트라코마

트라코마는 눈의 결막에 생기는 특이적이고 접촉을 통해 전염되는 만성 감염성 염증으로, 보통 양쪽 눈의 결막에 나타나며, 모낭(입자)이 형성되고, 변성되고, 부패하고, 그에 따라 흉터가 생기는 확산적 침윤으로 표현됩니다.

역학

현재 전 세계적으로 약 4억 명이 트라코마에 감염되어 있으며, 트라코마로 인해 실명하는 사람은 400만~500만 명에 달합니다. 트라코마는 주로 아프리카, 중동, 아시아, 중남미, 특히 인구 밀집 지역과 위생 상태가 좋지 않은 지역에서 발견됩니다.

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원인 트라코마

트라코마의 원인균은 1907년 프로바제크(Prowazek)와 할버슈타터(Halberstadter)가 발견한 클라미디아 트라코마 A, B, C입니다. 클라미디아는 세포 내 기생충입니다. 트라코마는 오염된 손이나 공용 물건(수건)을 통해 눈에서 눈으로 전파됩니다. 파리 또한 감염 전파에 중요한 역할을 합니다.

트라코마의 잠복기는 5일에서 12일까지 지속됩니다. 트라코마 결막 질환의 주요 특징은 여포 형성과 침윤이며, 전형적인 트라코마의 특징적인 특징은 침윤 부위의 결막에 흉터가 불가피하게 발생한다는 것입니다. 침윤이 사라지고 여포가 흉터 조직으로 변하면 트라코마가 발생합니다. 트라코마는 눈의 결막에만 영향을 미치며 다른 점막에는 국한되지 않습니다. 동물을 대상으로 한 트라코마 실험 연구에서는 유인원(anthropoid ape)의 결막에서도 전형적인 트라코마를 관찰할 수 없었습니다.

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조짐 트라코마

트라코마는 만성 질환입니다. 대개는 눈에 띄지 않게 시작되며, 결막강에서 거의 눈에 띄지 않는 점액농양성 분비물로 나타납니다. 때때로 가려움, 눈부심, 눈물 흘림, 가성안검(눈꺼풀 부종으로 인한)이 동반됩니다. 이 질환은 대개 양쪽 눈에서 나타나며, 윗눈꺼풀 위쪽 이행주름의 결막에서 더욱 심합니다.

증상은 침윤 정도, 결절, 유두, 그리고 관련 합병증에 따라 다릅니다. 그러나 트라코마의 진행 과정은 4단계로 나눌 수 있습니다.

트라코마는 각막으로 진행되는 것이 특징입니다. 각막 상연부(윤부) 표층에 작은 점상 침윤이 나타나고, 이 점상 침윤에 얇은 결막 혈관 고리가 접근합니다. 이 경우 환자는 눈물, 눈부심, 안검경련을 경험합니다. 각막 트라코마의 초기 증상은 초기 단계에서도 나타날 수 있으며, 이는 진단에 매우 중요합니다. 특히 조기에 치료하면 트라코마로 인한 각막 손상을 이 정도로 제한할 수 있습니다. 이후 침윤은 사라지고 눈은 진정되지만, 얇은 표층 혈관망은 평생 유지됩니다.

더 심한 경우에는 혈관이 자란 부위 바로 아래에 여러 개의 새로운 침윤물이 나타날 수 있습니다. 침윤물은 각막 테두리 아래로 퍼져 서로 합쳐져 혈관이 침투하는 확산성 표층 각막 혼탁을 형성할 수 있습니다. 혼탁 위의 각막 상피는 고르지 않고 거칠어집니다. 이러한 각막 표층 혈관 염증을 판누스(그리스어 pannus에서 유래, "커튼"을 의미)라고 합니다.

판누스는 일반적으로 각막을 따라 아래로 내려가 각막 중심부에 도달한 후 갑자기 끊어지지만, 각막 전체로 더 확산될 수 있습니다. 판누스에 따른 각막 침윤 정도와 혈관 발생 양상은 매우 다릅니다. 판누스에는 두 가지 형태가 있습니다. 얇은 판누스는 각막에 혈관이 거의 침윤되지 않고 거의 드러나지 않는 형태이고, 혈관성 판누스는 각막에 상당한 침윤과 풍부한 신생 혈관이 형성되어 육질의 증식 형태를 띠는 형태로, "육종성 판누스"라고도 합니다.

