폐렴의 분류

과거에는 폐렴에 대한 성공적인 임상 분류가 여러 가지 있었는데, 이는 폐렴의 원인, 임상적 및 형태적 변이, 병변의 국소화 및 범위, 임상 경과의 심각도, 호흡 부전의 존재 및 기타 합병증에 따라 폐렴을 구분하는 것을 제공했습니다.

오랫동안 국내 의료계에서는 임상적, 형태학적 원리에 따라 폐렴을 대엽성 폐렴(lobar pneumonia)과 국소성 폐렴(bronchopneumonia)으로 구분하는 것이 주류를 이루었으며, 폐 실질의 형태학적 변화, 병인, 임상 증상 및 예후가 유의미하게 달랐습니다. 그러나 최근 몇 년간 새로운 연구 결과들이 발표되면서 이러한 구분이 폐렴의 임상적 변이의 다양성을 완전히 반영하는 것은 아니며, 무엇보다도 최적의 병인 치료 선택에 도움이 되지 않는다는 사실이 밝혀졌습니다.

이를 통해 세포 내 폐렴 병원균(레지오넬라균, 마이코플라스마균, 클라미디아균 등), 그람음성균, 혐기성 세균 등에 의해 발생하는 질환의 임상 경과 및 예후의 중요한 특징이 규명되었다. 또한, 흡인성 폐렴의 중요한 특징과 면역결핍 상태 및 기타 동반 질환을 배경으로 발생하는 폐렴의 특징이 기술되었다. 이를 통해 병인학적 요인의 결정적인 중요성을 입증하였다.

현대적 개념에 따르면, 폐렴 분류의 기본은 원인균을 규명하는 병인학적 원칙입니다. 이 원칙은 1992년 제10차 개정된 국제질병분류(ICD-X)에서 가장 광범위하게 적용되었습니다.

그러나 현재 국내뿐 아니라 해외에서도 실제 임상에서 환자와의 첫 접촉 시 폐렴의 원인을 규명하는 것은 사실상 불가능하다는 점을 인지해야 합니다. 더욱이, 질병 발생 후 4~7일 이내에, 설령 시설이 잘 갖춰진 전문 병원에서라도 폐렴의 원인균을 확실하게 규명하는 것은 보통 60~70%를 넘지 않으며, 외래에서는 10%에 불과합니다. 그럼에도 불구하고, 폐렴 진단이 임상적 또는 임상-방사선학적으로 확진되는 즉시, 적절하고 가능하면 환자 개개인에 맞춰 선택된 원인균에 맞는 치료법을 환자에게 즉시 처방해야 합니다.

따라서 지난 10년 동안 유럽 폐학회와 미국 흉부학회가 제안하고 제5차 호흡기질환학회(모스크바, 1995)에서 승인된 폐렴 분류가 널리 인정을 받았습니다. 이 분류에 따르면, 폐렴은 네 가지 주요 형태로 구분되며, 각 형태는 폐렴의 가장 유력한 병원균의 매우 구체적인 스펙트럼으로 구분됩니다.

1. 지역사회 감염성 폐렴은 병원 밖, 가정 환경에서 발생하며 가장 흔한 폐렴 형태입니다.
2. 병원 내 감염성(병원 내, 원내) 폐렴으로, 환자가 입원한 후 48~72시간 이내에 발생합니다. 이러한 유형의 폐렴은 전체 폐렴 사례의 10~15%를 차지하지만, 그람 음성균의 특수한 독성과 항균제 내성으로 인해 사망률이 30~50%에 달하는 경우도 있으며, 경우에 따라서는 그람 음성균이 주요 원인으로 작용합니다.
3. "비정형" 폐렴은 세포 내("비정형") 병원체(레지오넬라균, 마이코플라스마, 클라미디아 등)로 인해 발생하는 폐렴입니다.
4. 면역결핍 상태 환자의 폐렴.

이러한 분류에는 관례성과 내부적 불일치가 있지만, 대부분의 경우 폐렴을 지역사회 감염과 병원 감염(병원 내 감염)으로 구분하면 진료 의사가 환자의 병력과 임상 검사를 수집한 직후에 최적의 항균 치료를 합리적으로 선택할 수 있기 때문에 현재 임상 실무에서 이 분류를 사용하는 것이 충분히 정당화됩니다.

동시에, 많은 연구자들은 소위 "비정형" 폐렴을 별도의 그룹으로 분류하는 것의 정당성에 대해 이의를 제기하는데, 이는 타당한 이유가 있습니다. 왜냐하면 세포 내 병원균에 의해 주로 발생하는 비정형 폐렴은 "가정"(병원 밖)과 병원 환경에서 모두 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 미국 및 영국 흉부학회의 현행 지침(2001)에서는 "비정형" 폐렴이라는 용어를 아예 사용하지 않도록 권고하고 있습니다.

반면, 위 내용물 흡인, 인공호흡기 사용, 수술, 부상 등 특정 임상 상황과 관련된 다른 유형의 폐렴을 식별하는 것이 바람직하다는 논의가 점점 더 늘고 있습니다.

