흉부 외상

평시에 흉부 손상의 가장 흔한 원인은 교통사고, 고소 추락, 둔기 외상, 그리고 관통상입니다. 전시에는 관통상인 총상이 흉부 손상의 주요 원인입니다.

전투 상황에서 폐쇄성 흉부 외상은 지뢰 폭발로 인한 상처로 나타나며, 일반적으로 복합적인 손상의 성격을 띤다.

ICD-10 코드

• S20 흉부의 표재성 손상
• S21 흉부의 열린 상처
• S22 갈비뼈, 흉골 및 흉추 골절
• S23 흉곽의 관절 및 캡슐-인대 장치의 탈구, 긴장 및 손상
• S24 흉부 신경 및 척수 손상
• S25 흉부 혈관 손상
• S26 심장 손상
• S27 기타 및 특정되지 않은 흉부 장기의 손상
• S28 흉부의 압착 손상 및 흉부 일부의 외상성 절단
• S29 기타 및 특정되지 않은 흉부 손상

흉부 외상의 역학

NV 스클리포소프스키 응급치료 연구소에 따르면, 전체 부상 사례 중 3분의 1이 흉부 손상으로 인한 것입니다. 평화로운 상황에서도 심각한 흉부 손상은 두개골 손상과 함께 주요 사망 원인입니다. 이들은 주로 40세 미만의 근로 연령층입니다. 흉부 손상은 사망자 4명 중 1명의 사망 원인으로 간주됩니다.

국내 법의학 감정기관의 자료(전문가 의견과 시체에 대한 법의학 감정 보고서를 바탕으로 분석)에 따르면, 폐쇄성 흉부 외상은 다른 해부학적, 생리학적 영역의 손상 중 직접적인 사망 원인으로 두 번째로 많습니다.

흉부 장기 손상의 원인과 병태생리에 대한 지식과 치료 제공 프로토콜은 최적의 시기적절한 치료 제공에 필요합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

흉부 손상의 분류

폐쇄성 부상

내부 장기 손상 없이

• 뼈 손상 없음
• 뼈 손상이 있는 경우(역설적인 흉부 움직임이 없거나 역설적인 흉부 움직임이 있는 경우)

내부 장기 손상으로 인해

• 뼈 손상 없음
• 뼈 손상이 있는 경우(역설적인 흉부 움직임이 없거나 역설적인 흉부 움직임이 있는 경우)

부상

• 비관통 상처(맹인 상처와 관통 상처)
  • 뼈를 손상시키지 않고,
  • 뼈 손상이 있는
• 관통상처(깊숙이, 눈먼 상처)
  • 흉막 및 폐 손상(혈흉 없음, 소혈흉, 중혈흉, 대혈흉 있음)
    • 개방성 기흉 없이,
    • 개방성 기흉이 있는 경우
    • 판막 기흉
  • 전방 종격동 손상으로 인해
    • 장기 손상 없이
    • 심장 손상으로 인해
    • 대형 선박 손상
  • 후방 종격동 손상으로
    • 장기 손상 없이
    • 기관 손상으로 인해
    • 식도 손상으로 인해
    • 대동맥 손상으로 인해
    • 다양한 조합으로 종격동 기관 손상

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

부상 메커니즘의 영향

흉부 외상의 기전은 매우 중요합니다. 폐쇄성 및 관통상은 병태생리학적, 해부학적 특징이 서로 다르기 때문입니다. 대부분의 둔상은 적극적인 수술적 치료가 필요하지 않으며, 보존적 치료(산소 요법 및/또는 보조적인 비침습적 기계 환기, 흉막 배액)가 필요합니다.

"폐쇄성 흉부 손상"은 진단이 어려울 수 있으며, 추가 검사(흉부 CT)가 필요할 수 있습니다. 개방성 흉부 손상의 경우, 응급 치료가 필요하며, 엄격한 지침에 따라 추가 진단 검사를 시행합니다.

흉부 손상 진단

흉부 외상은 진단이 쉬운 경우도 있지만, 병력을 수집할 수 없는 경우 진단이 어려운 경우도 있습니다. 중증도는 ISS 척도를 사용하여 평가합니다. 개방성 및 폐쇄성 손상의 예후는 TRISS 시스템을 사용하여 결정합니다.

