수면 및 각성 장애: 원인, 증상, 진단, 치료

미국 인구의 거의 절반이 수면 장애를 겪고 있으며, 만성적인 수면 부족은 정서적 고통, 기억력 저하, 소근육 운동 능력 저하, 그리고 교통사고 부상 위험 증가로 이어집니다. 수면 장애는 또한 심혈관 질환의 이환율과 사망률에도 영향을 미칩니다.

가장 흔한 수면 장애 유형은 불면증과 병적인 주간 졸음증(PDS)입니다. 불면증은 잠이 들었다가 다시 수면을 유지하는 장애 또는 수면의 질이 좋지 않다고 느끼는 장애입니다. PDS는 낮 시간, 즉 정상적인 각성 시간 중에 잠이 드는 경향을 특징으로 합니다. 불면증과 PDS는 독립적인 질환이 아니라 수면 장애와 관련된 다양한 질환의 증상입니다. "사건수면(parasomnia)"이라는 용어는 수면 중 발생하거나 수면과 관련된 여러 가지 질환을 지칭합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

수면의 생리학

수면에는 두 단계가 있습니다. 비REM 수면(비REM 수면, 서파수면 또는 비REM 수면이라고도 함)과 REM 수면(REM 수면, REM 수면이라고도 함)입니다. 두 단계 모두 상응하는 생리적 변화를 특징으로 합니다.

비REM 수면은 성인의 총 수면 시간의 75~80%를 차지합니다.수면 깊이가 증가하는 4단계로 구성되며, 각 단계는 밤에 4~5회 주기적으로 반복됩니다(그림 215-1 참조).1단계에서 EEG는 전기 활동의 확산적 둔화를 보이며 주파수가 4~8Hz인 9(세타) 리듬이 나타나고, 3단계와 4단계에서는 주파수가 1/2~2Hz인 5(델타) 리듬이 나타납니다.각성과 1단계의 시작을 특징짓는 느리고 회전하는 눈 움직임은 이후 수면 단계에서 사라집니다.근육 활동도 감소합니다.3단계와 4단계는 각성에 대한 역치가 높은 깊은 수면 단계입니다.이 수면 단계에서 깨어난 사람은 그것을 "고품질 수면"으로 특징짓습니다.서파 수면 단계 다음에는 REM 수면 단계가 오는데, EEG의 빠른 저전압 활동과 근육 무긴장이 특징입니다. 이 수면 단계에서는 호흡의 깊이와 빈도가 일정하지 않으며, 꿈을 꾸는 것이 특징입니다.

개인별 수면 필요량은 하루 4시간에서 10시간까지 매우 다양합니다. 신생아는 하루 대부분을 잠으로 보냅니다. 나이가 들면서 총 수면 시간과 깊이가 감소하고 수면이 간헐적으로 줄어드는 경향이 있습니다. 노년층의 경우, 4단계 수면이 전혀 없을 수도 있습니다. 이러한 변화는 종종 나이가 들면서 병적인 주간 졸음증과 피로를 동반하지만, 임상적 의미는 불분명합니다.

조사

병력. 수면의 지속 시간과 질, 특히 취침 시간, 수면 잠복기(잠자리에 들 때부터 잠들 때까지의 시간), 아침에 깨는 시간, 밤 동안 깨는 횟수, 그리고 낮잠의 횟수와 시간을 평가하는 것이 중요합니다. 개인 수면 일지를 작성하면 더욱 신뢰할 수 있는 정보를 수집할 수 있습니다. 취침 전에 항상 상황(특히 음식 또는 알코올 섭취, 신체 또는 정신 활동)을 명확히 하고, 환자가 처방받은(또는 중단한) 약물을 복용 중인지, 알코올, 카페인, 흡연에 대한 환자의 태도, 그리고 취침 전 신체 활동의 수준과 시간을 파악하는 것이 중요합니다. 특히 우울증, 불안, 조증, 경조증과 같은 정신과적 증상도 기록해야 합니다.

잠들기 어려움과 수면 장애(수면 유지 어려움)를 명확하게 구분해야 합니다. 잠들기 어려움은 늦은 수면 시작 증후군(수면 위상 지연 증후군, 수면 위상 지연 증후군이라고도 함), 만성 정신생리적 불면증, 부적절한 수면 위생, 하지불안 증후군 또는 소아 공포증의 특징입니다. 수면 유지 어려움은 대개 이른 수면 시작 증후군, 우울증, 중추성 수면 무호흡증, 주기성 사지 운동 증후군 또는 노화와 함께 나타납니다.

