발의 가래

발의 가래는 화농성 과정이며, 손가락 조직의 화농성 염증은 전통적으로 농양이라고 불립니다.

ICD-10 코드

L.03.0. 발의 가래

발 가래의 원인은 무엇입니까?

감염의 진입점은 피부 결함으로, 일반적으로 피부에 다양한 기계적 손상이 발생한 후 발생합니다. 이러한 손상에는 찔림, 베임, 찰과상(꽉 끼는 신발로 인한 장기적인 외상과 땀으로 인한 습도 증가가 결합된 상처), 그리고 발가락 사이 깊은 주름의 표피 손상(진균 감염) 등이 있습니다. 감염의 추가 발생 및 확산은 미생물총의 병원성, 신체의 저항력, 그리고 손상 부위의 해부학적 특징에 따라 달라집니다.

발 가래는 포도상구균에 의해 가장 흔하게 발생하며, 연쇄상구균, 슈도모나스, 대장균, 그리고 프로테우스균에 의해 발생하는 경우는 훨씬 적습니다. 관찰 결과의 15%에서 혼합 미생물총이 검출됩니다. 이 과정의 병태생리학적 특징과 병태생리는 해당 부위의 해부학적 구조 및 인접한 해부학적 구역으로의 감염 확산 양상과 직접적인 관련이 있습니다.

해부

해부학적으로 발은 발가락의 부절골(tarsus), 중족골(metatarsus), 그리고 지골(phalanges)의 세 부분으로 나뉩니다. 임상에서는 관례적으로 앞발, 중간발, 그리고 뒷발의 세 부분으로 나눕니다.

앞쪽 부분은 손가락의 지골과 중족골을 합치고, 가운데 부분은 배골, 입방골, 쐐기뼈를 합치고, 뒤쪽 부분은 발목뼈와 발꿈치뼈를 합칩니다.

중간 부분의 뼈는 기능적으로 중요한 세 개의 관절, 즉 거골주상관절(talocalcaneonavicular), 종입방관절(calcaneocuboid), 그리고 주상설상관절(scapho-cuneiform)을 형성하는 데 관여합니다. 거골주상관절과 종입방관절의 관절선은 수평으로 뒤집힌 8자 모양을 하고 있습니다. 이 관절들의 관절강은 완전히 분리되어 있지만, 수술 시 분리 수술 시 관례적으로 하나의 관절로 간주되어 쇼파르 관절(Chopart's joint)이라고 합니다. 쇼파르 관절의 핵심은 두 관절 사이에 위치한 강력한 분기 인대입니다.

약간 먼 쪽에서 주상골은 세 개의 쐐기뼈와 함께 쐐기입방관절(cuneocuboid joint)과 족근중족골관절(tarsometatarsal joint)과 연결되는 관절을 형성합니다. 앞쪽과 가운데 부분의 경계는 족근중족골관절(tarsometatarsal joint) 또는 리스프랑 관절(Lisfranc joint)입니다. 리스프랑 관절의 핵심은 내측 쐐기뼈와 제2 중족골 사이에 위치한 강한 인대입니다. 핵심 인대들이 교차하는 지점이 이단 수술의 결정적인 순간입니다.

등쪽 근막은 등쪽 피부 아래에 위치하며, 다리의 근막과 연결되어 첫 번째와 다섯 번째 중족골에 부착됩니다. 심부 근막은 중족골과 등쪽 골간근을 덮습니다. 등쪽 근막과 심부 근막 사이에는 등쪽 근막 공간이 있으며, 이 공간에는 신근의 힘줄, 혈관, 신경이 들어 있습니다. 신근의 힘줄은 자체적인 힘줄집을 가지고 있으며, 이 힘줄집은 신근의 위아래 지지띠로 덮여 있습니다. 등쪽 근막 공간은 다리의 앞쪽 섬유골집과 연결되어 있습니다.

