다발성 근염 및 피부 근염: 원인, 증상, 진단, 치료

다발성근염과 피부근염은 근육(다발성근염) 또는 근육과 피부(피부근염)의 염증성 및 퇴행성 변화를 특징으로 하는 드문 전신성 류마티스 질환 입니다. 가장 특이적인 피부 증상은 헬리오트로프 발진입니다.

근육 침범은 대칭적이며 근위 골반대 근육의 약화, 약간의 압통, 그리고 그에 따른 위축을 동반합니다. 합병증으로는 내장 침범 및 악성 종양이 있을 수 있습니다. 진단은 임상적 증상과 효소 수치 측정, MRI, 근전도 검사, 그리고 근육 생검을 통한 근육 기능 장애 평가를 기반으로 합니다. 치료에는 글루코코르티코이드가 사용되며, 경우에 따라 면역억제제 또는 정맥 면역글로불린과 병용 투여됩니다.

여성은 남성보다 두 배 더 자주 발병합니다. 이 질환은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 40세에서 60세 사이에 가장 많이 발생하며, 어린이의 경우 5세에서 15세 사이에 가장 많이 발생합니다.

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피부근염과 다발근염의 원인은 무엇입니까?

이 질병의 원인은 유전적 소인이 있는 개인에서 근육 조직에 대한 자가면역 반응으로 여겨집니다. 이 질병은 가족력이 있거나 특정 HLA 항원(DR3, DR52, DR56)을 보유한 경우 더 흔하게 발생합니다. 가능한 유발 요인으로는 바이러스성 근염과 악성 신생물이 있습니다. 근육 세포에서 피코르나바이러스 와 유사한 구조가 검출되었다는 보고가 있으며, 바이러스는 동물에서 유사한 질병을 유발할 수 있습니다. 악성 종양과 피부근염(다발성 근염보다 훨씬 덜 흔함)의 연관성은 종양과 근육 조직의 공통 항원에 대한 자가면역 반응의 시작으로 인해 종양 성장이 질병 발생의 원인이 될 수 있음을 시사합니다.

골격근 혈관벽에는 IgM, IgG, 그리고 세 번째 보체 성분이 침착되어 있는데, 이는 특히 소아 피부근염에서 특징적으로 나타납니다. 다발성근염 환자는 다른 자가면역 질환을 겪을 수도 있습니다.

피부근염 및 다발근염의 병태생리

병리학적 변화에는 다양한 정도의 염증을 배경으로 세포 손상과 위축이 포함됩니다. 상지와 하지 근육, 그리고 얼굴 근육은 다른 골격근보다 손상 정도가 적습니다. 인두와 상부 식도의 내장 근육 손상, 그리고 드물게는 심장, 위, 장의 손상은 해당 장기의 기능 장애로 이어질 수 있습니다. 횡문근융해증으로 인한 고농도의 미오글로빈은 신장 손상을 유발할 수 있습니다. 특히 항합성효소 항체를 가진 환자의 경우 관절과 폐의 염증성 변화도 발생할 수 있습니다.

피부근염과 다발근염의 증상

다발근염은 급성(특히 소아) 또는 아급성(성인에서 더 흔함)으로 발생할 수 있습니다. 급성 바이러스 감염은 때때로 질환의 발현에 선행하거나 질환의 유발 요인이 되며, 가장 흔한 증상은 근위부 근육의 약화 또는 피부 발진입니다. 통증은 약화보다는 경미하게 나타납니다. 다발관절통, 레이노 현상, 연하곤란, 폐 질환, 전신 증상(체온 상승, 체중 감소, 쇠약)이 발생할 수 있습니다. 레이노 현상은 동반된 결합 조직 질환이 있는 환자에서 흔히 발견됩니다.

근력 약화는 몇 주 또는 몇 달에 걸쳐 진행될 수 있습니다. 그러나 근력 약화의 임상적 징후를 나타내려면 근섬유의 최소 50%가 영향을 받아야 합니다(따라서 근력 약화는 근염의 진행을 나타냅니다). 환자는 팔을 어깨 높이 위로 들어 올리거나, 계단을 오르거나, 앉은 자세에서 일어서는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 골반과 견갑대 근육의 심각한 약화로 인해 환자는 휠체어나 침대에 갇힐 수 있습니다. 목의 굴곡근이 영향을 받으면 베개에서 머리를 들어 올리는 것이 불가능해집니다. 인두와 상부 식도 근육의 영향은 삼킴 장애와 역류를 유발합니다. 하지, 상지, 그리고 얼굴 근육은 일반적으로 영향을 받지 않습니다. 그러나 사지의 구축이 발생할 수 있습니다.