흉부 관통상은 종종 횡격막과 복부 장기 손상을 동반합니다. 상처가 유두 높이 이하에 있는 경우 흉복부 외상으로 추정됩니다. 높은 부위에 상처가 났거나, 긴 물체에 맞았거나, 총알의 움직임이 예측 불가능하여 총상을 입었을 때도 횡격막과 복부 장기 손상이 발생할 수 있습니다. 폐쇄성 흉부 손상의 경우, 충격 지점에서 상당히 떨어진 부위(대혈관, 기관지, 횡격막)가 손상될 수 있습니다. 경미한 손상(예: 갈비뼈 고립 골절)도 위험합니다. 이러한 모든 손상에는 출혈, 기흉, 감염 합병증, 폐렴과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.

고품질 검사는 진단을 명확히 하는 데 도움이 되며, 부상의 정도와 성격도 파악하는 데 도움이 됩니다.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

입원에 대한 지표

표재성 손상을 포함한 모든 흉부 손상은 치료가 필요합니다. 치료가 늦어질수록 장애가 심해지고 합병증이 발생할 수 있습니다.

조사

초기 검사의 주요 목적은 생명을 위협하는 질병을 감지하는 것입니다.

• 긴장성 기흉,
• 대량 혈흉
• 개방성 기흉,
• 심장 눌림증,
• 늑골판의 존재.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

모니터링

• 헤모글로빈이 산소(필수 성분)로 포화됨.
• 환자가 기관삽관을 한 경우 호기 혼합물의 마지막 부분에 CO2가 포함되어 있습니다.

개입

• 흉막강 배액.
• 흉부절개술.

상세 검사

모든 부상을 진단하고 추가 치료를 계획하기 위해 더욱 철저한 검사를 실시합니다. 검사 과정에서 다음 사항을 확인합니다.

• 갈비뼈 골절 및 늑골 판막,
• 폐 좌상은 24~72시간 후에 임상 증상이 나타날 수 있습니다.
• 기흉,
• 혈흉,
• 대동맥 손상,
• 심장 타박상.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

신체 검사

검사를 적절하게 구성하고 특정 기술을 갖추면 신체 검사는 약 5분 정도 걸립니다.

검사하는 동안 다음 사항에 주의하세요.

• 청색증은 호흡 부전으로 인한 저산소증 증가의 징후입니다. 얼굴, 목, 그리고 가슴 윗부분(데콜테)만 푸르스름한 경우, 흉부 압박으로 발생하는 외상성 질식을 의심해야 합니다. 외상성 질식은 피부와 점막에 국소적인 출혈이 특징입니다.
• 자발적 호흡 - 존재 여부, 흡입 시 늑간 공간 수축(호흡 부전, 기도 폐쇄), 역설적 호흡(흉벽 부유를 동반한 최종 갈비뼈 골절), 편측 호흡 운동(기관지 파열, 기흉, 편측 혈흉), 호흡음(상부 호흡 기관 손상).
• 특히 눈꺼풀과 목의 연부조직이 붓는 현상(피하 기종)은 폐나 주요 기관지가 손상되었다는 징후입니다.
• 비정상적인 호흡음, 호흡음, 흉벽의 "빨아들이는" 상처에 주의하세요.
• 관통상처의 경우 신체의 앞면과 뒷면을 검사해야 합니다(출구상처가 뒷면에 있을 수 있음).

촉진 시:

• 기관의 편차를 확인합니다.
• 그들은 호흡 행위에 대한 가슴의 균일한 참여를 평가합니다.
• 흉벽의 통증(때로는 갈비뼈 골절)이 진단됩니다.
• 피하 폐기종("눈 바삭함")의 존재 여부를 확인합니다.

청진 시:

• 호흡 동작 중 청진 호흡음의 전도를 평가합니다.
• 이들은 모든 청진 지점에서 호흡음의 전도와 그 특성을 결정합니다(정확한 청진으로 최대 진단적 가치가 있는 것으로 간주됨).

타악기 연주:

• 가슴 양쪽을 타진하면 둔탁함이나 공명이 나타날 수 있습니다(시끄러운 방에서 검사를 실시하면 결과가 왜곡될 수 있음).

고전적 폐 검사 데이터

증후군	기관	국경	청진	충격
긴장성 기흉	이주하다	축소된 가슴은 상태로 고정될 수 있습니다	소음이 감소하거나 없어짐	둔감함과 고막 소리
혈흉	중간선	줄인	높음에서는 소음 감소, 중간에서는 정상 소음 감소	특히 기저면의 둔함
폐 타박상	중간선	정상	일반적인 소음에도 삐걱거리는 소리가 들릴 수 있습니다.	정상
폐 붕괴	붕괴된 폐를 향해	줄인	아마도 감소했을 것	고막음
단순 기흉	중간선	줄인	약화될 수 있습니다	고막음

실험실 연구

• 전혈구검사(헤마토크릿, 헤모글로빈 함량, 공식 계산을 통한 백혈구)
• ACS, 혈액가스 구성(산소화 지수, CO2 함량).
• 기관삽관 환자의 경우 - 최종 호기 중 CO2를 모니터링합니다.