발꿈치결절에서 중족골두까지 발바닥 부위 피부 아래에는 발바닥 건막이 있으며, 이 건막의 원위부에는 교련 구멍이 있습니다. 이 구멍을 통해 발바닥과 발가락의 피하 조직이 정중 근막 공간과 연결됩니다. 건막에서 건막 격막이 깊숙이 뻗어 나옵니다. 두 개의 격막과 골간 근막이 건막하 공간을 세 부분으로 나눕니다.

엄지발가락의 짧은 근육들을 포함하는 발바닥의 내측 근막 공간입니다. 외측으로는 내측 근육간 건막 격막(종골, 주상골, 첫째 쐐기뼈, 첫째 중족골에 부착)에 의해 경계가 정해지며, 근위 방향으로는 다리의 근막 공간과 연결되지 않고 끝납니다.

다섯 번째 발가락 근육을 포함하는 발바닥의 외측 근막 공간입니다. 안쪽으로는 외측 근육간 건막 격막(다섯 번째 중족골과 긴 비골근의 건초에 부착됨)에 의해 경계가 정해집니다. 근위 방향과 내측 방향으로는 막혀 있습니다.

발바닥의 내측 근막 공간은 손가락의 짧은 굽힘근과 긴 굽힘근, 그리고 혈관과 신경을 포함합니다. 안쪽과 바깥쪽은 각각 내측 및 외측 근육간격에 의해 경계가 정해집니다. 발바닥 쪽은 발바닥 건막에 의해, 안쪽은 골간근과 이를 덮고 있는 심부 근막에 의해 경계가 정해집니다. 근위 방향으로는 발바닥, 발꿈치, 복사뼈의 세 통로를 통해 다리의 심부 근막 공간과 연결됩니다.

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감염 확산 경로

올바른 수술적 접근 방식을 선택할 때는 주요 감염 부위에서 인접한 해부학적 영역으로 감염이 퍼질 수 있는 가능한 경로를 명확하게 이해하는 것이 중요합니다.

발의 가래는 다음과 같이 퍼질 수 있습니다.

• 원위 방향 - 발바닥 부위의 손가락과 근막 공간으로
• 근위 방향 - 다리의 앞쪽 섬유질 뼈 덮개에.

발바닥의 내측 근막 공간(가장 흔한 감염 부위)은 인접한 여러 해부학적 영역과 연결되어 있습니다.

원위 방향: 연결 구멍을 통해 - 발바닥의 피하 조직을 통해; 허리 근육의 관을 따라 - 등의 골간 공간과 근막 공간을 통해.

근위부 방향: 발바닥, 발꿈치, 발목 관을 통해 다리의 깊은 근막 공간을 통해.

내측 방향: 엄지발가락의 긴 굽힘근 힘줄을 따라 - 발바닥의 내측 근막 공간을 따라.

측면 방향: 굽힘 힘줄의 경로를 따라 - 발바닥의 측면 근막 공간을 통해.

발 가래와 손가락 농양은 어떻게 나타나나요?

손가락 농양은 국소 충혈과 부종을 동반하며, 대개 쉽게 진단됩니다. 원위 손가락 농양은 근위부로 퍼지는 경향이 없습니다.

발등쪽의 가래

감염은 이 부위의 손상된 피부를 통해 직접 침투하거나, 발바닥에서 벌레 같은 근육의 관을 통해, 또는 중족골 사이 공간을 통해 직접 퍼질 수 있습니다(손의 가래와는 다름). 발의 가래는 단독(erysipelas)과 매우 유사한, 경계가 뚜렷한 밝은 충혈이 특징입니다. 피부는 특징적인 윤기를 띠고, 부종이 심해지며 충혈 영역을 넘어 퍼집니다. 이 과정은 정강이의 앞쪽 근막 공간으로 퍼질 수 있습니다.

발의 피하(상피막) 가래

발바닥 표재성 가래(농양)는 일반적으로 피부 손상 흔적과 경미한 국소 부종 및 통증을 동반합니다. 일반적으로 다른 가래와의 감별 및 진단에 어려움이 없습니다. 근막상 화농성 과정에서 발생하는 자발적 통증은 림프관염이나 혈전정맥염이 합병될 때만 발생합니다. 모든 발바닥 가래에서 피부 충혈은 표피층의 두께로 인해 나타나지 않습니다. 일반적으로 다른 해부학적 부위로 퍼지는 경향은 없습니다.

