빈맥

빈맥은 심박수가 분당 100회 이상 증가하는 것입니다. 빈맥이 심근에 미치는 부정적인 영향은 관상동맥 혈류가 주로 이완기에 발생하기 때문에 설명됩니다. 심박수가 지나치게 높으면 이완기 지속 시간이 급격히 감소하여 관상동맥 혈류 감소와 심근 허혈을 초래합니다. 이러한 장애가 발생할 수 있는 리듬 빈도는 협심증 복합형 빈맥의 경우 분당 200회 이상, 광심증 복합형 빈맥의 경우 분당 150회 이상입니다. 이것이 광심증 복합형 빈맥이 더 잘 견디지 못하는 이유를 설명합니다.

조짐 빈맥

심전도 또는 심전도 모니터링에서 빈맥이 관찰되나 동맥에 맥박이 없는 경우, 이 상태는 심정지(periarrest)가 아닌 심정지로 진단됩니다. 이러한 환자의 치료는 소생술에 대한 보편적인 알고리즘에 따라 시행됩니다. 단, QRST 복합체가 좁고 심박수가 매우 높은(분당 250회 이상) 빈맥이 있는 경우는 예외입니다. 심정지(periarrest)에는 두 가지 유형이 있습니다.

• 좁은 QRS 복합체를 동반한 빈맥
• 넓은 QRS 복합체를 동반한 빈맥.

일반적으로 QRS파가 좁은 빈맥은 QRS파가 넓은 빈맥보다 심혈관계에 미치는 영향이 적습니다.

동맥의 맥박이 감지되면 환자에게 다음과 같은 불리한 예후 징후가 있는지 여부를 평가해야 합니다.

• 혈압 90 mmHg 미만
• 분당 150회 이상의 심박수
• 가슴 통증;
• 심부전;
• 의식 장애.

양식

넓은 QRS 복합체를 동반한 빈맥

심정지주위기에 넓은 QRS 복합 빈맥을 치료하는 일반적인 원칙은 이러한 빈맥을 주로 심실성으로 간주해야 한다는 것입니다. 이러한 심전도상은 이상 전도(즉, 각 분지 차단을 배경으로 발생)를 동반한 상심실성 빈맥으로 인해 발생할 가능성이 있지만, 상심실성 빈맥을 심실성으로 치료하는 것보다는 상심실성 빈맥으로 치료하는 것이 더 좋습니다. 특히 심정지 직후 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 그럼에도 불구하고, 심장 질환의 유형을 가장 높은 확률로 판단하고 가장 합리적인 치료 전략을 선택하기 위해 이러한 심전도 변화를 해석하는 데 있어 특정 규칙을 따르는 것이 권장됩니다.

우선, 환자가 넓은 QRS파를 동반한 규칙적인 빈맥 리듬을 보이는지 확인해야 합니다. 일반적으로 심실 리듬의 규칙성은 RR 간격에 의해 결정됩니다. R 치아가 같은 간격으로 이어진다면 리듬이 규칙적이라고 확실히 말할 수 있습니다. 만약 간격이 서로 다르다면 리듬의 불규칙성에 대한 결론을 내려야 합니다. QRS파가 확장된 빈맥성 부정맥의 경우, 개별 치아를 식별하기 어려울 수 있으므로 QRS파 간격의 규칙성으로 리듬을 판단할 수 있습니다.

넓은 QRS와 규칙적인 리듬을 동반한 빈맥

동맥 저혈압, 흉통, 심부전 및 의식 장애가 없는 경우, 환자에게 5% 포도당 용액에 코다론 300mg을 정맥 주사(10~20분에 걸쳐)한 후 유지 주입(24시간에 걸쳐 코다론 900mg)을 실시합니다.

환자의 상태를 주의 깊게 모니터링하는 것이 필요하며, 심장 전문의와의 상담이 필요하고, 환자의 상태가 악화되거나 빈맥이 장기화되는 경우(발작이 몇 시간 지속되는 경우) 전기적 심장 전환을 수행할 준비를 해야 합니다.

