전방 십자인대 부상

수십 년 동안 무릎 관절의 캡슐-인대 장치 손상에 대한 관절경 치료 결과를 연구하는 작업이 수행되어 왔습니다.

무릎 관절의 전방 외상 후 불안정성을 치료하기 위한 관절경적 방법이 다양함에도 불구하고, 만족스럽지 못한 결과의 비율이 여전히 상당수입니다. 그 가장 중요한 이유는 전방 외상 후 불안정성 환자의 진단, 수술적 치료 및 재활 단계에서 발생한 오류로 인한 합병증입니다.

문헌에서는 전방 외상 후 불안정성에 대한 관절경적 치료 후 발생할 수 있는 합병증에 대해 광범위하게 다루고 있습니다. 그러나 그 원인과 교정 방법에 대한 분석은 거의 이루어지지 않았습니다.

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역학

무릎 관절 질환을 가진 환자를 치료하는 문제는 오늘날까지도 외상학 분야에서 중요하고 가장 어려운 문제 중 하나입니다. 무릎 관절은 가장 자주 손상되는 관절로, 전체 관절 손상의 최대 50%, 하지 손상의 최대 24%를 차지합니다.

다양한 저자에 따르면, 무릎 관절의 십자 인대 파열은 무릎 관절의 캡슐-인대 장치의 모든 부상 중 7.3~62%의 빈도로 발생합니다.

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진단 전방 십자인대 부상

모든 환자는 1차 수술 전에 임상 및 방사선 검사를 받습니다. 병력 청취, 진찰, 촉진, 슬관절 구조 손상 임상 검사, 방사선 촬영, 일반 혈액 및 소변 검사, 생화학 혈액 및 소변 검사를 시행합니다. 필요에 따라 CT-1000 검사, CT, MRI, 초음파 등의 기기 검사를 시행합니다. 수술 직전에 진단적 관절경 검사를 시행합니다.

환자 검진은 환자의 증상을 파악하고 병력을 수집하는 것으로 시작됩니다. 무릎 관절 인대 손상 기전을 파악하고 이전 무릎 관절 수술에 대한 정보를 수집하는 것이 중요합니다. 다음으로, 진찰 및 촉진을 실시하고 관절 둘레를 측정하며, 수동 및 능동 운동의 진폭을 측정합니다. 또한, 운동선수를 위한 리스홀름 설문지와 신체 부담이 적은 환자를 위해 중앙 외상 및 정형외과 연구소에서 개발한 100점 만점 척도를 널리 활용합니다.

하지의 기능은 다음 매개변수를 기반으로 평가됩니다. 관절 불안정성에 대한 호소, 경골의 수동적으로 가해진 병적인 변위를 적극적으로 제거하는 능력, 지지 능력, 절름발이, 특수 운동 과제 수행, 장시간 작업 중 관절 주위 근육의 최대 근력, 허벅지 근육의 위축, 근긴장도, 관절 통증에 대한 호소, 활막염의 존재, 기능적 열망 수준에 따른 운동 능력의 준수.

각 증상은 5점 척도로 평가됩니다. 5점 - 병리학적 변화 없음, 기능 보상; 4~3점 - 중간 정도의 변화, 부분 보상; 2~0점 - 뚜렷한 변화, 기능 상실.

치료 결과에 대한 평가는 좋음(77점 이상), 만족스럽다(67~76점), 불만족스럽다(66점 미만)의 3가지 단계로 구성됩니다.

치료 결과에 대한 주관적인 평가 기준 중 하나는 환자 본인의 기능 상태에 대한 평가입니다. 좋은 결과를 위한 조건은 기능적 수행 능력의 회복입니다. 이러한 회복이 없으면 치료 결과는 만족스럽거나 만족스럽지 못한 것으로 간주됩니다.

임상 검사 시 관절 운동 범위를 평가하고 안정성 검사를 시행합니다. 전방 견인 징후(anterior draw sign)를 배제하는 것이 항상 중요합니다.