발의 내측 세포 공간의 가래

발의 이러한 고립성 가래는 발생 초기 단계에서만 드물게 발견됩니다. 나중에는 내측 근육간 건막 격막의 구멍을 통해, 이를 관통하는 힘줄을 따라 또는 건막 격막이 녹으면서 고름이 정중 세포 공간으로 퍼질 수 있으며, 매우 드물게는 근위 방향으로 퍼질 수도 있습니다.

발바닥 내측 세포강 점액낭염은 발바닥의 다른 건막하 점액낭염과는 달리 부종(이 부위의 건막이 가장 얇음)이 나타나는 것이 특징이지만, 피부 충혈은 나타나지 않습니다. 발바닥 어느 부위에서든 촉진 시 통증이 나타나는 것은 이 과정이 정중 세포강으로 확산되었음을 나타내는 징후입니다.

측방 세포 공간의 발의 가래

이러한 가래는 본래의 형태와 내측에 존재하며, 발생 초기 단계에서만 발견될 수 있습니다. 발의 가래는 중앙 세포 공간으로 빠르게 확산됩니다.

발 가래는 증상이 거의 없어 같은 부위의 다른 질환과 구별하기가 매우 어렵습니다. 부종, 충혈, 또는 파동은 없습니다. 발바닥 외측 부위를 단추 탐침으로 촉지할 때 느껴지는 통증이 이 질환의 유일한 증상일 수 있습니다.

발바닥 정중 세포 간 점액낭염은 발바닥 부위의 모든 점액낭염 중 가장 흔합니다. 근육간 건막 격막이 빠르게 녹는 것이 특징이며, 내측 및 외측 근막 공간의 점액낭이 정중으로 퍼져 발생하는 경우가 가장 흔합니다. 특징적인 박동성 통증이 발바닥의 어느 부위를 만져도 급격히 증가합니다. 발바닥 피부는 일반적으로 색 변화가 없으며, 부종이나 변동도 없습니다. 염증 과정의 증상이 미미한 것은 강력한 발바닥 건막의 존재와 이 부위의 두꺼운 피부 두께로 설명됩니다. 변화는 병든 발과 건강한 발을 주의 깊게 비교해야만 알 수 있습니다. 전반적인 상태는 심각하며 고열이 동반됩니다. 발등의 심한 부종과 충혈이 특징적입니다(염증은 첫 번째와 두 번째 중족골 기저부 사이로 퍼집니다). 발목뼈관을 통해 정강이의 심부 근막 공간으로 퍼지는 것이 전형적입니다. 이 경우, 아킬레스건과 내측 발목뼈(발목뼈관 부위) 사이의 공간에 충혈, 부기, 촉진 시 날카로운 통증이 나타나고, 나중에는 날카로운 통증과 함께 하지 부기가 발생합니다.

발의 복합성 가래

가래의 가장 흔한 형태입니다. 발바닥 안쪽과 바깥쪽 공간에 발생하는 가래는 정중 공간(두 공간 사이의 연결로 인해)의 가래와 가장 흔하게 결합되며, 뒤쪽으로 퍼지는 경향이 있습니다.

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건염

허리의 급성 화농성 건막염은 드물며, 상처가 신근의 힘줄을 따라 위치하는 경우 직접적인 손상과 함께 발생합니다. 일반적으로 이 과정은 힘줄집에만 국한되지 않고 근막간 공간 전체에 영향을 미치며, 발에 가래가 형성됩니다. 감염은 정강이의 전방 근막 공간으로 확산될 수 있습니다.