넓은 QRS파가 각분지 차단에 의한 것이라는 확실한 증거가 있고 상심실성 빈맥이 있는 경우, 좁은 QRS파 빈맥에 대한 치료 알고리즘을 따라야 합니다. 불확실하거나 의심스러운 경우, 해당 빈맥은 심실성 빈맥으로 치료해야 합니다.

심근경색의 급성기와 관상동맥 심장질환이 확진된 환자의 경우 심실빈맥이 발생할 가능성이 가장 높다는 점을 항상 기억해야 합니다.

심장 부정맥을 유발한 기저 질환을 고려하는 것이 필수적입니다. 모든 환자에서 저산소증, 고탄산혈증, 산-염기 및 수분-전해질 불균형을 교정하는 것이 중요합니다. 넓은 QRS와 규칙적인 리듬을 가진 빈맥은 식도 경쟁 자극을 통해 멈출 수 있습니다.

넓은 QRS와 불규칙한 리듬을 동반한 빈맥

넓은 QRS와 불규칙한 리듬을 동반한 빈맥은 다음과 같은 원인으로 발생할 수 있습니다.

• His의 묶음 가지 중 하나의 동시적 차단을 동반한 심방세동(AF)
• 조기 심실 흥분을 동반한 심방세동(Wolff-Parkinson-White 증후군)
• 다형성 심실빈맥(전신 혈역학에 심각한 장애를 일으키지 않고 발병할 확률은 극히 낮음).

모든 환자는 심장내과 전문의와 기능치료 전문의의 진찰을 받아야 합니다. 진단 후, 각분지차단술을 동반한 심방세동 치료는 심방세동 치료 알고리즘에 따라 시행됩니다. 심방세동과 볼프-파킨슨-화이트 증후군이 있는 환자에게는 젤레노신, 디곡신, 베라파밀, 딜티아젬을 사용해서는 안 됩니다. 이러한 약물은 방실결절 차단을 유발하고 기존 질환을 악화시킬 수 있습니다. 이러한 환자에게 최적의 치료는 전기적 심율동전환입니다.

다형성 심실빈맥 치료는 QT 간격을 연장하는 모든 약물을 중단하는 것으로 시작해야 합니다. 기존 전해질 불균형(특히 저칼륨혈증)을 교정해야 합니다. 황산마그네슘 2g(10분 이상 정맥 주사)을 투여합니다. 합병증이 발생하면 즉시 동기화된 전기적 심율동전환을 시행합니다. 환자에게 동맥 박동이 없는 경우, 즉시 전기적 제세동을 시행하고 보편적인 소생술 알고리즘을 사용해야 합니다.

좁은 QRS 복합 빈맥

좁은 QRS 복합체와 규칙적인 리듬을 동반한 빈맥의 변형:

• 동맥성 빈맥
• 심방 빈맥
• 방실빈맥
• 규칙적인 방실 전도(보통 2:1)를 동반한 심방 세동.

좁은 QRS 복합체와 불규칙한 리듬을 동반한 빈맥의 가장 흔한 원인은 심방세동이나 심방세동이며, 심방실 전도도 차이가 있습니다.

좁은 QRS와 규칙적인 리듬을 동반한 빈맥

동성 빈맥은 동방결절에서 발생하는 심박수 증가입니다. 동방결절에 대한 교감신경의 증가 또는 부교감신경의 억제로 인해 발생할 수 있습니다. 신체 활동, 심근 손상, 저산소증, 호르몬 변화(갑상선 중독증), 통증, 발열, 출혈 등에 대한 보상 반응으로 발생할 수 있습니다.

동성빈맥의 심전도는 RR, PQ, QT 간격의 단축과 P파의 확대 및 약간 예리한 증가를 특징으로 합니다. 동성빈맥은 발작성으로 발생할 수 있지만, 리듬이 점진적으로 (갑작스럽지 않게) 정상화된다는 점에서 발작성빈맥과 다릅니다. 치료는 이러한 질환의 원인(통증 완화, 체온 저하, 순환 혈액량 보충 등)에 초점을 맞춰야 합니다.