병적인 주간 졸음증의 심각도는 잠들기 쉬운 상황을 평가한 결과를 바탕으로 결정됩니다. 널리 사용되는 상황 평가 도구 중 하나는 엡워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale)이며, 10점은 병적인 주간 졸음을 나타냅니다.

환자에게 수면 장애와 관련된 구체적인 증상(예: 코골이, 호흡 곤란, 야간의 기타 호흡 장애, 과도한 움직임 및 사지 경련)에 대해 질문해야 합니다. 배우자나 가족 구성원이 환자의 야간 증상에 대해 더 정확하게 설명할 수 있을 것입니다.

만성폐쇄성폐질환(COPD)이나 천식, 심부전, 갑상선기능항진증, 위식도 역류, 신경계 질환(특히 운동 및 퇴행성 질환) 및 수면을 방해할 수 있는 통증 증후군(예: 류마티스 관절염)과 같은 질환의 병력이 있는지 아는 것이 중요합니다.

[ 5 ], [ 6 ]

에프워스 졸음 척도

상황

• 당신은 앉아서 책을 읽습니다
• 당신은 TV를 보고 있습니다
• 당신은 공공장소에 앉아있습니다.
• 당신은 승객으로서 1시간 동안 차를 타고 여행하고 있습니다.
• 점심 식사 후 휴식을 취합니다.
• 당신은 앉아서 누군가와 이야기하고 있습니다
• 저녁 식사 후 (술 없이) 조용히 앉아 있습니다
• 당신은 차에 앉아 있고, 길에서 몇 분간 멈춰 있습니다.

각 상황에서 환자는 잠들 확률을 "없음" - 0, "약간" - 1, "보통" - 2, "높음" - 3으로 평가합니다. 10점은 병적인 주간 졸음을 나타냅니다.

신체 검사. 신체 검사는 주로 폐쇄성 수면 무호흡증의 특징적인 증상, 특히 목이나 횡격막에 지방 조직이 우세하게 분포된 비만, 하악골 저형성 및 후퇴증, 코막힘, 편도선, 혀, 연구개 비대, 인두 점막 과형성 등을 확인하는 데 중점을 둡니다. 흉부에서 척추측만증 및 호흡 협착증을 검사합니다.

우심실 부전 증상이 있는지 주의 깊게 관찰해야 합니다. 철저한 신경학적 검사를 시행해야 합니다.

기구 검사. 임상적 진단이 의심스럽거나 처방된 치료의 효과가 만족스럽지 않을 경우 추가 검사가 필요합니다. 명백한 문제가 있는 환자(예: 특징적인 습관, 스트레스 상황, 야간 근무)는 추가 검사가 필요하지 않습니다.

수면다원검사는 폐쇄성 수면 무호흡증, 기면증, 또는 주기성 사지 운동 장애와 같은 질환을 배제하기 위해 시행됩니다. 수면다원검사는 뇌파, 안구 운동, 심박수, 호흡수, 혈중 산소 포화도, 근긴장도, 수면 중 활동 등의 지표를 모니터링합니다. 수면 중 비정상적인 움직임을 기록하기 위해 비디오 녹화가 사용됩니다. 수면다원검사는 일반적으로 수면 검사실에서 시행됩니다. 가정용 장비는 아직 널리 보급되지 않았습니다.

다중수면잠복기검사(MSLT, 주간 졸음 평가용)는 2시간 간격으로 실시된 5건의 수면다원검사를 통해 수면 시작 속도를 평가합니다. 환자는 어두운 방에 누워 잠이 들도록 합니다. 잠드는 과정과 수면 단계(REM 단계 포함)가 수면다원검사기에 기록됩니다. 이와는 대조적으로, 각성검사에서는 환자에게 조용한 방에서 잠들지 않도록 요청합니다. 각성검사는 환자의 낮 시간 동안 잠드는 경향을 평가하는 데 더 정확한 방법으로 여겨집니다.

PDS 환자는 신장, 간, 갑상선 기능에 대한 추가 검사를 받습니다.

