수술 시 출혈 보정

수술 중 실혈은 수술적 개입의 불가피한 측면입니다. 이 경우 수술적 개입의 국소화뿐만 아니라 혈액량, 진단, 동반 병변의 존재 여부, 그리고 초기 혈액 지표의 상태 또한 중요합니다. 따라서 예상 실혈량, 출혈 위험, 그리고 신체의 보상 능력을 예측하는 것이 필수적입니다. 이 모든 요소는 환자의 질병 예후와 결과에 영향을 미칩니다. 따라서 수술 전후 혈액 상태를 적시에 정확하게 교정하는 전략이 매우 중요합니다.

출혈량 증가는 여러 외과 분야에서 흔히 나타나는 현상입니다. 특히 신경외과, 심장외과, 종양학, 비뇨의학과, 산부인과, 외상학과가 여기에 포함됩니다. 따라서 수술 중 혈액 항상성을 보상하고 교정할 때 고려해야 할 몇 가지 측면이 있습니다.

이 과제의 성공적인 해결은 여러 핵심 과제에 집중해야 한다는 필요성에 달려 있습니다. 이 경우, 혈액 손실을 적시에 보상하고, 혈관과 혈관외액의 용적 사이의 삼투압 균형을 유지하기 위해 혈장의 생리적 비율과 혈액의 생성 세포 구성을 준수하며, 혈관벽 손상을 예방하고, 응고 장애를 예방하고 치료하는 것이 중요합니다. 각 병리학적 단위는 고유한 특성과 손상 기전을 가지고 있으며, 수혈 전문의의 전략을 선택할 때 이를 고려해야 합니다.

가장 접근하기 쉽고 널리 사용되는 시술 중 하나는 동결 자가적혈구를 사용하는 것입니다. 동결보존된 자가적혈구를 장기간 보관할 수 있다면, 수혈액의 품질에 대한 요구가 높은 환자의 계획된 수술적 중재 결과를 향상시킬 수 있습니다. 수혈 요법의 구성 원리는 자가수혈에도 충분히 적용될 수 있습니다. 준비된 자가혈액을 분획하여 자가적혈구덩이(auto EM)와 신선냉동 자가혈장(auto FFP)을 얻는 것은 수술적 출혈을 보충하는 데 있어 치료 효과를 크게 향상시킵니다. 의료기관의 수혈부서(또는 진료실)에서 혈장교환술을 통해 신선냉동 자가혈장을 준비하면 필요한 양을 축적하고, 혈관 내 혈액량을 보충하고 혈장 응고인자 결핍을 보충하는 데 사용할 수 있습니다. 자가신선냉동혈장을 1~3회 투여하면 수술 중 대량 출혈 및/또는 적혈구 재출혈 시 급성 응고 장애를 교정할 수 있는 추가적인 기회를 제공합니다. 해동 및 세척된 적혈구는 무반응성이며 혈장 단백질, 백혈구, 혈소판이 부족하므로, 특히 반응성 동종면역 환자에게 수혈이 권장됩니다.

ESMO(유럽 의학 종양학회)의 적혈구 수혈 권장 사항: 헤모글로빈이 80g/l 미만으로 감소, ASCO(미국 임상 종양학회) - 빈혈의 임상적 심장 징후(빈맥)가 존재, 낮은 헤모글로빈 수치(80g/l)에 적응하면 빈맥이 발생하지 않을 수 있음, 이 경우 확립된 기준 값이 아닌 환자의 상태를 평가함.

에리스로포이에틴의 임상적 사용은 혈액 보존 전략에 약물학적 제제를 접목함으로써 수혈 의학의 새로운 시대를 열었습니다. 재조합 인간 에리스로포이에틴은 복잡한 재치환술 및 양측 인공관절 전치환술을 포함하여 상당한 출혈이 발생하는 선택적 수술에서 중요한 역할을 할 수 있습니다. 수술 전 에리스로포이에틴(에포에틴 알파)을 사용하면 수술 전 자가 혈액 채취 및 수술 전후 적혈구 덩어리 발생 가능성이 높아집니다.