발작성 상심실성 빈맥

임상에서는 상실성 발작성 빈맥이 자주 관찰됩니다(심방성 및 방실성 발작성 빈맥이 이 그룹에 포함됩니다).

심박수는 분당 140~260회입니다.상심실성 빈맥은 심실 빈맥에 비해 심실 세동이 발생할 위험이 적습니다.상심실성 부정맥에서 심전도의 심실 복합체 모양은 정상 리듬과 거의 다르지 않습니다.P파는 일반적으로 구별하기 어렵습니다.이소성 초점이 상부 심방에 있는 경우 심전도에서 양의 변형된 P파가 관찰됩니다.이소성 초점이 하부 심방에 있는 경우 리드 II, III 및 aVF에서 음의 P파가 관찰됩니다.발작이 방실 접합부에서 발생하는 경우 심전도의 P파는 음이며, 변하지 않은 QRS 복합체와 합쳐지거나 이를 따를 수 있습니다.

발작성 상실성 빈맥성 부정맥은 심실성 부정맥과 마찬가지로, 특히 복부 혈역학 장애를 수반하는 경우 종료되어야 합니다.

심방세동

심방 조동에서는 조동 초점 자극(분당 270~350회)이 동방 자극 발생 빈도(분당 60~100회)를 "중단"합니다. 따라서 동방 리듬(P파의 부재)이 없는 것은 조동의 징후입니다.

심전도는 "플러터파"를 기록합니다. 플러터파는 균일하고 톱니 모양(톱니 모양과 유사)이며, 점진적으로 상승하다가 급격히 하강하는 저진폭(0.2mV 이하)의 톱니 모양입니다. 이 파동은 유도 심전도(aVF)에서 가장 잘 측정됩니다. 이 "플러터파"의 빈도는 분당 250~370회이며, 방실 접합부가 모든 자극을 심실로 전달하지 못하기 때문에 일부는 전달되지 않습니다. 심방 조동이 분당 350회의 빈도로 발생하고 다섯 번째 자극만 심실로 전달된다면, 기능적 방실 차단(5:1)이라고 합니다(심실의 자극 빈도는 분당 70회이고, RR 간격은 동일합니다).

플러터 펄스는 일반적인 방식(심실 전도계를 통해)으로 심실에 도달하므로 심실 QRS 복합체의 모양은 바뀌거나 넓어지지 않습니다(0.12초를 초과하지 않음).

가장 흔한 "세동파"는 분당 300회이며, 기능적 차단은 2:1입니다. 이는 심실 박동수가 분당 150회인 빈맥을 초래합니다. 2:1 차단이 있는 심방세동의 경우, 더 빠른 리듬(170회 이상)은 특징적이지 않습니다.

어떤 경우에는 기능적 방실 차단이 5:1, 4:1, 3:1 등으로 빠르게 변합니다. 이 경우, 심방 조동파가 방실 접합부를 부정맥적으로 통과하고 심실 QRS파 간격이 달라집니다. 이러한 변형을 불규칙 심방 조동이라고 합니다. 심방 조동과 각 분지 차단이 함께 나타나면 심실 빈맥과 구분하기 어려운 심전도상이 나타납니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

치료 빈맥

초기 검사와 병행하여 환자는 다음을 수행해야 합니다.

• 산소 공급을 확립하다
• 안정적인 정맥 접근을 보장합니다.
• 12리드 심전도를 기록합니다.

항부정맥제는 전기적 심율동전환에 비해 작용이 더 느리고, 빈맥을 동율동으로 전환하는 효과도 떨어집니다. 따라서 약물 치료는 부작용 없이 안정적인 상태의 환자에게 사용되고, 전기적 심율동전환은 불안정한 상태와 부작용이 있는 환자에게 더 선호됩니다.