환자들은 관절의 통증 및/또는 불안정성을 호소합니다. 통증은 불안정성 자체 또는 관련된 연골이나 반월판 손상으로 인해 발생할 수 있습니다. 일부 환자는 이전 부상을 기억하지 못하다가 몇 달 또는 몇 년 후 갑자기 무릎 관절을 인식하게 됩니다. 환자들은 무릎 관절이 불안정하다고 표현하는 경우는 드물며, 주로 손상된 관절의 불안정함, 느슨함, 그리고 움직임을 제어할 수 없음을 호소합니다.

슬개골 아래의 삐걱거리는 소리는 슬개골 대퇴 관절의 생체 역학 위반으로 인해 특징적으로 나타납니다.

종종 2차 증상이 우세해지는데, 만성 관절 삼출액, 관절의 퇴행성 변화 또는 베이커 낭종이 있습니다.

수술 전후의 능동-동적 안정화 구조의 상태 또한 중요한 것으로 간주됩니다. 이는 관절주위 근육을 통해 충분히 신뢰할 수 있는 안정화 효과를 얻을 수 있기 때문입니다.

근력 지표는 매우 중요합니다.

전방 불안정성을 진단하고 치료의 장기적 결과를 평가하기 위해 가장 유익한 검사를 사용합니다. 즉, 경골 중립 위치에서의 전방 "서랍" 증상, 외전 검사, 내전 검사, 라크만 검사입니다.

기능적 상태를 나타내는 중요한 지표는 허벅지에 비해 경골이 수동적으로 가해지는 병적인 변위를 적극적으로 제거하는 능력입니다.

특수 운동 동작으로는 걷기, 달리기, 점프, 계단 오르기, 스쿼트 등이 있습니다.

장기간 작업하는 동안 관절주위 근육의 지구력을 고려하는 것이 중요합니다.

수동 테스트 복합체에는 경골의 세 가지 위치에서 전방 "서랍" 증상, 관절의 0° 및 20° 굴곡에서 외전 및 내전 테스트, 반동 테스트 및 지지점의 측면 변화 테스트, 라크만-트릴라 테스트 및 경골의 병적인 회전 측정이 포함됩니다.

능동적 테스트 복합체에는 하퇴의 세 가지 위치에서의 능동적 전방 "드로어" 테스트, 관절에서 0° 및 20° 굴곡에서의 능동적 외전 및 내전 테스트, 그리고 능동적 라크만 테스트가 포함됩니다.

전방십자인대 손상 또는 기능 부전을 판단하기 위해 전방 "드로어(drawer)" 증상을 사용합니다. 이는 경골의 수동적 전위(전방 병진)이며, 경골의 굴곡 위치가 다릅니다. 문헌에 따르면 이 증상의 가장 널리 받아들여지는 단계 중 하나에 집중하는 것이 좋습니다. 1도 (+) - 6-10mm, 2도 (++) - 11-15mm, 3도 (+) - 15mm 이상.

또한, 전방 끌어당김 증상은 경골의 다양한 회전 위치(30°, 외부 회전 또는 내부 회전)로 평가해야 합니다.

라크만 징후는 전방십자인대 또는 그 이식편 손상을 진단하는 데 가장 특징적인 검사로 알려져 있습니다. 급성 KC 손상 시 전방십자인대 상태에 대한 가장 많은 정보를 제공하는 것으로 알려져 있는데, 이는 이 검사를 시행할 때 경골의 전후방 이동(변위)에 대한 근육 저항이 거의 없기 때문이며, 만성 KC 불안정성에서도 마찬가지입니다.

라크만 검사는 앙와위 자세에서 시행합니다. 라크만 검사는 대퇴골에 대한 경골의 전방 변위 정도를 기준으로 평가합니다. 일부 저자들은 다음과 같은 단계를 사용합니다. 1등급 (+) - 5mm(3-6mm), 2등급 (++) - 8mm(5-9mm), 3등급 (+) - 13mm(9-16mm), 4등급 (++++) - 18mm(최대 20mm). 평가 체계를 통일하기 위해, 저희는 이전에 전방 "서랍" 증상에 대해 설명한 것과 유사한 3단계 단계를 사용합니다.

