흉막 삼출

흉막 삼출액은 흉막강에 체액이 고이는 질환입니다. 삼출액은 다양한 원인으로 발생할 수 있으므로 일반적으로 누액(exudates)과 삼출액(exudates)으로 구분합니다. 삼출액은 신체 검사와 흉부 방사선 촬영으로 진단하며, 흉막 천자 후 흉막액 검사를 통해 삼출액의 원인을 파악하는 경우가 많습니다. 무증상 누액액은 치료가 필요하지 않습니다. 반면, 증상이 있는 누액액과 거의 모든 삼출액은 흉막 천자, 배액술, 흉막 유착술 및/또는 흉막 절제술이 필요합니다.

정상적으로는 혈장과 구성이 유사하지만 단백질 함량이 낮은(<1.5 g/dl) 10~20 ml의 흉막액이 장측 흉막과 벽측 흉막 사이에 얇게 분포합니다. 이는 폐와 흉벽 사이의 움직임을 원활하게 하는 데 필수적입니다. 흉막액은 벽측 흉막의 모세혈관을 통해 흉막강으로 유입되어 흉막 림프관으로 배출됩니다. 흉막액이 흉막강에 너무 많이 유입되거나 너무 느리게 배출될 때 흉막액이 축적됩니다.

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역학

여러 연구에 따르면 중환자실 환자의 20% 이상에서 흉막삼출이 진단됩니다. 흉막삼출이 중환자실 입원의 독립적인 원인이 되는 경우는 드물지만(심한 호흡곤란을 동반한 대량 흉막삼출의 경우 제외), 이는 다양한 질환의 합병증으로 발생합니다. 따라서 폐렴 환자의 40~60%, 폐색전증 환자의 40%, 울혈성 심부전 환자의 50%에서 흉막삼출이 관찰됩니다. 또한 병원에 입원한 HIV 감염 환자의 7~27%에서도 흉막삼출이 발견됩니다.

흉막 삼출액은 흉막 투과성 증가, 폐 모세혈관 압력 증가, 흉막내 음압 감소, 혈장 삼투압 감소, 림프 배수 경로 폐쇄 등 여러 가지 원인으로 인해 발생할 수 있습니다.

정상적으로 흉막강에는 30ml 이하의 체액이 있으며, 총 체액 생성량은 하루 체중 kg당 약 0.3ml입니다. 흉막 삼출액이 관찰되면 심각한 폐외 병변 또는 폐 병변이 있음을 나타냅니다. 정상적인 상태에서 흉막강 배액 시스템은 흉막강으로 유입되는 체액량이 20배 이상(약 700ml) 증가하더라도 이를 감당할 수 있습니다. 감별 진단에는 다양한 질환이 포함되므로, 의사는 가능한 한 짧은 시간 내에 정확한 진단을 내리고 최소한의 침습적 검사를 시행하기 위해 체계적인 환자 검진을 시행해야 합니다.

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흉막삼출의 원인은 무엇입니까?

흉막 삼출액은 여러 원인이 있으며, 일반적으로 검사 소견에 따라 누액(exudate)과 삼출액(exudate)으로 구분됩니다. 누액은 일반적으로 추가 검사 없이 치료할 수 있지만, 삼출액의 경우 원인을 규명해야 합니다. 양측 흉막 삼출액은 대개 유사한 특징을 보입니다.

