자궁 경부 확장의 이차적 정지

분만의 활성기에서 프리드먼 곡선이 최대로 상승하는 기간 동안 자궁경부 확장이 2시간 이상 멈추는 경우 자궁경부 확장의 2차 정지로 기록할 수 있습니다.

진단

자궁경부 확장 이차 정지 진단은 2시간 간격으로 최소 두 번의 질 검사를 통해 이 기간 동안 확장이 없음을 확인해야 합니다. 확장 정지는 자궁경부 확장 곡선의 최대 상승 단계에서 기록해야 하며, 이는 최대 상승 단계가 아직 시작되지 않았을 때 발생하는 장기 잠복기(longated latency phase) 또는 최대 상승 단계가 끝났을 때 발생하는 장기 지연(longated retardation phase)과 혼동되는 것을 방지하기 위함입니다.

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빈도

분만 활동기 동안 관찰되는 가장 흔한 이상은 자궁경관 확장의 이차적 정지로, 초산부의 6.8%, 경산부의 3.5%에서 관찰됩니다. E. Friedman 등(1978)에 따르면, 이 이상은 초산부의 11.7%, 경산부의 4.8%로 다소 더 자주 관찰됩니다. 어쨌든 이러한 이상 분만은 초산부에서 더 흔하며, 여러 이상 분만이 동시에 관찰되는 상황의 일부로 나타나는 경우가 많습니다.

이유

이차성 자궁경부 확장 정지의 원인으로는 태아와 산모의 골반 크기 차이가 약 50%에서 나타납니다. 이처럼 높은 비율의 불일치는 분만 이상 소견이 발견될 때마다 태아와 산모의 골반 크기 비율을 엄격하게 평가해야 합니다. 또 다른 원인으로는 태아 머리의 잘못된 위치, 과도한 마취 및 국소 마취가 있습니다. 이러한 요인 중 두 가지 이상이 복합적으로 나타나는 경우가 매우 흔하며, 불일치도 여기에 포함됩니다.

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예측

이차성 자궁경부 확장 정지를 동반한 분만 여성에서 태아-골반 크기 불일치가 빈번하게 발생하기 때문에 이러한 질환의 예후에 대해 신중하게 논의해야 합니다. 골반계측법을 사용하면 이러한 분만 이상 징후를 보이는 여성의 25~30%에서 절대적인 크기 불일치가 있는지 확인할 수 있습니다. 이러한 불일치의 진행 과정을 정상화하기 위한 상당히 적극적인 노력에도 불구하고, 분만 여성의 10~15%(대부분 태아와 산모의 골반 크기 사이에 경계선상의 불일치를 보임)는 치료 효과를 경험하지 못하고 제왕절개로 분만을 종결해야 하는 것으로 나타났습니다. 나머지 분만 여성(약 55%)은 자연 산도를 통해 분만을 종결합니다.

분만 관리의 첫 단계는 태아와 산모의 골반 크기 비율을 확인하는 것으로, 불일치가 있는지 확인하고 불필요하고 잠재적으로 위험한 분만 자극을 배제하는 것입니다.

태아와 산모의 골반 비율을 평가하는 데 사용되는 가장 중요한 임상 기법은 Gillis와 Muller가 제안한 검사입니다(태아와 산모의 골반 사이의 불균형을 평가하는 기존 방법인 방사선 촬영법, 초음파 검사, 핵자기 공명 영상 등은 민감도가 충분하지 않습니다). 이를 위해 산부인과 의사는 진통 전이나 진통이 시작될 때 질 검사를 실시합니다. 진통이 최고조에 달하면 자유로운 손으로 자궁저부를 눌러 태아의 선진부를 소골반으로 밀어 넣으려고 시도합니다. 동시에, 손을 질에 넣은 상태에서 의사의 자유로운 손으로 자궁저부 부위의 복벽을 누르는 것과 같은 압력을 가하여 태아의 선진부가 분만 중인 여성의 소골반으로 내려갈 가능성을 확인합니다. 선진부가 거의 움직이지 않거나 전혀 움직이지 않으면 태아와 산모의 골반 크기 차이가 발생할 가능성이 매우 높습니다. 선진부가 작은 골반으로 쉽게 이동한다면 차이가 발생할 가능성은 낮습니다.

길리스-뮐러 검사에서 태아의 운동성이 제한되고 진통이 2차적으로 정지된 분만 여성의 경우, X선 골반계측법을 이용한 평가가 권장됩니다. 이 검사를 통해 자궁경관 확장 2차 정지를 동반한 분만 여성의 약 1/3에서 태아와 산모 골반의 크기 차이를 진단하고 추가적인 질식 분만 시도를 배제할 수 있습니다. 또 다른 1/3의 분만 여성은 경계값을 보이며, 1/3은 크기 차이가 없습니다. 임상적 차이가 확인되면 즉시 제왕절개 분만을 시행해야 합니다.