회전점 변화 증상, 즉 경골 전방 동적 반탈구 증상(피벗 시프트 테스트)도 전방 십자 인대 손상의 특징적인 증상으로 간주됩니다. 정도는 덜하지만, 이는 내측 측부 인대 구조의 파열과 함께 나타나는 특징입니다.

검사는 앙와위 자세에서 시행하며, 다리 근육은 이완되어야 합니다. 한 손은 발을 잡고 정강이를 안쪽으로 돌리고, 다른 손은 외측 대퇴과 부위에 위치시킵니다. 무릎 관절을 140~150°로 천천히 굴곡시키면서, 손은 경골의 전방 아탈구 발생을 감지하는데, 이는 더 굴곡하면 사라집니다.

매킨토시에서 피벗 시프트 검사는 환자의 비슷한 자세에서 시행합니다. 한 손으로 경골 내회전을, 다른 손으로 외반 편위를 시행합니다. 양성으로 판정되면 경골 관절면 외측 부분(외측 고원부)이 전방으로 전위되고, 무릎을 30~40°로 천천히 굴곡시키면 후방으로 전위됩니다. 피벗 시프트 검사는 전방십자인대 결손의 병인학적 특징으로 간주되지만, 장경인대(ITT) 손상, 내측 또는 외측 반월상 연골의 완전 종방향 파열 및 반월상 연골체 탈구("물뿌리개 손잡이" 파열), 관절 외측 부분의 현저한 퇴행성 변화, 경골 과간융기부 결절 비대 등의 경우에는 음성으로 나타날 수 있습니다.

활성 라흐만 검사는 임상 검사와 방사선 검사 모두에서 사용할 수 있습니다.전방 십자 인대가 손상된 경우 경골의 전방 변위가 3-6mm에 이릅니다.검사는 다리를 완전히 뻗은 앙와위에서 수행됩니다.한 손을 검사하는 팔다리의 허벅지 아래에 놓고 무릎 관절에서 20° 각도로 구부린 다음 다른 다리의 KJ를 손으로 잡아 검사하는 팔다리의 허벅지가 검사자의 팔뚝에 놓이도록 합니다.다른 손은 환자의 발목 관절의 전면에 놓고 발꿈치를 테이블에 댑니다.그런 다음 환자에게 허벅지의 대퇴사두근을 긴장시키고 경골 결절이 앞으로 움직이는 것을 주의 깊게 모니터링하도록 요청합니다.3mm 이상 변위되면 증상이 양성으로 간주되어 전방 십자 인대 손상을 나타냅니다. 관절의 내측 및 외측 안정근의 상태를 파악하기 위해 경골의 내회전 및 외회전을 이용한 유사한 검사를 실시할 수 있습니다.

엑스레이

방사선 촬영은 일반적으로 인정되는 방법을 사용하여 두 가지 표준 투영법으로 실시하며, 기능적 방사선 촬영도 실시합니다.

이미지를 평가할 때 슬개골의 위치, 경골 대퇴각, 외측 경골 고원의 볼록함, 내측 고원의 오목함, 경골에 대한 종아리뼈의 등쪽 위치가 고려됩니다.

엑스레이를 통해 무릎 관절의 전반적인 상태를 평가하고, 퇴행성 변화를 파악하고, 뼈의 상태, 금속 구조물의 유형과 위치, 터널의 위치와 수술 후 터널의 확장을 확인할 수 있습니다.

의사의 경험은 매우 중요한데, 얻은 이미지에 대한 평가는 매우 주관적이기 때문입니다.

경골과 슬개골의 관계를 정확하게 평가하기 위해 관절을 45° 굴곡한 상태에서 측면 방사선 사진을 촬영해야 합니다. 경골의 회전을 객관적으로 평가하기 위해서는 경골의 외측과 내측 과두를 서로 겹쳐서 촬영해야 합니다. 슬개골의 높이도 평가합니다.

다리를 안쪽으로 굽힌 채 누워 있는 환자의 경우, 측면 투사에서 확장이 부족한 것을 진단하는 것이 더 쉽습니다.