흉막 삼출의 원인

이유	댓글
심부전	양측성(81%), 우측(12%), 좌측(7%). 좌심실 부전은 간질압을 증가시켜 체액 누출 및 흉막 삼출을 유발합니다.
복수를 동반한 간경변(간수흉)	우측(70%), 좌측(15%), 양측(15%). 복수액은 횡격막 결손을 통해 흉막강으로 이동하며, 임상적으로 복수가 있는 환자의 약 5%에서 발생합니다.
신증	드물다. 90% 이상에서 양측성으로 발생하며, 혈관 내 삼투압 감소로 인해 흉막강으로 삼출이 발생하고, 다른 부위의 부종이나 전암과 동반됨
수신증	일반적으로 양측성이며 종종 폐하부; 혈관 내 삼투압 감소와 과혈량증이 결합되어 흉막강으로의 삼출이 발생합니다.
상대정맥 증후군	소변이 복막 뒤를 따라 흉막강으로 퍼져서 요흉이 발생합니다.
교착성 심낭염	악성 신생물이나 혈전성 중심 카테터가 흉강 내 림프관을 막음
무기폐	정맥의 정수압 증가; 어떤 경우에는 거대한 흉막삼출이 동반됨; 간수종과 유사한 메커니즘
복막투석	흉막내압을 증가시킨다. 기전은 간수흉과 유사하다. 흉막액은 투석액과 유사한 특성을 갖는다.
장갑 폐	섬유성 캡슐의 형성은 흉막내압의 더욱 큰 감소로 이어진다.
전신 모세혈관 누출 증후군	아나사르카 및 심낭 삼출액과 함께 발생하는 경우는 드뭅니다.
점액수종	약 5%에서 발생하며 심낭 삼출액이 있는 경우 삼출액이 발생합니다. 그러나 고립된 흉막 삼출액에는 삼출액과 삼출액이 모두 있을 수 있습니다.
폐렴(부폐렴성 삼출물)	단순하거나 단편화되거나 화농성(농흉)일 수 있으며, 감별 진단을 위해 흉막 천자가 필요합니다.
악성 신생물	가장 흔히 발생하는 암은 폐암, 흉막 중피종 및 유방암이지만 흉막으로 전이되는 모든 종양에는 흉막 삼출이 발생할 수 있습니다. 흉통은 보통 둔하고 지속적입니다.
폐색전증	약 30%의 경우에 발생함; 거의 항상 - 삼출물; 출혈성 - 50% 미만; 호흡곤란이 삼출량에 비해 너무 심할 경우 혈전색전증이 의심됨
바이러스 감염	일반적으로 소량의 삼출액, 실질 침윤이 있거나 없음; 폐 증상보다는 전신 증상이 우세함
관상동맥우회술	좌측 또는 좌측보다 더 많이(73%); 양측, 부피가 동일(20%); 우측 또는 우측보다 더 많이(7%). 10%의 사례에서 수술 후 30일 이내에 흉부 부피의 25% 이상이 채워집니다. 출혈성 삼출액은 수술 후 출혈을 동반하며 소실됩니다. 비출혈성 삼출액은 재발하며, 그 원인은 종종 불명확합니다.
결핵	삼출액은 대개 편측적이거나 실질 침윤 측면에서 발생하며, 결핵균 단백질에 대한 과민 반응으로 인해 발생합니다. 병원균은 20% 미만의 경우에서 배양을 통해 분리됩니다.
사르코이드증	1-2%의 경우에서 삼출이 발생합니다. 환자는 광범위한 실질 침범을 보이며 종종 흉막 외 침범을 보입니다. 흉막액에는 림프구가 우세합니다.
요독증	약 3%의 사례에서 삼출이 발생하며, 50% 이상의 환자에게 임상 증상이 나타나는데, 일반적으로 발열(50%), 흉통(30%), 기침(35%), 호흡곤란(20%)이 나타납니다. 진단은 다른 가능한 원인을 배제하여 이루어집니다.
횡격막하농양	교감신경성 폐하 삼출액을 유발합니다. 흉막액은 호중구가 지배적이지만 pH와 포도당 농도는 정상입니다.
HIV 감염	가능한 원인은 여러 가지가 있습니다. 폐렴성, 결핵성, 폐의 카포시 육종, Pneumocystis jiroveci(이전에는 P. carinii라고 불림)에 의한 폐렴 및 기타 기회성 감염입니다.
류마티스 질환	전형적인 환자는 류마티스 결절과 변형성 관절염이 있는 노인입니다. 이는 폐렴성 삼출액과 구별되어야 합니다.
전신성 홍반 루푸스	SLE의 첫 번째 증상일 수 있음; 약물 유발 SLE에서 자주 나타남; 진단은 흉수가 아닌 혈액의 혈청학적 검사를 기반으로 함
약물 치료의 부작용	많은 약물이 흉막 삼출액을 유발할 수 있으며, 가장 흔한 약물은 브로모크립틴, 단트롤렌, 니트로푸란토인, 인터루킨-2(신세포암 및 흑색종 치료에 사용), 그리고 메티세르지드입니다. 약물 유발성 루푸스에서도 나타납니다.
난소 과자극 증후군	인간绒모막성선자극호르몬(hCG) 및 때때로 클로미펜을 이용한 배란 유도를 복잡하게 만듭니다. hCG 투여 후 7~14일 후에 삼출액이 발생합니다. 52%의 경우에서 우측 삼출액이 관찰되고 27%의 경우에서 양측 삼출액이 관찰됩니다.
췌장염	급성: 약 50%의 사례에서 발생하며, 양측성(77%), 좌측성(16%), 우측성(8%)으로 나타납니다. 염증성 삼출물이 횡격막을 통해 확산되어 횡격막 염증이 발생합니다. 만성: 췌장 가성낭 내용물이 횡격막을 통해 흉막강으로 침투하여 발생합니다. 임상 증상은 복강이 아닌 흉부에서 주로 나타나며, 환자는 시각적으로 암 환자와 같은 인상을 받습니다.
식도 파열	환자는 매우 심각한 상태입니다. 응급 상황입니다. 합병증이 발생하고 사망하는 것은 종격동과 흉막강의 감염으로 인해 발생합니다.
단순 석면증	초기 노출 후 30년 이상 발생; 종종 무증상이며 증가하고 사라지는 경향이 있음; 중피종은 배제해야 함
난소 종양(메이그병)	이 기전은 간수흉과 유사하다. 복수와 흉수를 동반한 난소종양이 있는 모든 환자가 수술이 불가능한 것은 아니다.
노란 손톱 증후군	흉막 삼출액, 림프부종 및 황색 손톱의 3대 증상; 이 증후군의 개별 요소는 수십 년에 걸쳐 개별적으로 나타날 수 있음; 흉막액의 단백질 함량은 비교적 높지만 LDH 농도는 낮음; 흉막 삼출액은 재발하는 경향이 있으며 흉막통은 없음

삼출액은 폐 또는 체순환계에서 정수압 증가와 삼투압 감소가 복합적으로 작용하여 생성됩니다. 이 질환의 가장 흔한 원인은 심부전이며, 드물게는 복수를 동반한 간경변이나 저알부민혈증으로 인해 발생하기도 하는데, 이는 대개 신증후군으로 인해 발생합니다.

