선천성 매독

선천성 매독은 매독에 걸린 어머니의 태반을 통해 트레포페마 팔리둠이 태아에게 침투하여 발생합니다.

건강한 태반은 옅은 색의 트레포네마를 걸러내는 필터 역할을 합니다. 나선균이 태아에게 침투하려면 먼저 태반이 매독에 감염되어야 하고, 그 후 태반 장벽이 파괴되어야 합니다. 태반을 통한 태아 감염은 옅은 색의 트레포네마가 제대 정맥을 통해 색전으로 태아의 몸 안으로 유입되거나, 옅은 색의 트레포네마가 탯줄의 림프절을 통해 태아의 림프계로 침투할 때 발생할 수 있습니다.

매독이 임신에 미치는 영향은 늦은 유산과 조산의 형태로 나타나며, 사산(조산 또는 정시)과 아픈 아이가 태어나는 일이 자주 발생합니다.

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선천성 매독의 증상

역학적 관점에서 임상 증상을 고려할 때, 선천성 매독은 태아 매독, 조기 선천성 매독(유아기 매독과 영유아기 매독으로 구분), 후기 선천성 매독(4년 후)으로 구분됩니다.

태아 매독의 경우, 내부 장기와 시스템에 특정한 손상이 관찰되며, 이로 인해 늦은 유산과 사산이 발생합니다.

죽은 태아는 특징적인 모습을 보입니다. 피부는 축 늘어지고, 피하 조직의 미발달로 인해 짓무르며, 쉽게 주름지고, 얼굴은 주름지고 노인의 모습(노인 얼굴)을 보입니다. 간과 비장이 비대해지고 백혈병 증상이 나타납니다.

유아기 선천성 매독의 임상 증상은 생후 첫 2개월 동안 나타납니다. 피부, 점막, 내장이 동시에 영향을 받습니다.

이 시기에 가장 먼저 나타나는 발진은 매독성 천포창입니다. 발진은 손바닥, 발바닥, 팔뚝, 정강이에 나타납니다. 침윤된 기저부에는 완두콩과 체리 크기의 물집이 생기며, 처음에는 장액성이지만 나중에 화농성으로 변하고 때로는 출혈성으로 변합니다. 물집은 청적색의 특정 구진성 침윤 부위로 둘러싸여 있습니다.

생후 8~10주에 발바닥, 손바닥, 얼굴, 두피에 국소적으로 나타나는 광범위한 호흐싱거 침윤이 나타납니다. 이후 질병의 특징적인 소견이 나타납니다. 병변은 경계가 뚜렷하고, 매끄럽고 윤기 나는 청적색 표면을 가지다가 갈라진 갈색적색 표면을 가지며, 치밀하고 탄력 있는 질감을 특징으로 합니다. 이로 인해 입 주변에 방사형으로 갈라진 틈이 생기고, 평생 지속되는 소위 방사형 로빈슨-푸르니에 흉터가 남습니다. 또한, 매독 2기 증상과 유사하게 모든 종류의 광범위하거나 제한적인 장미진, 구진성, 농포성 발진이 관찰됩니다. 이러한 장미진은 합쳐지고 벗겨지는 경향이 있습니다. 아이의 전반적인 상태는 악화되고(발열), 국소성 또는 광범위한 탈모가 경미하며, 매독성 비염(비강이 좁아지고, 점액성 화농성 분비물이 딱딱하게 마르는 증상)이 발생합니다. 코로 숨쉬는 것이 크게 방해받아 빨기가 불가능합니다. 비중격의 구진성 침윤은 비중격의 파괴와 코의 변형(안장 모양 또는 뭉툭한 "염소 모양")을 초래합니다. 골연골염의 형태로 골격계가 손상되어 사지뼈의 병적인 골절(앵무새 가성 마비)로 끝납니다.

유아기 선천성 매독의 경우, 넓은 콘딜로마 유형의 제한적인 대형 유두종(보통 울음) 발진이 피부에서 가장 자주 관찰되고, 점막에서 침식성 유두종이 관찰됩니다. 뼈가 자주 영향을 받고(긴 관형 뼈의 매독성 골막염), 드물게는 내부 장기와 신경계가 영향을 받습니다.

후기 선천성 매독의 증상은 5세에서 17세 사이에 나타나지만, 그 이후에 나타날 수도 있습니다. 후기 선천성 매독의 증상은 "확실", "가능성", 그리고 "이영양성" 징후로 나눌 수 있으며, 이는 종종 후천성 3기 매독의 다양한 장기 및 시스템 손상과 일치합니다.