심정지 전 기간에 걸쳐 혈역학적 불안정성이 점진적으로 악화되는 경우(위협적인 징후, 수축기 혈압 90mmHg 미만, 심실 박동수 1분당 150회 이상, 심부전 또는 기타 쇼크 징후) 중증 빈맥으로 인해 발생하는 경우, 동기화된 심율동전환을 긴급히 시행해야 합니다. 만약 효과가 없다면, 코다론 300mg을 정맥 주사(10~20분에 걸쳐)하고 심율동전환을 재시도해야 합니다. 이후 24시간 동안 코다론 900mg을 유지 주입하는 것이 권고됩니다.

전기 펄스 치료 계획:

• 산소 요법;
• 사전 약물 투여(펜타닐 0.05mg 또는 프로메돌 10mg 정맥 주사)
• 진정제(디아제팜 5mg을 정맥 주사하고 잠들 때까지 1~2분마다 2mg을 투여);
• 심박수 조절;
• ECG의 R파와 전기 방전의 동기화
• 권장 용량으로 심장 전환(넓은 QRS 복합체를 동반한 빈맥이나 심방 세동의 경우, 초기 충격은 단상 200J 또는 이상 120~150J입니다. 규칙적인 좁은 QRS 복합체를 동반한 심방 세동 및 빈맥의 경우, 초기 충격은 단상 100J 또는 이상 70~120J입니다)
• 효과가 없는 경우, 이 부정맥에 적응되는 항부정맥제를 투여해야 합니다.
• 효과가 없을 경우, 심장전환술을 반복하여 방전 에너지를 증가시켜야 합니다.
• 효과가 없으면 최대 전력 방전으로 EIT를 반복해야 합니다.

동맥박동 리듬을 긴급히 회복하기 위해서는 다음과 같은 초기 방전 에너지가 권장됩니다.

• 심실세동 및 다형성 심실빈맥 - 200 J;
• 단형 심실빈맥 - 50-100 J;
• 심방세동 - 200J;
• 심방 세동 및 발작성 상심실성 빈맥 - 50-100 J.

빈맥성 부정맥이 심각한 혈역학적 장애를 동반하지 않는 경우, 먼저 QRS파가 확장되었는지 확인해야 합니다(정상적으로 QRS파의 폭은 0.12초 미만입니다).

좁은 QRS와 규칙적인 리듬을 동반한 빈맥의 치료

환자의 혈역학적 상태가 불안정하고 상태가 점진적으로 악화되는 경우, 즉각적인 동기화된 전기적 심율동전환이 필요합니다. 이 시술을 위한 준비가 진행되는 동안, 아데노신을 볼루스(bolus)로 정맥 투여할 수 있습니다(아데노신은 발작성 상심실성 빈맥에 매우 효과적인 항부정맥제이며, 2ml 바이알에 6mg이 함유된 주사액으로 제공됩니다). 심율동전환은 지연되어서는 안 됩니다. 약물 투여 후 즉각적인 효과는 없으며, 동율동이 회복되지 않습니다.

환자의 상태가 안정적이라면, 미주신경에 반사 효과를 주는 것(심호흡 높이에서 환자를 긴장시키고, 경동맥동을 마사지하고, 안구를 누르는 것)으로 치료 조치를 시작해야 합니다. 빈맥이 지속되고 심방세동이 배제된 경우, 아데노신 6mg을 정맥 볼루스로 투여하는 것이 좋습니다. 약물 투여 중 심전도를 기록하고 변화를 모니터링하는 것이 좋습니다. 심실 수축 리듬이 잠시 느려졌다가 다시 증가하면 심방세동 또는 기타 심방 빈맥을 고려해야 합니다. 투여 후에도 효과가 전혀 없다면 아데노신 12mg을 볼루스로 투여해야 합니다(효과가 없으면 12mg을 다시 투여해야 합니다). 2010년 미국심장협회(AHA) 지침에 따르면, 아데노신은 이제 규칙적인 심박동을 보이는 안정적이고 미분화되었으며 규칙적인 광범위 복합 단형 빈맥의 초기 평가 및 치료에 사용될 수 있습니다. 아데노신은 심실세동을 유발할 수 있으므로 불규칙적인 광범위 복합 빈맥에는 사용해서는 안 됩니다.