변형성 관절염은 정상 범위와 차이가 있기 때문에, 사지 축을 결정하기 위해서는 환자가 서 있는 상태에서 긴 카세트에 직접 투사하는 추가 X-선 촬영이 필요합니다. 사지의 해부학적 축은 대퇴골의 종축과 정강이의 종축으로 결정되며, 평균 50~80°입니다. 이는 추가적인 수술적 치료(교정 절골술, 인공관절 수술, 관절 내 인공삽입술) 과정에서 가장 중요한 지점입니다.

경골이 대퇴골에 대해 전후방 및 내측-외측 방향으로 변위된 정도는 부하를 가한 상태에서 기능적 방사선 사진을 통해 결정됩니다.

무릎 관절의 만성 전방 불안정성에서는 특징적인 방사선적 징후가 나타납니다. 과간 구덩이가 좁아지고, 관절 간격이 좁아지고, 경골과 슬개골의 위쪽과 아래쪽 극에 주변 골극이 존재하고, 대퇴골의 외측 과두에 있는 전방 반월판 홈이 깊어지고, 과간 돌기의 결절이 비대해지고 뾰족해집니다.

측면 방사선 사진은 운동 제한의 원인을 매우 자주 보여줍니다. 최대 신전 시 측면 방사선 사진은 신전 부족을 나타낼 수 있으며, 이는 과간궁에 대한 경골 터널의 위치를 평가할 때 선형 비후(블루멘사트선)로 나타납니다.

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컴퓨터 단층촬영

CT는 일상적인 검사로 간주되지 않습니다. 다른 검사로는 충분한 정보를 얻을 수 없는 경우, 특히 경골 과두 압박 골절의 경우 CT를 시행합니다.

CT는 뼈와 골연골 손상을 시각화하는 데 효과적입니다. CT를 사용하면 무릎을 다양한 각도로 굴곡하여 다양한 동적 검사를 수행할 수 있습니다.

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KT-1000

경골의 전후방 변위를 측정하기 위해 KT-1000 장치를 사용합니다.

KT-1000 장치는 관절계측기로, 대퇴골에 대한 경골의 전후방 변위를 측정하는 실제 장치와 허벅지와 발의 하부 1/3을 지지하는 지지대로 구성됩니다. 장치는 벨크로 스트랩을 사용하여 정강이에 부착되며, 기존 센서 플랫폼이 슬개골을 대퇴골 전면에 밀착시킵니다. 이 경우, 관절 간격은 장치의 선과 일치해야 합니다. 지지대에 위치한 하지를 무릎 관절에서 15~30° 구부려 정강이의 전방 변위를 측정하고, 70° 구부려 대퇴골에 대한 정강이의 후방 변위를 측정합니다.

먼저, 손상된 무릎 관절을 검사합니다. 경골의 전방 변위를 측정하기 위해 의사는 장치의 전방 상부에 있는 손잡이를 자신에게 당겨 슬개골에 감각 패드를 대고 경골의 전방 변위를 시도합니다. 이 경우, 6, 8, 12kg의 힘이 가해지며, 이 힘은 소리 신호로 조절됩니다. 각 소리 신호마다 의사는 눈금판의 화살표가 움직이는 것을 확인하고 장치 값을 기록합니다. 대퇴골에 대한 경골의 변위는 밀리미터 단위로 표시됩니다. 다음으로, 의사는 무릎 관절에서 경골을 70° 각도로 구부리고 장치 손잡이를 사용하여 경골을 뒤쪽으로 변위시켜 후방 변위를 검사합니다. 화살표가 휘어질 때 발생하는 소리 신호는 대퇴골에 대한 경골의 후방 변위 정도를 나타냅니다.

건강한 무릎 관절에서도 유사한 검사를 수행합니다. 건강한 무릎 관절과 손상된 무릎 관절에서 얻은 해당 데이터를 비교하고 뺍니다. 이 차이는 6, 8, 12kg의 하중 하에서 대퇴골에 대한 경골의 전방 변위량을 보여줍니다.

전방 변위는 경골의 30° 굴곡 각도에서 결정됩니다.