무조건적인 징후에는 허친슨 3대 증상, 즉 허친슨 치아(통 모양 또는 끌 모양의 앞니, 씹는 면의 저형성으로 자유 가장자리를 따라 초승달 모양의 홈이 있음), 실질성 각막염(각막의 균일한 유백색 불투명도와 광선공포증, 눈물 흘림, 안검경련), 미로성 난청(청각 신경의 퇴행성 과정과 함께 내이에 발생하는 염증 현상 및 출혈)이 포함됩니다.

가능한 징후는 다음과 같습니다. 매독성 맥락망막염(기저부에 특징적인 "소금과 후추" 패턴); 세이버 모양의 정강이 - 반응성 골경화증과 다리뼈의 전방 굽음을 동반한 확산성 골막염의 결과; 안장 모양 또는 "염소와 같은" 코(매독성 비염이나 비중격의 잇몸의 결과); 둔두 두개골(날카롭게 튀어나온 정면 결절과 그 사이에 홈이 있음); "신장 모양(주머니끈) 이빨", 마이나 이빨(첫 번째 어금니의 씹는 결절의 미발달); 푸르니에의 "파이크 이빨"(송곳니의 자유 끝이 얇아지면서 유사한 변화가 나타남); 로빈슨-푸르니에 방사형 흉터(호흐싱거 침윤 후 입 주변); 매독성 활막염(클레스톤 활막염)은 다음과 같이 발생합니다. 만성 알레르기성 활막염 유형(날카로운 통증, 발열 및 관절 기능 장애가 없는 것이 특징). 신경계 손상(언어 장애, 치매 등).

이영양증 징후는 다음과 같습니다. 오시티드 징후(미만성 과골증으로 인한 쇄골 흉골 끝부분 비후); "올림픽 이마"(전두엽과 두정엽 결절 비대); 높은("고딕") 구개; 뒤부아-지사르 유아(짧은) 새끼손가락(제5 중수골 저형성증); 케이라 축돌기 결손(검돌기 결손); 가셰 이개(상악 절치 간격이 넓은); 카라벨리 결절(상악 제1대구치의 씹는 면에 추가 결절); 타르포프스키 과다모증(이마의 털이 눈썹까지 거의 자라는 것). 나열된 모든 이영양증은 개별적으로 진단적 가치가 없습니다. 불확실한 경우 선천성 매독을 진단하는 데는 여러 가지 이영양증과 기타 매독 증상 및 병력 자료가 함께 제시되어야만 도움이 될 수 있습니다.

선천성 매독 진단

선천성 매독 진단은 모체의 IgG가 태아에게 태반을 통해 전달될 가능성 때문에 더욱 복잡합니다. 이는 영아의 매독 혈청학적 검사 양성 결과를 해석하는 것을 복잡하게 만듭니다. 치료 결정은 종종 산모의 매독 확인, 산모의 치료 적절성, 영아의 임상적, 검사실적 또는 방사선학적 매독 증거의 존재, 그리고 영아의 비트레포네마 혈청학적 검사 결과와 산모의 결과 비교를 바탕으로 내려집니다.

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누가 검사를 받아야 합니까?

혈청 양성 산모에게서 태어난 모든 영아는 혈청을 대상으로 정량적 비트레포네마 혈청학적 검사(RPR 또는 VDRL)를 시행해야 합니다(탯줄 혈액이 모체 혈액으로 오염되어 위양성 결과를 나타낼 수 있음). 영아 혈청을 대상으로 트레포네마 검사(TRHA 및 FTA-abs)를 시행해서는 안 됩니다.

조사

매독 혈청 검사에서 양성 반응을 보인 산모에게서 태어난 모든 영아는 선천성 매독 징후(예: 무단백 부종, 황달, 교질비장비대, 비염, 피부 발진 및/또는 사지 가성마비)를 확인하기 위해 철저한 신체 검사를 받아야 합니다. 태반이나 탯줄 병변을 확인하기 위해 면역형광검사가 권장됩니다. 의심스러운 병변이나 분비물(예: 콧물)을 검사하기 위해 암시야 현미경 검사 또는 DIF(Differential Implantation)도 권장됩니다.

영아에 대한 추가 평가는 신체 검사에서 이상 소견이 있는지, 산모의 치료 이력, 치료 당시 감염 단계, 그리고 같은 방법을 사용하여 같은 실험실에서 시행한 산모(출산 당시)와 영아의 비트레포네마 검사 수치의 비교에 따라 달라집니다.