삼출물은 모세혈관 투과성을 증가시키는 국소적인 과정으로 인해 발생하며, 이로 인해 체액, 단백질, 세포 및 기타 혈장 성분이 모세혈관 벽을 통해 누출됩니다. 원인은 다양하며, 가장 흔한 것은 폐렴, 악성 신생물, 폐색전증, 바이러스 감염, 결핵입니다. 황조 증후군은 만성 삼출성 흉막 삼출액, 림프부종, 그리고 손발톱의 이영양증 변화를 유발하는 드문 질환으로, 손발톱이 노랗게 변합니다. 모든 증상은 림프관의 배액 기능 장애로 인한 것으로 간주됩니다.

유미흉(유미흉)은 흉관에 외상이나 종양(대부분 림프종증)이 생겨서 발생하는, 중성지방 함량이 높은 우유빛 흰색의 삼출액입니다.

림프구(콜레스테롤 또는 가성유미) 삼출액은 유미 삼출액과 유사하지만 중성지방 함량이 낮고 콜레스테롤 함량이 높습니다. 림프구 삼출액은 흉막 비후로 인해 삼출액 흡수가 저해된 장기 삼출액에서 용해된 적혈구와 호중구에서 콜레스테롤이 방출되어 발생하는 것으로 추정됩니다.

혈흉은 흉막강에 출혈성 액체(흉막액의 헤마토크릿이 말초혈액의 50% 이상)가 존재하는 것으로, 외상이나 드물게는 응고병증 또는 큰 혈관(예: 대동맥이나 폐동맥) 파열로 인해 발생합니다.

농흉은 흉막강에 고름이 생기는 질환입니다. 폐렴, 개흉술, 농양(폐, 간 또는 횡격막하 농양), 그리고 관통상 등의 합병증으로 발생할 수 있습니다. 이후 고름이 연조직으로 퍼져 흉벽 감염과 화농성 병변의 외부 배액으로 이어집니다.

기갑폐는 농흉이나 종양으로 인해 섬유질 껍질(갑옷)에 둘러싸인 폐입니다. 폐가 확장되지 않기 때문에 흉막강 내 압력이 더욱 감소하여 벽측 흉막 모세혈관에서 체액의 삼출이 증가합니다. 체액의 특성은 생화학적 지표를 포함하여 삼출액과 누액의 경계에 있으며, Light 진단 기준의 15% 이내입니다.
의인성 삼출액은 영양 공급 카테터 또는 중심 정맥 카테터의 이동이나 변위로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 음식이나 정맥 주사액이 흉막강으로 유입됩니다.

명확한 원인(특발성)이 없는 삼출액은 종종 무증상 폐색전증, 결핵 또는 악성 종양으로 인해 발생합니다. 면밀한 조사에도 불구하고 약 15%의 사례에서는 원인이 규명되지 않으며, 이러한 삼출액의 상당수는 바이러스 감염으로 인한 것으로 여겨집니다.

흉막 삼출의 증상

일부 흉막 삼출액은 무증상이며 신체 검사나 흉부 방사선 촬영에서 우연히 발견됩니다. 많은 경우 호흡곤란 및/또는 흉막염성 흉통을 유발합니다. 흉막염 통증은 흉부의 막연한 불편함이나 날카로운 통증으로, 흡기와 함께 악화되며, 이는 벽측 흉막의 염증을 시사합니다. 통증은 대개 염증 부위에서 느껴지지만, 횡격막 흉막의 후방 및 주변 부위는 6개 이상의 하부 늑간신경의 지배를 받으며, 이 부위의 자극은 하부 흉부 또는 복부 통증을 유발할 수 있으며, 때로는 복부 질환과 유사한 증상을 보입니다. 횡격막신경의 지배를 받는 횡격막 흉막 중심부의 자극은 목과 어깨로 방사되는 통증을 유발합니다.