트라코마성 판누스는 결막 내 병변의 심각도와 범위에 관계없이 트라코마의 어느 단계에서나 발생합니다. 트라코마성 판누스는 눈꺼풀 결막을 통해 구강 점막을 통해 발생하거나, 안구 결막 돌기가 각막으로 확산되어 발생할 수 있습니다. 트라코마성 판누스는 유병률, 각막 변화의 양상, 그리고 정도에 따라 시력을 저하시킵니다. 판누스는 재발률이 높습니다. 각막 손상은 트라코마와 거의 항상 동반되며, 특히 초기 단계에서는 흉터가 나타나지 않을 때 중요한 감별 진단 징후로 작용합니다. 따라서 트라코마가 의심되는 경우, 돋보기를 사용하여 윤부 상부를 매우 주의 깊게 검사해야 합니다.

이미 언급했듯이, 대부분의 경우 트라코마는 눈에 띄지 않게 시작되어 점진적이고 느리게 진행됩니다. 특별한 고통을 겪지 않는 환자들은 종종 이 질병이 앞으로 어떤 위협을 초래할지 알지 못한 채 오랫동안 의료 도움을 구하지 않습니다. 동시에, 환자들은 다른 사람들에게 감염원이 되기도 합니다. 이러한 환자들은 눈에서 화농성 분비물이 나오거나 시력을 잃기 시작할 때에만 의료 도움을 구하는 경우가 많습니다.

질병이 처음 시작될 때, 즉 위에서 설명한 초기 형태의 트라코마가 나타날 때 도움을 구하는 환자는 눈에 이물질이 들어간 것 같은 느낌, 열감, 타는 듯한 느낌, 아침에 점액이 분비되는 것, 속눈썹이 붙는 것 등을 호소합니다.

반면, 일부 환자는 트라코마 증식 징후와 심지어 진행된 흉터 형성 과정이 있음에도 불구하고 불편함을 느끼지 않습니다. 이러한 환자는 특히 학생을 포함한 특정 집단의 예방 검진을 통해 발견되는데, 이는 소아의 트라코마가 성인보다 훨씬 쉽게 진행되기 때문입니다. 광선공포증, 눈물 흘림, 날카로운 통증, 다량의 화농성 분비물과 함께 급성 염증 반응을 보이는 트라코마가 급성으로 발병할 가능성은 논란의 여지가 있습니다. 이러한 급성 증상은 모두 사라지고 모낭과 침윤, 즉 트라코마 초기 단계의 징후가 나타납니다. 이후 트라코마는 일반적인 만성 형태로 진행됩니다. 많은 과학자들은 급성 트라코마의 가능성을 단호히 부인하며, 이러한 경우 일반적인 트라코마에 동반되는 감염(트라코마에서 매우 흔한 코흐-빌크스 간균, 폐렴구균 등)이 함께 발생한다고 생각합니다.

무대

트라코마의 첫 번째 단계는 초기 단계에서 눈꺼풀 점막의 심한 침윤과 이행 주름에서만 모낭의 발달을 보입니다. 발달된 단계에서는 광범위한 침윤과 모낭이 연골, 특히 윗눈꺼풀까지 퍼집니다. 모든 증상이 점차 심해지지만 흉터의 징후는 전혀 나타나지 않습니다. 트라코마의 첫 번째 단계는 수개월, 수년간 지속될 수 있습니다.

트라코마의 두 번째 단계는 썩은 라즈베리처럼 보이는 성숙하고 즙이 많은 난포가 더욱 발달하는 것입니다. 각막에 판누스(pannus)와 침윤물이 나타나고, 난포 괴사로 인한 개별적인 결막 흉터가 나타납니다. 그러나 이 단계에서는 흉터 형성보다 비대 현상이 우세합니다. 이 단계의 환자는 과숙된 난포가 쉽게 덮여 내용물이 흘러나오기 때문에 새로운 감염원으로 가장 위험합니다. 염증(충혈, 난포 침윤)이 점차 감소하고 흉터 형성이 증가하면서 트라코마증은 세 번째 단계로 넘어갑니다.

트라코마의 세 번째 단계는 광범위한 결막 반흔으로, 잔여 염증 침윤과 모낭이 동반됩니다. 반흔이 생긴 결막에는 발적과 침윤 부위가 개별적으로 관찰됩니다. 세 번째 단계의 트라코마는 장기간 지속되며, 종종 염증 과정의 악화와 합병증을 동반할 수 있습니다. 이 단계에서는 트라코마의 후유증이 이미 드러납니다.

