신세포종

신모세포종은 신장의 선천성 배아 악성 종양입니다.

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역학

신모세포종은 다른 소아 악성 고형 종양에 비해 발병률이 상대적으로 높습니다. 14세 미만 소아 100만 명당 연간 7~8건의 발병률을 보입니다. 신모세포종 발병 위험은 8,000~10,000명 중 1명입니다. 이 종양은 주로 1~6세에 발견되며, 6세 이상 환자는 약 15%를 차지합니다.

5~10%의 경우 양측 신모세포종이 진단됩니다. 제2신장 손상은 전이가 아닌 원발성 다발성 종양의 징후입니다. 양측 신모세포종은 편측 신모세포종보다 일찍 나타나며, 평균 진단 연령은 각각 15개월과 3년입니다.

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원인 신모세포종

신모세포종은 배아 발생 과정에서 신장 조직의 형성 및 분화 장애로 인해 발생합니다. 신모세포종 환자의 최대 3분의 1은 다른 배아 발생 질환과 관련된 발달 장애를 동반하며, 신모세포종은 일부 유전 증후군의 구성 요소일 수 있습니다. 신모세포종과 발달 장애의 발생은 배아 발생 과정에서 태아 조직이 다양한 질환에 반응하는 한 가지 요인의 작용과 관련이 있습니다.

신모세포종과 유전성 증후군

선천성 기형은 신모세포종 환자의 12~15%에서 관찰됩니다. 가장 흔하게 발견되는 기형으로는 무홍채증, 반측비대증, 베크위트-비데만 증후군, 비뇨생식기 기형(WAGR 증후군, 데니스-드라쉬 증후군), 근골격계 기형, 과오종(혈관종, 다발성 모반, 피부의 "커피 얼룩") 등이 있습니다.

선천성 무홍채증은 신모세포종 환자 70명 중 1명에서 나타납니다. 동시에, 자발성 무홍채증을 가진 소아의 3분의 1은 이후 신모세포종으로 발전합니다. 신모세포종에서는 백내장, 선천성 녹내장, 소두증, 정신운동 발달 지연, 두개안면 기형, 귓바퀴 이상, 성장 지연, 잠복고환, 요도하열, 마제신 등이 발견될 수 있습니다. 이러한 경우 염색체 이상은 11번 염색체 단완(Pr13)의 결손, 즉 WT-1 유전자의 결손으로 나타납니다.

선천성 반비대증은 신모세포종과 가장 관련이 있지만, 부신피질 종양, 간 종양, 하마토마, 신경섬유종증, 러셀 실버 증후군(난쟁이증)과도 관련이 있을 수 있습니다.

베크위드-비데만 증후군은 태아의 신장, 부신 피질, 췌장, 생식선, 간의 과형성성 내장비대증, 대설증, 전복벽 기형(제대탈출, 배꼽탈장, 직근이개), 반측비대증, 소두증, 정신운동 발달 지연, 저혈당증, 출생 후 체성 거인증, 귓바퀴 기형을 특징으로 합니다. 이 증후군은 신모세포종뿐만 아니라 신경모세포종, 횡문근육종, 간모세포종, 기형모세포종과 같은 다른 배아 종양과도 동반됩니다. 베크위드-비데만 증후군 환자의 20%에서 동시성 또는 이시성 종양 성장을 동반한 양측 신모세포종이 발생합니다. 베크위드-비데만 증후군을 유발하는 유전자좌는 11번 염색체 단완 5번(WT-2 유전자)에 위치합니다.

신모세포종(선천성 무홍채증, 선천성 반측 비대증, 베크트-비데트난 증후군)에 걸리기 쉬운 어린이는 6세가 될 때까지 3개월마다 초음파 검사를 받아야 합니다.

비뇨생식기 계통의 발달 이상(말발굽신, 신장 이형성증, 하이포스파디아스, 은고환, 신장 수집계 중복, 낭성 신장 질환)도 11번 염색체의 돌연변이와 관련이 있으며 신모세포종과 동반될 수 있습니다.