신체 검사 결과, 성대 진동음은 없고, 타진 시 둔탁한 소리가 들리며, 삼출액 측의 호흡음이 감소되어 있습니다. 이러한 소견은 흉막 비후로 인해 발생할 수도 있습니다. 삼출액이 많으면 호흡이 대개 빠르고 얕습니다. 흉막 마찰음은 흔하지 않지만 전형적인 신체 징후입니다. 그 정도는 간헐적으로 들리는 소수의 딱딱거리는 소리부터 호흡과 동시에 들리고 흡기와 호기 시 들리는 강렬하고 광범위하며 거친 마찰음, 삐걱거리는 소리 또는 피부가 구겨지는 소리까지 다양합니다. 전흉부 영역에서 들리는 마찰음(흉막심낭 마찰음)은 심장 수축에 따라 달라질 수 있으며, 심낭 마찰음으로 오인될 수 있습니다. 후자는 좌측 흉골 경계의 제3 및 제4 늑간에서 심박동과 동기화되고 호흡과는 거의 독립적인 특징적인 이중음으로 가장 잘 들립니다. 삼출액을 감지하는 신체 검사의 민감도와 특이도는 낮습니다.

부폐렴성 삼출액 및 흉막 농흉

입원을 필요로 하는 모든 폐렴 사례의 약 55%는 흉막강 내 삼출액 형성을 동반합니다. 폐렴성 흉막 삼출액의 중증도는 단순 삼출액부터 흉막 농흉 발생까지 매우 다양합니다. 일부 유형의 폐렴성 흉막 삼출액은 항균제 처방을 제외하고는 특별한 치료가 필요하지 않지만, 복잡 흉막염의 경우 수술적 처치가 필요한 경우가 많습니다. 일반적으로 폐렴성 흉막 삼출액 형성 과정은 단순 폐렴성 흉막 삼출액, 복잡 폐렴성 흉막 삼출액, 흉막 농흉의 세 단계로 구분됩니다.

단순성 폐렴성 삼출액은 중성구의 특성을 지닌 무균 삼출액(중성구의 수가 보통 10x103 ^세포 /ml를 초과함)으로, 특별한 시술이나 치료가 필요하지 않으며 폐렴이 퇴행하면서 해소됩니다.

합병증 부폐렴 삼출액(호중구성 삼출액 포함)의 발생은 감염원이 흉막강 내로 침투하는 것과 관련이 있습니다. 박테리아는 포도당 대사를 무산소 경로로 재편성하여 포도당 농도 감소 및 흉막액 산증을 유발하며, 백혈구 용해로 인해 삼출액의 LDH 활성이 증가합니다. 박테리아는 흉막강에서 비교적 빠르게 제거되므로 환자에게 항균 치료가 처방되므로 합병증 부폐렴 삼출액은 대개 무균 상태입니다. 지속적인 염증은 장측 및 벽측 흉막층에 피브린 침착을 유발하여 삼출액의 유착 및 피막 형성을 초래합니다.

흉막농흉은 흉막강에 고름이 존재하는 것으로 정의됩니다. 이 단계의 부폐렴성 삼출액은 다수의 세균(그람염색으로 검출됨)과 백혈구(25x103 ^/ ml 이상, 이들의 존재는 화농성 삼출액의 거시적 양상을 결정함)를 특징으로 합니다. 화농성 삼출액이 형성되면 거의 항상 흉막판에 피브린 응고와 막이 형성되고, 삼출액이 피막화됩니다. 또한, 후기 단계(2~3주)에는 섬유아세포가 피브린 침전물로 이동하여 흉막강의 조직화를 유발합니다. 농흉이 발생하면 흉막강 배액과 종종 외과적 흉막 박피술이 필수적입니다.

합병증인 흉막삼출액과 농흉은 당뇨병, 알코올 중독, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 기관지확장증, 류마티스 관절염과 같은 기저 질환의 존재로 인해 가장 흔히 발생합니다. 남성의 경우 이러한 형태의 흉막염 진단 빈도가 약 두 배 더 높습니다.

부폐렴성 삼출액의 미생물학적 특성은 폐렴의 다양한 원인 인자를 반영합니다. 연구 결과에서 알 수 있듯이, 최근 몇 년 동안 부폐렴성 흉막염을 유발하는 미생물의 특성에 상당한 변화가 있었습니다(이는 폐렴 치료를 위한 항균제 사용과 관련이 있습니다). 현재, 합병증이 있는 부폐렴성 삼출액의 주요 원인은 그람 양성균(폐렴연쇄상구균, 화농연쇄상구균, 황색포도상구균)과 그람 음성균(대장균, 인플루엔자균, 클렙시엘라균, 녹농균)의 흉막강 내 침투로 여겨집니다. 혐기성 미생물(일반적으로 호기성 박테리아와 함께)은 모든 농흉의 36-76%를 형성하지만, 약 15%의 폐렴성 삼출액은 전적으로 혐기성 감염의 결과로 발생합니다. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp는 가장 흔히 복잡한 폐렴성 삼출액 형성을 유발하는 혐기성 미생물입니다.

폐색전증에서의 흉막 삼출액

폐색전증으로 입원한 환자의 40%에서 소량의 흉막 삼출액이 발견됩니다. 이 중 80%의 삼출액은 삼출액이고 20%는 누출액이며, 일반적으로 흉막액에는 혈액이 포함되어 있습니다(80%의 경우). 흉막액에서 많은 수의 적혈구가 검출되는 경우(100,000개/mm3 이상 ⁾ 악성 신생물, 폐경색 또는 외상을 배제해야 합니다. 적은 수의 적혈구는 진단적 가치가 없습니다. 폐색전증으로 인한 삼출액은 특징적인 특징이 없습니다. 따라서 폐색전증을 높은 확률로 의심할 수 있는 임상적 데이터를 기반으로 진단을 내립니다.