트라코마의 네 번째 단계는 염증 과정 없이 결막에 최종적인 흉터가 생기는 단계입니다. 즉, 충혈과 눈에 띄는 침윤이 나타납니다. 결막은 그물망 형태의 흉터 조직과 작은 궤양으로 완전히 또는 부분적으로 대체되어 희끄무레한 힘줄 같은 표면으로 보입니다. 트라코마의 네 번째 단계(흉터)는 임상적 회복을 결정합니다(하지만 깊은 침윤의 존재를 항상 배제하기는 어렵습니다). 이 단계의 트라코마는 수년간 지속될 수 있는 앞의 세 단계와 달리 전염성이 없습니다.

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합병증 및 결과

트라코마의 결과는 다양합니다. 침윤물과 모낭이 결합 조직으로 대체되면서 결막에 흉터성 변성이 발생하고, 이로 인해 이행주름이 짧아지고, 눈구멍이 줄어들거나 파괴되어 안구 운동이 제한됩니다. 특히 아래 눈꺼풀을 아래로 당기면 결막이 수직 주름(symblepharon) 형태로 늘어지는 것을 확인할 수 있습니다.

연골과 결막 두께의 흉터성 변화는 연골의 수축을 유발하고, 결과적으로 연골이 골 모양으로 휘어지게 되어 눈꺼풀이 뒤집히게 됩니다. 이 경우, 각막을 향한 눈꺼풀의 모양체 가장자리가 지속적으로 각막을 자극하고 손상시킵니다.

속눈썹 역전과 함께, 그리고 때로는 독립적으로 속눈썹이 잘못된 위치에 있는 속눈썹증(trichiasis)이 발생합니다. 속눈썹이 눈을 깜빡일 때 전체 또는 일부가 안구 쪽으로 향하여 각막을 문지르면서 자극을 유발합니다. 속눈썹증은 염증성 침윤이 결합 조직으로 대체되고 흉터가 모낭의 올바른 위치를 방해할 때 트라코마가 눈꺼풀 가장자리로 확산되면서 발생합니다. 눈꺼풀 가장자리의 흉터는 또한 마이볼린선의 배출관을 폐쇄하고, 낭종이 늘어나며, 연골이 두꺼워지는 현상을 초래합니다.

결막에 광범위한 흉터가 생기면 결막의 분비샘이 파괴되고, 눈물샘의 배출관이 닫히며, 결막과 각막의 보습이 감소하거나 중단되고, 민감도가 감소하며, 대사 과정이 급격히 교란됩니다. 결과적으로 결막에 무광택의 흰색 건성반이 따로 나타나고, 각막에도 동일한 반이 형성되어 상피가 두꺼워지고 각질화되어 표피의 특성을 갖게 됩니다. 각막은 흐릿하고 불투명해지며 시력이 급격히 저하됩니다. 이러한 상태를 심부 실질성 건성증이라고 합니다.

만성 트라코마증의 진행은 결막, 각막, 눈물샘의 급성 염증 과정으로 인해 복잡해질 수 있습니다.

급성 감염성 결막염은 트라코마의 흔한 합병증이며 코흐-위크스 간균, 폐렴구균, 임균 등의 미생물에 의해 발생합니다.

트라코마증 과정에 감염이 중첩되면 트라코마의 진행이 악화되고 양상이 변하여 진단이 어려워집니다. 급성 결막염과 트라코마의 합병증은 트라코마의 확산을 촉진하고 각막에 큰 위험을 초래합니다.

트라코마의 심각한 합병증 중 하나는 각막 궤양입니다. 어떤 경우에는 전형적인 트라코마 궤양이지만, 다른 경우에는 궤양이 각막 어느 부위에서든 궤양으로부터 어느 정도 떨어진 곳에서 발생합니다. 궤양은 폭과 깊이로 확산될 수 있으며, 때로는 궤양 부위의 각막 천공으로 이어져 짙은 불투명 백혈병을 형성하여 시력이 급격히 저하되고 종종 실명을 초래합니다. 궤양은 속눈썹이 각막과 마찰되고 눈꺼풀이 뒤집어지면서 발생하는데, 이는 트라코마에서 흔히 발생합니다.

