, 복부 팽만감 발생)와 관련된 증상이 있는 경우, 담즙산을 함유하지 않은 효소 제제(판크레아틴, 펜지탈, 크레온 등)를 추가로 투여하는 것이 권장됩니다.

GERD와 바렛 식도 환자에서 치료로 임상 증상이 소실되는 것은 완전한 회복을 의미하는 것은 아닙니다. 따라서 바렛 식도 치료는 주로 양성자 펌프 억제제를 사용하여 지속해야 합니다. 향후 재정적 부담을 줄이기 위해 오메프라졸(플레옴-20, 울톱, 로미섹, 가스트로졸 등)의 제네릭 의약품이나 란소프라졸(란시드, 란자프, 헬리콜)의 제네릭 의약품, 판토프라졸(산프라즈), 라니티딘(라니산, 잔탁 등) 또는 파모티딘(파모산, 가스트로시딘, 콰마텔 등)의 제네릭 의약품을 사용할 수 있습니다.

GERD 및 바렛 식도 환자 치료에 고용량(하루 600mg)의 라니티딘 사용은 파모티딘(하루 60-80mg)이나 양성자 펌프 억제제에 대한 개인적인 불내성이 있는 경우에만 (부작용 가능성이 높기 때문에) 정당화됩니다. 이 치료법은 대부분의 환자에서 일정 기간 동안 GERD 증상을 없애고, 다른 환자에서는 효과와 발생 빈도를 줄일 수 있습니다. 일부 환자에서는 치료 결과(식도염의 내시경적 징후 소실, 식도 궤양 및 침식 치유) GERD의 특징으로 간주되는 증상이 없고, 다른 환자에서는 식도의 통증 민감도가 감소하여 역류 증상이 통증과 속쓰림을 동반하지 않습니다.

바렛 식도의 출현으로 이어질 수 있는 다양한 요인의 가능성을 고려할 때, 환자의 장기 치료 동안 위산 생성을 억제하는 약물과 담즙산과 췌장 효소의 공격적인 효과로부터 식도 점막을 보호하는 포괄 및 세포 보호 효과가 있는 약물을 주기적으로 번갈아 사용하는 것이 좋습니다.예를 들어, 수크랄페이트 겔(수크랫 겔) 1.0g을 아침 식사 1시간 전과 저녁 취침 전에 최소 6주 동안 사용하는 것입니다.그러나 바렛 식도 환자에 대한 이러한 치료의 가능성은 아직 불분명하지만, 이 약물을 일부 GERD 환자 치료에 사용하면 어느 정도 긍정적인 효과를 보입니다.현재로서는 양성자 펌프 억제제를 사용한 바렛 식도 치료가 더 자주 제안됩니다(경우에 따라 운동 촉진제와 병용). 그러나 다음과 같은 사실은 이에 대한 반론이 될 수 있습니다. 식도 선암은 위식도 역류가 해소되고 염산의 충분한 억제가 이루어진 후에도 발생하는데, 이는 약물 중단 후 일정 기간 동안만 가능합니다. 따라서 환자에게 충분히 장기적인 약물 치료가 필요한 것으로 보입니다.

비교적 드물게, 양성자 펌프 억제제(동적 관찰 포함)로 바렛 식도를 지속적으로 치료하더라도, 생검 조직의 조직학적 검사에서 식도 말단부에서 위 또는 장의 단층 원주 상피와 식도의 다층 편평 상피가 "겹치는" 부위를 확인할 수 있으며, 이는 어느 정도 치료 효과를 시사합니다. 안타깝게도 "항역류" 치료는 내시경 검사(표적 생검 포함)에서 발견되는 식도의 이형성 원주 상피 부위의 어느 정도 크기에는 영향을 미치지 않으므로, 식도 선암의 위험은 감소하지 않습니다.

식도 선암은 일반적인 내시경을 통해 관찰되는 식도 점막의 병리학적 변화가 소실된 후에도 발생할 수 있습니다. 바렛 식도 환자는 주기적으로 동적 검사를 시행하는 것이 중요합니다. 이러한 환자의 경우, 표적 생검을 동반한 강제 식도경 검사와 식도 말단부에서 채취한 생검 조직의 조직학적 검사를 병행하는 대조 검사 시기를 1, 2, 3, 6개월 또는 1년 후 정기적으로 시행하는 등 다양한 제안이 있습니다. 우리의 의견으로는, 의사의 이런 관찰이 매우 활발해야 합니다. GERD(바렛 식도 확인)에 대해 성공적으로 치료를 받은 일부 환자는 후속 추적 검사에서 기분이 좋은 경우(역류성 식도염의 임상적 징후가 없음)에도 임상 내시경 검사를 반복하는 데 동의(또는 거부)하지 않는 경우가 있습니다. 특히 환자의 통증 민감도가 감소한 경우(역류성 식도염이 흉골 뒤쪽이나 상복부에 통증과 속쓰림을 동반하는 경우는 드물다)나 이 검사를 1년에 두 번 이상 받는 경우가 그렇습니다.

