오피오이드: 중독, 증상 및 치료

의료 전문가의 감독 없이 의료 목적으로 오피오이드를 사용하거나 비의학적 목적으로 사용하는 경우, 의존성 발생과 함께 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 오피오이드 복용을 지속하려는 강한 충동, 초기 효과를 얻기 위해 용량 증량이 필요한 내성 발생, 그리고 용량과 사용 기간이 증가함에 따라 심각성이 증가하는 신체적 의존이 특징입니다.

오피오이드 의존도가 빠르게 증가하고 있습니다. 헤로인이 가장 흔하게 사용되는 약물이며, 아편 사용은 드뭅니다. 모르핀이나 옥시코돈과 같은 처방 오피오이드 진통제에 대한 의존도가 증가하고 있으며, 합법적인 의료 목적으로 사용하는 사람들의 비율도 다소 증가하고 있습니다. 또한, 많은 사람들이 오피오이드를 사용하면 견딜 수 없는 삶의 스트레스를 극복하는 데 도움이 된다고 생각합니다.

신체적 의존은 필연적으로 금단 증상을 예방하기 위해 동일한 오피오이드 또는 관련 약물을 계속 사용하게 됩니다. 약물 복용을 중단하거나 길항제를 투여하면 특징적인 금단 증후군이 발생합니다.

2~3일 동안 정기적으로 복용하는 치료적 용량은 어느 정도의 내성과 의존성을 유발할 수 있으며, 약물 복용을 중단하면 거의 눈에 띄지 않거나 독감과 유사한 가벼운 금단 증상을 경험할 수 있습니다.

만성 통증을 장기간 사용해야 하는 환자는 내성과 신체적 의존성 문제가 있을 수 있지만, 중독자로 간주해서는 안 됩니다. 오피오이드는 교차 내성을 유발하여 환자가 한 약물을 다른 약물로 대체할 수 있습니다. 내성이 생긴 사람들은 약물 사용 증상이 거의 없고 일상생활은 정상적으로 수행할 수 있지만, 약물을 구하는 데 지속적인 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 약물의 다양한 효과에 대한 내성은 종종 불균형적으로 나타납니다. 예를 들어, 헤로인 사용자는 헤로인의 행복감과 치명적 효과에 매우 강하지만, 여전히 동공이 좁고 변비가 있을 수 있습니다.

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오피오이드 중독의 증상

급성 중독(과다 복용)은 행복감, 홍조, 가려움증(특히 모르핀의 경우), 수축, 졸음, 호흡 빈도 및 깊이 감소, 저혈압, 심박수 감소, 체온 저하 등의 증상이 특징입니다.

환자가 하루에 3회 이상 오피오이드를 주사하거나, 주사 흔적이 새로 생기거나, 금단 증상 및 징후가 있거나, 소변에서 모르핀 글루쿠론화물(헤로인은 모르핀으로 전환되어 글루쿠론화물과 결합한 후 체외로 배출됨)이 검출되는 경우 신체적 의존성을 의심할 수 있습니다. 헤로인은 흡입되는 경우가 많기 때문에 비중격 천공이 발생할 수 있습니다.

금단 증상에는 일반적으로 중추신경계 과활성의 증상과 징후가 포함됩니다. 이 증후군의 심각성은 오피오이드 용량과 의존 기간이 증가함에 따라 증가합니다. 헤로인의 경우 금단 증상은 약물 투여 후 4시간 후에 시작되어 72시간에 최고조에 달합니다. 약물 갈망과 관련된 불안은 안정 시 호흡수 증가(분당 16회 이상)로 이어지며, 일반적으로 하품, 발한, 눈물 흘림, 콧물 등이 동반됩니다. 다른 증상으로는 산동, 털세움(소름), 떨림, 근육 경련, 안면 홍조 및 냉감, 근육통, 식욕 부진 등이 있습니다. 반감기가 더 긴 메타돈을 복용하는 환자의 금단 증상은 헤로인 금단 증상보다 더 느리게 진행되고 외관상 덜 심각하지만, 환자는 금단 증상이 더 심각하다고 호소할 수 있습니다.

헤로인 중독의 합병증

헤로인 중독의 합병증은 약물의 비위생적인 투여, 약물의 특징적인 증상, 과다 복용, 또는 약물 중독 상태에서의 행동과 관련이 있습니다. 주요 합병증은 폐, 골격계, 신경계에 영향을 미치며, 간염 및 면역학적 변화가 발생할 수 있습니다.