트라코마와 함께 눈물주머니의 만성 염증이 발생하는 경우가 많으며, 이로 인해 결막낭에서 비강으로 눈물이 이동하는 경로가 막혀 공황성 결막염이 발생합니다. 이는 트라코마의 진행에 악영향을 미칩니다.

트라코마는 오랜 기간 지속됩니다. 수개월, 수년, 때로는 평생 지속됩니다. 트라코마 진행 과정에서 가장 중요한 것은 신체의 전반적인 상태와 반응성입니다. 결핵, 연주창, 말라리아, 기생충 감염과 같은 전신 질환을 앓고 있는 환자에게는 트라코마가 더욱 지속되고 치료가 어려워집니다. 전신 질환은 신체의 반응성을 감소시켜 트라코마 진행을 악화시킵니다.

트라코마는 소아에서 더 경미하고 덜 눈에 띕니다. 결막에 특별히 심각한 변화 없이 자연 치유되는 경우가 소아에서 더 흔하게 관찰됩니다.

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진단 트라코마

트라코마 진단은 특징적인 임상상과 실험실 검사 데이터를 바탕으로 합니다. 예를 들어, 결막 긁어낸 검체에서 다형핵 백혈구가 우세하고, 결막 긁어낸 검체의 상피 세포에서 비강 내 봉입체(프로바젝-할버슈타터 소체)가 검출되며, 단일클론 항체를 사용한 면역형광법으로 결막 긁어낸 검체에서 클라미디아 입자가 검출됩니다.

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치료 트라코마

항암화학요법은 항생제와 설폰아미드를 장기간 국소 및 전신적으로 사용하는 것으로, 트라코마의 원인균에 작용하여 수반되는 세균총을 제거합니다. 트라코마에는 지속적 치료와 간헐적 치료의 두 가지 방법이 사용됩니다.

트라코마의 지속적인 치료에는 국소 항생제 연고(1% 테트라사이클린, 0.5% 에리스로마이신 연고)를 하루 3회 2개월 동안 투여하고, 설폰아미드(5% 에타졸 연고, 10% 설파실나트륨 용액)를 하루 3회 1.5개월 동안 투여하는 것이 포함됩니다.

트라코마의 간헐적 치료에서 1% 연고 형태의 서방형 항생제(디비오마이신, 디테트라사이클린, 디메틸클로르테트라피클린)를 6개월 동안 매달 5일씩 2회 사용하는 것이 좋습니다. 중증 트라코마의 경우 항생제와 설폰아미드를 1주일 동안 경구로 처방합니다(테트라사이클린, 에리스로마이신 250mg을 하루 4회, 독시사이클린 1.5mg/kg을 하루 1회). 드물게 항생제와 설폰아미드 치료 기간 동안 2~3회를 넘지 않게 난포를 짜냅니다. 트라코마 입자를 짜냅니다. 벨라미노프 족집게를 사용하여 짜냅니다. 분비물이 많고 각막 궤양이 있는 경우 수술 전과 같이 짜냅니다. 외과의는 환자의 눈에서 나오는 분비물이 눈에 들어가지 않도록 안경을 착용합니다. 마취는 0.5% 디카인 용액 또는 1% 노보카인 용액 1ml를 결막강에 두 번 점적합니다. 점적 후 과망간산칼륨 용액(1:5000)으로 눈을 세척하고 항생제 연고를 도포합니다. 이러한 유형의 트라코마 치료는 복합 치료라고 하며, 가장 효과적입니다.

트라코마 치료의 성공은 질병을 조기에 인식하고, 적절한 시기에 치료를 시작하고, 트라코마 환자의 전반적인 상태와 개별적인 특성을 고려하여 치료를 진행하는 데 달려 있습니다.

의사가 트라코마를 치료할 때 직면하는 주요 업무는 다음과 같습니다.

• 분비물이 있는 전염성 트라코마를 비감염성으로 만듭니다.
• 트라코마의 활동기에서 가능한 한 빨리 퇴행기로 전환합니다.
• 흉터 형성 과정을 제한합니다.
• 특히 각막에 발생하는 합병증의 발생을 예방합니다.
• 신체의 방어력을 강화합니다.

트라코마는 위생 문화가 낮은 지역에서 확산되며, 열악한 사회경제적 여건 또한 질병 확산에 기여합니다. 따라서 트라코마 예방 조치의 일환으로 적극적인 위생 및 교육 활동이 중요합니다.