결핵성 흉막염

결핵성 흉막염 환자의 10~20%에서만 도말 검사에서 항산균이 검출되고, 흉막액 배양을 통해 결핵균을 확인할 수 있는 경우는 25~50%에 불과합니다. 조직학적 검사와 흉막 생검 배양은 결핵 진단율을 최대 90%까지 향상시킵니다. 결핵은 다른 원인의 삼출물과 달리 흉막액에서 아데노신 탈아미노효소 활성이 증가합니다. 그러나 농흉, 류마티스성 흉막염, 악성 질환에서도 이 지표의 증가가 관찰되며, 이는 결핵 발생률이 낮은 국가에서 아데노신 탈아미노효소 분석의 진단적 가치를 감소시킵니다. 결핵을 앓고 있는 HIV 감염 환자에서는 아데노신 탈아미노효소 활성이 증가하지 않습니다.

HIV 감염에서의 흉막 삼출액

흉막 삼출액은 병원에 입원한 HIV 감염 환자의 7~27%에서 진단됩니다.카포시 육종, 폐렴 관련 삼출액 및 결핵은 이러한 환자의 흉막 손상의 주요 원인입니다.전향적 연구에는 HIV 감염 환자 58명이 참여했습니다.모든 대상자는 흉막 삼출액의 방사선적 징후를 보였습니다.연구에 따르면, 환자의 3분의 1에서 흉막 삼출액의 원인은 카포시 육종이었고, 환자의 28%는 폐렴 관련 삼출액이었고, 14%는 Pneumocystis jiroveci에 의한 결핵 및 폐렴이었습니다.각각 10%는 림프종이었습니다.연구에 참여한 환자의 7%에서 림프종이 진단되었습니다.

유미흉과 가성유미흉

진성 유미로이드 삼출액은 흉관이나 그 분지가 파열되어 림프가 흉막강으로 유입될 때 발생합니다. 이러한 경우의 약 50%에서 악성 신생물(주로 림프종)이 발견됩니다. 외상(특히 수술 중)이 있을 경우에도 진성 유미로이드 삼출액(25%)이 발생합니다. 때때로 결핵, 사르코이드증, 아밀로이드증과 같은 질병으로 인해 이러한 증상이 발생하기도 합니다.

유미흉은 장기간 지속된 흉막 삼출액에 콜레스테롤 결정이 축적되어 발생하는 가성유미흉(pseudochylothorax) 또는 "콜레스테롤 흉막염"과 구별해야 합니다. 이 경우, 일반적으로 흉막이 상당히 두꺼워지고 섬유화가 관찰됩니다. 가성유미흉의 주요 원인은 결핵과 류마티스 관절염으로 간주됩니다. 유미흉과 가성유미흉의 진단은 흉막액의 지질 함량 분석을 통해 이루어집니다.

드물게 농흉에서 유미흉과 유사한 유백색 삼출액이 관찰됩니다. 이러한 증상은 원심분리로 감별할 수 있습니다. 원심분리 후, 흉막 농흉에서는 투명한 상층액이 형성되고 세포 덩어리가 가라앉습니다. 유미액은 원심분리 후에도 유백색을 유지합니다.

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흉막 삼출액 진단

진단 검사는 흉막액의 존재를 확인하고 그 원인을 규명하기 위해 실시됩니다.

흉부 방사선 촬영은 흉막액 존재를 확인하기 위해 시행하는 첫 번째 검사입니다. 흉막 삼출액이 의심되는 경우, 환자를 똑바로 세운 상태에서 측면 흉부 방사선 촬영을 시행해야 합니다. 이 경우, 75ml의 흉막 삼출액이 후방 늑간횡격막각에 국한되어 있습니다. 많은 양의 흉막 삼출액은 흉부 일부에 혼탁으로 나타나며, 4L 이상의 삼출액은 완전한 혼탁을 유발하고 심지어 종격동 전위를 초래할 수 있습니다.

국소성(피막성) 삼출액은 흉막 유착 사이 또는 엽간열 내에 위치한 체액의 축적입니다. 불투명도의 특성이나 의심되는 삼출액이 피막성인지 유리성인지 불분명한 경우, 측면 흉부 방사선 사진, 흉부 CT 또는 흉부 초음파 검사를 시행해야 합니다. 이러한 검사는 직립 방사선 사진보다 민감도가 높아 10ml 미만의 체액량도 감지할 수 있습니다. 특히 수평 또는 사선 엽간열에 피막성 체액이 있는 경우, 고형 폐 종양(가성 종양)으로 오인될 수 있습니다. 이 종괴는 환자의 자세 변화 및 흉막 삼출액량에 따라 모양과 크기가 변할 수 있습니다.

