습관성 자연유산

습관성 자연유산은 임신의 흔한 병리 현상으로, 심각한 심리적 결과를 초래합니다.

습관성 유산의 원인과 병인학, 진단, 이러한 질환에 대한 현대적 치료 방법 및 유산 예방에 대해 설명합니다.

핵심어: 습관성 자연유산, 병인, 진단, 치료, 예방. 최근 몇 년 동안 주산기 태아 관리에 대한 과학적 관심은 임신 초기, 즉 제1삼분기에 집중되어 왔습니다. 이 시기에 태아-태반계가 형성되고 태아의 조직과 장기, 배아외 구조, 그리고 임시 장기가 형성되며, 대부분의 경우 임신의 향후 진행을 결정하기 때문입니다.

최근 몇 년 동안 이 병리의 예방 및 치료에 많은 진전이 있었음에도 불구하고, 반복적인 유산(RPL)은 현대 산부인과에서 여전히 시급한 문제로 남아 있습니다.

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역학

자연유산 빈도는 상당히 높고 안정적으로 유지되고 있으며, 감소 추세를 보이지 않습니다. 여러 연구자들에 따르면, 자연유산 빈도는 2%에서 55%까지이며, 임신 첫 3개월에 50%에 달합니다. 일부 연구자들은 약 70%의 임신이 중절된다고 보고 있는데, 이 중 절반은 월경 지연 이전에 매우 일찍 발생하여 진단되지 않습니다. 다른 연구자들에 따르면, 착상 후 중절되는 임신은 31%에 불과합니다.

임신이 진단된 순간부터 20주(마지막 월경 첫날부터 계산)까지 임신이 자연적으로 종료되는 빈도는 15%입니다.

습관성 자연유산은 연속 2회 이상의 자연유산(일부 국가에서는 3회 이상)이 발생한 경우, 즉 임신 20주 이전에 2~3회 이상 자연유산이 발생한 경우에 진단합니다. 습관성 자연유산의 유병률은 임신 300건당 약 1건입니다. TF 타타르추크는 연속 2회 자연유산이 발생한 경우, 특히 임신 중절 전 초음파 검사에서 태아 심박동이 확인되고, 여성이 35세 이상이고, 불임 치료를 받은 경우 여성에 대한 검사를 시작해야 한다고 생각합니다.

자연유산의 수가 증가함에 따라 후속 임신에서 유산의 위험이 급격히 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

저자들은 4번 자연유산을 경험한 후 5번째 유산을 경험할 위험은 40~50%라고 지적했습니다.

이 병리의 빈도가 감소하지 않는 것은 습관성 자연유산이라는 진단을 받은 여성을 치료하는 데 어려움이 있음을 시사합니다. 이는 한편으로는 질병의 원인과 병인학적 기전이 다인성이며, 다른 한편으로는 사용된 진단 방법의 불완전성과 임신 중 발생하는 합병증에 대한 적절한 모니터링 부족 때문입니다. 습관성 자연유산 치료의 다양한 방법의 효과를 평가할 때 이러한 점을 고려해야 합니다.

원인 습관성 자연유산

자연유산의 원인은 종종 밝혀지지 않습니다. 대부분의 여성은 임신 중에 검사와 치료를 받아야 하는데, 임신 전 준비의 높은 효율성이 입증되었음에도 불구하고 기존 질환을 적시에 발견하고 제거하기가 항상 가능한 것은 아닙니다. 이와 관련하여, 습관성 유산을 경험한 임산부의 경우, 관찰 결과의 51%에서 태아에게 불리한 임신 결과가 관찰되었습니다.

유산의 경우 이러한 지표를 줄이고자 하는 바람은 습관성 유산의 조기 예방, 시기적절한 진단, 적절한 치료라는 기본 원칙을 모색하는 계기가 되었습니다.

습관성 유산의 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 몇 가지 주요 원인이 거론되고 있습니다. 연구자들은 배우자의 염색체 이상이 습관성 자연 유산의 유일한 원인이라는 점을 의심하지 않습니다. 이는 부부의 5%에서 발견됩니다. 다른 원인으로는 생식기의 기질적 병리(13%), 내분비 질환(17%), 생식관의 염증성 질환(5%), 면역 질환(50%)이 있습니다. 나머지는 다른 드문 원인입니다. 그럼에도 불구하고, 아무리 면밀한 검사를 해도 60%의 사례에서 습관성 자연 유산의 원인은 여전히 불분명합니다.