기기 연구

흉부 엑스레이는 (환자의 상태가 허락하는 경우) 두 개의 투사면에서 실시하며, 수직 자세에서 실시하는 것이 바람직합니다.

초음파 검사를 실시합니다(흉수의 크기를 정량적으로 평가하고 천자 지점을 결정하여 혈흉, 수흉을 검출할 수 있습니다).

다음의 방법들은 유망하게 개발되었다고 여겨진다(위의 방법 및 기술을 배제하는 것이 아니라, 단지 이를 보완하는 것일 뿐이다):

• 청진 현상의 스펙트럼 분석(전통적인 청진을 대체하지 않음)
• 폐 관류를 평가할 수 있는 전자빔 컴퓨터 단층촬영(EBCT)
• 컴퓨터 혈류학을 이용한 폐 관류의 컴퓨터화된 평가
• PICCO 방법을 이용한 침습적 방법을 사용하여 폐 혈역학을 평가합니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

성공적인 치료 및 진단 전략을 위해서는 중환자실, 흉부외과, 복부외과, 그리고 진단실(초음파, CT, 혈관외과, 내시경실)의 팀원들의 협력이 필요합니다. 따라서 흉부 외상 치료에는 중환자실 전략을 중시하는 포괄적인 접근이 필수적입니다.

흉부 외상 치료

흉부 외상 치료는 중환자 치료의 일반 원칙(확실한 혈관 접근을 통한 수액 요법, 기도 개통 회복, 혈역학 안정화)에 따라 즉시 시작됩니다. 골절, 두부 및 복부 손상이 가장 흔한 동반 손상은 복합적인 양상을 보이며 흉부 외상보다 더 위험합니다. 따라서 치료 전략의 우선순위는 초기부터 결정되어야 합니다.

소생술(필요한 경우)과 진단 후 치료 전략이 결정됩니다. 흉부 손상에는 보존적 치료, 흉막강 배액술, 그리고 수술의 세 가지 치료 전략이 있습니다. 폐쇄성 외상이나 흉부 관통상은 대부분 보존적 치료만으로도 충분합니다(문헌에 따르면 최대 80%). 단독으로 또는 배액관 설치와 병행하여 시행할 수 있습니다. 개흉술 시행 건수 중 응급 수술적 중재 횟수는 5%를 넘지 않습니다.

약물 치료

동부 외상 수술 협회의 체계적 고찰에 따르면, 1966년부터 2005년까지의 91개 출처, Medline, Embase, PubMed, Cochrane Community 데이터에 대한 메타분석이 수행되었고, 그 결과는 2006년 6월에 발표되었습니다.

증거 수준 I

• 이 기준을 충족하는 정보 출처를 찾을 수 없습니다.

증거 수준 II

• 흉부 외상(폐 좌상) 환자의 경우 적절한 용적 상태가 유지됩니다. 정확한 용적 부하를 보장하기 위해 침습적 혈역학 모니터링을 위해 스완-간츠 카테터를 사용하는 것이 권장됩니다.
• 진통제와 물리 치료를 병행하면 호흡 부전 및 이로 인한 장시간 인공호흡기 사용의 가능성을 줄일 수 있습니다. 경막외 진통은 중증 외상에서 통증을 완화하는 데 적합한 방법입니다.
• 피해자에게 호흡 지원을 제공할 때는 반드시 최단 시간 내에 인공호흡기를 사용해야 합니다. PEEP/CPAP는 인공호흡 프로토콜에 포함되어야 합니다.
• 폐 타박상 치료에 스테로이드를 사용해서는 안 됩니다.

증거 수준 III

• 심각한 호흡 부전이 있는 의식이 있는 환자에게는 CPAP 모드에서 비침습적 마스크 보조 환기를 사용하는 것이 최선의 방법입니다.
• 한쪽 폐 환기는 심한 편측 폐 좌상이 있는 경우, 심한 불균일한 환기로 인해 다른 방법으로 단락을 제거하는 것이 불가능할 때 사용됩니다.
• 이뇨제(푸로세미드)는 DZLK의 제어 하에 필요한 체액량 상태를 달성하는 데 사용됩니다.
• 호흡 치료의 적응증은 부상 자체가 아니라 호흡 부전으로 인한 동맥 저산소증입니다.