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선천성 매독 치료

다음과 같은 산모에게서 태어난 모든 유아는 선천성 매독에 대한 예방적 치료를 받아야 합니다.

• 출산 당시 치료되지 않은 매독이 있었던 경우(이 지침에서 권장하는 것과 다른 요법으로 치료받은 여성은 치료되지 않은 것으로 간주해야 함) 또는
• 치료 후 재발 또는 재감염이 관찰되고 혈청학적 검사(비트레포네마 검사 역가가 4배 이상 증가)로 확인된 경우 또는
• 임신 중 매독 치료가 에리스로마이신 또는 기타 비페니실린 약물로 수행된 경우(아이의 역가가 4배 증가하지 않는다고 해서 선천성 매독이 존재한다는 것을 배제할 수는 없음) 또는
• 분만 1개월 전에 매독 치료를 받았거나
• 병력이 매독 치료 사실을 반영하지 않는 경우 또는
• 임신 중 초기 매독을 적절한 처방에 따라 페니실린으로 치료했음에도 불구하고 비매독 검사 역가가 4배 이상 감소하지 않았거나
• 임신 전에 적절한 치료를 했지만 치료에 대한 적절한 반응과 현재 감염의 부재를 보장할 만큼 혈청학적 모니터링이 충분하지 않았습니다(만족스러운 반응에는 a) 초기 매독 치료를 받는 환자의 경우 비트레포네마 검사 역가가 4배 이상 감소한 경우, b) 다른 환자의 경우 안정화되거나 비트레포네마 검사 역가가 1:4 이하로 감소한 경우가 포함됩니다).

어머니의 매독 치료에도 불구하고 비정상적인 신체 검사 소견을 보이는 유아의 경우, 즉 선천적 매독과 일치하는 특징이 있거나 어머니의 항체가에 비해 정성적 비트레포네마 검사치가 4배 증가한 경우(유아의 항체가가 4배 증가하지 않았다고 해서 선천적 매독이 없다는 것을 의미하지는 않음) 또는 양성 암시야 현미경 검사 또는 양성 체액 DFT가 나타난 경우 평가에는 다음이 포함되어야 합니다.

• 뇌척수액 검사: VDRL, 세포증식, 단백질;
• 임상 혈액 검사 및 혈소판 수치
• 임상적으로 필요한 경우 다른 검사: (예: 장골 방사선 촬영, 흉부 방사선 촬영, 간 기능 검사, 두개골 초음파, 안과 검사, 뇌간의 청각 중추 검사).

매독에 대한 권장 치료 요법

수용성 결정 페니실린 G,

100,000-150,000 IU/kg/일(12시간마다 50,000 IU/kg을 정맥 주사)

생후 첫 7일 동안, 그 후 8시간마다 10~14일 동안

또는 프로카인 페니실린 G, 50,000 U/kg을 10~14일 동안 하루 한 번 근육 주사합니다.

치료가 1일 이상 중단된 경우, 전체 과정을 반복합니다. 암피실린과 같은 다른 항균제 사용에 대한 임상 경험은 충분하지 않습니다. 가능하면 페니실린을 10일 동안 사용하는 것이 바람직합니다. 페니실린 이외의 약물을 사용하는 경우, 치료의 적절성을 평가하기 위해 신중한 혈청학적 모니터링이 필요합니다.

다른 모든 상황에서는 산모의 매독 병력과 치료 이력이 아동의 검사 및 치료의 지표가 됩니다. 신체 검사 결과가 정상인 영아의 정성적 비트레포네마 혈청학적 검사 역가가 산모와 같거나 4배 낮을 경우, 아동의 치료 결정은 산모의 질병 단계와 치료 과정에 따라 달라집니다.

영아는 다음의 경우에 치료를 받아야 합니다: a) 산모가 치료를 받지 않았거나, 병력에 해당 기록이 없거나, 출산 전 4주 이내에 비트레포네마 약물로 치료를 받은 경우, b) 비트레포네마 검사 수치가 4배 감소하지 않아 산모의 치료 적절성을 평가할 수 없는 경우, c) 산모의 비트레포네마 검사 수치가 4배 증가하여 재발/재감염이 의심되는 경우.

신생아의 뇌척수액 검사 결과를 해석하는 것은 어려울 수 있습니다. 정상 수치는 재태 연령에 따라 다르며, 미숙아의 경우 더 높습니다. 건강한 신생아의 뇌척수액 수치는 최대 25 WBC/mm, 150mg/dL까지 높을 수 있습니다. 그러나 일부 전문가들은 정상 상한치로 이보다 낮은 수치(5 WBC/mm, 40mg/dL)를 권장합니다. 뇌척수액 수치가 높게 나타날 수 있는 다른 원인도 고려해야 합니다.