WAGR 증후군(신모세포종, 무홍채증, 비뇨생식기 기형, 정신운동지연)은 11번 염색체 p13(WT-1 유전자)의 결손과 관련이 있습니다. WAGR 증후군의 특이점은 신부전이 발생한다는 것입니다.

데니스-드라쉬 증후군(신장종, 사구체병증, 비뇨생식기 기형)도 11p13 유전자좌(WT-1 유전자)의 점 돌연변이와 관련이 있습니다.

근골격계의 발달적 결함(외반족, 선천적 고관절 탈구, 선천적 갈비뼈 병리 등)은 신모세포종 환자의 3%에서 발견됩니다.

펄만, 소토스, 스팀슨-골라비-베헤멜 증후군(소위 과잉 성장 증후군)은 태아기 및 출생 후 발달이 가속화되어 대설증, 신비대증, 거대증의 형태로 나타납니다. 이러한 증후군에서는 신모세포종과 신모세포종증(배아 신장 조직(모세포종)이 지속되는 질환)이 모두 발생할 수 있으며, 종종 양측성으로 나타납니다. 신모세포종의 발생 빈도는 신모세포종보다 약 20~30배 높습니다. 신모세포종증은 신모세포종으로 발전할 가능성이 있으므로, 동적 초음파 검사가 필요합니다.

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조짐 신모세포종

신모세포종은 장기간 잠복할 수 있습니다. 수개월 또는 수년간 아동에게서 발달 이상이 발견되지 않는 이 기간 동안 종양은 천천히 자랍니다. 이후 종양 진행 속도가 빨라지고, 이때부터 신모세포종의 급속한 성장이 시작됩니다. 이 경우 주요 증상은 복강 내에 만져지는 종양의 존재입니다.

일반적으로 아이의 주관적인 건강 상태는 만족스러운 수준으로 유지됩니다. 신모세포종은 일정 크기에 도달할 때까지 불편함을 유발하지 않기 때문에 아이는 종양에 주의를 기울이지 않거나 부모에게 숨기지 않을 수 있습니다. 일반적으로 부모는 목욕을 하거나 옷을 갈아입을 때 아이의 복부 비대칭과 만져지는 종양을 발견합니다. 그러나 큰 종양이라도 비대칭과 복부 비대를 유발하지 않는 한 눈에 띄지 않을 수 있습니다.

심각한 중독은 일반적으로 진행된 경우에만 관찰됩니다. 신모세포종의 피막하 파열로 인한 거대혈뇨 및 고레닌혈증과 관련된 동맥 고혈압과 같은 증상을 경험하는 환자는 25% 미만입니다.

신모세포종은 혈행성 및 림프성 전이를 특징으로 합니다. 림프성 전이는 조기에 발생합니다. 신문(renal hilus)의 림프절, 대동맥 주위 림프절, 그리고 간문의 림프절이 영향을 받습니다. 신모세포종의 경우, 하대정맥에서 종양 혈전이 발견될 수 있습니다.

양식

조직학적 구조 및 조직학적 분류

신모세포종은 원시 후신모세포종에서 기원하며 조직학적 이질성을 특징으로 합니다. 전체 신모세포종의 약 80%는 상피세포, 모세포, 기질세포의 세 가지 세포 유형으로 구성된 소위 고전적 또는 삼상 변이형입니다. 또한, 이 종양에는 상피세포 우세형, 모세포 우세형, 기질세포 우세형이 있으며, 각 구성 요소 중 하나의 함량이 최소 65%를 차지합니다. 일부 종양은 이상상성(biphasic) 또는 단상성(monophasic)일 수 있습니다.

Smldr/Harms에 따른 조직학적 병기는 질병의 예후와 관련된 소아 신장 종양의 악성도를 세 가지 정도로 식별할 수 있도록 해줍니다(표 66-1).

