생식세포 종양

생식 세포 종양은 인간 배아의 주요 생식 세포에서 발생하는 신생물로, 일반적으로 정자와 난자가 이 세포에서 형성됩니다.

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역학

생식세포종은 드문 질환으로, 소아기에 등록된 악성 종양의 3%를 차지합니다. 동시에, 생후 1년 동안 기형종과 기형모세포종은 등록된 신생물의 20%를 차지합니다. 기형종과 기형모세포종의 발생 빈도는 출생아 26,000~34,000명당 1건입니다. 두 번째 발생률은 15~19세 청소년에서 관찰됩니다.

생식세포의 이동으로 인해 생식세포종은 생식선뿐만 아니라 태아와 아이의 다른 장기와 조직에도 발생합니다.

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다양한 국소화의 생식세포종 빈도

• 천골미골 부위 - 42
• 종격동 - 7
• 복막후 공간 - 4
• 고환 - 9
• 난소 - 24
• 송과선 부위 - 6
• 기타 지역 - 6

이 기사에서는 두개외 생식세포종에 대해서만 논의합니다.

생식세포종의 조직발생

생식세포종은 다능성 생식세포에서 발생합니다. 생식세포종은 난황낭 내배엽에서 발생하여 일반적으로 후장을 따라 후복벽의 비뇨생식능선으로 이동하여 생식샘의 일부가 됩니다. 이동 경로의 어느 지점에 도달하는지에 따라, 배아 생식세포는 신체 중앙선을 따라 특정 부위에 종양을 형성할 수 있습니다. 따라서 생식세포종은 신체의 다양한 부위에서 발견되며, 생식샘과 생식샘 외 부위에 모두 발생할 수 있습니다.

배아발생 과정에서 요로생식기능선의 아래쪽 부분에 있는 생식세포가 머리에 비해 더 오래 지속된다는 사실 때문에 기형종과 기형모세포종은 종격동, 목 부위, 두개내 부위보다 골반 부위, 천골미골 부위, 복막후 공간에서 더 자주 발견됩니다.

생식세포종은 다능성 생식세포에서 기원하므로 세 배엽 모두에서 유래된 세포로 구성될 수 있습니다. 따라서 종양이 발생한 해부학적 부위에 전형적인 조직이 아닐 수 있습니다.

발생하는 종양의 유형은 이동 경로와 이소성 세포의 성숙도에 따라 달라집니다.

조직학적 분류

조직학적으로 생식세포종은 생식세포종과 비생식세포종으로 나뉩니다. 비생식세포종에는 기형종, 난황낭종, 배아암, 융모암, 그리고 혼합 생식세포종이 포함됩니다.

• 생식세포종은 생식선외 영역(송과체 영역, 전종격동, 복막후 공간)에서 발생하는 생식세포종입니다. 생식세포종과 조직학적으로 동일하지만 고환에서 발생하는 신생물을 정상피종(seminoma)이라고 하며, 난소에서 발생하는 경우 이상생식세포종(dysgerminoma)이라고 합니다.

생식세포종은 알파-태아단백, 베타-융모성선자극호르몬을 분비하는 종양과 분비하지 않는 종양으로 나뉜다.

• 기형종은 외배엽, 내배엽, 중배엽의 세 배엽 조직을 모두 포함하는 배아 종양입니다. 천미골 부위, 종격동, 난소에서 발생하며, 성숙 기형종(양성 변이), 미성숙 기형종(중간 변이), 그리고 악성 종양인 기형모세포종으로 나뉩니다. 기형종은 구조에 따라 낭종과 고형종으로 나뉩니다.
• 난황낭 신생물(내배엽동)은 어린 소아의 천골미골 부위와 나이든 소아의 난소에 발생하는 생식선외 생식세포 종양입니다. 고환에 발생하는 양상은 연령에 따라 두 가지 유형으로 나뉘는데, 하나는 어린 소아이고 다른 하나는 청소년입니다. 기형모세포종에서 난황낭 종양이 발견될 수 있습니다. 난황낭 종양은 고악성으로 분류됩니다.
• 배아암(배아암종)은 순수한 형태와 기형모세포종의 구성 요소로 모두 발견될 수 있습니다. 고환과 난소에 국한되어 발생하며, 청소년기에 더 자주 발생합니다.

생식세포종은 어떻게 나타나나요?

생식세포종은 다양한 방식으로 나타납니다. 증상은 종양의 위치에 따라 달라집니다.