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바렛식도의 수술적 치료

바렛 식도 장상피화생 병소의 전암성 및 악성 변화 빈도 증가와 관련하여, 문헌에서는 주기적으로 환자의 수술적 치료 옵션에 대한 논의가 이루어집니다. 바렛 식도 수술적 치료가 적절한 경우는 다음과 같습니다.

• 일부 환자에게 원격 전이가 나타나면 식도선암이 발생할 가능성이 있습니다.
• 식도선암의 조기 진단에 어려움이 있으며, 특히 침습성 암의 경우 표적 식도 생검에서 얻은 물질을 검사하는 방사선학적, 내시경적 및 조직학적 방법을 사용해야 합니다. 또한 생검의 정확도가 낮고 조직학적 검사를 위해 얻은 물질의 양이 적어 이형성을 발견하지 못할 수도 있습니다.
• 다양한 표적 생검을 통한 주기적 통제 내시경 검사의 필요성
• 획득한 데이터의 형태학적 해석에는 알려진 어려움이 있습니다.

바렛식도 수술적 치료가 적절하지 않은 경우:

1. 점막의 형태학적 변화가 처음에는 이형성으로 잘못 해석될 수 있으며, 나중에는 "항역류" 치료의 영향으로 퇴행하는 반응성 변화의 결과로 해석될 수 있습니다.
2. "항역류" 치료의 영향을 받는 바렛 식도 환자를 치료할 때 식도 점막의 상피 이형성이 퇴행할 가능성이 알려져 있습니다.
3. 모든 환자에게 식도선암이 발생할 가능성이 관찰되지는 않습니다.
4. 식도선암은 처음 발견된 후 17~20년이 지나서야 발병할 수 있습니다.
5. 일부 환자의 경우 고도의 이형성이 있더라도 식도선암이 발생하지 않습니다.
6. 일부 환자에서는 GERD가 진행됨에도 불구하고 화생 병소의 범위가 증가하는 경향이 없습니다.
7. 바렛식도 환자의 가장 합리적인 수술적 치료법에 대한 문제는 아직 최종적으로 해결되지 않았습니다.
8. 수술 및 수술 후 합병증이 발생할 위험이 있으며, 치명적인 합병증이 발생할 가능성도 있습니다(최대 4-10%).
9. 일부 환자는 동반 질환과 관련된 수술적 치료에 금기 사항이 있고, 일부 환자는 수술적 치료를 거부합니다.

바렛 식도를 위식도 역류질환(GERD)의 합병증 중 하나로 고려할 때, 니센 위저부주름술(Nissen fundoplication)이 이러한 환자 치료에 가장 흔히 사용되는 수술이라는 점에 유의해야 합니다. 니센 위저부주름술을 시행하면 대부분의 환자가 (적어도 수술 직후에는) 트림이나 속쓰림과 같은 위식도 역류질환 증상을 없앨 수 있지만, 이 수술이 바렛 식도 발생을 완전히 예방할 수는 없습니다.

레이저 광응고술(일반적으로 아르곤 레이저 사용)과 식도 말단부인 이형성 상피 병소에 고주파 전류를 흘려 전기응고술을 반복적으로 시행하려는 시도가 있습니다(항분비 요법과 병용하는 환자 치료 포함). 그러나 이 방법의 효과와 이러한 치료가 식도 선암 발생을 예방할 수 있는지 여부는 아직 불분명합니다. 레이저 치료 후 부식성 반흔이 나타나는 것은 식도 선암 발생의 위험 요인입니다. 전기응고술이나 광역학 치료 모두 식도 점막의 이형성 상피에 효과가 있는 것으로 입증되지 않았습니다.

최근 몇 년 동안, 바렛식도의 작은 병적 병소에 대한 내시경적 절제술 시행 문제가 때때로 고려되었으며, 여기에는 광역학적 치료와 병행하는 것도 포함됩니다.

고등급 이형성증 환자의 치료에 대한 합의는 아직 없습니다. 암으로 전환될 가능성이 가장 높은 고등급 이형성증 바렛식도 환자의 수술적 치료에 대한 합의도 없습니다.

바렛식도 진단을 받은 환자에게 원위부 식도와 위분절 절제는 여전히 근본적인 수술입니다. 하지만 이 수술을 광범위하게 시행하는 것이 얼마나 타당한가? 이 문제 또한 명확히 밝혀야 합니다.

각 환자의 연령과 상태를 고려하여 바렛식도 치료는 환자의 상태에 대한 동적 모니터링 데이터를 고려하여 개별적으로 수행됩니다.

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