에리트로포이에틴 사용에 대한 임상 권장 사항은 헤모글로빈 수치가 90~110g/L일 때 사용하는 것이 유리하다고 제시합니다. 수치가 낮을 경우, 적혈구 덩어리를 미리 수혈한 후 에리트로포이에틴을 투여해야 합니다. 적혈구 덩어리와 함께 투여된 적혈구가 파괴되어 환자가 다시 빈혈로 돌아가기 때문입니다. 조기 개입 전략이 있습니다. 즉, 에리트로포이에틴 투여를 일찍(헤모글로빈 수치가 90~110g/L일 때) 시작할수록 더 좋으며, 특히 심혈관 질환이나 빈혈의 심장 증상(빈맥)이 있는 경우 헤모글로빈 수치가 80~90g/L로 감소할 때까지 기다리지 않는 것이 좋습니다. 에리트로포이에틴을 정맥으로 투여하면 빈혈 치료 효과를 높일 뿐만 아니라 혈전증 발생률도 줄일 수 있습니다. 혈전증과 빈혈 사이에는 연관성이 있습니다. 장기 저산소증은 혈전증 발생률을 증가시킵니다. 그러나 에리트로포이에틴 단독 치료는 혈전증 발생의 한 요인입니다. 에리트로포이에틴 치료 7~10일째에는 정맥 내 철분 주사를 시행해야 합니다. 철분이 저장고를 떠나 혈액으로 이동할 시간이 부족하고 환자 본인의 혈중 철분은 이미 고갈되어 기능적 철분 결핍이 발생하기 때문입니다. 헤모글로빈이 얼어붙는 정체기가 형성되면 에리트로포이에틴 치료가 효과가 없는 것으로 간주되어 치료를 중단합니다. 에리트로포이에틴의 주요 목적은 헤모글로빈 수치를 회복하는 것이 아니라 빈혈의 다른 가능한 원인을 제거하는 것입니다. 체내 에리트로포이에틴 수치가 1IU에 도달하면 외부에서 투여해도 문제가 해결되지 않으며, 체내 에리트로포이에틴 결핍은 에리트로포이에틴 투여의 절대적인 지표입니다. 빈혈 문제는 헤모글로빈 감소뿐만 아니라 적혈구 생존에도 영향을 미칩니다. 특히 암 환자에게는 더욱 그렇습니다. 에리트로포이에틴이 전암유전자(pro-oncogene)일 수 있다는 우려는 에리트로포이에틴에 이 기질에 대한 수용체와 기질이 없기 때문에 근거가 없습니다.

따라서 수술 중 출혈을 치료하는 데 있어 적혈구 덩어리, 에리트로포이에틴, 정맥 주사 철분이라는 세 가지 옹호론이 입증되었습니다.

그러나 가장 쉽게 시행할 수 있고 저렴하며 효과적인 혈액 보존 방법 중 하나는 급성 등량성 혈액희석(AIHD)입니다. 등량성 혈액희석법은 현재 신경외과를 포함한 다양한 외과 분야에서 널리 성공적으로 사용되고 있습니다. 신경외과에서는 종양의 큰 용적, 큰 혈관과의 근접성, 조영제의 현저한 축적(컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상), 종양 자체의 혈관망 존재(뇌혈관조영술), 뇌실내 종양, 그리고 광범위한 두개골 재건술을 받은 환자 등 임상 및 방사선학적 데이터를 기반으로 상당한 출혈이 예측됩니다. 이 방법은 실제 수술적 출혈량을 크게 줄여 환자에게 필요한 수혈 부하를 줄일 수 있습니다.

이 문제는 특히 소아 신경외과적 중재술에서 중요한데, 낮은 기저세포암(BCC) 절대값과 출혈 내성, 순환계 대상부전의 급속한 진행, 전신 혈역학 및 대사 장애 등이 그 예입니다. 소아의 경우, 대량의 출혈로 인해 등혈량성 혈액희석과 자가적혈구의 하드웨어 재주입법(Cell Saver Fresenius CATS)을 병행했습니다. 이 방법을 통해 실제 수술적 출혈량을 크게 줄일 수 있으며, 결과적으로 환자에게 필요한 수혈 부하도 줄일 수 있습니다.

혈액수혈은 헤모글로빈을 함유한 유일한 수혈 매체이기 때문에 오늘날 급성 혈액 손실을 치료하는 주요 방법 중 하나로 남아 있습니다.

네 가지 주요 수혈 유형(보존 혈액 수혈, 직접 수혈, 재수혈, 자가혈액수혈) 중 직접 수혈은 러시아 보건부 명령 제363호에 따라 현재 금지되어 있습니다. 혈액 재수혈은 수혈 합병증 위험을 줄이고, 환자의 혈액 매개 감염 위험을 없애며, 광범위한 수술적 처치 가능성을 확대합니다. 최근 몇 년 동안 산부인과 진료에서 자가혈액수혈 또는 이전에 준비된 혈액의 역수혈이 점차 널리 인정받고 있습니다. 여기에는 자가혈액수혈(일반적으로 복강 분만 1~2개월 전에 혈장교환술을 이용하여 채취)과 임신 전 자가혈액은행을 구축하여 적혈구를 동결보관하는 것이 모두 포함됩니다.