J. Hill은 임신의 습관적 종료로 이어지는 주요 원인 요인 목록을 작성했습니다.

• 유전적 질환(염색체 및 기타 이상) - 5%
• 생식기의 유기적 병리학 - 13%
• 선천적 병리(기형): 뮐러관 유래물의 기형, 임신 중 산모의 디에틸스틸베스트롤 섭취, 자궁 동맥의 기원 및 분지 이상, 협부-자궁경부 부전
• 후천성 병리: 자궁경부 협부 부전, 애셔먼 증후군, 자궁 근종, 자궁 내막증
• 내분비 질환 - 17%: 황체 부전, 갑상선 질환, 당뇨병, 안드로겐 분비 장애, 프로락틴 분비 장애
• 생식기관의 염증성 질환 - 5%: 박테리아성; 바이러스성; 기생충성; 인수공통감염증; 진균성;
• 면역 장애 - 50%는 체액성 연관(항인지질 항체, 항정자 항체, 영양막 항체, 차단 항체 결핍)입니다.
• 세포 연관성(임신 중 형성된 항원에 대한 면역 반응, T-헬퍼 유형 1에 의해 매개됨, T-헬퍼 유형 2에 의해 매개되는 면역 반응의 결핍, T-억제제 결핍, 특정 HLA 항체의 발현)
• 기타 원인 - 10%: 불리한 환경 요인; 약물; 쿠션으로 둘러싸인 태반;
• 내부 질환: 심혈관 질환, 신장 질환, 혈액 질환, 파트너의 병리, 배란과 수정 시기의 불일치, 임신 중 성교, 임신 중 신체 활동.

TF 타타르추크는 습관성 자연 유산의 모든 원인을 세 가지 그룹으로 나눌 수 있다고 생각합니다. 통제된 연구의 결과에 근거한 원인(증명됨), 가능성이 높은 원인(즉, 더 높은 품질의 증거가 필요함), 연구 중인 원인입니다.

습관성 자연유산의 모든 이유를 더 자세히 살펴보겠습니다.

유전 질환

배우자에게서 습관성 유산을 유발하는 가장 흔한 염색체 이상은 보상성 전좌입니다. 이는 대개 태아의 삼염색체증으로 이어집니다. 그러나 가족력이나 이전 출산 경험만으로는 염색체 이상을 배제할 수 없으며, 핵형을 확인해야만 발견할 수 있습니다. 습관성 자연유산은 전좌 외에도 모자이크 현상, 개별 유전자의 돌연변이, 그리고 역위로 인해 발생할 수 있습니다.

생식기의 조직병리는 선천적이거나 후천적일 수 있습니다(뮐러관 파생 기형, 자궁경부 기형으로 인한 협부-자궁경부 부전). 자궁 내 격막이 있는 경우 자연유산 빈도는 60%에 달하며, 대부분 임신 2기에 발생합니다. 자연유산 위험을 증가시키는 생식기의 후천적 병리로는 애셔먼 증후군, 점막하 자궁근종, 자궁내막증이 있습니다. 이러한 질환에서 유산의 병인은 아직 밝혀지지 않았지만, 일부 저자들은 자궁근종과 애셔먼 증후군의 경우 혈액 공급 장애, 자궁내막증의 경우 면역 질환이 원인일 수 있다고 생각합니다.

내분비 장애

습관성 유산을 유발하는 내분비적 원인으로는 황체 기능 부전, 황체형성호르몬 과다 분비, 당뇨병, 갑상선 질환 등이 있습니다. 황체기 기능 부전은 여러 요인과 그 복합적인 요인, 즉 동반되는 내분비 질환의 결과일 수 있습니다. 그러나 오늘날 주요 진단 기준은 프로게스테론 농도입니다. 임신 초기에는 황체에서 생성되고, 그 후에는 주로 영양막에서 생성됩니다. 임신 10주 이전의 유산은 황체의 프로게스테론 분비 부족 또는 탈락막과 자궁내막의 프로게스테론 저항성과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 갑상선 기능 저하증의 경우, 유산은 배란 장애 및 황체 기능 부전과 관련이 있습니다. 최근, 습관성 유산을 경험한 여성의 혈청에서 항갑상선 항체 수치가 높은 경우가 매우 많다는 사실이 증명되었습니다.

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비뇨생식기 계통의 염증성 질환(IDG)

감염이 습관성 자연유산의 발생에 미치는 영향은 가장 논란의 여지가 있지만, 이에 대한 연구는 꽤 잘 이루어졌습니다.

유산은 주로 마이코플라스마속균(Mycoplasma spp.), 유레아플라스마속균(Ureaplasma spp.), 클라미디아 트라호마티스(Chlamidia trahomatis) 등 박테리아, 바이러스, 진균에 의한 골반 염증성 질환으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다.[ 10 ]

면역 질환

이물질 인식과 면역 반응의 발현은 HLA 항체에 의해 조절됩니다. 이 항체를 암호화하는 유전자는 6번 염색체에 위치합니다. HLA 항원은 두 가지 유형으로 나뉩니다. HLA 유형 I(항원 A, B, C)은 세포독성 T 림프구가 형질전환된 세포를 인식하는 데 필요하고, HLA 유형 II(항체 DR, DP, DA)는 면역 반응 동안 대식세포와 T 림프구 간의 상호작용을 보장합니다.

