신생아의 출혈성 질환

신생아 출혈성 질환은 신생아기 아동의 질병으로, 혈액 응고 인자의 결핍으로 인해 출혈이 증가하는 것으로 나타나며, 그 활동은 비타민 K 함량에 따라 달라집니다.

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역학

우리나라의 출혈성 질환 발생률은 0.25~1.5%입니다. 해외에서는 출생 직후 비타민 비경구 투여가 임상에 도입되면서 출혈성 질환 발생률이 급격히 감소하여 0.01% 이하입니다.

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신생아 출혈성 질환의 원인은 무엇입니까?

비타민 K의 생물학적 역할은 혈액 응고 인자인 프로트롬빈(II 인자), 프로콘버틴(VII 인자), 항혈우병성 글로불린 B(IX 인자), 스튜어트-프라워 인자(X 인자)에서 글루탐산 잔류물의 감마-카르복실화 과정을 활성화하는 것입니다. 또한 항응고 작용에 관여하는 혈장 단백질 C와 S, 오스테오칼신 및 기타 단백질에서도 이러한 역할을 합니다. 비타민 K 결핍 시, 간에서 비활성 아카복시 인자 II, VII, IX, X(비타민 K 결핍에 의해 유도되는 단백질, PIVKA)가 생성되어 칼슘 결합을 하지 못하고 혈액 응고에 완전히 관여하지 못하게 됩니다.

비타민 K는 태반에 매우 잘 흡수되지 않습니다. 원발성 출혈성 질환은 태아의 비타민 K 함량이 낮다는 사실(성인 수준의 50%를 넘지 않음)과 관련이 있습니다. 출생 후 모유를 통해 체내로 흡수되는 비타민 K의 양은 적으며, 생후 3~5일째부터 장내 미생물총에 의한 활발한 생성이 시작됩니다.

신생아의 원발성 K-비타민 결핍증에 기여하는 요인: 미숙아; 임산부에게 간접 항응고제, 항경련제, 광범위 항생제 투여; 임신 중독증; 간 및 장 질환, 장내 세균총 이상증.

미숙아의 경우, 아이의 간에서 혈액 응고 인자의 폴리펩타이드 전구체(PPPF) 합성이 감소합니다.

이차성 출혈성 질환에서는 혈액 응고 인자인 PPPF 합성 장애가 간 질환(간염, 담도 폐쇄증 등)에서 발생합니다. 이차성 출혈성 질환의 두 번째 변형인 비타민 K 합성 장애도 있는데, 이는 장기간의 비경구 영양 공급, 흡수 장애 증후군, 또는 비타민 K 길항제인 쿠마린과 네오디쿠마린 투여로 인해 발생합니다.

이 경우 혈액 내 비타민 K 수치가 매우 낮은 어린이와 PIVKA 수치가 높은 어린이가 확인되었습니다.

병인학

PPPF 합성의 방해 및/또는 응고 PPPF의 글루타민산 잔류물의 카르복실화의 방해는 인자 II, VII, IX 및 X의 생성을 방해합니다. 이는 프로트롬빈 시간(PT)과 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT)의 증가로 나타납니다.

신생아 출혈성 질환의 증상

신생아 출혈성 질환의 초기 형태는 생후 첫 며칠 동안 혈성 구토(토혈), 폐출혈, 복부 장기 및 복막후강 출혈, 특히 부신, 간, 비장으로의 출혈이 나타나는 것이 특징입니다. 신생아 출혈성 질환은 자궁 내에서 시작될 수 있으며, 뇌내 출혈(신경초음파 검사상)과 피부 출혈은 출생 시 이미 발견됩니다.

전형적인 형태의 출혈성 질환은 모유 수유 중인 아기에게 흔히 나타나며, 생후 3~5일째에 혈성 구토, 흑색변(장 출혈), 피부 출혈(반상출혈, 점상출혈), 탯줄이 떨어져 나올 때 발생하는 출혈, 두혈종 등의 형태로 나타납니다. 심각한 저산소증, 출산 시 외상, 비타민 K 결핍증이 있는 아기의 경우, 두개내 출혈, 건막하 출혈, 내혈종 및 출혈 등의 형태로 나타날 수 있습니다.

흑색변을 앓는 소아는 장에서 적혈구 분해가 증가하여 고빌리루빈혈증을 보일 수 있습니다. 흑색변은 위와 십이지장 점막에 작은 궤양이 형성되어 발생하며, 신생아의 출산 스트레스로 인한 글루코코르티코이드 과다와 위와 장의 허혈이 주요 원인으로 알려져 있습니다. 위식도 역류와 소화성 식도염은 흑색변과 혈성 구토의 발생에 일정 부분 영향을 미칩니다.

신생아의 후기 출혈성 질환의 임상 증상은 다음과 같습니다: 두개내 출혈(50% 이상), 광범위한 피부 혈변, 흑색변, 토혈, 배꼽 상처 출혈, 혈뇨, 두부혈종.

신생아 출혈성 질환의 합병증으로는 저혈량성 쇼크가 있으며, 이는 쇠약, 창백함, 종종 체온이 정상 이하 수준으로 떨어지고 혈압이 떨어지는 등의 형태로 나타납니다.