• 요추-천골 부위 - 신생물로 인해 이 부위가 변형되고 확장됨.
• 종격동 - 종양이 커지면 호흡 곤란이 발생합니다.
• 복막후 공간 - 이 부위에서 나타나는 특징적인 증상입니다.
• 고환 - 고환이 조밀하고 결절성으로 형성되어 커진 상태입니다.
• 난소 - 복강과 골반에 만져지는 종양이 있으며, 종양 줄기가 꼬이면 복통이 발생합니다.
• 송과선 부위 - 국소적이고 전반적인 뇌 증상.

천골미골 기형종은 대개 출생 시 발견되며 큰 어려움 없이 진단됩니다. 고환 생식세포종은 두 가지 발병 정점을 보입니다. 4세까지(대부분의 경우)와 14-15세 이상입니다. 동시에, 유아기와 청소년기의 생물학적 양상은 다릅니다. 어린 연령대에서는 난황낭 신생물과 성숙 기형종이 발견되는 반면, 청소년기에서는 기형모세포종과 고환종양이 발견됩니다. 고환의 국소화가 잘 보이는 것과는 달리, 소아의 다른 두개외 생식세포종(종격동, 복강, 작은 골반)은 대개 3-4기에 나타납니다. 난소 이상생식세포종은 사춘기 전과 사춘기(8-12세)에 나타납니다. 종격동 생식세포종은 유아기와 청소년기에 발견됩니다. 동시에, 생후 6개월에서 4세 사이에는 기형모세포종, 난황낭종, 배아암이 흔합니다. 청소년기에는 종격동의 생식세포종양이 생식세포종양 중 우세합니다.

전이성 병변의 증상은 전이 과정의 국소화 및 진행 정도에 따라 달라지며, 다른 악성 신생물과 비교했을 때 특이적인 징후는 없습니다. 거대 붕괴성 신생물의 경우, 기형모세포종과 함께 종양 증상 복합체가 발생할 수 있습니다.

분류(임상 병기)

POG/CCSG 연구 그룹은 고환, 난소, 생식선외 생식 세포 신생물에 대해 별도의 수술 후 병기 분류 시스템을 사용합니다.

I. 고환의 생식세포종.

• 1기 - 종양이 고환에 국한되어 있으며, 상부 서혜부 또는 경음낭 고환절제술로 완전히 제거되었습니다. 종양이 고환을 넘어 전이되었다는 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 징후는 없습니다. 반감기(알파-태아단백 - 5일, 베타-hCG - 16시간)를 고려하여 분석한 종양 표지자 수치는 증가하지 않았습니다. 초기 종양 표지자 수치가 정상이거나 알려지지 않은 환자에서 후복막 림프절은 영향을 받지 않았습니다.
• 2기 - 경음낭 고환절제술을 시행합니다. 현미경적으로 음낭 또는 정삭 상부(근위부에서 5cm 이내)에 신생물이 존재하는지 확인합니다. 후복막 림프절이 종양(크기 2cm 미만)에 의해 침범되거나, 종양 표지자 함량이 증가(반감기 고려)합니다.
• 3기 - 종양이 복막후 림프절(크기 2cm 이상)에 영향을 미치지만, 복부 장기에 종양 손상이 없고 복강 너머로 종양이 퍼지지 않았습니다.
• 4기 - 간을 포함한 원격 전이.

II. 난소의 생식세포종.

• 1기 - 종양이 난소(난소)에 국한되어 있으며, 복막 세척액에 악성 세포가 포함되어 있지 않습니다. 종양이 난소를 넘어 퍼졌다는 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 징후는 없습니다(복막 신경교종증의 존재는 1기를 더 높은 단계로 전환하는 근거로 간주되지 않습니다). 종양 표지자의 함량은 반감기를 고려할 때 증가하지 않습니다.
• 2기 - 림프절의 종양 병변(크기 2cm 미만)을 현미경으로 관찰하고, 복막 세척액에서 악성 세포가 검출되지 않습니다(복막 신경교종증의 존재는 2기 진단을 더 높은 단계로 상향 조정할 근거로 간주되지 않습니다). 종양 표지자 함량은 반감기를 고려했을 때 증가하지 않습니다.
• 3기 - 림프절에 종양(크기 2cm 이상)이 침범합니다. 수술 후 종양이 크게 남아 있거나 생검만 시행합니다. 인접 장기(예: 대망, 장, 방광)에 종양 손상이 있고, 복막 세척액에 악성 세포가 포함되어 있습니다. 종양 표지자 함량은 정상이거나 증가할 수 있습니다.
• 4기 - 간을 포함한 원격 전이.