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임상 병기

현재 SIOP(유럽)와 NWTS(북미) 그룹은 신모세포종에 대해 단일 병기 분류 시스템을 사용합니다.

• 1기 - 종양이 신장 내부에 국한되어 있어 완전 제거가 가능합니다.
• 2기 - 종양이 신장 너머로 퍼져서 완전히 제거하는 것이 가능합니다.
  • 신장 피막의 발아가 신주위 조직 및/또는 신장 문부로 확산됨:
  • 국소 림프절 손상(IIN+기)
  • 신장외 혈관 병변
  • 요관 병변.
• 3기 - 종양이 신장 너머로 퍼져서 불완전할 수 있음
  • 제거:
  • 절개 또는 흡인 생검의 경우
  • 수술 전 또는 수술 중 파열
  • 복막 전이:
  • 국소 림프절을 제외한 복강 내 림프절 손상(3기 N+):
  • 복강으로의 종양 유출
  • 비라디칼 제거.
• 4기 - 원격 전이가 존재함.
• 5기 - 양측 신모세포종.

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진단 신모세포종

복부에서 종양 유사 조직이 발견된 경우 복부 촉진은 신중하게 시행해야 합니다. 과도한 외상은 종양 가성낭의 파열로 이어져 복강 내 출혈을 유발하고 복강 전체에 종양 세포가 퍼질 수 있기 때문입니다. 같은 이유로 신모세포종을 가진 소아는 보호 요법(휴식, 낙상 및 멍 예방)을 따라야 합니다.

신모세포종의 가장 흔한 증상은 구루병입니다. 구루병과 신모세포종의 흔한 증상은 복부 비대와 하부 흉곽 확장입니다. 종양 중독 증상(창백함, 기분 변화, 식욕 부진, 체중 감소)도 구루병의 징후로 오인될 수 있습니다.

다른 모든 악성 종양과 마찬가지로, 신모세포종 진단은 형태학적 결론에 기반합니다. 그러나 신모세포종과 관련하여 항암화학방사선요법 시작 전 생검을 실시하는 규칙에는 예외가 허용됩니다. 생검 과정에서 가성피막의 완전성이 훼손되어, 가성피막에 싸인 물렁물렁한 종양 파편이 복강 전체에 분산되어 종양 유병률을 높이고, 질병의 임상 병기를 변화시키며(자동적으로 3기로 전환됨) 질병의 예후를 악화시킵니다. 따라서 16세 미만 환자의 경우, 흡인 및 절개 생검을 제외한 보존적 검사를 통해 신모세포종 진단을 내릴 수 있습니다. 신모세포종의 명확한 진단 징후가 존재하기 때문에 진단 오류가 최소화됩니다.

동시에, 미국 NWTS 프로토콜은 종양 절제 가능성이 의심스러운 경우에도 종양 또는 생검과 함께 신장을 먼저 제거하는 것을 권장합니다. NWTS 전략에 따라, 이 접근법은 보존적 진단의 오류를 피하고 복부 장기를 철저히 재수술하여 전이된 림프절과 반대쪽 신장의 종양을 배제하거나 발견할 수 있도록 합니다(NWTS에 따르면, 양측 신모세포종 환자의 30%에서 보존적 진단법으로는 반대쪽 신장의 종양을 발견할 수 없습니다).

원발성 종양의 진단은 신모세포종의 전형적인 징후를 확인하고 다른 질환을 배제하는 데 기반합니다. 감별진단 범위에는 신장 기형, 수신증, 신경인성 종양 및 기타 후복막강 종양, 간 종양이 포함됩니다.

실험실 및 기기 연구

복강 초음파. 초음파 검사 결과 신장에서 유래된 불균질한 조직이 관찰되며, 이는 파괴된 신장의 잔여물과 밀접하게 연관되어 있습니다. 하대정맥에 종양성 혈전이 관찰될 수 있습니다. 다른 장기에서 유래된 종양의 경우, 신장이 전위되고 변형됩니다. 수신증의 경우, 초음파 검사에서 신장 수집계의 확장과 실질의 얇아짐이 관찰됩니다.