혈액 가스의 자연적 운반체에는 적혈구 덩어리와 적혈구 현탁액이 포함됩니다. 공여 적혈구를 1회 투여하면 헤모글로빈이 10g/L, 헤마토크릿이 3~4% 증가합니다. 다음 헤모그램 값은 순환 적혈구가 충분히 보충되어 효과적인 산소 운반을 보장함을 나타냅니다. 헤마토크릿 - 27%, 헤모글로빈 - 80g/L.

현재 적혈구 현탁액이 선호되는데, 급성 출혈을 치료할 때 적혈구를 사용하면 2,3-디포스포글리세르산 수치가 보관 2~3일 만에 급격히 떨어지기 때문이다. 전신성 내피 손상(비대상성 쇼크에서 발생)이 있는 상황에서는 이것이 간질 공간에 매우 빠르게 나타난다. 대량 출혈이 있는 경우 적혈구 현탁액을 사용하면 급성 폐손상 증후군(ALIS)이 발생할 위험이 전혈에 비해 2~3배 증가한다.

혈장과 알부민은 기저세포암(BCC)을 보충하는 데 특별한 역할을 합니다. 혈장의 장점은 보편적인 혈액응고 교정제라는 점입니다. 단점은 환자의 혈장이 미세혈전, 혈액세포 응집체 및 그 파편으로 오염되어 미세순환을 차단하고 표적 장기의 기능 장애를 악화시킨다는 점입니다. 또한, 혈장 내 응고 활성 인지질 기질 농도가 증가하여 집중적인 항응고제 치료 중에도 과응고 상태를 유지하며, 항플라스민 및 조직 플라스미노겐 활성제 수치도 증가합니다.

알부민은 높은 삼투압 활성을 가지고 있으며, 콜로이드 삼투압을 잘 유지하여 약물의 높은 혈역학적 효과를 결정합니다. 빌리루빈을 포함한 다양한 물질과 결합하는 이 약물의 능력(이와 관련하여 흡착력이 향상된 알부민이 특히 효과적임)은 약물의 운반 기능을 결정하고 이물질 및 부패 생성물 제거에 필수적이며, 20% 알부민 용액 100ml의 효과는 약 400ml의 혈장의 삼투압 효과에 해당합니다. 심각한 저단백혈증으로 인한 반사각 변화로 인해 혈관 투과성이 급격히 저하된 경우 알부민을 사용하면 체액이 간질로 이동하여 폐부종과 저혈량증이 악화될 수 있음을 기억해야 합니다.

혈액 대체물인 산소 운반체 중 가장 중요한 것은 스트로마가 없는 헤모글로빈 용액(에리젬)과 플루오로카본 용액(페르프토란, 페르푸콜)입니다. 하지만 이러한 혈액 대체물들은 낮은 산소 용량, 짧은 체내 순환 시간, 그리고 반응성 등의 현실적인 단점으로 인해 여전히 사용이 제한적입니다. 에이즈의 위협이 계속 증가하고 보존 혈액의 수많은 단점이 존재하는 상황에서, 수혈학의 미래는 산소 운반체에 달려 있습니다.

콜로이드나 결정질을 이용해 저혈량증을 치료할 경우 다음 규칙을 따르는 것이 좋습니다. 콜로이드 용액은 주입량의 최소 25%를 차지해야 합니다.

아드레날린 분비 촉진제인 도파민과 도파민을 이용한 추가적인 혈류역학 및 강심 지원은 신장 혈류에 긍정적인 효과를 제공하고 미세순환 장애를 최소화합니다. 또한 단기간의 글루코코르티코이드 투여와 필요한 경우 섬유소 용해 억제제, 재조합 혈액 응고 인자(Novoseven) 투여도 필요합니다.

수술 중 빈혈 치료를 위해 환자의 상황에 따라 최적의 치료법을 개별적으로 정교하게 조합해야 한다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. 이는 환자가 지속적으로 역동적으로 반응할 수 있는 능력을 의미합니다. 따라서 수술 전후 출혈 교정은 마취과 의사 겸 소생술 전문가의 숙련된 손길에서 매우 섬세한 작업입니다. 수혈 전문가는 대부분 마취과 의사이자 소생술 전문가로서, 창의적인 실험의 자유를 방해하지 않고 자연스럽게 결합하는 전통적인 수혈의 원칙을 준수해야 합니다.

의학박사, 지야트디노프 카밀 샤가로비치 교수. 수술 중 출혈 교정 // 실용의학. 2012년 12월 8일(64) / 제1권

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