분류

이 질환에는 원발성 및 이차성 형태가 있습니다. 신생아의 원발성 출혈성 질환은 태아의 비타민 K 함량이 낮고, 출생 후 모유를 통한 섭취가 미미하며, 장내 미생물총에 의한 활발한 생산이 생후 3~5일째부터 시작되는 것과 관련이 있습니다. 이차성 출혈성 질환은 신생아의 간 질환, 장기간의 비경구 영양 공급 또는 흡수 장애 증후군으로 인해 혈액 응고 인자(PPPF) 합성 장애가 발생합니다.

또한, 질병에는 생후 1~2일에 출혈이 나타나는 초기 형태, 생후 3~5일에 출혈이 나타나는 전형적인 형태, 그리고 신생아기의 어느 날에나 출혈이 나타날 수 있는 후기의 종종 이차적인 형태가 있습니다.

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신생아 출혈성 질환의 진단

신생아 출혈성 질환을 진단하기 위해 혈액 응고 시간, 출혈 시간, 혈소판 수를 먼저 검사합니다. 이후 또는 동시에 PT, APTT, 트롬빈 시간(TT), 그리고 빈혈 여부를 확인하기 위한 적혈구 수, 헤모글로빈, 헤마토크릿을 측정합니다.

출혈성 질환은 정상적인 출혈 시간과 혈소판 수를 보이는 반면, 혈액 응고 시간이 연장되는 것이 특징입니다. PT와 APTT가 연장되고 TT는 정상이면 진단이 확진됩니다.

상당한 양의 혈액 손실이 있을 경우 빈혈이 관찰되지만, 이는 출혈 후 2~3일이 지나서야 완전히 나타납니다.

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감별진단

영아의 토혈 및 흑색변은 생후 첫날 구토물이나 대변에 혈액이 섞여 나오는 영아 3명 중 1명에게 발생하는 "모체 혈액 섭취 증후군"과 감별해야 합니다. APT 검사는 혈토 또는 대변을 물로 희석하여 헤모글로빈이 포함된 분홍색 용액을 얻는 검사입니다. 원심분리 후 상층액 4ml를 1% 수산화나트륨 용액 1ml와 혼합합니다. 2분 후 액체의 색이 갈색으로 변하면 헤모글로빈 A(모체 혈액)가 존재함을 나타내며, 분홍색이 유지되면 태아(알칼리 저항성) 헤모글로빈 G, 즉 영아의 혈액임을 나타냅니다.

다른 응고병증(유전성), 신생아 혈소판감소성 자반증, 그리고 파종성 혈관내 응고 증후군(DIC 증후군)에 대해서도 감별진단을 시행합니다. 이를 위해 상세 응고도 검사와 필요한 경우 혈전탄성도 검사를 시행합니다.

신생아에서 가장 흔한 출혈성 증후군에 대한 실험실 데이터

지표	만삭아의 표준	출혈성 질환	혈우병	혈소판 감소증	DIC 증후군
응고 시간(버커에 따르면)	시작 - 4분 종료 - 4분	펼친	펼친	표준	펼친
출혈 시간	2~4분	표준	표준	펼친	펼친
혈소판 수	150-400x10 9 /리터	표준	표준	줄인	줄인
PV	13~16초	펼친	표준	표준	펼친
TV	10~16초	표준	표준	표준	펼친
APTT	45~60초	펼친	펼친	표준	펼친
피브리노겐	1.5~3.0g/l	표준	표준	표준	줄인
피브리노겐/피브린 분해산물(FDP)	0-7mg/ml	표준	표준	표준	증가

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신생아 출혈성 질환의 치료

비타민 K3(비카솔)는 신생아 출혈성 질환 치료에 사용됩니다. 1% 용액을 0.1~0.15ml/kg의 비율로 2~3일 동안 하루 한 번 근육 내 투여하는 것이 좋습니다.

심각한 출혈, 생명을 위협하는 출혈의 경우 신선 동결 혈장 10-15 ml/kg 또는 농축 프로트롬빈 복합제제(PP5B) 15-30 U/kg을 정맥 볼러스로 동시에 투여합니다.

저혈량성 쇼크가 발생하면 먼저 신선 동결 혈장을 20ml/kg의 용량으로 수혈한 후 주입 요법을 시행하고, 필요한 경우 적혈구 덩어리를 5~10ml/kg의 속도로 수혈합니다.

신생아 출혈성 질환은 어떻게 예방할 수 있나요?

모든 신생아에게 예방이 시행되는 것은 아니며, 고위험군에 속하는 신생아에게만 적용됩니다. 고위험군에는 미숙아, 특히 매우 미숙아, 모유 수유를 받지 못하거나 비경구 영양 공급을 받거나 항생제를 투여받는 영아가 포함됩니다. 또한, 심각한 주산기 저산소증 및 질식, 출산 외상, 제왕절개 후 영아, 에스트로겐 합성 저하로 인한 임신 중절을 경험한 영아, 그리고 산모의 간질환, 장질환, 장내세균 불균형, 장내세균 불균형을 경험한 영아도 예방 대상에 포함됩니다.

위험 요인에는 임신 마지막 단계에 어머니가 여러 가지 약물(항경련제, 간접 항응고제, 광범위 항생제 및 항결핵제)을 복용하는 것도 포함됩니다.

예방 목적으로 1% 비카솔 용액을 1~3일 동안 0.1ml/kg의 비율로 근육 주사로 한 번 투여합니다.

미국에서는 미국 소아과 학회의 권고에 따라 1960년부터 모든 신생아에게 비타민 K(피토메나디온)(1mg)을 근육 주사로 투여해 왔습니다.