암의 신부전

종양 질환으로 중환자실에 입원하는 환자의 거의 3분의 1에서 신기능 장애가 발견됩니다. 이 경우, 가장 흔하게는 약 80%의 사례에서 다양한 세뇨관 기능 장애가 관찰됩니다. 10%의 사례에서는 신증이 중증 급성 신부전 또는 만성 신부전으로 나타나며, 이 경우 신대체요법을 시행합니다.

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암으로 인한 신부전의 원인

신병증은 다양한 수술, 대량 출혈, 신독성 약물 사용 및 종양 질환의 특정 원인으로 인해 발생합니다.

• 한쪽 신장을 절제하거나 신적출술을 시행하는 수술적 개입은 남아 있는 신장의 기능적 부하를 증가시킨다.
• 요관과 방광을 절제하거나 성형수술을 하면 장에서 소변이 흘러나오고 흡수되는 기능이 저하됩니다.
• 종양 혈전증이나 복막후 종양으로 인해 하대정맥과 신정맥을 절제하거나 성형수술을 하면 수술 중 열허혈이 생기거나 수술 후 혈류 장애가 발생합니다.
• 광범위한 조직 손상, 출혈, 불안정한 혈역학을 동반한 수술적 개입으로 인해 수술 중 및 수술 직후에 카테콜아민을 사용해야 하는 경우 신병증이 발생할 가능성이 높습니다.
• 신독성 약물(항생제, 덱스트란 등) 사용. 신병증은 크레아티닌과 요소 수치가 1.5~2배 증가하고, 이뇨 속도가 25~35ml/h로 감소하는 것으로 나타납니다. 드물게는 K+ 수치가 5.5~6mmol/l를 넘지 않는 중간 정도의 증가가 관찰됩니다.
• 종양 질환에서 신병증이 나타나는 구체적인 원인은 대개 종양에 의한 요로나 큰 신혈관의 폐쇄, 항암제와 보조 요법 약물의 신독성 효과, 항암 치료 중 전해질과 퓨린 대사 장애, 신장 실질이 종양 조직으로 대체되는 것, 신장의 방사선 손상 등입니다.

종양 질환의 존재와 관련된 신부전의 가능한 원인

	종양 관련 원인	항종양 치료와 관련된 원인
신전	저혈량증 및 심각한 저혈압(출혈, 구토 또는 설사로 인한 신외수액 손실, 다발성 장막염으로 인한 체액 유출 등) 종양 절편 또는 신정맥의 종양 혈전에 의한 신자루 혈관 폐쇄	수술 후 기간의 합병증으로 인한 쇼크 발생 심각한 패혈증, 구토 또는 설사로 인한 신외수액 손실 혈전성 미세혈관병증 간신혈전증
신장	세뇨관간질성 신염(고칼슘혈증 및 고요산혈증 동반) 종양에 의한 신장 침윤(신장암, 림프종, 백혈병) 사구체신염 아밀로이드증	신장절제술 또는 유일하게 기능하는 신장의 절제 화학요법 약물(시스플라틴, 메토트렉세이트 등), 보조 약물(암포테리신 B, 아미노글리코사이드, 비스포스포네이트, 고삼투압 방사선 조영제)의 신독성 효과 급속 종양 용해 증후군에서의 요산 신병증
신장 후	종양에 의한 요로 폐쇄(복막후방 및 골반 종양, 전립선암, 방광암) 종양 출혈로 인한 방광 압박증 복강 내 압력 증가(복수)	고칼슘혈증, 고요산혈증 으로 인한 신결석 방광 압박

급성 신부전(ARF)의 원인은 일반적으로 신병증과 동일하지만, 작용 범위가 더 큽니다. 급성 세뇨관 괴사는 대부분의 급성 신부전증의 원인이며, 특히 중환자실에서 발생하는 이 질환의 80%에서 나타납니다. 급성 신부전의 원인은 허혈성이며, 35%는 독성 신장 손상입니다. 패혈증에서 급성 세뇨관 괴사의 주요 원인은 심각한 신장 저관류입니다.

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암으로 인해 신부전이 어떻게 발생합니까?

암 환자 의 급성 신부전의 병태 생리학적 기전은 국소적인 혈역학적 및 허혈성 장애, 그리고 세뇨관 세포의 독성 손상입니다. 이러한 장애에 따라 신내 혈관 수축으로 인해 사구체 여과율이 감소하고, 사구체 여과압이 감소하며, 세뇨관 폐쇄, 세뇨관 통과 여과액 누출, 그리고 간질 염증이 발생합니다.

세뇨관 괴사의 경우 일반적으로 2~3주 후에 신기능이 회복되고 요소와 크레아티닌 수치가 점차 감소하며 임상 양상이 나타납니다.

급성 신부전증의 임상 양상은 크레아티닌과 요소 수치의 증가(2~3배 이상), 혈중 칼륨 수치의 증가(6mmol/L 이상), 이뇨 속도의 감소(25ml/h 미만)로 나타납니다.

