복부 대동맥류

복부 대동맥류는 전체 대동맥류의 약 4분의 3을 차지하며, 전체 인구의 0.5~3.2%를 차지합니다. 남성의 유병률은 여성보다 3배 높습니다.

복부 대동맥류는 대개 신동맥 기시부 아래에서 시작되지만 신동맥 개구부를 침범할 수도 있으며, 약 50%는 장골 동맥을 침범합니다. 일반적으로 대동맥 직경이 3cm를 초과하는 경우 복부 대동맥류를 시사합니다. 대부분의 복부 대동맥류는 방추형이며, 일부는 주머니형입니다. 많은 경우 층류 혈전을 포함할 수 있습니다. 복부 대동맥류는 대동맥의 모든 층을 침범하며 박리를 유발하지 않지만, 흉부 대동맥 박리가 원위부 복부 대동맥까지 확장될 수 있습니다.

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복부 대동맥류의 원인

동맥벽 약화의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증 입니다. 다른 원인으로는 외상, 혈관염, 중막 낭성 괴사, 그리고 수술 후 문합 실패 등이 있습니다. 때때로 매독이나 국소 세균 또는 진균 감염(대개 패혈증이나 감염성 심내막염 으로 인한 )이 동맥벽 약화와 감염된(진균성) 동맥류를 유발하기도 합니다.

흡연이 가장 중요한 위험 요인입니다. 그 외 고혈압, 고령(70~80세에 가장 많이 발생), 가족력(15~25%의 경우), 백인종, 그리고 남성 등이 위험 요인으로 작용합니다.

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복부 대동맥류의 증상

대부분의 복부 대동맥류는 무증상입니다. 증상이 나타날 경우 비특이적일 수 있습니다. 복부 대동맥류가 커짐에 따라 지속적이고, 깊고, 욱신거리며, 내장 부위에 통증을 유발할 수 있으며, 특히 요천추 부위에서 두드러집니다. 환자는 눈에 띄는 복부 박동을 느낄 수 있습니다. 파열되기 쉬운 빠르게 커지는 동맥류는 종종 증상을 유발하지만, 대부분의 동맥류는 느리게 자라며 무증상입니다.

경우에 따라 동맥류는 크기와 환자의 체질에 따라 박동성 종괴로 만져질 수 있습니다. 박동성 만져지는 종괴를 가진 환자가 3cm 이상의 동맥류를 가지고 있을 확률은 약 40%(양성 예측도)입니다. 동맥류 부위에서 수축기 잡음이 들릴 수 있습니다. 복부 대동맥류 파열로 즉시 사망하지 않는 한, 이러한 급성 상황의 환자는 일반적으로 복통이나 요통, 저혈압, 빈맥을 경험합니다. 최근 상복부 외상 병력이 있을 수 있습니다.

무증상 복부 대동맥류(abrasion)에서는 합병증 증상(예: 장기 혈관의 색전증이나 혈전증으로 인한 사지 통증)이나 기저 질환 증상(예: 발열, 권태감, 감염이나 혈관염으로 인한 체중 감소)이 간혹 나타날 수 있습니다. 간혹, 큰 복부 대동맥류는 파종성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation)를 유발하는데, 이는 넓은 비정상 내피 세포 영역이 빠른 혈전증과 응고 인자 소모를 유발하기 때문일 수 있습니다.

복부 대동맥류 진단

대부분의 복부 대동맥류는 신체 검사나 복부 초음파, CT, MRI 검사 중 우연히 진단됩니다. 만져지는 박동성 종괴의 유무와 관계없이 급성 복부 또는 요통을 호소하는 고령 환자에서는 복부 대동맥류를 의심해야 합니다.

증상과 신체 검사 소견이 복부 대동맥류를 시사하는 경우, 복부 초음파 또는 CT(일반적으로 선호하는 영상 검사법)를 시행합니다. 혈역학적으로 불안정한 환자 중 파열된 동맥류가 의심되는 경우, 초음파는 신속한 병실 진단을 제공하지만, 장내 가스와 복부 팽만은 정확도를 떨어뜨릴 수 있습니다. 수술에 대비하여 전혈구검사, 전해질, 혈중 요소질소, 크레아티닌, 응고 프로파일, 혈액형, 교차적합검사 등의 검사실 검사를 시행합니다.

파열이 의심되지 않는 경우, CT 혈관조영술 (CTA)이나 자기공명혈관조영술 (MRA)을 통해 동맥류의 크기와 해부학적 구조를 더욱 정확하게 파악할 수 있습니다. 혈전이 동맥류 벽을 따라 분포하는 경우, CTA 검사는 동맥류의 실제 크기를 과소평가할 수 있습니다. 이 경우, 비조영제 CT를 통해 더욱 정확한 진단을 내릴 수 있습니다. 신장 또는 장골 동맥 침범이 의심되거나 혈관내 스텐트 시술(내이식술)을 고려하는 경우 대동맥조영술이 필수적입니다.

단순 복부 방사선 검사는 민감도나 특이도가 높지 않지만, 다른 목적으로 시행하는 경우 대동맥과 동맥류 벽의 석회화가 관찰될 수 있습니다. 진균성 동맥류가 의심되는 경우, 세균 및 진균 혈액 배양 검사를 위한 세균학적 검사가 필요합니다.