배설성 요로조영술은 검사 영상에서 장 고리를 변위시키는 종양 형성의 그림자를 보여줍니다. 이후 영상에서는 "침묵" 신장 또는 변형, 신우와 배아계의 변위, 그리고 조영제 배출 지연을 보여줍니다. 신장이 아닌 곳에서 발생한 종양의 경우, 배설성 요로조영술에서 "침묵" 신장이 관찰됩니다.

이러한 증상은 발견되지 않으며, 조영제 지연은 전형적이지 않지만, 신우와 요관의 혼합은 전형적입니다. 수신증에서는 신우와 요관이 확장되고 배뇨관이 동전 모양으로 변형되며, 종종 거대요관 및 방광요관 역류와 동반됩니다.

컴퓨터 단층촬영이나 자기공명영상은 신장에서 기원한 종양의 존재를 밝혀내고 종양의 확산과 주변 장기와의 관계에 대한 추가 정보를 제공합니다.

혈관조영술은 진단에 의문이 있을 때 시행합니다. 혈관조영술은 병적인 혈관망을 보여주고, 혈액 공급원인 신동맥(주요 혈액 공급원)을 확인합니다.

혈관조영술과 컬러 이중 도플러 혈관스캐닝을 통해 하대정맥에 있는 종양 혈전을 시각화하는 것이 가능합니다.

신장의 방사성동위원소 검사(레노스킨티그래피)를 통해 신장의 전반적인 기능과 각 신장의 기능을 개별적으로 평가할 수 있습니다.

특히 신모세포종과 신경모세포종을 감별하는 것이 중요한데, 이는 이 두 종양의 임상적 및 진단적 양상이 경우에 따라 매우 유사할 수 있기 때문입니다. 따라서 모든 환자에서 일차 진단 시 골수로의 신경모세포종 전이를 배제하기 위해 척수조영술을 시행하고, 소변 내 카테콜아민 배설도 검사합니다.

전이 가능성을 진단하기 위해 흉부 X선 촬영(필요한 경우 X선 컴퓨터 단층촬영(CT)), 복강 및 복막후 공간의 초음파 검사를 실시합니다. 또한, 국소 림프절, 간, 기타 장기 및 조직으로의 전이 가능성을 평가하고 복강 내 삼출액을 진단하는 데에도 사용됩니다.

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의심되는 신모세포종 환자에 대한 필수 및 추가 연구

의무적 연구

• 지역 현황 평가를 포함한 전체 재정 감사
• 임상 혈액 검사
• 임상 소변 분석
• 생화학적 혈액 검사(전해질, 총 단백질, 간 기능 검사, 크레아티닌, 요소, 젖산 탈수소효소, 알칼리성 인산염, 인-칼슘 대사) 응고도
• 복부 장기 및 복막후 공간의 UEI
• 정맥 조영제를 이용한 복부 장기 및 복막후 공간의 CT(MRI)
• 흉부 장기의 5개 투사부(직선, 측면 2개, 사선 2개)를 통한 X선 촬영
• 두 지점에서의 골수 천자
• 신장 신티그래피 소변 카테콜아민 검사 ECG
• 에코씨지

추가 진단 테스트

• 폐 전이 및 횡격막을 통한 종양 탈출이 의심되는 경우 - 흉부 장기 CT
• 뇌 전이가 의심되는 경우, 투명세포육종 및 신장 횡문양 종양의 경우 - 뇌 EchoEG 및 CT
• 복강 및 복막후 공간의 초음파 컬러 이중 정맥 스캐닝
• 혈관조영술
• 신경성 종양과의 감별진단이 어려운 경우 - MIBG 신티그래피.
• 신장의 투명세포육종의 경우 - 골격 척추조영술

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치료 신모세포종

신모세포종은 소아에서 발생한 최초의 고형 악성 종양으로, 소아 종양학에서 긍정적인 치료 결과를 보였습니다. 현재 신모세포종은 복합적인 치료법이 사용되고 있습니다. 치료 계획에는 항암화학요법, 종양의 크기에 따른 근치적 수술, 신요관절제술, 그리고 방사선 치료가 포함됩니다.