흡인성 폐렴, 폐렴, 폐농양, 패혈성 폐색전증, 무기폐가 발생할 수 있습니다. 아편계 진통제를 정제 형태로 주사할 경우 활석육아종증으로 인한 폐섬유증이 발생할 수 있습니다. 만성 헤로인 중독은 폐활량 감소와 경증에서 중등도의 확산 용량 감소를 초래합니다. 이러한 증상은 헤로인 주사로 인해 발생할 수 있는 폐부종과는 다릅니다. 헤로인을 사용하는 많은 환자들이 하루에 한 갑 이상의 담배를 피우기 때문에 다양한 폐 감염에 특히 취약합니다.

바이러스성 A형, B형, C형 간염이 발생할 수 있습니다. 바이러스성 간염과 과도한 음주가 복합적으로 작용하여 간 기능 장애 발생률이 높아지는 데 영향을 미칠 수 있습니다.

가장 흔한 근골격계 합병증은 골수염(특히 요추)으로, 무균 주사로 인한 미생물의 혈행성 확산으로 인해 발생할 수 있습니다. 감염성 척추염과 천골결석증이 발생할 수 있습니다. 골화근염(주정맥에 약물을 주사하는 경우)에서는 부적절한 바늘 조작으로 상완근이 손상되고, 이후 근인대가 석회화 덩어리로 치환되는 골외상피화생이 발생합니다.

중독자의 약 90%에서 고감마글로불린혈증(IgG와 IgM 모두)이 관찰됩니다. 그 이유는 불분명하지만, 감염으로 인한 반복적인 항원 자극과 이물질의 비경구적 투여가 원인일 가능성이 높습니다. 고감마글로불린혈증은 메타돈 유지 요법으로 감소합니다. 헤로인과 기타 정맥 주사 약물을 사용하는 환자는 HIV 감염 및 AIDS 발병 위험이 매우 높습니다. 주사 바늘과 주사기를 공유하는 지역 사회에서 AIDS 확산은 심각한 수준입니다.

헤로인 사용 환자의 신경계 질환은 대개 혼수상태와 뇌산소 결핍의 비감염성 합병증입니다. 중독성 약시(아마도 헤로인 대신 키닌을 사용한 것으로 추정), 횡단성 척수염, 다양한 단일신경병증 및 다발신경병증, 그리고 줄리안-바레 증후군이 관찰될 수 있습니다. 뇌 합병증에는 세균성 심내막염(세균성 뇌수막염, 진균성 동맥류, 뇌농양, 경막하 및 경막외 농양), 바이러스성 간염 또는 파상풍, 그리고 급성 뇌열상구균 말라리아에 이차적인 합병증도 포함됩니다. 일부 신경계 합병증은 헤로인과 혼합된 약물에 대한 알레르기 반응과 관련이 있을 수 있습니다.

오염된 주사 바늘로 인해 표재성 피부 농양, 연조직염, 림프관염, 림프절염, 정맥염이 발생할 수 있습니다. 많은 헤로인 사용자는 피하 주사로 시작하여 심한 흉터로 인해 정맥 접근이 불가능해지면 이 경로로 다시 주사할 수 있습니다. 중독자가 절박한 상황에 이르면 예상치 못한 부위에 피부 궤양이 발생할 수 있습니다. 오염된 주사 바늘과 약물은 세균성 심내막염, 간염, HIV 감염을 유발할 수 있습니다. 이러한 합병증은 잦은 주사와 함께 발생합니다. 헤로인의 효능이 증가함에 따라 더 많은 사람들이 헤로인을 코로 흡입하고 흡연하고 있으며, 이는 미생물 오염과 관련된 문제를 줄일 수 있습니다.

헤로인 사용과 관련된 합병증은 헤로인을 사용하는 산모로부터 태아에게 전파되는 경우가 많습니다. 헤로인과 메타돈은 태반을 쉽게 통과하기 때문에 태아는 빠르게 신체적 의존성을 갖게 됩니다. HIV나 B형 간염에 감염된 산모는 태아에게 감염을 전파할 수 있습니다. 조기에 진단받은 임산부에게는 메타돈 유지 요법을 제공해야 합니다. 금욕은 태아에게 분명히 더 좋지만, 이러한 산모는 종종 헤로인을 다시 사용하고 산전 관리를 거부합니다. 임산부가 헤로인이나 메타돈을 늦게 중단하면 조산을 유발할 수 있으므로, 임신 후기의 임산부는 오피오이드 금단 위험을 감수하기보다는 메타돈으로 안정시키는 것이 더 좋습니다. 메타돈 유지 요법을 받는 산모는 모유 내 약물 농도가 매우 낮기 때문에 영아에게 눈에 띄는 임상적 문제 없이 모유 수유를 할 수 있습니다.

아편류에 중독된 산모에게서 태어난 유아는 떨림, 큰 울음, 떨림, 발작(드물게), 호흡곤란 등을 경험할 수 있습니다.