발바닥 부위의 굴곡건 건염이 가장 흔하게 발생합니다. 원인은 발가락 발바닥 표면 피부 가까이에 위치하여 감염에 가장 취약한 건초의 직접적인 손상입니다. 손상 부위에서 발가락은 급격히 붓고 충혈됩니다. 급성 박동성 통증이 특징적이며, 해당 굴곡근을 따라 국소화된 버튼 탐침으로 촉진 시 통증이 심해집니다. 엄지발가락 굴곡건 건염은 화농성 과정이 건초의 근위부를 빠르게 파괴하고 내측 세포 공간으로 침투한 후, 발바닥의 복합 건막하 점액낭염을 동반하여 정중 세포 공간으로 진행하기 때문에 특히 중요합니다.

만성 건염은 덜 공격적이며 급성(반복적인 부상으로 인해)보다 훨씬 더 자주 발생하며 대부분의 경우 보수적인 치료를 받습니다.

화농성 관절염

소관절에서 화농성 염증 과정은 드물며, 대부분의 경우 병변의 근본 원인을 파악하기 어렵습니다. 문헌에는 감염성 질환(임질, 매독, 브루셀라증)의 합병증으로 화농성 관절염이 발생할 가능성을 시사하는 내용이 있습니다. 때때로 소관절의 화농성 관절염은 멍이 든 후에 발생합니다.

초기에는 발에 통증이 나타나며, 정적 및 동적 부하가 증가함에 따라 통증이 심해집니다. 상당 기간 후에는 부종과 충혈이 주로 허리에 나타납니다. 방사선 사진에서 족근골과 중족골 근위부의 골다공증이 심하고 관절 간격이 급격히 넓어진 것이 관찰됩니다. 가장 큰 손상은 주로 주상골-설상관절과 설상골-중족골 관절 부위에서 나타납니다.

골수염

뼈 골수염은 개방성 골절의 합병증으로 발생하거나, 연조직에서 뼈로 화농성 과정이 확산되어 발생할 수 있습니다. 혈행성 골수염은 주로 종골과 거골과 같은 큰 뼈에 영향을 미칩니다. 이 질환은 급성으로 발생하며, 39~40°C의 고열과 촉진 시 국소적인 통증이 특징입니다. 방사선 사진에서 10~14일째에 골두께 증가, 골다공증 등의 변화가 나타납니다. 이 시기에 방사선 사진에서 골격 분리증이 발견되는 경우도 있지만, 가장 흔히 발생하는 뼈의 해면질 구조 때문에 진단이 어렵습니다.

화농성 염증성 질환의 분류

화농성 염증 과정의 임상적 분류(해부학적 원리에 따라 작성).

• 손가락 농양.
• 발등쪽의 가래.
• 발바닥 쪽의 가래:
  • 발의 피하(표피막) 가래
  • 내측, 외측 및 중앙선 세포 공간
  • 발의 복합 가래
• 건염.
• 화농성 관절염.
• 뼈의 골수염.

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발 가래는 어떻게 치료하나요?

손가락 농양 및 가래의 치료 목표:

• 화농성 삼출물의 적절한 배수를 보장합니다.
• 감염 확산을 방지(근치적 괴사절제술을 사용하여)
• 최소한의 기능적, 미적 장애로 치유에 유리한 환경을 조성합니다.

수술적 치료는 항균 요법(감염원의 항생제 감수성을 고려)을 바탕으로 시행됩니다. 초기 치료의 성공을 위해서는 마취와 해독이 필수적입니다. 발 수술은 전도 마취 하에 시행합니다. 발은 반드시 허혈 상태로 만들기 위해 다리 아랫부분 1/3에 토노미터 커프를 부착하고 150~200mmHg까지 빠르게 공기를 주입합니다. 급성기에는 발목 관절 고정도 필요합니다.

손가락 농양이나 등 부위의 가래는 외래 치료가 가능합니다. 건막하 돌기, 관절염, 골수염의 경우, 화농성 돌기가 근위부 및 더 깊은 해부학적 구조물로 퍼질 위험이 있으므로 긴급 입원이 필요합니다.