CT는 일상적으로 시행되지는 않지만 폐가 삼출액으로 가려져 있을 때 인접한 폐 실질에 침윤이나 종양이 있는지 평가하는 데 유용하며, 고형 병변에서 체액이 모여 캡슐화된 경우를 감별 진단하는 데에도 유용합니다.

측와위 방사선 사진이나 초음파에서 두께가 10mm를 초과하는 원인 불명의 새로운 흉막삼출액이 있는 거의 모든 환자에게 흉막천자술을 시행해야 합니다. 일반적인 관행에도 불구하고, 환자에게 기흉(호흡곤란이나 흉통)을 시사하는 증상이 나타나거나 시술 중 흉막강으로 공기가 유입된 경우가 아니면 흉막천자술 후 흉막삼출액 검사를 반복해서는 안 됩니다. 원인이 명확하고 증상이 없는 만성 흉막삼출액의 경우에도 흉막천자술 및 후속 흉막삼출액 검사는 종종 필요하지 않습니다.

맹검 흉부 천자술이 실패한 경우, 흉막 천자에 앞서 흉막액을 국소화하는 데 초음파 검사가 유용합니다.

흉막 삼출액의 원인을 진단하기 위해 흉막액 검사를 시행합니다. 먼저 출혈성 및 유미성(또는 유미성 유사) 삼출액을 다른 삼출액과 구별하는 육안 검사로 시작합니다. 또한 농흉을 시사하는 화농성 삼출액과 일부 중피종의 특징적인 점성 액체를 확인할 수 있습니다. 모든 경우에 총 단백질, 젖산 탈수소효소, 세포 수 및 구성, 그람 염색 후 현미경 검사, 그리고 호기성 및 혐기성 배양을 시행합니다. 다른 검사( 포도당 농도, 세포진 검사, 결핵 표지자(아데노신 탈아미노효소 또는 인터페론 감마), 아밀라아제, 결핵균, 그리고 진균 염색 및 배양 후 현미경 검사)도 적절한 임상 상황에서 사용됩니다.

체액 화학 검사로 삼출액과 누출액을 구분할 수 있습니다. 여러 기준이 있지만, 모든 기준에 공통적으로 적용되는 것은 아닙니다. Light 기준을 사용할 경우, 흉막천자 시점에 최대한 가까운 시점에 혈액을 채취하여 혈청 LDH 및 총 단백질 농도를 측정하고 흉막액과 비교해야 합니다. Light 기준은 거의 모든 누출액을 정확하게 식별하지만, 누출액의 약 20%를 삼출액으로 잘못 식별합니다. 누출액이 의심되는 경우(예: 심부전 또는 간경변) Light 기준의 한계값보다 15% 이상 높은 생화학적 지표가 없는 경우, 혈청과 흉막액의 총 단백질 농도 차이를 검사합니다. 차이가 3.1 g/dL 이상이면 누출액이 있을 가능성이 높습니다.

흉막액 분석 후에도 진단이 불분명한 경우, 폐색전증, 폐 침윤증 또는 종격동 병변을 검출하기 위해 나선 CT를 시행합니다. 폐색전증이 검출되면 장기적인 항응고제 치료가 필요함을 나타냅니다. 실질 침윤증은 기관지경 검사를 필요로 하며, 종격동 종괴 병변은 경흉부 흡인 생검 또는 종격동경 검사를 필요로 합니다. 그러나 나선 CT는 24초 이상 숨을 참아야 하는데, 모든 환자에게 가능한 것은 아닙니다. 나선 CT에서 정보가 없는 경우, 환자에게 악성 종양의 병력, 체중 감소, 지속적인 발열 또는 악성 종양이나 결핵을 의심하게 하는 다른 변화가 없는 한 추가 검사를 위한 최선의 선택은 관찰입니다. 후자의 경우 흉강경 검사를 시행할 수 있습니다. 흉강경 검사가 불가능한 경우 흉막 천자 생검을 시행할 수 있습니다. 흉강경 검사에서 정보가 없는 경우 경우에 따라 개흉술을 시행해야 합니다. 삼출성 삼출액이 있는 대부분의 환자는 대조군과 함께 결핵 검사를 받아야 합니다.

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흉막삼출액은 어떻게 치료하나요?

기저 질환은 치료됩니다. 삼출액 자체는 무증상인 경우 치료가 필요하지 않습니다. 특히 합병증이 없는 폐렴, 폐색전증, 수술로 인한 경우 많은 경우 자연적으로 해결되기 때문입니다. 흉막통은 대개 경구 진통제로 완화되지만, 경우에 따라 단기간의 경구 오피오이드 복용이 필요합니다.

삼출물 배출을 동반한 흉막 천자는 많은 증상성 삼출액에 대한 충분한 치료이며, 체액이 다시 축적되는 경우 반복할 수 있습니다. 한 번에 1.5L 이상의 흉막액을 제거하는 것은 이전에 체액으로 인해 압박된 폐포가 빠르게 팽창하여 폐부종을 유발할 수 있으므로 용납될 수 없습니다.