골반 크기와 태아 머리 크기가 일치하는 경우(길리스-뮐러 검사 양성, 골반계측법), 체내 자궁 조영술, 직접 태아 심전도, 그리고 태아 머리에서 측정한 현재 pH를 이용한 분만 자극이 필요합니다. 이러한 분만 중인 여성 대부분은 자궁 활동이 감소되어 있으며, 옥시토신을 적절히 사용하면 분만 중단과 관련된 장애를 제거하고 태아의 정상적인 분만을 달성할 수 있습니다.

이차 자궁경부 확장 정지와 정상 또는 경계선 골반계측 결과(길리스-뮐러 검사 및 X선 검사 모두)를 보이는 일부 산모는 분만 활동이 비교적 양호합니다(2~2.5분 간격으로 60초간 지속되는 자궁수축, 수축 최고점에서의 압력이 50mmHg 이상). 이러한 임산부의 관리에 대해서는 의견이 엇갈립니다.

일부 산부인과 의사들은 이 병리에서 자궁 활동이 상당히 만족스럽다고 생각하며, 추가적인 자극은 바람직하지 않고 때로는 위험하다고 생각합니다. 다른 의사들은 자궁 활동이 감소하는 이유는 자궁경부가 충분히 열리지 않기 때문이라고 주장합니다. 분만 중인 여성에서 골반 크기와 태아 머리의 크기 불균형이 없다면, 많은 경우 신중한(!) 자극이 성공적일 수 있습니다. 분만 활동이 충분히 효과적인 분만 중인 여성에게 옥시토신을 사용하는 것은 위험할 수 있으므로 매우 신중하게 시행해야 하기 때문입니다.

치료는 옥시토신 0.5 mIU/분으로 시작해야 하며, 신중한 평가 결과 과자극이나 태아의 위험한 상태 징후가 나타나지 않으면 20분 간격으로 0.5 mIU/분씩 용량을 증량할 수 있습니다. 이 경우 최대 용량인 0.5 mIU/분을 초과해서는 안 됩니다.

분만 중인 여성을 관리하는 데 있어, 분만 활동성을 높이기 위해 옥시토신을 얼마나 오랫동안, 얼마나 많이 투여해야 하는지에 대한 의문이 제기됩니다. 거의 모든 분만 중인 여성은 자극 후 6시간 이내에 효과를 경험하지만, 85%는 이미 첫 3시간 이내에 양성 반응을 보입니다. 자극에 대한 양성 반응은 자궁경부 개대 곡선의 증가를 특징으로 합니다. 따라서 자궁경부 개대 이차 정지 후 3시간 동안 정상적인 자궁 활동이 유지되면 옥시토신 치료를 받는 분만 중인 여성의 분만 회복에 충분한 조건이 조성됩니다.

3시간 동안 자극을 주고 분만을 더욱 활발하게 한 후에도 자궁경부가 더 이상 확장되지 않으면 질분만을 시도하는 것은 정당하지 않으며 제왕절개로 분만을 완료해야 합니다.

옥시토신 자극의 효과가 좋으면, 분만 정지 후 자궁경부 확장 곡선의 상승이 분만 전과 같거나 더 높을 수 있습니다. 이러한 경우 예후는 양호하며 질분만의 가능성이 있습니다.

옥시토신에 반응이 없거나 자궁경부 확장 곡선의 상승이 심정지 전보다 적다면, 상황을 심각하게 재평가해야 합니다. 이러한 경우 첫 번째 평가에서 태아와 산모의 골반 치수 차이를 간과한 경우가 많기 때문입니다. 길리스-뮐러법을 반복하고, 방사선 사진과 골반계측 결과를 면밀히 분석하여 오차의 원인을 규명해야 합니다. 일반적으로 태아 골반과 머리 사이의 불균형이 발견되면 제왕절개술을 시행해야 합니다.

분만 과정에서 자궁경부 확장의 이차적 정지는 그 양상과 결과에 약간의 차이가 있습니다. 실제로 조기 정지는 태아와 산모의 골반 크기 차이와 관련이 있는 경우가 많으며, 분만 활동기에 발생하는 정지보다 수술적 처치가 훨씬 더 필요합니다. 또한, 조기 정지 중 옥시토신 자극에 대한 반응이 좋을 경우, 정지 후 자궁경부 확장 곡선의 상승은 일반적으로 이전보다 높으며, 질식 분만 가능성이 높습니다. 즉, 조기 정지는 교정이 거의 불가능하지만, 옥시토신에 대한 반응이 좋은 경우 예후가 좋습니다.

자궁경부 확장이 다시 멈추면, 부적합성(경막외 마취, 진정제 과다 복용) 외에 확장을 다시 일으킬 수 있는 다른 요인이 존재한다는 것을 확인할 수 없는 한 제왕절개로 분만을 완료해야 합니다.

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