피부근염에서 관찰되는 피부 발진은 대개 짙은 색이며 홍반성입니다. 자줏빛 눈주위 부종(헬리오트로프 발진) 또한 특징적입니다. 피부 발진은 피부 표면 위로 약간 융기되어 매끄럽거나 비늘처럼 보일 수 있습니다. 발진은 이마, 목, 어깨, 가슴, 등, 팔뚝, 정강이 아랫부분, 눈썹, 무릎 부위, 내측 복사뼈, 지절간관절과 중수지절관절의 등쪽 표면, 그리고 외측(고트론 증상)에 발생합니다. 손발톱 기저부 또는 주변부의 충혈이 발생할 수 있습니다. 갈라짐을 동반한 박리성 피부염이 손가락 외측 피부에 발생할 수 있습니다. 원발성 피부 병변은 후유증 없이 사라지는 경우가 많지만, 짙은 색소침착, 위축, 흉터, 백반증과 같은 이차적인 변화로 이어질 수 있습니다. 특히 어린이의 경우 피하 석회화가 발생할 수 있습니다.

약 30%의 환자에게 다발관절통이나 다발관절염이 발생하며, 종종 부종과 관절 삼출액이 동반됩니다. 그러나 관절 증상의 심각도는 경미하며, Jo-1이나 다른 합성효소에 대한 항체가 검출될 때 더 자주 발생합니다.

다발성근염에서 인두와 상부 식도를 제외한 내부 장기 침범은 다른 류마티스 질환(특히 전신성 홍반성 루푸스 및 전신성 경화증)에 비해 덜 흔합니다. 드물게, 특히 항합성효소 증후군에서 이 질환은 간질성 폐렴(호흡곤란 및 기침의 형태)으로 나타납니다. 심장 부정맥과 전도 장애가 발생할 수 있지만, 대개 무증상입니다. 위장관 증상은 혈관염을 동반한 소아에서 더 흔하며, 혈변, 흑색변, 장 천공을 동반한 구토가 포함될 수 있습니다.

다발근염의 분류

다발근염에는 5가지 유형이 있습니다.

1. 어느 연령대에서나 발생할 수 있는 원발성 특발성 다발근염은 피부를 침범하지 않습니다.
2. 원발성 특발성 피부근염은 원발성 특발성 다발근염과 유사하지만 피부에 영향을 미칩니다.
3. 악성 신생물과 관련된 다발성근염 및 피부근염은 모든 연령대의 환자에게 발생할 수 있으며, 고령 환자와 다른 결합 조직 질환 환자에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 악성 신생물의 발생은 근염 발병 전 2년 이내와 발병 후 2년 이내에 모두 관찰될 수 있습니다.
4. 소아 다발성근염이나 피부근염은 전신 혈관염과 관련이 있습니다.
5. 다발성근염과 피부근염은 다른 결합 조직 질환, 특히 진행성 전신성 경화증, 혼합 결합 조직 질환, SLE를 앓고 있는 환자에게도 발생할 수 있습니다.

몸통 근육의 근염을 다발근염 그룹에 포함하는 것은 잘못된 생각입니다. 다발근염은 만성 특발성 다발근염과 유사한 임상 증상을 특징으로 하는 별도의 질환이기 때문입니다. 그러나 다발근염은 노년기에 발생하고, 신체 원위부(예: 상지 및 하지)의 근육을 침범하는 경우가 많으며, 지속 기간이 길고 치료에 대한 반응도 좋지 않으며, 전형적인 조직학적 소견을 보입니다.

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피부근염 및 다발근염의 진단

근위부 근력 약화를 호소하는 환자에서 압통 유무와 관계없이 다발성 근염을 의심해야 합니다. 헬리오트로프 징후 또는 고트론 징후와 유사한 발진을 호소하는 환자, 그리고 피부근염과 일치하는 피부 병변과 다발성 근염 증상이 동반되는 환자에서는 피부근염에 대한 평가가 필수적입니다. 다발성 근염 및 피부근염의 임상 증상은 전신성 경화증이나 드물게 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 또는 혈관염과 유사할 수 있습니다. 다음 다섯 가지 기준을 최대한 많이 충족하면 진단의 확실성이 높아집니다.

1. 근위 근육의 약화
2. 특징적인 피부 발진
3. 근육 조직 효소(크레아틴 키나제 또는 활성 증가가 없는 경우 아미노트랜스퍼라제나 알돌라제)의 활동 증가
4. 근전도 또는 MRI에서 나타나는 특징적인 변화
5. 근육 조직 생검에서 나타나는 특징적인 조직학적 변화(절대 기준).

근육 생검을 통해 체간 근육의 근염이나 바이러스 감염으로 인한 횡문근융해증과 같은 임상적으로 유사한 질환을 배제할 수 있습니다. 조직학적 검사에서 나타나는 변화는 다양할 수 있지만, 만성 염증, 근육 변성 및 재생 병소가 전형적인 양상입니다. 잠재적으로 독성이 있는 치료를 시작하기 전에 정확한 진단(대개 조직학적 확인을 통한)이 필수적입니다. MRI를 통해 근육의 부종 및 염증 병소를 확인하고, 그에 대한 표적 생검을 시행할 수 있습니다.

