만성 간염 - 분류

1968년, 드 그루트(De Groot) 등은 유럽 간 연구 협회(European Association for the Study of the Liver)의 승인을 받은 랜싯(Lancet) 저널에 만성 간염 분류법을 발표했습니다. 이 분류법은 만성 간염의 형태학적 변이를 식별하는 데 기반합니다. 저자들은 만성 간염의 다음과 같은 형태학적 변이를 식별할 것을 제안했습니다.

1. 만성 지속성 간염은 림프구가 문맥 영역으로 심하게 침윤하는 것(문맥 간염)을 특징으로 합니다. 이러한 침윤은 간소엽을 관통하지 않으며, 경계판(문맥 영역과 간소엽을 분리하는 간세포층)의 온전성을 손상시키지 않습니다. 간세포에서 이영양증 변화가 관찰될 수 있으며, 쿠퍼 세포의 증식과 문맥 섬유증이 발생할 수 있습니다.
2. 만성 공격적 간염(나중에 공격적이라는 용어는 의무론적 이유로 활동성 간염으로 대체됨).

이 만성 간염 변이에서는 염증성 침윤물이 문맥로를 포획한 후 경계판을 파괴하고 간소엽을 침윤하면서 중등도에서 중증까지의 염증 반응이 관찰됩니다. 이에 따라 중등도 및 중증 활성을 보이는 만성 간염을 감별했습니다.

중등도 활동성의 만성 간염은 문맥 영역 인접 실질에서 간세포의 단계적인 소포성 괴사를 특징으로 합니다. 일반적으로 염증성 침윤과 단계적 괴사는 소엽의 중앙까지만 침윤합니다.

활동성이 심한 만성 간염에서는 다소엽성, 가교형 문맥중심성(문맥장과 간세포의 중심 영역을 연결하는) 및 문맥문맥성(인접한 문맥장을 연결하는) 괴사가 발생합니다. 간소엽 구조의 파괴와 그에 따른 간경변증의 발생에 필요한 모든 조건이 충족됩니다.

그 후 많은 연구자들이 만성 간염의 소위 괴사성 형태를 확인했습니다.

1971년 포퍼와 샤르너는 소엽형 만성 간염의 존재를 입증했습니다. 이 유형은 소포의 두 번째 또는 세 번째 구역에 작은 괴사와 소엽내 림프구 침윤이 특징이며, 문맥로 침윤보다 유의미하게 많이 나타납니다(문맥 및 문맥주위 병변보다 소엽내 병변이 현저히 우세함).

1974년 멕시코 아카풀코에서 만성 간 질환에 대한 국제 분류가 채택되었습니다. 이 분류는 만성 간염을 지속성 간염과 활동성 간염으로 구분하는 기존의 형태학적 원칙을 유지했습니다. 그러나 만성 간염의 원인은 급성 바이러스성 B형 또는 A형 간염의 병력이라고 주장되었고, 다른 원인 요인들은 입증되지 않은 것으로 간주되었습니다.

1994년 로스앤젤레스에서 개최된 세계소화기학회(World Congress of Gastroenterologists)는 만성 간염 및 간경변증의 새로운 명명법 및 용어에 관한 국제 실무 그룹의 권고안을 채택했습니다. 모든 경우에서 만성 간염 및 간경변증 진단에 병인학적 요소를 포함하는 것이 권장됩니다.

만성 간염의 명명법 및 정의
(세계 위장병학회, 로스앤젤레스, 1994)

1. 만성 B형 간염은 B형 간염 바이러스(HBV)로 인해 발생하는 염증성 간 질환으로, 6개월 이상 지속되며 간경변으로 이어지거나 간경변과 관련이 있을 수 있습니다.

간경변과 관련이 있다고 여겨지는 표현은 아마도 다음과 같은 가능성을 의미할 것입니다:

• 만성 B형 간염이 다른 원인의 기존 간경변증에 합쳐진 경우
• 만성 B형 간염은 동일한 성격의 간경변과 동시에 발생하며 간경변 과정의 활동 정도를 결정합니다.