III. 생식선외 생식세포종양.

• 1기 - 모든 부위의 신생물이 완전히 제거됨. 천미골 부위에 국한된 경우 미골을 제거하며, 조직학적으로는 건강한 조직 내에서 절제합니다. 종양 표지자 함량은 정상이거나 증가되어 있습니다(단, 반감기를 고려하면 감소합니다). 국소 림프절은 영향을 받지 않습니다.
• 2기 - 절제선을 따라 악성 세포가 현미경으로 확인되고, 림프절은 영향을 받지 않으며, 종양 표지자 함량이 정상이거나 증가합니다.
• 3기 - 수술 후 거대 신생물이 남아 있거나 생검만 시행됩니다. 후복막 림프절은 종양의 영향을 받을 수도 있고 받지 않을 수도 있습니다. 종양 표지자 수치는 정상이거나 증가합니다.
• 4기 - 간을 포함한 원격 전이.

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생식세포종은 어떻게 인식되나요?

생식세포종에서 원발 병변의 진단에는 초음파, 방사선 촬영, CT 및/또는 MRI, 초음파 도플러 혈관조영술이 포함됩니다. 전이 가능성에 대한 진단에는 흉부 방사선 촬영, 복강 및 국소 부위 초음파, 척수조영술이 포함됩니다. 종격동, 복막후강, 천골전 부위에 종양이 위치한 경우, 신경성 종양을 배제하기 위해 카테콜아민 및 그 대사산물의 배설을 검사해야 합니다.

천골미골 부위의 생식세포종은 신생물의 천골전 부위를 (있는 경우) 확인해야 합니다. 이를 위해 직장 검사와 초음파, CT 또는 MRI 자료의 신중한 평가가 필요합니다.

생식세포종은 조직학적 결론을 내리기 전에 아벨레프-타타리노프 반응(혈청 내 알파-태아단백 단백질 농도 검사)을 이용하여 악성 종양의 정도를 평가할 수 있다는 점에서 특징적입니다. 이 단백질은 일반적으로 태아의 난황낭, 간, 그리고 (소량으로) 위장관 세포에서 합성됩니다. 알파-태아단백의 생물학적 역할은 태반을 통해 임산부의 혈액으로 침투하여 모체의 태아 거부 반응을 억제하는 것입니다. 알파-태아단백 단백질은 자궁 내 발달 초기 단계에서 합성되기 시작합니다. 그 함량은 임신 12~14개월에 최대치에 도달하고, 생후 6~12개월에는 성인 수준으로 떨어집니다. 악성 생식세포 종양은 알파-태아단백을 합성할 수 있으므로, 아벨레프-타타리노프 반응 검사를 통해 신생물의 악성도를 평가할 수 있습니다. 3세 미만 소아의 경우, 생검량에서도 수술적 처치가 바람직하지 않을 정도로 심각한 질환을 가진 경우, 높은 알파-태아단백 역가는 형태학적 진단 없이 항암 치료를 시작하는 근거가 될 수 있습니다. 혈청 내 알파-태아단백 함량의 역학을 결정할 때는 이 단백질의 반감기와 연령에 따른 이 지표의 의존성을 고려해야 합니다.

기형모세포종 및 기타 생식세포종 진단에는 암배아항원(CEA), 베타-인간융모성성선자극호르몬(β-hCG), 태반알칼리인산염과 같은 다른 종양 표지자들도 중요한 역할을 합니다. 베타-hCG의 증가는 신생물 조직 내 합포영양모세포(syncytiotrophoblast)의 존재와 관련이 있습니다. 베타-hCG의 반감기는 16시간(1세 미만 영아의 경우 24~36시간)입니다.

소수의 사례에서 기형모세포종은 알파-태아단백 및 기타 종양 표지자의 증가 없이 진행될 수 있습니다. 반면, 알파-태아단백의 증가가 반드시 생식세포종양의 존재를 나타내는 것은 아닙니다. 이 지표는 악성 간종양에서도 증가합니다.

생식세포종양이 의심되는 환자에 대한 필수 및 추가 연구

필수 진단 검사

• 국소 상태 평가를 포함한 완전한 신체 검사
• 임상 혈액 검사
• 임상 소변 분석
• 혈액 생화학(전해질, 총 단백질, 간 기능 검사, 크레아티닌, 요소, 젖산 탈수소효소, 알칼리성 인산가수분해효소, 인-칼슘 대사)
• 응고도
• 영향을 받은 부위의 초음파
• 복부장기 및 복막후 공간 초음파
• 영향을 받은 부위의 CT(MRI)
• 흉부 장기의 5개 투사부(직선, 측면 2개, 사선 2개)를 통한 X선 촬영
• 종양 표지자 연구
• 카테콜아민 배설에 관한 연구
• 두 지점에서의 골수 천자
• 심전도
• 에코씨지
• 청력도
• 3세 이상 어린이의 경우 알파-태아단백질 또는 베타-hCG 수치가 정상 또는 의심스러운 경우
• 마지막 단계는 세포학적 진단을 확인하기 위한 신생물 생검(또는 완전 제거)입니다. 세포학적 검사를 위해 생검 결과를 인쇄하는 것이 좋습니다.