실험실 검사는 질병의 존재에 대한 의심을 확인하거나, 반대로 배제할 수 있으며, 질병의 중증도, 다른 유사한 병리와의 병용 가능성, 합병증 진단에도 유용합니다. 일부 환자에서 항핵 항체가 검출되지만, 이러한 현상은 다른 결합 조직 질환에서 더 흔하게 나타납니다. 환자의 약 60%는 핵 항원(PM-1) 또는 전체 흉선 세포와 Jo-1에 대한 항체를 가지고 있습니다. 이 질병의 발병 기전에서 자가항체의 역할은 아직 불분명하지만, Jo-1에 대한 항체는 섬유화 폐포염, 폐 섬유증, 관절염, 레이노 현상을 포함한 항합성효소 증후군의 특이적 표지자임이 알려져 있습니다.

크레아틴 키나아제 활성도를 주기적으로 평가하는 것은 치료 경과를 모니터링하는 데 유용합니다. 그러나 심각한 근육 위축이 있는 환자의 경우, 만성 활동성 근염이 있음에도 불구하고 효소 활성도가 정상일 수 있습니다. MRI, 근육 생검 또는 크레아틴 키나아제 활성도 상승은 다발성 근염의 재발과 글루코코르티코이드 유발 근병증을 감별하는 데 종종 도움이 됩니다.

많은 환자가 진단되지 않은 악성 종양을 가지고 있기 때문에, 일부 저자들은 피부근염이 있는 모든 성인과 60세 이상의 다발근염 환자에게 다음과 같은 검사 일정에 따라 선별 검사를 시행할 것을 권장합니다. 신체 검사(유방, 골반, 직장 검사(대변 잠혈 검사 포함), 전혈구 검사, 혈액 화학 검사, 유방 촬영술, 암태아 항원 검사, 소변 검사, 흉부 방사선 검사). 일부 저자들은 악성 종양의 임상적 증거가 없는 젊은 환자들에게 이러한 선별 검사의 필요성에 의문을 제기합니다.

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피부근염 및 다발근염 치료

염증이 완화될 때까지 신체 활동을 제한해야 합니다. 글루코코르티코이드는 1차 치료제입니다. 질병의 급성기에는 성인 환자에게 하루 40~60mg의 프레드니솔론(경구)을 처방해야 합니다. 크레아틴 키나아제 활성을 정기적으로 측정하는 것은 효과의 초기 지표입니다. 대부분의 환자에서 근력 증가 후 6~12주 이내에 감소 또는 정상화가 나타납니다. 효소 활성이 정상화되면 프레드니솔론 용량을 줄입니다. 처음에는 일주일 동안 하루 약 2.5mg씩 감량하고, 그 후 더 빠르게 감량합니다. 증가된 근육 효소 활성이 재발하면 호르몬 용량을 다시 늘립니다. 회복된 환자는 글루코코르티코이드 없이도 생활할 수 있지만, 성인 환자는 대부분 장기적인 글루코코르티코이드 요법(하루 10~15mg의 프레드니솔론)이 필요합니다. 소아의 경우 프레드니솔론의 초기 용량은 하루 한 번 30~60mg/ ^m² 입니다. 소아의 경우 1년 이상 완화가 지속되면 글루코코르티코이드 치료를 중단할 수 있습니다.

어떤 경우에는 고용량의 글루코코르티코이드를 투여받는 환자의 근육이 갑자기 약해지는 현상이 나타나는데, 이는 글루코코르티코이드 근병증의 발병과 관련이 있을 수 있습니다.

글루코코르티코이드 치료에 반응이 충분하지 않거나, 글루코코르티코이드 근병증이 발생하거나 프레드니솔론 용량 감량 또는 중단이 필요한 기타 합병증이 발생하는 경우, 면역억제제(메토트렉세이트, 사이클로포스파마이드, 아자티오프린, 사이클로스포린)를 사용해야 합니다. 일부 환자는 메토트렉세이트만(보통 류마티스 관절염 치료에 사용되는 용량보다 높은 용량으로) 5년 이상 투여받을 수 있습니다. 정맥 면역글로불린은 약물 치료에 반응하지 않는 환자에게 효과적일 수 있지만, 치료 비용이 증가합니다.

원발성 및 전이성 종양과 관련된 근염, 그리고 몸통 근육의 근염은 일반적으로 글루코코르티코이드 치료에 더 잘 반응하지 않습니다. 악성 종양과 관련된 근염은 종양 제거 후 관해가 가능합니다.

피부근염과 다발근염의 예후는 무엇입니까?

치료받은 환자의 절반 이상에서 5년 이상 장기 관해(그리고 임상적 회복)가 관찰되었으며, 소아에서는 이 수치가 더 높습니다. 그러나 재발은 언제든지 발생할 수 있습니다. 전체 5년 생존율은 75%로 소아에서 더 높습니다. 성인의 사망 원인은 심각하고 진행성인 근력 약화, 연하곤란, 영양 부족, 흡인성 폐렴 또는 폐 감염으로 인한 호흡 부전입니다. 다발성 근염은 심장과 폐 손상이 있는 경우 더 심각하고 치료에 반응하지 않습니다. 소아의 경우 장 혈관염으로 사망할 수 있습니다. 이 질환의 전반적인 예후는 악성 신생물의 존재 여부에 따라 결정됩니다.