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오피오이드 중독 치료

급성 사용. 과다 복용은 일반적으로 오피오이드 길항제인 날록손(0.4~2mg 정맥 주사)으로 치료하는데, 이는 호흡 억제 효과가 없기 때문입니다. 날록손은 오피오이드 유발 의식 상실을 빠르게 회복시킵니다. 일부 환자는 혼수 상태에서 회복된 후 불안하고 공격적인 반응을 보이기 때문에 길항제 사용 전에 신체적 억제가 필요할 수 있습니다. 날록손은 작용 지속 시간이 비교적 짧기 때문에 과다 복용 환자는 모두 입원하여 최소 24시간 동안 관찰해야 합니다. 특히 메타돈의 경우 호흡 억제가 몇 시간 내에 재발할 수 있으며, 이 경우 해당 기간 동안 적절한 용량의 메타돈을 반복 투여해야 합니다. 저산소증으로 사망에 이를 수 있는 중증 폐부종은 일반적으로 날록손으로 치료하지 않으며, 과다 복용과의 관련성은 불분명합니다.

만성적인 사용. 헤로인 중독자의 임상 치료는 매우 어렵습니다. 에이즈 유행은 약물 사용을 중단하지 않고 약물로 인한 피해를 줄이는 적절한 방법을 모색하는 위해 감소 운동(harm reduction movement)을 촉진했습니다. 예를 들어, 깨끗한 주사 바늘과 주사기를 제공하면 HIV 확산을 줄일 수 있습니다. 이러한 위해 감소에 대한 증거에도 불구하고, 미국의 연방 기금은 정맥 주사 약물 사용자에게 주사 바늘과 주사기를 제공하지 않습니다. 메타돈이나 부프레노르핀 대체 프로그램에 대한 쉬운 접근성, 대체 유지 전략, 향정신성 약물 처방 제한 완화와 같은 다른 위해 감소 전략은 이러한 프로그램이 약물 사용을 조장하는 것으로 여겨지는 미국보다 일부 유럽 국가에서 더 흔합니다.

의사는 연방, 주 및 지방 법률을 충분히 숙지해야 합니다. 중독 환자 치료에 대한 사회적 인식(법 집행 기관, 다른 의사, 의료 종사자 등)을 고려해야 하기 때문에 치료가 더욱 복잡해집니다. 대부분의 경우, 의사는 환자를 직접 치료하기보다는 전문 치료 센터로 의뢰해야 합니다.

오피오이드 약물을 중독 치료에 합법적으로 사용하려면 의사가 오피오이드에 대한 신체적 의존성이 존재한다는 것을 확신해야 합니다. 그러나 도움을 요청하는 많은 환자들은 신체적 중독성이 없을 수 있는 저급 헤로인을 사용합니다. 저급 헤로인 의존(오피오이드 진통제를 장기간 복용해 온 사람들에게 발생할 수 있음)은 용량을 서서히 줄이거나, 약한 오피오이드(예: 프로폭시펜)로 대체하거나, 오피오이드와 교차 내성이 없는 벤조디아제핀을 용량을 줄여서 사용하는 방식으로 치료할 수 있습니다.

금단 증상은 저절로 사라지며, 극도로 불쾌할 수는 있지만 생명을 위협하지는 않습니다. 경미한 대사 및 신체적 금단 증상은 최대 6개월까지 지속될 수 있습니다. 이러한 장기간의 금단 증상이 재발에 영향을 미치는지는 불분명합니다. 약물 추구 행동은 대개 첫 금단 증상과 함께 시작되므로, 병원 직원은 약물 추구 행동에 주의를 기울여야 합니다. 면회객은 제한해야 합니다. 금단 증상을 보이는 많은 환자들은 진단과 치료가 필요한 기저 질환을 가지고 있습니다.

메타돈 대체 요법은 메타돈의 긴 반감기와 덜 뚜렷한 진정 및 행복감 때문에 중증 중독 환자의 오피오이드 금단 증상 완화에 선호되는 방법입니다. 메타돈은 최소량(보통 15~40mg, 하루 한 번)으로 경구 투여하며, 심각한 금단 증상을 예방하지만 모든 금단 증상을 완전히 완화하는 것은 아닙니다. 금단 증상이 나타나면 더 높은 용량을 투여합니다. 25mg 이상의 용량은 환자에게 내성이 생기지 않는 한 의식을 잃을 수 있습니다. 적절한 용량이 확립되면 하루 20% 이하로 점진적으로 감량해야 합니다. 환자는 일반적으로 과민 반응을 보이고 추가 용량을 요구합니다. 메타돈 금단 증상은 헤로인 금단 증상과 유사하지만, 금단 증상은 더 점진적이고 지연되며, 사용 중단 후 36~72시간 후에 나타납니다. 급성 금단 증상은 보통 10일 이내에 사라지지만, 환자들은 종종 심한 근육통을 호소합니다. 수개월 동안 쇠약, 불면증, 그리고 전반적인 불안 증상이 흔하게 나타납니다. 메타돈 유지 요법을 받는 중독자의 경우, 메타돈 금단은 특히 어려울 수 있는데, 이는 메타돈 용량이 하루 최대 100mg까지 증가할 수 있기 때문입니다. 일반적으로 해독은 완전한 해독을 시도하기 전에 몇 주 동안 하루 한 번 60mg으로 용량을 줄이는 것으로 시작해야 합니다.