손가락 농양의 절개는 가장 심한 통증 부위를 절개하는데, 이는 단추 탐침으로 촉진하여 확인됩니다. 화농성 병변을 넓게 열기 위해 궁형 또는 곤봉형 절개를 하여 괴사 조직을 완전히 제거합니다. 치료는 화농성 상처 관리의 일반적인 원칙에 따라 진행됩니다. 주요 지골에 농양이 있는 경우, 벌레 모양 근육의 관을 따라 팔라디안간 공간과 발바닥의 정중 근막 공간으로 감염이 확산될 가능성을 염두에 두어야 하므로, 필요한 경우 근위 방향으로 절개를 확장합니다. 등쪽 가래를 열기 위해 등쪽 동맥에서 멀리 떨어진 방향으로 세로 절개를 합니다. 이 경우 피부와 등쪽 근막을 박리하고 고름과 괴사 조직을 제거한 후, 그로 인해 생긴 공동을 배액합니다. 적절한 괴사절제술 후 배액 및 관개 시스템과 1차 봉합사를 적용하여 수술을 완료할 수 있습니다.

발바닥 근막염의 일반적인 근막하 혈종은 전체 길이에 걸쳐 절개를 통해 치료하며, 이 과정에서 힘줄 덮개가 영향을 받는 경우 십자 인대를 절단합니다.

하퇴의 전방 근막 공간이 화농성 과정에 연루된 경우, 경골 능선에서 바깥쪽으로 2cm 떨어진 중간 1/3의 전면을 따라 절개를 합니다. 피부, 피하 조직 및 치밀한 근막을 절개한 후, 근육(전경골근과 손가락 장신근 사이)을 통해 혈관주위 조직을 관통합니다. 광범위한 과정의 경우, 완전한 배액을 위해 이 부위의 전체 근육 덩어리를 통해 반대쪽 절개를 합니다. 화농성 공간 재수술 시에는 반드시 골간격을 검사합니다. 고름이 골간격의 개구부나 결함을 통해 침투하는 경우, 하퇴의 후방 근막 공간을 절개하여 배액해야 합니다.

발바닥의 상피막포진의 경우, 가장 붓고 아픈 부위에 작은 절개를 하고, 농양을 철저히 소독한 다음, 배액 및 세척 시스템(건강한 피부에 구멍을 뚫어 폴리염화비닐 튜브의 끝을 꺼냄)을 적용하고 피부에 일차 봉합사를 함으로써 수술을 완료하면 됩니다.

내측 공간을 개방하기 위해 델롬 절개술이 가장 흔히 사용되는데, 이는 제1 중족골 돌출부에 해당하는 원위 절반에 적용됩니다. 이 공간의 감염은 빠르게 확산되는 경향이 있으므로, 내측 근육간격의 결함을 통해 고름이 유입될 경우, 정중 세포 공간을 개방하는 수술적 처치를 병행합니다.

외측 공간 가래를 절개할 때는 제4 중족골 돌출부를 따라 원위 절반에 델롬 절개를 시행합니다. 고름을 제거하고 괴사절제술을 시행한 후, 상처 부위를 소독한 후 외측 근육간격을 검사합니다. 고름이 외측 근육간격의 결함을 통해 유입된 경우, 정중 세포간격을 추가로 절개해야 합니다.

발바닥 제3 중족골 돌출부에 정중 절개를 한 번 하는 것만으로는 충분하지 않을 수 있습니다. 발바닥 건막과 근육 절개 부위 가장자리가 닫히면 고름 배출이 어려워지기 때문입니다. 적절한 절개와 배액을 위해서는 발바닥의 수직 골-근막 연결부 돌출부에 측면 절개를 두 번 시행한 후, 연결부의 괴사 부위를 절제하여 고름 배출을 원활하게 하고, 정중 공간의 가장 깊은 곳까지 배액관을 삽입하는 것이 좋습니다.

손가락 사이 공간에서 농양성 누출이 발견되면 농양을 뚫는 것과 함께 발바닥의 먼 부분, 중족골의 먼 머리 부위에 가로 절개를 가합니다(그림 33-6). 그리고 과정이 등으로 이동하면 등에 반대 방향으로 절개를 가하는데, 대개는 두 번째와 세 번째 중족골 사이에 합니다.