종양은 중앙선 개복술을 통해 제거됩니다. 다른 접근법을 선택하는 것은 심각한 실수입니다. 중앙선 개복술만이 복강 재수술, 종양 신요관절제술, 전이된 림프절 제거에 충분한 기회를 제공하기 때문입니다. 인접 장기(횡격막, 간)로 자라고 있는 큰 종양의 경우, 흉횡격막 개복술이 필요합니다. 종양은 단일 블록으로 제거합니다. 수술 중 종양 파열을 예방하고 신혈관을 적시에 결찰하는 데 특히 주의해야 합니다. 요관 결찰(봉합) 및 교차는 가능한 한 원위부에서 이동시킨 후 시행해야 합니다. 종양 병변을 배제하기 위해 반대측 신장을 재수술해야 합니다. 후복막강, 대동맥 주위, 장간막, 간문, 장골 림프절에서 림프절 비대 징후가 나타나면 생검을 시행해야 합니다.

유럽과 북미의 신모세포종 치료 프로그램 접근법은 종양 신요관절제술, 보조 항암화학요법 및 방사선 요법이라는 측면에서 유사합니다. 두 방법의 차이점은 수술 전(신보조) 항암화학요법 시행 방식입니다. (세포 증식 억제제의 기본 조합은 빈크리스틴과 닥티노마이신의 조합입니다. 수술 전 항암화학요법은 생후 6개월 이상의 환자에게 시행됩니다.)

미국과 캐나다에서는 신모세포종 치료가 전통적으로 수술로 시작되며, 수술 전 항암화학요법은 시행하지 않습니다. 단, 절제 불가능한 종양이나 하대정맥에 종양 혈전이 있는 경우는 예외입니다. 이러한 경우에는 절개 또는 흡인 경피 생검을 시행합니다.

5기 신모세포종의 치료

전통적으로 양측 신모세포종의 경우, 수술의 적응증은 가장 침범이 적은 신장의 절제 가능성이 있는 것으로 간주됩니다. 수술적 치료는 두 단계로 진행됩니다. 처음에는 종양이 있는 가장 침범이 적은 신장의 건강한 조직 내에서 절제를 시행하고, 몇 주 후 두 번째로 가장 침범이 많은 신장을 제거합니다. 두 번째 단계의 수술적 치료를 시행하기 위한 필수 조건은 절제 후 가장 침범이 적은 신장의 기능이 충분하다는 확인입니다.

원격 전이가 있는 신모세포종의 치료

전이는 대부분 폐에서 발견됩니다. 절제 가능한 경우, 항암화학방사선요법 후 흉골절개술이나 흉곽절개술을 시행하여 폐 전이를 제거합니다. 이 경우, 방사선학적 소견과 CT 소견에서 폐 전이의 완전 퇴행이 확인되면 의심스러운 부위에 폐 생검을 시행하여 수술을 시행합니다.

예보

신모세포종의 예후는 조직학적 변이(양성 및 불량 형태), 연령(어린 아이일수록 예후가 좋음), 그리고 질병의 병기에 따라 달라집니다. 조직학적 변이가 양호할 경우, 1기 환자의 최대 95%, 2기 환자의 최대 90%, 3기 환자의 최대 60%, 4기 환자의 최대 20%가 생존합니다. 조직학적 변이가 불량할 경우 예후는 훨씬 더 나쁩니다. 5기 환자의 예후는 병변이 있는 신장 중 하나의 절제 가능성에 따라 달라집니다.

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