2. 만성 D형 간염은 HBV 감염과 함께 D형 간염 바이러스(HDV)에 의해 발생하는 염증성 간 질환으로, 6개월 이상 지속되며 간경변으로 이어지거나 간경변과 관련이 있을 수 있습니다.
3. 만성 C형 간염은 C형 간염 바이러스로 인해 발생하는 염증성 간 질환으로, 6개월 이상 지속되며 간경변으로 이어지거나 간경변과 관련이 있을 수 있습니다.
4. 만성 바이러스성 간염은 달리 명시되지 않은 경우 6개월 이상 지속되는 간의 염증성 질환으로, 원인 불명의 또는 알려지지 않은 바이러스에 의해 발생합니다.
5. 자가면역성 간염은 대부분 면역억제 치료에 반응하는, 주로 문맥 주변 간염(보통 고감마 글로불린혈증과 조직 자가항체를 수반)으로, 해결되지 않는 간염입니다.
6. 바이러스성 또는 자가면역성으로 분류되지 않은 만성 간염은 바이러스성 및/또는 자가면역성 간염의 특징을 가지지만 바이러스성 또는 자가면역성 병인을 명확하게 확인할 수 없는 6개월 이상 지속되는 염증성 간 질환입니다.
7. 만성 약물 유발 간염은 6개월 이상 지속되는 염증성 간 질환으로, 약물의 부작용으로 인해 발생합니다. 약물의 부작용은 다음과 같은 원인으로 발생할 수 있습니다.

• 약물 또는 그 대사산물의 직접적인 독성 효과
• 약물이나 그 대사산물에 대한 특이한 반응.

8. 알파2-항트립신 결핍성 간 질환은 단백질 대사의 상염색체 열성 질환과 관련되거나 이로 인해 발생하는 만성 간 질환으로, 일반적으로 혈청 알파-항트립신(혈청 알파-단백질분해효소 억제제) 수치가 비정상적으로 낮은 것이 특징입니다. 이 간 질환은 만성 간염이나 간경변으로 이어지거나 이와 관련될 수 있습니다.
9. 원발성 담관 간경변증.
10. 원발성 경화성 담관염.
11. 윌슨-코노발로프 간질환.

오래되어서 사용하기에 적합하지 않은 용어는 다음과 같습니다.

• 만성 지속성 간염
• 만성 활동성 간염
• 만성 비화농성 파괴성 담관염
• 담관주위염
• 간의 문맥성 간경변증
• 괴사 후 간경변증
• 간염 후 간경변증
• 라에넥 간경변증
• 영양성 간경변증.

만성 지속성 간염, 만성 활동성 간염, 만성 소엽 간염이라는 용어를 사용하지 않도록 권고하는 이유는 이러한 범주가 본질적으로 간의 염증 과정 활동도를 평가하는 체계를 나타내기 때문입니다. 만성 간염의 형태학적 변이는 그 활동도와 상관관계가 있습니다.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer는 1995년에 만성 간염의 분류법을 제안했는데, 이는 이용 가능한 모든 임상적, 병인학적, 조직학적 정보를 활용할 수 있게 해 준다고 주장했습니다. 이 분류법은 병인학, 활동도, 질병 단계의 세 가지 주요 영역으로 나뉩니다.

저자들은 만성 간염의 병인적 형태를 다음과 같이 식별합니다: 만성 B형 간염, 만성 C형 간염, 만성 D형 간염, 자가면역성 간염(1형, 2형, 3형), 약물 유발성 만성 간염, 병인이 알려지지 않은 만성 간염(암호성 간염).

만성 간염의 활동 정도는 괴사 및 염증 과정의 심각성, 표현 및 깊이에 따라 결정됩니다.

만성 간염의 활동 정도를 확인하기 위해 저자들은 Knodell 조직학 지수(HAI 지수)를 사용할 것을 제안합니다.

만성 간염의 원인

• 만성 B형 간염
• 만성 D형 간염
• 만성 E형 간염
• 만성 G형 간염
• 자가면역성 간염
  • 1형
  • 2형
  • Z형
• 약물 유발 간염
• 암호성 간염

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

조직학적 활동 지수의 구성 요소(Knodell, 1981)

구성 요소	디지털 등급 범위
1. 브리징 괴사를 동반하거나 동반하지 않는 문맥 주변 괴사	0-10
2. 소엽내 변성 및 국소 괴사	0-4
3. 문맥 괴사	0-4
4. 섬유증	0-4

메모:

1. 활동의 정도는 처음 세 가지 구성 요소, 네 번째 구성 요소인 프로세스 단계에 반영됩니다.
2. 조직학적 활동 지수는 처음 세 가지 구성 요소의 숫자를 합산하여 얻습니다.