중추 아드레날린 작용제인 클로니딘은 오피오이드 금단 증상의 거의 모든 징후를 역전시킬 수 있습니다. 클로니딘은 중추 수용체 자극에 의해 중추 아드레날린의 회전율을 감소시키는 것으로 보입니다(클로니딘은 유사한 기전으로 혈압을 낮춥니다). 그러나 클로니딘은 저혈압과 졸음을 유발할 수 있으며, 금단 증상은 불안, 불면증, 과민성, 빈맥, 두통을 유발할 수 있습니다. 클로니딘은 경구 날트렉손 치료를 시작하기 전에 헤로인이나 메타돈 금단 증상을 보이는 환자에게 도움이 될 수 있습니다. 혼합 오피오이드 작용제-길항제인 부프레노르핀 또한 금단 증상에 효과적으로 사용될 수 있습니다.

오피오이드 중독에 대한 유지 치료

오피오이드 의존 환자의 장기 치료에 대한 합의는 없습니다. 미국에서는 수천 명의 오피오이드 의존 환자가 메타돈 유지 프로그램에 참여하고 있습니다. 이 프로그램은 환자에게 고용량의 경구 메타돈을 투여하여 환자의 문제 해결 능력을 조절하고 사회적으로 생산적인 삶을 살 수 있도록 설계되었습니다. 메타돈은 주사용 헤로인의 효과를 차단하고 약물에 대한 갈망을 완화합니다. 많은 환자에게 이 프로그램은 효과가 있습니다. 그러나 메타돈의 광범위한 사용은 사회적, 정치적 불안을 야기했으며, 많은 사람들이 이 치료의 효용성에 의문을 제기하고 있습니다.

부프레노르핀은 작용제-길항제로서 오피오이드 의존 환자의 유지 치료에 사용 가능하며 메타돈보다 선호되는 선택지가 되고 있습니다. 부프레노르핀은 수용체를 차단하여 헤로인이나 기타 오피오이드 진통제의 불법 사용을 억제합니다. 부프레노르핀은 연방 정부의 인증을 받은 특수 교육을 받은 의사가 처방할 수 있습니다. 일반적인 복용량은 8mg 또는 16mg 정제로 1일 1회 복용합니다. 많은 오피오이드 중독자들에게 이 옵션은 메타돈 유지 클리닉에 갈 필요가 없기 때문에 메타돈 프로그램보다 더 선호됩니다.

레보메타딜 아세테이트(LAAM)는 메타돈과 밀접한 관련이 있는 장기 작용 오피오이드입니다. LAAM을 복용하는 일부 환자에서 QT 간격이 비정상적으로 나타나는 것으로 나타났습니다. 따라서 LAAM의 사용은 승인되지 않았으며, LAAM을 복용하는 환자는 메타돈 유지 요법으로 전환하는 것이 가장 좋습니다. LAAM은 주 3회 투여되므로 매일 환자를 방문하거나 집에서 약을 복용하는 데 드는 비용과 번거로움을 줄일 수 있습니다. 주 3회 100mg을 복용하는 것은 메타돈 80mg을 하루 한 번 복용하는 것과 유사합니다.

날트렉손은 경구 생체이용 가능한 오피오이드 길항제로 헤로인의 효과를 차단합니다. 날트렉손은 작용 효과가 약하기 때문에 대부분의 오피오이드 의존 환자는 자발적으로 복용하지 않습니다. 일반적인 용량은 50mg을 1일 1회 또는 350mg을 2회 또는 3회로 나누어 복용합니다.

데이탑 빌리지와 피닉스 하우스가 개척한 치료적 공동체 개념은 약물 사용자들이 교육과 재정비를 통해 새로운 삶을 시작할 수 있도록 돕는 커뮤니티 센터에서 약물 없는 거주 치료를 제공하는 것을 포함합니다. 거주 치료는 일반적으로 15개월 동안 지속됩니다. 이러한 공동체는 일부 환자에게 도움을 주고, 심지어 변화를 가져오기도 합니다. 그러나 초기 중도 포기율이 매우 높습니다. 이러한 공동체가 얼마나 효과적으로 운영되는지, 얼마나 많은 공동체를 개설해야 하는지, 그리고 공동체가 얼마나 많은 지원을 해야 하는지는 아직 불분명합니다.