미주신경 검사 또는 아데노신을 이용한 빈맥의 성공적인 종결은 심방 또는 방실에서 기원한 것임을 나타냅니다(대개 몇 초 안에 종결됩니다). 아데노신 투여에 금기 사항이 있거나 심방 조동이 발견되면 다음 약물을 투여해야 합니다.

• 베라파밀 정맥 주사 볼러스 2.5-5mg(2분 이상) 또는
• 딜티아젬 정맥 주사 볼러스 15-20mg(2분 동안).

좁은 QRS와 불규칙한 리듬을 동반한 빈맥의 치료

좁은 QRS 파형과 불규칙한 리듬을 동반한 빈맥은 다양한 정도의 방실 전도를 동반한 심방세동 또는 심방조동에 의한 것일 가능성이 높습니다. 리듬을 확인하려면 12유도 심전도가 필요합니다.

환자의 혈역학적 상태가 불안정하고 상태가 점진적으로 악화되는 경우, 즉각적인 동기화된 전기적 심율동전환이 필요합니다. 환자의 상태가 안정적이면 다음과 같은 치료 옵션이 가능합니다.

• 심박수를 조절하기 위한 약물 치료
• 약물 유도(화학적) 심장 전환을 수행함;
• 전기적 심장 전환을 통한 리듬 회복
• 합병증 예방(항응고제 치료 등)

치료 전략은 심방세동의 지속 기간에 따라 달라집니다. 심방세동이 오래 지속될수록 우심방에 혈전이 형성될 가능성이 높아지기 때문입니다. 심방세동이 48시간 이상 지속된 경우, 항응고제 치료를 시작하거나 경식도 심장초음파를 통해 우심방에 혈전이 없음이 확인될 때까지 화학적 또는 전기적 심율동전환을 시행해서는 안 됩니다.

허용 가능한 심실 박동수(분당 70~90회로 감소)를 달성하고 유지하기 위해 일반적으로 베타 차단제, 심장 배당체(디곡신), 칼슘 길항제(딜티아젬) 또는 이러한 약물의 조합이 사용됩니다.

• 베라파밀 5-10mg(0.075-0.15mg/kg)을 2분 동안 정맥 주사합니다.
• 딜티아젬 20mg(0.25mg/kg)을 2분간 정맥주사(지속 주입 - 5-15mg/h).
• 메토프롤 5.0mg을 2~5분에 걸쳐 정맥 주사합니다(5분 간격으로 최대 3회까지 5.0mg을 투여할 수 있습니다).
• 프로프라놀롤 5~10mg(최대 0.15mg/kg)을 5분 동안 정맥 주사합니다.
• 에스몰롤 0.5mg/kg을 1분 동안 정맥 주사합니다(지속 주입 - 0.05-0.2mg/kg/분).
• 디곡신 0.25-0.5mg을 정맥 주사한 후, 빠른 포화를 위해 4시간마다 0.25mg을 정맥 주사할 수 있으며, 총 투여량은 1.5mg을 넘지 않습니다.
• 코다론 300mg을 10분 동안 정맥 주사한 후, 6시간 동안 1mg/분의 속도로 정맥 주입하고, 그 후 0.5mg/분의 속도로 계속 주입합니다.
• 칼슘 길항제(베라파밀, 딜티아젬)와 베타 차단제는 응급 심박수 감소를 위한 1차 약물입니다. 디곡신 투여 시 심실 박동수 감소는 2~4시간 내에 지속됩니다.

좌심실 수축 기능 저하 시, 강심 배당체 또는 코다론을 사용하여 심박수를 낮추는 것이 권장됩니다. 심방세동 발작의 지속 시간이 48시간 미만인 경우, 코다론 300mg(10~20분)을 사용하여 발작을 중단시키고, 이후 유지 용량(코다론 900mg, 24시간)을 주입할 수 있습니다.