조직학적 지수에 따라 활동성을 최소, 경미, 중등도, 심각의 4가지 수준으로 구분할 수 있으며, 이를 옛 용어에 따른 만성 간염의 형태와 연관시킬 수 있습니다.

만성 간염의 활동 정도를 평가하기 위해 혈액 ALT 수치와 임상 데이터도 사용됩니다.

• 경미한 과정 - ALT 활동이 3표준 미만입니다.
• 중등도 - ALT 활동이 3~10표준입니다.
• 심각한 과정 - 10개 이상의 규범.

임상 경과는 세 가지 주요 방법을 기반으로 평가됩니다.

• 증상 목록(피로, 메스꺼움, 복통, 식욕 부진)이 있는 설문지를 사용하여 환자는 이러한 증상이 자신에게 미치는 영향의 정도를 표시한다: 영향 없음(0), 약간 영향 있음(1), 보통(2), 매우 영향 있음(3), 매우 영향 있음(4);
• 10cm 길이의 아날로그 척도를 사용하여 "없음"에서 "더 심각한 증상을 경험하지 않음"까지 단계를 나누어 환자가 각 증상의 심각도에 해당하는 지점에 표시를 합니다.
• 카르노프스키 척도를 사용하여 환자에게 일상생활의 어려움에 어떻게 대처하는지에 따라 증상을 평가하도록 요청합니다. 즉, 질병 증상이 삶의 질에 미치는 영향을 평가합니다.

만성 간염의 단계

만성 간염의 단계는 섬유화의 발현 정도와 유병률, 그리고 간경변의 진행 정도에 따라 구분됩니다. 만성 간염에서는 문맥로 내부와 주변에 섬유 조직이 형성되고, 문맥주위 괴사 과정이 동반됩니다. 단계적 괴사는 인접한 문맥로(문맥-문맥 격막)로 확산되거나 간소엽을 관통하여 중심 간정맥(문맥-중심 격막)에 도달할 수 있습니다.

간경변은 섬유성 중격에 둘러싸인 실질 재생 결절이 특징이며, 이로 인해 구조적 장애, 혈류 장애 및 문맥 고혈압이 발생합니다.

따라서 로스앤젤레스에서 열린 세계 위장병학회(1994)의 상기 권장 사항과 Desmet et al.(1995)의 제안을 고려할 때 만성 간염의 현대적 분류는 다음과 같이 제시될 수 있습니다.

만성 간염의 혈청학적 마커 및 변종

만성 B형 간염

• 복제 단계(HBeAg 양성 만성 간염) - 혈청학적 마커: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S 항원, DNA 중합효소, DNA-HBV
• 통합 단계(HBeAg 음성 만성 간염) - 혈청학적 마커: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• 보존된 바이러스 복제를 동반한 HBeAg 음성 만성 간염(돌연변이 HBVe 변종) - 혈청학적 마커: DNA
  중합효소, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S 항원, HBeAb

만성 D형 간염

• 복제 단계의 혈청학적 마커. HDV-RNA, D-항원 IgM 및 IgG에 대한 항체

만성 C형 간염

• 복제 단계의 혈청학적 마커: HCV-RNA, HCVcoreAblgM 및 IgG

만성 G형 간염

• HGV-PHK

자가면역성 간염(1형)

• 핵 항원 또는 평활근에 대한 항체

자가면역성 간염(2형)

• 시토크롬 P-450 11 D6를 표적으로 하는 간-신장 미세소체 I형에 대한 항체

자가면역성 간염(3형)

• 가용화된 간 항원에 대한 항체

약물 유발 간염

• 어떤 경우에는 항핵항체와 간-신장 미세소체에 대한 항체가

만성 간염의 활동도

• 최소한의 활동으로 만성 간염
• 경증 만성 간염
• 중등도 만성 간염
• 심각한 만성 간염

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

섬유화의 정도(단계)

• 섬유증 없음
• 약하게 표현됨
• 중등도 섬유증
• 심각한 섬유증
• 경화증

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]