수면 및 각성 장애 치료

특정 장애는 교정이 필요합니다. 무엇보다도 적절한 수면 위생을 유지하고, 수면 장애의 원인을 파악하지 못하는 것이 중요합니다. 교정은 경미한 수면 장애를 해결하는 데 필요한 유일한 치료법인 경우가 많습니다.

수면제. 수면제 사용에 대한 일반적인 권장 사항은 남용, 오용 및 중독을 최소화하는 데 중점을 두고 있습니다.

모든 수면제는 GABA성 수용체에 작용하여 GABA의 억제 효과를 연장합니다. 약물마다 작용 지속 시간(반감기)과 치료 효과가 나타날 때까지 걸리는 시간이 다릅니다. 단기 작용 약물은 수면 장애에 적응증이 있으며, 장기 작용 약물은 수면 유지에 어려움을 겪는 환자에게 권장됩니다. 이러한 약물의 주간 후유증은 특히 장기간 복용 후나 노인의 경우 더 쉽게 견딜 수 있습니다. 수면제 복용 중 주간에 과도한 진정, 운동 조절 장애 또는 기타 후유증 증상이 나타나면 운전과 같이 집중력을 요하는 활동을 피하고, 복용량을 줄이거나, 복용을 중단하거나, 지시에 따라 다른 약물로 대체하십시오. 수면제의 부작용으로는 기억상실, 환각, 운동 조절 장애, 낙상 등이 있습니다.

호흡 부전 환자에게는 수면제를 신중하게 사용해야 합니다. 노인의 경우, 어떤 수면제든 소량이라도 불쾌감, 불안, 또는 섬망과 치매 악화를 유발할 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

수면 개선을 위한 활동

이벤트	실행
규칙적인 수면 일정	매일, 특히 주말에도 같은 시간에 잠자리에 들고 깨는 습관이 있습니다. 너무 오래 침대에 누워 있는 것은 권장하지 않습니다.
침대에서 보내는 시간을 제한하세요	침대에서 보내는 시간을 줄이면 수면의 질이 향상됩니다. 20분 안에 잠들지 못한다면 침대에서 나왔다가 다시 졸릴 때 다시 침대로 돌아오세요. 침대는 원래 용도인 수면용으로만 사용해야 하며, 독서, 식사, TV 시청용으로 사용해서는 안 됩니다.
가능하면 낮잠을 자지 마세요. 단, 교대근무자, 노인, 기면증 환자는 예외입니다.	낮잠은 불면증 환자의 야간 수면 장애를 악화시킵니다. 일반적으로 낮잠은 기면증 환자의 각성제 필요성을 줄이고 교대 근무하는 노숙자의 업무 수행 능력을 향상시킵니다. 낮잠은 같은 시간에 자는 것이 바람직하며, 30분을 넘지 않아야 합니다.
잠자리에 들기 전 의식을 지키다	잠자리에 들기 전에 평소의 일상 활동을 하면(양치질, 세수, 알람 시계 설정) 대개 잠들기에 도움이 됩니다.
수면에 도움이 되는 외부 환경 제공	침실은 어둡고 조용하며 시원해야 합니다. 수면용으로만 사용해야 합니다. 방을 어둡게 하려면 두꺼운 커튼이나 특수 마스크를 사용하고, 조용하게 하려면 귀마개를 사용합니다.
편안한 베개 선택	더 편안하게 자려면 무릎이나 허리 아래에 베개를 놓으세요. 허리 통증으로 인해 정상적인 수면이 방해받는 경우 무릎 아래에 큰 베개를 놓는 것이 좋습니다.
규칙적인 운동	신체 활동은 건강한 수면과 스트레스 해소에 좋지만, 밤늦게 운동하면 반대 효과가 나타날 수 있습니다. 즉, 신경계를 자극하여 이완과 수면을 방해합니다.
이완 기법을 활용하다	스트레스와 불안은 수면을 방해합니다. 잠자리에 들기 전 독서나 따뜻한 목욕은 이완에 도움이 될 수 있습니다. 심상, 근육 이완, 호흡 운동과 같은 이완 기법을 활용할 수 있습니다. 환자는 시계를 보지 않아야 합니다.
각성제와 이뇨제 사용 금지	잠자리에 들기 직전에는 술이나 카페인을 섭취하지 말고, 흡연도 하지 말고, 카페인이 함유된 제품(초콜릿)을 섭취하지 말고, 식욕억제제와 이뇨제를 복용하지 않는 것이 좋습니다.
깨어 있는 동안 밝은 조명을 사용하다	깨어 있는 동안 조명을 켜면 일주기 리듬 조절이 개선됩니다.