치료 요법:

• 수용성 페니실린 G 또는 프로카인 페니실린을 위와 같이 10일 동안 투여합니다. 일부 전문가들은 분만 당시 산모가 초기 매독 치료를 받지 않은 경우 이 치료법을 선호합니다. 10일 동안 비경구 치료를 받았다면 완치 여부에 대한 검사는 필요하지 않습니다. 그러나 이러한 평가가 도움이 될 수 있습니다. 요추 천자에서 비정상적인 뇌척수액이 발견될 수 있으며, 이는 주의 깊은 모니터링이 필요할 수 있습니다. 선천성 매독 진단을 더욱 확진하기 위해 혈액 검사, 혈소판 수치, 골 방사선 검사와 같은 다른 검사를 시행할 수 있습니다.

또는

• 벤자틴 페니실린 G 50,000 U/kg 근육주사 - 전체 검사(뇌척수액 검사, 뼈 방사선 촬영, 혈소판 수치 측정 포함) 후 이상이 없는 소아의 경우, 그 후 관리가 권장됩니다. 영아 검사 중 병변이 발견되거나, 검사가 시행되지 않았거나, 뇌척수액 검사 결과가 혈액 오염으로 해석될 수 없는 경우, 상기 치료 계획에 따라 10일간 페니실린을 투여해야 합니다.
• 영어: 어머니가 다음과 같은 치료를 받은 경우 영아에게 벤자틴 페니실린 G, 50,000 U/kg 근육 주사를 한 번 투여해야 합니다. a) 임신 중, 질병 단계에 따라, 그리고 출산 4주 전 이상, b) 초기 매독 및 비트레포네마균 혈청학적 검사 역가가 4배 감소한 경우, 또는 c) 후기 잠복 매독 및 비트레포네마균 혈청학적 검사 역가가 안정적이거나 감소했으며 어머니에게 재발이나 재감염의 증거가 없는 경우. (참고: 일부 의료진은 이러한 영아를 치료하지 않고 주의 깊게 혈청학적 모니터링을 수행합니다.) 이러한 상황에서 영아의 비트레포네마균 검사 결과가 음성이면 치료가 필요하지 않습니다.
• 산모가 임신 전에 치료를 받았고, 반복적인 임상적 및 혈청학적 모니터링을 통해 비트레포네마균 혈청학적 검사 역가가 임신 전, 임신 중, 그리고 분만 시점에 낮거나 안정적으로 유지되는 경우(VDRL 1:2 이하, RPR 1:4 이하)에는 영아 치료를 시행하지 않습니다. 일부 전문가들은 이러한 경우, 특히 후속 모니터링 시행 여부가 보장되지 않는 경우, 벤자틴 페니실린 G 50,000 U/kg을 1회 근육주사합니다.

영유아 및 소아 선천성 매독의 진단 및 치료

신생아기(생후 1개월 이후) 이후 매독 혈청학적 검사에서 양성 반응을 보이는 아동의 경우, 산모의 혈청학적 상태와 이전 검사 결과를 바탕으로 선천성 또는 후천성 매독 여부를 평가해야 합니다(후천성인 경우, 1차 및 2차 매독과 잠복 매독 참조). 선천성 매독이 의심되는 아동은 다음과 같은 종합적인 검사를 받아야 합니다. 뇌척수액 검사에서 세포 수, 단백질, VDRL(VDRL이 양성이고, 세포증가율이 5/mm 이상이거나, 단백질이 40mg/dL 이상인 경우 뇌척수액 검사 결과가 비정상으로 간주됨), 안구 검사, 장골 방사선 촬영, 혈액 검사, 혈소판 수, 청력 검사* 등 임상적으로 필요한 검사를 추가로 시행합니다. 선천적 매독이 의심되거나 신경학적 증상이 있는 어린이는 10일 동안 수용성 결정 페니실린 G 200,000~300,000단위/kg/일을 정맥 투여(4~6시간마다 50,000단위/kg)해야 합니다.

** 유아의 비트레포네마균 역가가 음성이고 감염 가능성이 낮을 경우, 일부 전문가는 유아가 배양 중일 경우 벤자틴 페니실린 G를 50,000단위/kg 근육주사로 단회 투여한 후 주의 깊게 혈청학적 모니터링을 실시할 것을 권장합니다.