습관성 자연유산은 면역 세포 연결의 다른 질환과도 관련이 있습니다. 그중에서도 T-억제인자와 대식세포의 결핍이 두드러집니다. 일부 저자들은 자연유산을 유발하는 세포독성 T-림프구의 활성화가 합포영양막의 HLA 클래스 I 항원 발현에 의해 촉진된다고 주장합니다.

다른 저자들은 HLA 항원이 수정란의 구성 요소에서 검출되지 않기 때문에 이러한 병인학적 메커니즘을 거부합니다.

습관성 자연유산의 발병 기전에서 면역의 체액성 연결 장애의 역할이 더욱 입증되고 명확해졌습니다. 우선, 항인지질항체 증후군에 대해 이야기하겠습니다.

SI 주크는 유산 중 혈전성 질환의 원인은 항인지질항체 증후군, 고호모시스테인혈증 및 유전적 지혈 결함이라고 생각합니다.

항인지질항체 증후군은 습관성 자연유산 환자의 3~5%에서 진단됩니다. 항인지질항체 증후군에서 습관성 유산은 혈소판과 혈관 지혈 장애로 인한 태반 혈관 혈전증으로 설명되는 것으로 보입니다.

항정자 항체, 배아세포 항체 및 차단 항체 결핍이 습관성 유산의 발병 기전에서 어떤 역할을 하는지에 대한 가설은 아직 확인되지 않았습니다.

유산과 습관성 자연유산의 다른 원인으로는 독성 물질, 특히 중금속과 유기용매와의 접촉, 약물(세포독성제, 미페프리스톤, 흡입 마취제) 사용, 흡연, 음주, 이온화 방사선, 생식기 부위의 만성 질환으로 인해 자궁으로의 혈액 공급이 중단되는 것 등이 있습니다.

혈소판 증가증(혈소판 수가 1,000,000/μl 이상)과 고호모시스테인혈증이 있는 경우 자연유산의 수가 증가하는 것으로 관찰되며, 이로 인해 융모막하 혈종이 형성되고 초기에 임신이 자연적으로 종료됩니다.

자연유산과 컴퓨터 작업, 전자레인지 근처, 전선 근처에 사는 것 사이에는 연관성이 확인되지 않았습니다.

적당한 양의 커피 섭취(카페인 300mg/일 이하)와 적당한 양의 신체 활동은 자연 유산 빈도에 영향을 미치지 않지만, 태아의 자궁 내 성장 지연 위험을 증가시킬 수 있습니다.

과학자들 사이에서는 임신 초기의 성교가 자연유산의 발병에 미치는 영향에 대한 의견이 서로 모순됩니다.

습관성 자연유산을 경험하는 여성은 종종 위의 여러 가지 원인으로 인해 발생합니다. 임신 초기에는 습관성 유산의 발생에 다양한 원인적 요인이 작용하는 중요한 시기가 있습니다.

진단 습관성 자연유산

이러한 기간에 대한 지식이 있으면 실무 의사는 임산부에게 특정 병리의 존재를 상당히 높은 확률로 의심할 수 있습니다. 5~6주 전에 임신이 종료되는 것은 대부분 유전적 및 면역적 장애로 인한 것입니다. 7~9주에 임신이 종료되는 것은 주로 호르몬 장애와 관련이 있습니다. 모든 기원의 황체기 부전, 고안드로겐증(부신, 난소, 혼합), 자신의 호르몬에 대한 민감성(hCG 및 내인성 프로게스테론에 대한 항체 존재)이 있습니다. 10~16주에 임신이 종료되는 것은 항인지질 항체 증후군을 포함한 자가면역 질환이나 다른 기원의 혈전성 질환(유전성 혈우병, 과도한 호모시스테인 등)이 원인인 경우가 더 많습니다. 16주 이후에 임신이 종료되는 것은 비뇨생식기의 병리학적 과정: 감염성 질환, 협부-자궁경부 부전, 혈전성 질환이 있습니다.

습관성 자연유산의 경우, 임신 전에 양측 파트너의 병력을 면밀히 수집하고 부인과 검사 및 실험실 검사를 실시해야 합니다. 아래는 습관성 자연유산 여성의 대략적인 검사 계획입니다.