고름이 다리의 깊은 근막 공간(굴곡건과 후경골 혈관신경 다발을 따라 복사관을 통해)으로 퍼지면, 이를 열어야 합니다. 감염의 근위부 확산을 나타내는 명확하고 빈번한 징후는 다리의 아래쪽 1/3과 안쪽(내측) 복사관 후부 영역을 누를 때 발바닥의 건막하 공간에 고름이 나타나는 것입니다. 이 경우, 다리의 깊은 근막 공간을 아래쪽 1/3의 안쪽 표면을 따라 절개하여 열어야 하며, 경골 안쪽 가장자리에서 1cm 후퇴해야 합니다. 표층 근막을 연 후, 가자미근 건을 뒤쪽과 옆으로 이동시키고, 안쪽 근막을 노출 및 박리한 후, 깊은 가래를 엽니다. 안타깝게도 다리의 깊은 근막 공간과 복사관 하 공간을 이렇게 따로 열면 발목관의 굴근 건이 괴사될 수 있습니다. 이러한 경우에는 단일 절개로 하지의 횡와골하 공간, 내과골관, 그리고 심부 근막 공간에 접근할 수 있도록 하는 것이 바람직합니다. 위에서 설명한 절개는 과골관의 전벽을 절개하여 결합합니다.

복합성 담낭염의 수술적 치료에는 각 구성 요소에 대한 개입 기술의 요소와 특징이 포함됩니다.

급성 화농성 신근 건막염의 경우, 필요한 경우 수술적 치료는 허리의 근막 공간을 개방하는 것입니다. 굴곡건이 손상된 경우, 손상된 건초를 즉시 개방해야 합니다. 이러한 경우 건 괴사가 빠르게 진행되고 화농성 과정이 인접한 해부학적 부위로 확산되기 때문입니다.

화농성 관절염의 수술적 치료는 연조직 침범의 위치와 정도에 따라 달라집니다. 대부분 발등쪽의 가래를 절개합니다. 발등의 심부 근막을 절개하고 관절에 충분한 접근을 확보한 후, 영향을 받은 뼈 구조를 볼크만 스푼으로 치료하고, 피부에 일차 봉합사를 사용하여 유동 배액 및 세척 시스템을 설치합니다. 8~12일 후 배액관을 제거하고 10~12주 동안 발 고정을 유지합니다.

급성 혈행성 골수염의 치료에서는 현재 항균 요법이 우선시됩니다. 항생제 치료의 단계적 감소 원칙을 따르면 체온이 정상화되고 통증이 멈추며 2~3일째에 격리 과정이 중단됩니다. 격리자와 누관이 있는 경우 골수염 치료의 일반 원칙에 따라 수술적 치료(근치적 격리 절제술)가 필요합니다. 발꿈치 골수염의 경우 아킬레스건에서 뼈의 앞쪽 가장자리까지 연조직 전체 두께를 절개합니다. 뼈를 천공하고 안쪽에서 청소하면서 피질층이 손상되지 않도록 합니다. 날카로운 숟가락으로 잔여 공동을 긁어내어 자유롭게 놓여 있는 피질 격리자를 제거하고, 결과적으로 발생한 골 결손부에 놓인 배액관 위에 연조직을 봉합합니다. 거골 골수염의 경우, 병적으로 변형된 골 구조를 소독한 후 전방 또는 후방 관절 절개술을 시행합니다. 거골이 완전히 손상된 경우에는 성대 절제술을 시행합니다.

2차성 골수염은 혈액성 골수염과 달리 덜 급성이며, 천천히 진행되며 뼈 구조의 심각한 파괴를 동반하지 않습니다.

수술 후에는 진통제와 함께 항생제 치료를 병행합니다. 연조직의 급성 염증이 가라앉을 때까지 4~5일간 발바닥 석고 부목으로 고정해야 합니다.

발 가래의 예후는 무엇입니까?

발가락의 화농성 병변을 절개한 후 발의 가래는 양호한 예후를 보입니다. 골수염으로 뼈 수술을 받은 후에는 특수 신발 착용 여부를 결정하기 위해 정형외과 전문의의 진찰을 받아야 합니다.