현대 폐렴 임상 분류에서는 원인 요인 검증 외에도 폐렴의 중증도 진단, 폐 손상의 국소화 및 정도, 폐렴 합병증 진단이 매우 중요합니다. 이를 통해 질병 예후를 더욱 객관적으로 평가하고, 복합적인 치료법을 위한 합리적인 프로그램을 선택하고, 중환자 치료가 필요한 환자군을 파악할 수 있습니다. 이러한 모든 항목과 더불어 질병의 가장 유력한 원인균에 대한 경험적 또는 객관적으로 확인된 정보가 현대 폐렴 분류에 포함되어야 함은 의심의 여지가 없습니다.

폐렴에 대한 가장 완전한 진단에는 다음 항목이 포함되어야 합니다.

• 폐렴의 형태(지역사회 감염, 병원 감염, 면역결핍 상태에서 발생하는 폐렴 등)
• 폐렴 발생에 대한 추가적인 임상적, 역학적 조건의 존재
• 폐렴의 원인(검증되거나 의심되는 감염원)
• 지역화 및 범위
• 폐렴 경과의 임상적 및 형태학적 변형
• 폐렴의 심각성
• 호흡 부전의 정도
• 합병증의 존재.

임상적 및 방사선학적 징후를 정확하게 해석하기 위해서는 질병의 임상적 및 형태학적 기질인 국소성 또는 대엽성 폐렴에 주의를 기울이는 것이 중요합니다. 이 두 가지 폐렴은 임상적 증상과 병인 및 발병 기전의 특징이 서로 다릅니다. "대엽성" 및 "대엽성" 폐렴이라는 용어는 엄밀히 말하면 동의어가 아닙니다. 폐의 한 엽 전체가 손상되는 경우(흉막폐렴)는 경우에 따라 여러 분절이 손상된 국소성 합류성 기관지폐렴의 결과일 수 있기 때문입니다. 반면, 대엽성 폐렴이 유산 과정을 거쳐 폐엽의 여러 분절만 손상되는 경우도 있습니다.

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폐렴의 작업 분류

형태로

• 병원 밖(집)
• 병원 내(병원, 병원 내)
• 면역 저하 환자의 폐렴

병인학(검증 또는 의심되는 병원체)에 따라

• 폐렴연쇄상구균
• 헤모필루스 인플루엔자
• 모락셀라 카타랄리스
• 마이코플라스마속
• 클라미디아필라(클라미디아 폐렴균)
• 레지오넬라균
• 황색포도상구균
• 클렙시엘라 폐렴균
• 대장균
• 프로테우스 불가스
• 녹농균
• 혐기성 세균(Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. 등)
• 바이러스
• 버섯
• 기타 병원균

발생의 임상적 및 역학적 조건에 따라

• 포부
• 초기 VAP
• 늦은 VAP
• 수술 후
• 외상 후 스트레스 장애
• 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 배경으로
• 알코올 중독의 배경
• 악성 신생물을 배경으로
• 면역결핍 상태를 배경으로
• 25세 미만의 사람의 경우
• 60세 이상의 사람들의 경우
• 다른 옵션

임상적 및 형태학적 특징에 따라

• 국소성(기관지폐렴)
• 합류 초점
• 로바르(lobar)
• 양측(국소화 및 범위 표시)

지역화 및 범위별

• 총
• 공유(공유 표시 포함)
• 세그먼트(세그먼트 번호를 나타냄)

과정의 심각도에 따라

• 심각한 과정
• 중등도
• 약한 흐름

합병증

• 정도를 나타내는 호흡 부전(급성 또는 만성)
• 흉막 삼출액
• 농양 형성
• 감염성 독성 쇼크
• 부패
• 급성 호흡기 장애 증후군
• 기타 합병증

* - 현재 유효성에 대해 논란이 있는 소위 "비정형" 폐렴은 제외됩니다.

아래는 작업 분류에 제시된 모든 제목을 고려하여 폐렴 진단을 내리는 몇 가지 예입니다.

진단의 예

• 우측 폐의 IX 및 X 부분이 손상된 중등도의 지역사회 감염성 폐렴구균성 기관지폐렴으로, 2등급 호흡부전이 합병되었습니다.
• 병원(병원 내) 환기-흡인성 폐렴(원인균 - 녹농균)으로 인해 오른쪽 폐 VIII-X 부분이 손상되어 심각한 경과를 보였으며, 삼출성 흉막염, 감염성 독성 쇼크 및 3단계 호흡 부전이 합병되었습니다.
• 지역사회에서 발생한 레지오넬라 폐렴은 오른쪽 폐의 하엽(엽)에 국한되어 있으며, 심각한 경과를 보이며, 폐렴성 삼출액으로 인한 흉막염, 감염성 독성 쇼크 및 3단계 호흡 부전이 합병되었습니다.
• 원인 불명의 지역사회 감염성 대엽성(크루프성) 흉막폐렴으로, 우측 폐의 하엽에 국한되어 있으며, 중증도는 중간이고, 2단계 호흡부전이 합병되었습니다.

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