증상이 있는 만성 재발성 삼출액은 주기적인 흉막 천자술이나 영구적인 흉막 배액술로 치료할 수 있습니다. 폐렴이나 악성 종양으로 인한 삼출액은 추가적인 특수 치료가 필요할 수 있습니다.

약물 치료

삼출액은 심한 호흡곤란을 유발하는 다량의 흉막 삼출액의 경우를 제외하고는 일반적으로 흉막강에서 기계적 체액 제거를 필요로 하지 않습니다. 일반적으로 삼출액 치료의 주요 방법은 기저 질환을 치료하는 것으로 여겨지며, 예를 들어 심근 수축력을 개선하고 울혈성 심부전 환자의 체액 대사를 교정하는 것입니다. 저단백혈증이 있는 삼출액 환자의 치료에 이뇨제와 알부민 용액을 투여하는 것은 상당히 효과적입니다. 중증 저단백혈증은 혈관 내 체액량의 급격한 증가를 방지하기 위해 점진적으로 교정해야 합니다. 푸로세미드는 볼루스로 투여하는 것보다 장기간 주입(칼륨과 마그네슘 손실을 동시에 교정)하는 것이 바람직합니다. 중증 저단백혈증에서는 스피로노락톤이 권장됩니다. 특히 부폐렴성 흉막 삼출액과 흉막 농흉 환자의 치료는 중요한 문제입니다.

부폐렴성 흉막삼출액의 치료는 주로 병기와 예후 불량 위험에 따라 달라집니다. 2000년 미국흉부학회(American College of Chest Physicians) 학술대회에서 부폐렴성 흉막삼출액의 ABC 분류법이 제안되었으며, 이 분류법은 흉막삼출액의 해부학적 특징(A), 흉막액 세균학적 특징(B), 그리고 흉막액 생화학 분석 결과(C)를 고려하여 개발되었습니다. 이 분류법을 바탕으로 부폐렴성 흉막삼출액군을 네 가지 예후 범주로 구분하여 배액관 설치(위험 범주 III 및 IV 환자에게 필요)의 적응증을 결정합니다.

합병증이 없는 부폐렴성 흉막삼출액에서는 환자를 모니터링하고 항균제를 처방합니다. 지역사회획득 폐렴 환자의 치료에 2세대 또는 3세대 세팔로스포린계 항생제 또는 억제제 보호 페니실린계 항생제가 권장됩니다.

혐기성 세균총 오염이 의심되는 경우, 메트로니다졸이나 클린다마이신, 억제제 보호 페니실린 또는 카바페넴과의 병용 요법이 처방됩니다. 흉막강 내로 잘 침투하는 항생제로는 페니실린, 메트로니다졸, 세프트리악손, 클린다마이신, 반코마이신이 있습니다. 아미노글리코사이드계 항생제는 사실상 흉막강 내로 침투하지 않습니다. 현재로서는 항균제를 흉막강에 직접 주입하는 것의 효과에 대한 근거가 없습니다.

음성 흉막액 배양으로 인한 흉막 삼출액의 초기 치료에 사용되는 항균제 요법

지역사회 감염	세푸록심 1.5g(하루 3회 정맥 주사)을 400mg 메트로니다졸(하루 3회 경구) 또는 500mg 메트로니다졸(하루 3회 정맥 주사)과 병용 투여	아목시실린/클라불란산 825/125mg(하루 3회)
	아목시실린/클라불란산 1.2g(하루 3회 정맥 주사)과 시프로플록사신 400mg(하루 2회 정맥 주사) 병용	아목시실린 1g(하루 3회)과 메트로니다졸 400mg(하루 3회) 병용
	메로페넴 1g(1일 3회 정맥 주사)을 메트로니다졸 400mg(1일 3회 경구) 또는 메트로니다졸 500mg(1일 3회 정맥 주사)과 병용 투여	클린다마이신 300mg(하루 4회)
병원 감염	피페라실린/타조박탐 4.5g(1일 3회 정맥주사)	그들은 그것을 사용하지 않습니다
	세프타지딤 2g 용량(하루 3회 정맥주사)
	메로페넴 1g(1일 3회 정맥 주사)은 때때로 400mg 메트로니다졸(1일 3회 경구) 또는 500mg 메트로니다졸(1일 3회 정맥 주사)과 병용됩니다.

복잡한 흉막 삼출액의 경우, 배액관을 삽입하거나 흉강 천자술(반복 천자)을 시행합니다. 농흉의 경우, 흉막강 배액이 최선의 방법으로 간주됩니다. 배액관은 일반적으로 X선 검사, 초음파 또는 CT를 통해 확인하여 삽입합니다. 여러 개의 피막화된 흉강이 있는 경우, 여러 개의 배액관을 사용합니다. 특히 흉막강에 점성 삼출물이 있는 경우, 대구경(24~36 P) 관을 사용하는 것이 바람직합니다. 일반적으로 조작 중에는 음압(10~20 cm H2O)을 유지합니다. 관을 올바르게 삽입하면 체액이 빠르게 배출되고 폐가 곧게 펴집니다. 흉막 분비물이 감소하면(하루 최대 50 ml) 배액관을 제거합니다.