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후속 관찰

매독에 대한 혈청학적 검사에서 양성 반응을 보인 모든 영아(또는 출산 전 산모가 매독에 대한 혈청학적 검사에서 양성 반응을 보인 영아)는 면밀히 모니터링해야 하며, 검사 결과가 음성으로 나오거나 4배 감소할 때까지 2~3개월마다 혈청학적 검사(비트레포네마 검사)를 받아야 합니다. 비트레포네마 역가는 생후 3개월까지 감소해야 하며, 영아가 감염된 경우(양성 역가는 산모로부터 IgG 항체의 수동 전달로 인해 발생) 또는 감염되었지만 적절한 치료를 받은 경우(신생아가 신생아기 이후에 치료를 받은 경우 치료 반응이 지연될 수 있음)를 제외하고는 생후 6개월까지 음성으로 나와야 합니다. 역가가 안정적으로 유지되거나 6개월에서 12개월 사이에 증가하는 것으로 확인되면 영아는 뇌척수액 검사를 통해 재검사를 받고 10일간의 비경구 페니실린 G 투여 과정을 완료해야 합니다.

트레포네마 검사는 치료 반응을 평가하는 데 권장되지 않습니다. 아이가 감염된 경우, 치료가 성공적이었음에도 불구하고 결과가 양성으로 유지될 수 있기 때문입니다. 모체로부터 수동적으로 전달된 트레포네마 항체는 생후 15개월까지 검출될 수 있습니다. 생후 18개월이 지난 아이에서 트레포네마 검사 양성 반응이 나타나면 선천성 매독으로 분류됩니다. 이 시기에 비트레포네마 검사가 음성이면 추가 검사나 치료가 필요하지 않습니다. 생후 18개월까지 비트레포네마 검사가 양성이면 선천성 매독에 대한 재검사 및 치료를 받아야 합니다.

초기 뇌척수액 이상이 있는 소아는 결과가 정상으로 돌아올 때까지 6개월마다 뇌척수액 검사를 다시 받아야 합니다. 뇌척수액 VDRL 검사에서 양성 반응이 나오거나 다른 질환으로 인한 것이 아닌 뇌척수액 이상이 발견되면 신경매독 가능성을 고려하여 재치료를 고려해야 합니다.

신생아기 이후 선천성 매독 치료를 받은 어린이의 추적 관찰은 신생아의 경우와 동일하게 진행되어야 합니다.

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특별 참고 사항

매독 치료 시 페니실린 알레르기

항매독 치료가 필요한 영유아 및 소아 중 페니실린에 알레르기가 있거나 페니실린 유도체에 알레르기 반응을 보이는 경우, 필요시 탈감작 후 페니실린으로 치료해야 합니다. 특정 상황에서는 일부 환자에게 피부 검사가 유용할 수 있습니다(페니실린 알레르기 환자 관리 참조). 세프트리악손과 같은 다른 항균제 사용에 대한 자료는 충분하지 않습니다. 페니실린이 아닌 다른 항균제를 사용하는 경우, 신중한 혈청학적 모니터링과 뇌척수액 검사가 필요합니다.

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HIV 감염과 매독

선천적 매독을 앓고 있는 영아의 어머니가 HIV에 동시에 감염된 경우, 다른 모든 영아와 비교했을 때 매독에 대한 특별한 검사, 치료 또는 모니터링이 필요하다는 증거는 없습니다.

선천성 매독의 효과적인 예방 및 발견은 임산부의 매독 발견과 임신 중 첫 방문 시 정기적인 혈청학적 검사에 달려 있습니다. 선천성 매독 고위험군으로 간주되는 집단 및 인구의 경우, 임신 28주와 분만 시 혈청학적 검사와 성생활 병력을 확인해야 합니다. 또한, 임산부의 재감염 가능성을 평가하기 위해 성 파트너의 치료에 관한 정보를 수집해야 합니다. 매독에 걸린 모든 임산부는 HIV 감염 검사를 받아야 합니다.

모체 혈청의 혈청학적 검사는 권장되지만, 신생아의 혈청이나 제대혈의 정기적인 검사는 권장되지 않습니다. 산모의 혈청 역가가 낮거나 임신 후기에 감염된 경우 신생아의 혈청학적 검사 결과가 음성으로 나올 수 있기 때문입니다. 임신 중 최소 한 번 이상 모체 혈청학적 검사를 받지 않은 신생아는 퇴원해서는 안 됩니다.

생후 1개월 이내의 어린이를 검사하고 치료합니다.