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복부 대동맥류 치료

일부 복부 대동맥류는 일정한 속도(1년에 2~3mm)로 점진적으로 성장하는 반면, 다른 동맥류는 비약적으로 성장하며, 약 20%의 동맥류는 알려지지 않은 이유로 영구적으로 일정한 크기를 유지합니다. 치료의 필요성은 크기에 따라 결정되며, 이는 파열 위험과 상관관계가 있습니다.

복부 대동맥류 크기 및 파열 위험*

ABA 직경, cm	파열 위험, %/년
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20~40세
>8	30~50개

* 수술적 치료는 크기가 5.0-5.5cm 이상인 동맥류의 경우 최선의 치료 방법으로 간주됩니다.

복부 대동맥류 파열은 즉각적인 수술적 개입의 적응증입니다. 치료하지 않을 경우 사망률은 100%에 육박합니다. 치료를 받으면 사망률은 약 50%입니다. 이러한 수치가 높은 이유는 많은 환자가 관상동맥 혈전증, 뇌혈관 질환, 말초동맥경화증을 동반하고 있기 때문입니다. 출혈성 쇼크가 발생한 환자는 순환액량 회복과 수혈이 필요하지만, 출혈이 증가할 수 있으므로 평균 동맥압을 70~80mmHg 이상으로 높여서는 안 됩니다. 수술 전 고혈압 조절이 중요합니다.

수술적 치료는 동반되는 병리학적 상태로 인해 금기되지 않는 한 5-5.5cm 이상의 동맥류(파열 위험이 연간 5-10%를 초과하는 경우)에 대해 적응됩니다. 수술적 치료의 추가 적응증으로는 크기에 관계없이 6개월 동안 동맥류 크기가 0.5cm 이상 증가하거나, 만성 복통, 혈전색전증 합병증 또는 하지 허혈을 유발하는 장골 또는 대퇴 동맥류가 있습니다. 치료 전에 관상 동맥의 상태를 평가(허혈성 심장 질환 제외)하는 것이 필요합니다. 복부 대동맥류가 있는 많은 환자는 전신성 죽상경화증을 가지고 있으며 수술적 개입은 심혈관 합병증의 높은 위험을 초래하기 때문입니다. 허혈성 심장 질환에 대한 적절한 의학적 치료 또는 재관류술은 복부 대동맥류 치료에서 이환율과 사망률을 낮추는 데 매우 중요합니다.

수술적 치료는 복부 대동맥의 동맥류 부분을 합성 이식편으로 교체하는 것입니다. 장골 동맥이 침범된 경우, 이식편은 장골 동맥을 덮을 만큼 충분히 커야 합니다. 동맥류가 신동맥 위로 확장된 경우, 신동맥을 이식편에 다시 이식하거나 우회로를 만들어야 합니다.

대퇴 동맥을 통해 동맥류 내강 내에 혈관내 인공삽입물을 삽입하는 것은 수술적 합병증 위험이 높을 때 사용되는 덜 침습적인 대안 치료법입니다. 이 시술은 동맥류를 체순환계에서 제거하고 파열 위험을 줄입니다. 동맥류는 결국 혈전성 종괴와 함께 닫히며, 동맥류의 50%는 직경이 감소합니다. 단기 결과는 양호하지만 장기 결과는 알려져 있지 않습니다. 합병증으로는 꼬임, 혈전증, 혈관내 인공삽입물 이동, 혈관내 인공삽입물 삽입 후 동맥류 공간으로의 지속적인 혈류 형성 등이 있습니다. 따라서 혈관내 인공삽입물 삽입 후에는 기존 혈관내 인공삽입술보다 환자를 더욱 면밀히 추적 관찰해야 하며, 더 자주 검사를 시행해야 합니다. 합병증이 없는 경우, 1개월, 6개월, 12개월, 그리고 그 이후 매년 영상 검사를 권장합니다. 복잡한 해부학적 특징(예: 신동맥 아래의 짧은 동맥류 경부, 심각한 동맥 굴곡)으로 인해 환자의 30~50%에게 내시경 보형물을 이식하는 것이 불가능합니다.

5cm 미만의 동맥류 수술은 생존율을 향상시키지 못하는 것으로 보입니다. 이러한 동맥류는 수술이 필요할 정도로 커질 때까지 6~12개월 후 초음파 또는 CT로 추적 관찰해야 합니다. 우연히 발견된 무증상 동맥류의 추적 관찰 기간은 아직 확립되지 않았습니다. 동맥경화 위험 요인, 특히 금연 및 항고혈압제 사용의 조절이 중요합니다. 작거나 중간 크기의 동맥류가 5.5cm 이상으로 커지고 수술 전 합병증 위험이 예상 파열 위험보다 낮은 경우 수술적 수술이 필요합니다. 파열 위험과 수술 전 합병증 위험에 대해 환자와 자세히 논의해야 합니다.

진균성 동맥류 치료는 미생물을 표적으로 하는 활성 항균 요법과 그에 따른 동맥류 제거로 구성됩니다. 조기 진단과 치료는 치료 결과를 향상시킵니다.