흉막강 내 유착이 있거나 피막화된 흉막강이 발견되는 경우, 피브린 응고와 막을 용해하는 섬유소 용해제를 흉막강에 주입하여 흉막강을 충분히 배액할 수 있습니다. 가장 흔히 사용되는 방법은 스트렙토키나제(250,000단위) 또는 유로키나제(100,000단위)를 사용하는 것입니다. 약물을 생리식염수 100ml에 주입하고 배액관을 2~4시간 동안 막은 후 흉막액을 제거합니다. 임상적 반응에 따라 섬유소 용해제 주입을 3~14일 동안 반복합니다. 섬유소 용해제의 흉막 내 투여는 전신 섬유소 용해를 유발하지 않습니다. 피막화된 흉막 삼출액 치료에서 섬유소 용해제의 효과는 70~90%입니다.

섬유소 용해제 사용에 대한 금기 사항

• 절대 금기사항
  • 이전 알레르기 반응
  • 기관지흉막루의 존재
  • 외상 또는 수술(지난 2일 이내)
• 상대적 금기 사항
  • 지난 2주 동안 수행된 주요 수술
  • 출혈성 뇌졸중의 병력
  • 두부 손상 또는 수술(지난 2주 이내)
  • 응고계 장애
  • 스트렙토키나제를 이용한 사전 혈전 용해술(스트렙토키나제에 대한 금기사항)
  • 기존 연쇄상구균 감염(스트렙토키나제에만 금기)

흉강경 검사는 피막성 흉막 삼출액에 대한 섬유소 용해 요법의 대안입니다. 흉강경 검사의 흉막 농흉 배액 효과는 90%에 달합니다. 흉강 배액, 섬유소 용해 요법, 흉강경 검사 모두 효과가 없는 경우, 개흉술과 폐 피막 절개술을 통한 외과적 배액술을 시행합니다.

수술적 치료

수술적 방법은 매우 효과적(최대 95%)이지만, 이를 시행하는 데에는 일정한 운영상의 위험이 따릅니다.

부폐렴성 삼출액

불리한 예후 인자(pH < 7.20; 포도당 농도 < 60 mg/dL; 젖산 탈수소효소 함량 > 1000 IU/L; 그람 염색 후 현미경으로 미생물이 검출되거나 영양 배지에서 배양하여 미생물이 검출됨; 흉막 농흉)가 있는 경우 흉막 배액이나 천자를 통해 흉막액을 완전히 제거해야 합니다. 완전한 배액이 불가능한 경우 흉막 내 섬유소 용해제(예: 생리식염수 100 ml당 100,000 U 용량의 우로키나제)를 투여합니다. 이 치료가 효과가 없는 경우 흉강경 검사를 시행하여 유착을 파괴하고 병변의 배액을 보장합니다. 이 방법이 효과가 없는 경우 흉강 절개술과 폐 피막 제거술(폐를 둘러싼 유착, 혈전 또는 섬유질 피막 제거)을 시행합니다.

악성 종양의 흉막 삼출액

악성 흉막 삼출액으로 인한 호흡곤란이 흉막 천자술 후 호전되었으나 체액이 계속 축적되는 경우 영구적인 흉막 배액술이나 흉막 유착술을 시행합니다. 증상이 없는 흉막 삼출액이나 흉막 천자술에 반응하지 않는 흉막 삼출액은 추가 치료가 필요하지 않습니다.

외래 환자에게는 영구 배액술이 선호되는데, 외래에서 시행할 수 있고 흉막액을 진공 병에 직접 배출할 수 있기 때문입니다. 흉막유착술이 실패하거나 외피폐가 발생한 악성 삼출액 환자에서는 흉막액을 복강으로 단락시키는 방법(흉막복강 단락술)이 사용됩니다.

흉막유착술은 흉막강 내로 경화제를 주입하여 장측 및 벽측 흉막층의 유합을 유도하고 흉막강을 폐쇄하는 방식으로 시행합니다. 가장 효과적이고 흔히 사용되는 경화제는 활석, 독시사이클린, 블레오마이신이며, 흉관을 통해 또는 흉강경 검사 중에 투여합니다. 흉막유착술은 종격동 삼출액 쪽으로 이동하거나 흉관 삽입 후 폐가 재팽창되지 않는 경우 금기입니다.

흉막삼출의 예후는 무엇입니까?

흉막삼출액의 예후는 주로 그 양상에 따라 달라집니다. 그러나 흉막삼출액의 형성은 기저 질환의 예후를 악화시킬 수 있다고 추정할 수 있습니다. 흉막삼출액은 지역사회획득 폐렴의 독립적인 예후 인자 중 하나이며, 일부 예후 지표의 일부입니다. 연구 결과에서 알 수 있듯이, 흉막삼출액은 특히 레지오넬라균 감염 폐렴 환자와 HIV 감염 환자에게 좋지 않은 예후 징후입니다.