수면제의 장기 사용은 내성 및 의존성(금단 증후군) 발생 위험 때문에 권장되지 않습니다. 약물을 갑자기 중단하면 불면증, 불안, 떨림, 심지어 간질 발작까지 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 벤조디아제핀(특히 트리아졸람) 금단 시 흔히 나타납니다. 금단 증상으로 인한 부작용을 줄이기 위해 최소 유효 용량을 단기간 처방하고, 약물을 완전히 중단하기 전에 점진적으로 용량을 줄이는 것이 좋습니다. 중기 작용 지속 시간을 가진 차세대 약물인 에스조피클론(취침 전 1~3mg)은 장기간(최대 6개월) 사용하더라도 중독이나 의존성을 유발하지 않습니다.

기타 진정제. 고전적인 수면제 외에도 다양한 약물이 수면 유도 및 유지에 사용됩니다. 알코올은 널리 사용되지만, 장기간 고용량 알코올을 섭취하면 수면 후 "기운이 없는" 느낌, 밤에 자주 깨는 수면 방해, 그리고 낮에 졸음을 유발할 수 있으므로 좋은 선택은 아닙니다. 알코올은 또한 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 수면 중 호흡을 방해합니다. 일부 일반 의약품 항히스타민제(예: 독실아민, 디펜히드라민)도 최면 효과를 가지고 있지만, 그 작용은 예측할 수 없으며, 노인에게 더 흔하게 나타나는 주간 진정 잔류, 혼란, 전신 항콜린 효과와 같은 부작용이 발생할 가능성이 높습니다.

수면제 사용에 대한 권장 사항

• 명확한 지표와 치료 목표를 정의합니다.
• 최소한의 효과적인 복용량을 처방합니다.
• 치료 기간을 몇 주로 제한합니다.
• 개별 복용량 선택.
• 중추신경 억제제나 알코올을 동시에 복용하는 경우와 신장 및 간 질환이 있는 환자의 경우 복용량을 줄이세요.
• 수면 무호흡증이 있는 사람, 최면제 남용 병력이 있는 사람, 임산부에게는 최면제를 처방하지 마세요.
• 약물 복용을 갑자기 중단하지 마세요(대신 점차적으로 복용량을 줄이세요).
• 치료의 효과와 안전성을 반복적으로 평가합니다.

일부 항우울제는 밤에 저용량으로 복용하면 수면 개선에 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어 독세핀 25~50mg, 트라조돈 50mg, 트리미프라민 75~200mg, 파록세틴 5~20mg 등이 있습니다. 그러나 이러한 항우울제는 주로 표준 수면제에 내약성이 없거나(드물게) 우울증이 있는 경우에 사용됩니다.

멜라토닌은 송과선 호르몬으로, 어둠에 의해 분비가 촉진되고 빛에 의해 분비가 억제됩니다. 시상하부 시교차상핵에 있는 멜라토닌 수용체에 결합함으로써, 멜라토닌은 특히 생리적 수면 초기 단계에서 일주기 리듬에 간접적으로 영향을 미칩니다. 멜라토닌(보통 취침 전 0.5~5mg 경구 복용)을 복용하면 교대 근무, 다른 시간대로 이동 시 생체 리듬 장애, 실명, 늦은 수면 증후군, 노년기 수면 단편화와 관련된 수면 장애를 완화할 수 있습니다. 멜라토닌은 체내 멜라토닌이 분비되는 시간에만 복용해야 하며, 그렇지 않으면 수면 장애를 악화시킬 수 있습니다. 멜라토닌의 효능은 아직 입증되지 않았지만, 심혈관계에 미치는 멜라토닌의 부정적인 영향에 대한 실험적 데이터는 있습니다. 시중에서 판매되는 멜라토닌 제품은 규제 당국의 승인을 받지 않았기 때문에 활성 성분 함량과 순도, 그리고 장기간 사용 시 치료 효과는 알려지지 않았습니다. 멜라토닌은 의사의 감독 하에 사용하는 것이 좋습니다.