흉부 외상 환자 치료의 필수 구성 요소

• 통증 완화 및 진통제. 통증 완화가 충분하지 않으면 (노인의 경우 최대 65%) 폐 합병증이 발생하는 경우가 많으며, 사망률은 15%에 달할 수 있습니다. 충분한 진통 효과를 위해 금기 사항이 없는 환자는 경막외 진통제를 투여받습니다(근거 수준 I). 경막외 진통제는 입원 기간을 단축시킵니다(근거 수준 II). 일부 자료(근거 수준 I)에 따르면 척추주위 차단술과 흉막외 진통제는 주관적인 통증 인지를 감소시키고 폐 기능을 개선합니다(근거 수준 II). 경막외 진통제와 마약성 약물(펜타닐, 모르핀)의 정맥 투여를 병용하면 최대 진통 효과를 얻을 수 있습니다. 시너지 효과의 종류에 따라 용량을 줄이면 각 약물의 부작용 심각도를 줄일 수 있습니다(근거 수준 II).
• 항불안제(벤조디아제핀, 할로페리돌)는 사용이 제한적입니다. 불안, 정신병적 상태 발생 시 처방됩니다. 중환자실 환자의 진정 및 진통 프로토콜에 따라 사용이 미리 결정됩니다.
• 항균제,
• 근육 이완제는 진정 치료의 배경에서 적절한 환기를 보장하기 위해 이완이 필요한 상황에서 처방됩니다(약물 중 비탈분극성 근육 이완제가 권장됨).
• 호흡 치료. ARDS 발생에 대한 ARDS 네트워크 연구 프로토콜(부록 참조)을 제외하고는 흉부 외상 환자에서 특정 기계 환기 방식을 선택하는 것보다 입증된 이점은 없습니다. 저혈량증이 있는 이 범주의 환자에게는 높은 수준의 양압(PEEP) 사용이 권장되지 않습니다(수준 D). 가스 교환을 교정하는 다른 방법(복와위)은 특히 흉부가 불안정한 환자의 경우 제한적입니다.

다른 약물들은 증상 치료에 사용됩니다. 전통적으로 사용되어 온 많은 약물들이 연구에서 그 효과가 입증되지 않았다는 점에 유의해야 합니다.

흉부 외상을 입은 다양한 유형의 환자에게 기관절개술을 시행하는 시기와 지침에 대한 문제는 아직 해결되지 않았습니다.

항균 요법에 대한 권장 사항(EAST 실무 관리 지침 작업 그룹)

A 레벨 I

이용 가능한 근거(Class I 및 II)에 따르면, 관통상 환자에게는 광범위(호기성 및 혐기성) 항균제를 이용한 수술 전 예방이 표준으로 권장됩니다. 내장 손상이 없는 경우 추가 투여는 필요하지 않습니다.

레벨 II에서

현재 입증된 증거(1등급 및 2등급)에 따르면, 다양한 내부 장기 손상에 대한 항균제의 예방적 투여는 24시간 동안 권장됩니다.

1등급 전향적, 무작위 배정, 이중맹검 연구. 2등급 전향적, 무작위 배정, 비대조 연구. 3등급 후향적 사례 연구 또는 메타분석.

C 레벨 III

출혈성 쇼크 환자의 감염 위험 감소를 위한 가이드라인을 개발하기에는 임상 연구가 부족합니다. 혈관 경련은 항생제의 정상적인 분포를 변화시켜 조직 내 침투를 감소시킵니다. 이 문제를 해결하기 위해 출혈이 멈출 때까지 항생제 용량을 2~3배 증량하는 것이 권장됩니다. 지혈이 완료되면, 상처 감염 정도에 따라 통성 혐기성 세균에 대한 활성이 높은 항균제를 일정 기간 동안 처방합니다. 이를 위해 아미노글리코사이드계 항생제가 사용되지만, 중증 외상 환자에서는 활성이 미흡한 것으로 나타났으며, 이는 약물의 약동학 때문일 가능성이 높습니다.