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추가 진단 테스트

• 폐 전이가 의심되는 경우 - 흉부 장기 CT
• 뇌 전이가 의심되는 경우 - 뇌 EchoEG 및 CT
• 영향을 받는 부위의 초음파 컬러 듀플렉스 혈관 스캐닝

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생식세포종은 어떻게 치료하나요?

양성 생식세포종은 수술적 치료가 필요하지만, 악성 종양은 종합적이고 종합적인 방법으로 치료합니다. 방사선 치료와 백금, 이포스파마이드, 에토포사이드를 이용한 전신 화학요법이 사용됩니다. 미분화종(dysgerminoma)의 경우, 절제 불가능한 종양의 경우 초기에 화학방사선요법을 시행하고, 수술 후 II-IV기에는 수술 후 시행합니다. 악성 생식세포종의 다른 조직학적 변이(예: 난황낭 종양, 융모암, 배아암)의 경우, 모든 병기에서 수술과 수술 후 화학요법으로 치료합니다.

절제 가능한 신생물이 발견되면 치료의 첫 단계는 근치적 수술입니다. 절제 불가능한 원발성 종양의 경우, 생검만으로도 충분합니다. 근치적 수술은 선행 항암화학요법 후 종양의 배경에서 절제 가능성 징후가 나타난 후에 시행합니다. 3세 미만 소아에서 신생물이 발견되고, 환자 상태의 심각성으로 인해 생검량에서도 수술이 바람직하지 않은 경우, 알파태아단백 또는 B-hCG의 높은 역가는 진단적 수술을 거부하고 형태학적 확진 없이 항암화학요법을 시작하는 근거가 될 수 있습니다.

천골미골 부위의 선천성 기형종양은 가능한 한 빨리 제거해야 합니다. 이 신생물은 두 가지 구성 요소, 즉 회음부 접근법을 통해 제거되는 천골미골과 개복술 접근법을 통해 제거되는 천골전부로 이루어져 있을 수 있다는 점을 명심해야 합니다. 따라서 이러한 경우에는 복회음부 접근법을 병행한 수술이 필요합니다. 발견되지 않고 제거되지 않은 천골전부 구성 요소는 재발성 성장의 원인이 되며, 초기에 양성이었던 신생물의 경우 악성으로 발전하여 악성 재발이 발생할 수 있습니다. 수술 전 직장 손상을 방지하기 위해 직장에 관을 삽입하여 위치를 조정합니다. 미골을 절제하는 것이 필수적이며, 병변이 광범위한 경우에는 천골을 절제해야 합니다. 수술 시에는 종양의 유형(낭성, 고형)을 고려해야 합니다. 고형의 경우, 낭성 공동을 열지 않도록 주의해야 합니다.

천골미골 종양 제거 후 양성 과정에 대한 형태학적 자료가 확보되면, 종양을 성숙 기형종으로 진단하고 치료를 종료합니다. 조직학적 검사에서 악성 소견이 확인되면 기형모세포종 진단의 근거가 되며, 이 경우 항암화학방사선요법이 필요합니다. 미성숙 기형종의 경우, 수술 후 환자를 관찰하며, 신생물의 재발이 진단된 경우에만 항암화학요법을 시행합니다.

난소 생식세포종은 후복막강의 다른 신생물과 마찬가지로 개복술을 통해 제거됩니다. 종양과 함께 난소난관절제술을 시행합니다. 편측 난소 손상의 경우, 제거와 함께 반대쪽 난소 생검을 시행해야 합니다. 또한, 난소 종양 제거 시에는 대망(대망은 접촉 전이 기전으로 인해 전이의 영향을 받을 수 있음)을 절제하고 후복막 림프절 생검을 시행해야 합니다. 복수가 있는 경우 세포학적 검사를 시행해야 합니다. 양측 종양 손상은 양쪽 난소를 모두 제거하는 것이 좋습니다.