병력: 생리 주기, 이전 자연 유산 증상; 독성 물질 접촉 및 약물 섭취; 자궁 내 장치; 항인지질 항체 증후군 증상(혈전증 및 위양성 비트레포네마 반응 포함); 파트너 간 근친 관계(유전적 유사성); 가족력에서 습관적 자연 유산; 이전 실험실 검사 결과; 신체 검사; 실험실 검사; 파트너의 핵형 판정; 자궁난관조영술, 자궁경 검사, 복강경 검사; 자궁내막 흡인 생검; 혈청 TSH 수치 및 항갑상선 항체 수치 검사; 항인지질 항체 판정; 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT) 판정; 전혈구 검사; 성병 배제.

치료 습관성 자연유산

습관성 자연유산 치료는 생식기의 정상적인 해부학적 구조 회복, 내분비 질환 및 VZMP 치료, 면역요법, 기증란의 시험관 수정, 기증자 정자를 이용한 인공수정으로 구성됩니다. 심리적 지원 또한 필요합니다. 단기간에 습관성 자연유산 치료를 위한 여러 면역요법이 제안되었습니다(합포영양막 미세융모 세포막 정맥 투여, 기증자 정자의 액상 부분을 넣은 좌약). 그러나 습관성 자연유산 치료에서 가장 유망한 방법은 임신 초기에 동결보존된 태반 조직의 피하 투여입니다. 이 방법은 우크라이나 국립임상학회 회원인 VI 그리셴코가 제안했으며 하르키우에 있는 특수 도시 임상 산부인과 병원 5호에서 시험되었습니다. 이 방법에 대한 설명은 하르키우 국립 의과대학 산부인과 직원들의 출판물에서 찾을 수 있습니다.

임신 중 항인지질항체증후군 환자에게는 아스피린(80mg/일 경구)과 헤파린(5,000~10,000단위, 하루 2회 피하)이 처방됩니다. 프레드니솔론도 사용되지만, 아스피린과 헤파린 병용 요법에 비해 이점은 없습니다. 임신성 고혈압(APTB)은 매주 측정합니다. 혈전성 질환을 교정하기 위해 임신 기간 동안 엽산을 하루 4~8mg, 뉴로비탄(Neurovitan) 1정을 하루 3회, 아세틸살리실산 75mg(임신 3기 제외), 디드로게스테론(dydrogesterone) 10mg을 하루 2~3회, 최대 24~25주까지 복용하는 것이 권장됩니다.

이론상으로는 습관성 자연유산의 경우 사이클로스포린, 펜톡시필린, 니페디핀을 사용하는 것이 효과적일 수 있습니다. 그러나 이러한 약물은 심각한 부작용으로 인해 사용이 제한됩니다.

프로게스테론은 혈청 내 농도를 10–2 μmol/l 이상으로 유지하는 용량에서 면역 억제 효과가 있습니다. 최근에는 프로게스테론 대신 10mg씩 하루 2회 복용하는 디드로게스테론(듀파스톤)이 더 자주 사용됩니다. TF 타타르추크는 습관성 자연 유산 여성을 검사하고 임신 전 준비를 수행하여 3개 그룹으로 나누었습니다. 그룹 1의 환자는 항스트레스 요법만 받았고, 그룹 2는 항스트레스 요법 + 주기의 16일에서 26일까지 하루 2회 디드로게스테론 10mg을 복용했습니다. 그룹 3은 주기의 16일에서 26일까지 하루 2회 10mg의 디드로게스테론 10mg을 복용했습니다. 호르몬 및 심리 측정 지표의 교정 측면에서 가장 좋은 결과는 그룹 II에서 나타났지만, 가장 흥미로운 점은 듀파스톤을 사용하면 첫 번째 단계와 배란기에 난포 자극 호르몬과 황체 형성 호르몬 수치가 증가한다는 것입니다.

임신 결과는 병력에 따른 자연유산의 원인과 수에 따라 달라집니다.

네 번의 자연 유산 후에도 양호한 임신 결과의 확률은 60%이며, 유전 질환의 경우 20~80%, 생식기 병리의 수술적 치료 후 60~90%입니다. 내분비 질환 치료 후 임신의 90%가 정상적으로 진행되며, 항인지질항체 증후군 치료 후 임신의 70~90%가 정상적으로 진행됩니다.

T-헬퍼 1형에서 분비되는 사이토카인을 측정하는 것의 예후학적 가치가 입증되었습니다. 초음파 검사 또한 예후적 가치가 있습니다. 따라서 임신 6주차에 태아 심박동이 검출될 경우, 원인 불명의 자연 유산을 두 번 이상 경험한 여성에서 양호한 임신 결과를 보일 확률은 77%입니다.

출처

박사 대 루포야드. 습관성 자연유산 // 국제 의학 저널, 2012, 4호, 53-57쪽