마취 지원

마취 관리는 모든 마취학 규정에 따라 안전 및 효과 기준을 준수하여 시행됩니다. 수술 후 추가적인 진통을 위해 필요한 위치(손상에 따라 다름)에 경막외 카테터를 삽입하는 것이 권장됩니다.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

흉부 외상의 수술적 치료

운영 액세스 선택

심장과 대혈관 손상의 경우, 종흉골절개술을 시행합니다. 좌측 전외측 접근법도 편리합니다. 절개는 네 번째 또는 다섯 번째 늑간에서 이루어지며 (필요한 경우) 측방으로 확장합니다. 그러나 이 접근법은 대혈관 입구에 도달하기 어렵습니다. 상완두체 손상의 경우, 흉쇄유돌근 또는 쇄골을 따라 목으로 이동하면서 흉골절개술을 시행합니다. 편측 전혈흉의 경우, 손상 부위에 전외측 또는 후외측 흉곽절개술을 시행합니다. 우측 혈흉의 경우, 좌측 측방 자세에서는 필요한 경우 심폐소생술이 매우 어렵기 때문에 환자의 앙와위 자세가 선호됩니다. 흉부 대동맥에 대한 최적의 접근법은 네 번째 늑간(대동맥궁이 일반적으로 여기에 위치함)에서 좌측 후외측 흉곽절개술입니다. 척추 손상을 배제할 수 없는 경우, 전방 접근법을 사용하고 폐 정점을 수축시키거나 기관지 차단기(대구경 포가티 카테터일 수 있음)가 있는 단일 루멘 기관내 관을 사용하여 흉부 대동맥을 확인합니다.

심낭혈종이 의심되는 경우, 진단적 검상돌기하 심낭절개술(독립적인 중재 또는 복부 장기 수술 중)을 시행합니다. 검상돌기 위로 5~7.5cm 길이의 피부 절개를 하고, 복부의 백색선을 따라 건막을 박리합니다. 검상돌기를 절제하고, 종격동 조직을 둔하게 벗겨낸 후, 심낭의 일부를 노출시켜 박리합니다. 심낭강에서 혈액이 검출되면 흉골절개술을 시행하고, 지혈한 후 심장이나 주요 혈관의 상처를 봉합합니다. 수술 준비 시 이 모든 사항을 고려해야 합니다. 검상돌기하 접근은 진단 목적으로만 사용되며, 특수 수술에는 사용되지 않습니다.

수술적 개입에 대한 지표:

흉부 부상 수술의 적응증:

• 심장 눌림증,
• 가슴 벽에 큰 상처가 있고,
• 전방 및 상부 종격동의 관통상,
• 종격동의 관통상
• 흉막강으로의 지속적 또는 과다 출혈(배액관을 통한 출혈)
• 배수 시스템을 통한 대량의 공기 방출,
• 기관 또는 주기관지 파열,
• 횡격막 파열,
• 대동맥 파열,
• 식도 천공,
• 흉강에 이물질이 있음.

흉부 외상으로 인해 발생하고 응급 치료가 필요한 생명을 위협하는 상태는 다음과 같습니다.

• 심낭강으로의 출혈로 인한 심장 압박(심장의 상처, 파열 또는 타박상, 주요 혈관 입구의 손상).
• 총 혈흉(심장이나 폐 손상, 주요 혈관 파열, 늑간 혈관 출혈, 횡격막 손상을 동반한 복부 외상 및 흉막강으로의 출혈).
• 긴장성 기흉(폐 파열, 기관지의 광범위한 손상, 기관의 손상).
• 대동맥이나 주요 가지의 파열(갑자기 제동할 때 충격으로 인한 둔상, 덜 흔하게는 흉부 관통상).
• 흉벽 부유를 동반한 말단 갈비뼈 골절(또는 갈비뼈와 흉골 골절)(종종 호흡 부전과 혈흉을 동반함).
• 횡격막 파열(둔기 외상은 종종 횡격막이 광범위하게 파열되어 복부 장기가 흉강으로 탈출하고 호흡 문제가 발생하는 경우가 많음).

폐 합병증(폐렴 및 무기폐) 예방

목표는 가래와 심호흡을 통해 기도의 개통성을 확보하는 것입니다. 기관내관을 통한 가래 흡인, 타진 및 진동 마사지, 체위 배액, 그리고 스피로트레이너를 시행합니다. 습윤 산소 호흡(초음파 네불라이저)과 적절한 통증 완화가 처방됩니다(본 섹션의 위 참조). 이러한 모든 조치는 상호 배타적인 것이 아니라 상호 보완적인 것으로 간주됩니다. 기관지경 검사는 손상 후 가래와 혈액으로부터 기도를 보호하는 데 상당한 도움이 될 수 있습니다.

흉부 외상 예후

세계 데이터에 따르면, TRISS 척도의 점수 수준은 예후를 예측하는 데 중요한 지표로 간주됩니다. 장애 정도와 입원 기간은 손상의 특성, 그리고 폐 및 폐 외 합병증 발생 여부에 따라 결정됩니다. 적절하고 시기적절한 치료는 이러한 유형의 환자를 성공적으로 치료하는 데 핵심적인 요소입니다.

[ 36 ], [ 37 ]