난소 기형종의 특징 중 하나는 복막에 종양 세포가 퍼질 수 있다는 점(소위 복막 신경교종증)입니다. 복막 신경교종증은 미세하거나 거시적인 병변일 수 있습니다. 복막 신경교종증의 경우 수술 후 항암화학요법을 처방하는 것이 좋습니다.

종격동의 생식세포종

종양이 종격동에 국한된 경우 개흉술을 시행합니다. 경우에 따라 위치에 따라 흉골절개술이 가능합니다.

고환의 생식세포종

고환에 종양이 손상된 경우, 정삭을 결찰한 후 서혜부 접근로에서 고환절제술을 시행합니다. 필요에 따라 항암화학요법을 시행한 후, 복막후 림프절 제거 또는 생검을 2차 검토 수술로 (개복술 접근로에서) 시행합니다.

치료를 시작하기 전에 존재했던 폐 전이가 방사선 사진과 CT 스캔에서 계속 나타나고 절제 가능한 것으로 간주되는 경우 수술적 제거가 필요합니다.

생식세포종의 예후는 무엇입니까?

악성 두개외 생식세포종은 효과적인 항암화학요법 이전에는 매우 불량한 예후를 보였습니다. 항암화학요법을 시행하면 5년 생존율이 60~90%에 달합니다. 예후는 조직학적 변이, 연령, 신생물의 국소화 및 유병률, 그리고 초기 종양 표지자 수치에 따라 달라집니다. 천골미골 부위 기형종의 경우, 최대 2개월까지 예후가 양호합니다. 종격동 기형종의 경우, 최대 15년까지 예후가 양호합니다. 조직학적으로 양호한 생식세포종(말단종, 불량한 조직학적 변이를 가진 종양 조직의 병소가 없는 기형종)은 불량한 생식세포종(배아암, 난황낭 종양, 융모암)에 비해 예후가 좋습니다. 치료를 시작하기 전 종양 표지자 수치가 높은 환자는 수치가 낮은 환자에 비해 예후가 나쁩니다.

생식선의 비생식세포 종양

생식샘의 비생식성 종양은 소아에서는 드물지만, 소아에서도 발생합니다. 이러한 병리학적 소견은 생식성 종양과 같은 신생물과의 감별 진단과 적절한 치료가 필요합니다.

고환종(고환유두종, 남성모세포종)은 대개 양성입니다. 모든 연령대에서 발견되지만, 남아 영아에서 더 흔하게 발생합니다. 임상적으로 고환종은 고환에 종양이 형성되는 양상을 보입니다. 이 종양은 관 모양의 구조를 형성하는 고환유두세포로 구성됩니다.

레이디고마(간질세포종)는 선세포에서 유래합니다. 일반적으로 양성이며, 4세에서 9세 사이의 남아에게 발생합니다. 테스토스테론과 기타 호르몬의 과다 분비로 인해, 영향을 받은 남아의 성조숙증이 시작됩니다. 조직학적으로 이 종양은 부신 피질의 이소성 조직과 구별이 어렵습니다. 두 경우 모두 서혜부 고환절제술(선택 사항 - 음낭 접근을 통한 고환절제술)을 시행합니다.

양성 난소 낭종은 전체 난소 종양의 50%를 차지합니다. 낭종은 우연히 초음파 검사를 받거나, 낭종이 꼬이거나 휘어진 "급성 복부"에 대한 개복술을 통해 발견될 수 있습니다. 이러한 환자는 수술 전후에 종양 표지자 검사를 받아야 합니다.

다른 난소 종양은 매우 드뭅니다. 과립막세포종(난포막종)은 기질 유래의 양성 신생물입니다. 이 종양은 조숙한 성 발달로 나타납니다. 낭선암은 다른 종양과 조직학적으로만 구분할 수 있습니다. 비호지킨 악성 난소 림프종의 주요 증상은 단독으로 보고된 바 있습니다.

생식선모세포종은 생식선 발생 이상(진성 자웅동체) 환자에서 발견됩니다. 환자의 80%는 남성화 징후를 동반한 여성형 표현형을 보입니다. 나머지 25%의 환자는 은고환, 요도하열, 그리고/또는 내부 여성 생식기(자궁, 나팔관 또는 그 흔적)의 징후를 동반한 남성형 표현형을 보입니다. 조직학적 검사에서 생식 세포와 미성숙 과립세포, 세르톨리 세포 또는 라이디히 세포가 혼합되어 나타납니다. 이러한 신생물은 악성 종양의 위험이 높기 때문에 뇌졸중 생식선과 함께 수술적으로 제거해야 합니다. 환자의 실제 성별을 확인하기 위해 세포유전학적 핵형 검사를 시행합니다.