분류

수술 후에 발생하는 신장 기능 장애는 신증과 암으로 인한 급성 신부전이라는 두 가지 큰 그룹으로 분류되며, 이는 중환자실에서 추가적인 진단 및 치료 전략을 결정합니다.

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암에서의 신부전 진단

진단은 임상적, 기구적 검사 결과뿐만 아니라 병력 수집 및 이전 치료 분석으로 얻은 자료를 통해서도 도움이 됩니다.

신병증에 대한 진단 전략은 다음과 같습니다.

• 생화학적 혈액 검사(요소 및 크레아티닌 수치) 실시
• 혈액 산-염기 균형 분석(pH 및 전해질 수치)
• 일반 소변 분석,
• 크레아티닌 클리어런스 결정(동적 지표 및 약물 복용량 계산용)
• 신장 초음파(신혈류, 실질 및 신우계 상태 평가 포함)
• 소변의 세균학적 검사(만성 신우염의 악화를 배제하기 위함).

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다른 전문가와의 상담에 대한 표시

급성 신부전의 원인, 추가 검사 범위, 그리고 효과적인 치료에 대한 적절한 평가는 중환자실 전문의, 신장내과 전문의(신장 치료 범위 결정 및 신대체요법 제공), 그리고 종양내과 전문의의 협력을 필요로 합니다. 그러나 중증 급성 신부전의 절반 미만이 특정(종양) 원인과 관련이 있으며, 급성 신부전의 60~70%는 쇼크와 중증 패혈증으로 인해 발생합니다.

암에서의 신부전 치료

수술받은 환자에서 신증 및 급성 신부전증(ARF)의 성공적인 치료를 위한 주요 조건은 발생에 기여하는 가능한 한 많은 원인을 제거하거나 최소화하는 것입니다. 급성 신부전증 치료 전략을 고려할 때, 크레아티닌 및 칼륨 증가율, 총 소변량, 그리고 환자의 용적 과부하, 즉 요로결석(OL) 위험에 대한 임상 자료의 존재 여부에 주의를 기울여야 합니다.

비약물 치료

급성 신부전의 집중 치료에는 신증에 사용되는 보존적 치료 외에도 체외 해독이 포함됩니다. 체외 해독 방법의 선택, 기간 및 빈도는 임상 상황에 따라 달라집니다.

• 격리된 OPN - GD,
• 패혈증을 배경으로 PON의 일부로서 ARF, ARDS-HDF 추가
• 환자의 체액 과다의 유병률(급성 폐색전증의 위협 포함) - 고립된 UF.

장기간 또는 단기간 체외 해독 요법을 선택할지는 주로 급성 신부전의 심각도, 지혈 상태(저응고증, 혈소판 감소증) 및 혈역학적 시스템(카테콜아민 필요성, 심장 부정맥)에 따라 결정됩니다.

약물 치료

중환자 치료의 일환으로 신병증을 교정하기 위한 핵심 사항:

• 적절한 신장 혈류를 유지하고, 순환 혈액량이 충분하며, 경막 차단술을 실시합니다.
• 혈액의 유동학적 특성 개선(분해제, 저분자량 헤파린).
• 특정 아미노산 용액과 장관영양제("-신장", "-신장") 처방.
• 가능하다면 락툴로오스 제제를 경구로 복용하세요.
• 필요에 따라 이뇨작용을 자극합니다(푸로세마이드 또는 삼투성 이뇨제).

소위 '신장용량'(1-3mcg/kg x 분)으로 도파민을 투여해도 크레아티닌 수치가 감소하지는 않지만, 신장혈관 죽상경화증이 있는 대부분의 노인 환자에게는 이뇨율(물 배설 기능 증가)이 증가하는데, 이는 주입요법을 실시할 때 중요합니다.

저혈압, 호흡부전 및 간부전, 췌장염, 빈혈(8-8.5g/dl 미만) 등의 PON을 교정하는데, 장기 기능 장애가 신증을 악화시키고 급성 신부전(ARF)을 발생시키기 때문이다.

신장 및 신장 외 감염 부위의 위생 관리.

절대적으로 필요한 경우에만 신독성 약물을 처방합니다.

암에서의 신부전의 예후

신증은 일반적으로 5~7일을 넘지 않으며, 임상 상태가 악화되면 신증이 호전되거나 급성 신부전으로 발전합니다. 프랑스 다기관 연구에 따르면, 패혈증 환자의 48%에서 급성 신부전이 진단되었으며, 이 그룹의 사망률은 73%에 달했습니다. 패혈증은 급성 신부전의 주요 원인 중 하나로 남아 있으며, 중환자 치료의 상당한 발전에도 불구하고 패혈증 환자의 사망률은 최근 수십 년 동안 변화가 없어 매우 높은 수준을 유지하고 있습니다.