영향을 받는 관절과 건강한 관절의 67H와 89H에서 전방 변위 크기의 차이가 2mm 이상 발견되면 전방 십자 인대 파열이 의심됩니다.

무릎 관절 불안정성을 검사하는 기구 검사에는 몇 가지 원칙이 있습니다. 다음과 같은 요소들을 고려해야 합니다. 벨트를 이용한 사지 고정의 강성 정도, 관절 내 감각 센서의 위치, 다리 근육의 완전한 이완, 관절강에 대한 관절계 위치, 하지 회전 각도, 다리의 무게, 무릎 관절의 굴곡 각도.

부상 후 급성기에는 관절 주위 근육을 완전히 이완시킬 수 없으므로 관절계 사용은 부적절합니다. 정강이의 전방 변위 시 내회전이 발생하고, 후방-외회전이 발생한다는 점을 고려하여 정강이의 중립 위치를 올바르게 선택해야 합니다. 그렇지 않으면 전후방 이동 값이 실제 값보다 작아집니다. 정강이의 병적인 변위 값을 최대로 얻으려면 자유로운 회전도 허용해야 합니다.

이동의 정도는 가해지는 힘의 크기, 힘을 끌어당기는 지점, 힘의 방향에 따라 달라집니다.

발받침대를 사용하더라도 하지 회전을 제한해서는 안 됩니다. 센서는 관절 공간을 향하도록 정확하게 배치해야 합니다. 센서가 원위부로 이동하면 측정값이 실제 값보다 낮아지고, 근위부로 이동하면 실제 값보다 높아집니다.

객관적인 평가를 위한 필수 조건은 슬개골을 과간고랑에 고정하는 것입니다. 이를 위해 경골의 관절 굴곡 각도를 약 25~30°로 유지해야 합니다. 선천성 및 외상 후 슬개골 아탈구의 경우, 굴곡 각도를 40°로 증가시킵니다. 전방 불안정성의 경우 관절 굴곡 각도는 30°, 후방 불안정성의 경우 90°입니다.

검사에는 두 가지 오디오 신호가 함께 제공됩니다. 첫 번째 신호는 67N의 하중을, 두 번째 신호는 89N의 하중을 가합니다. 경우에 따라 전방십자인대 파열을 확인하기 위해 더 큰 힘이 필요할 수 있습니다.

일반적으로 전후방 변위를 검사할 때 두 사지 사이의 차이는 2mm를 넘지 않습니다. 때로는 3mm 미만의 값이 정상 한계로 표시됩니다.

전방 컴플라이언스 지수, 즉 67N과 89N에서의 변위 차이를 고려합니다. 이 값은 일반적으로 2mm를 초과해서는 안 됩니다.

변위가 2mm 이상일 경우 전방 십자 인대 파열(전방 십자 인대 이식)에 대해 이야기할 수 있습니다.

또한 양쪽 무릎 관절이 불안정하거나 과가동성이 있는 경우에는 KT-1000 관절계 사용이 권장되지 않습니다.

결론적으로, 이 관절계 사용에는 연구자를 포함한 여러 변수에 따라 주관적인 요소가 분명히 존재한다는 점을 강조하고 싶습니다. 따라서 환자 검사는 (가능하다면) 한 명의 의사가 수행해야 합니다.

CT-1000의 도움으로 대퇴골에 대한 경골의 전후 변위만 확인할 수 있으며, 측면 불안정성은 기록되지 않습니다.

자기공명영상

MRI는 비침습적 연구 방법 중 가장 많은 정보를 제공하는 방법으로, 무릎 관절의 뼈와 연조직 구조를 모두 시각화할 수 있습니다.

건강한 전방십자인대는 모든 영상에서 저강도로 보여야 합니다. 더 밀도가 높은 후방십자인대와 비교했을 때, 전방십자인대는 약간 불균질할 수 있습니다. 전방십자인대가 사선으로 위치하기 때문에 많은 사람들이 사선 관상면 영상을 선호합니다. 전방십자인대가 파열된 경우, MRI를 통해 손상 부위를 확인할 수 있습니다.

경골을 신전 및 외회전할 때 측면 단면에서 전방십자인대가 잘 보입니다. 전방십자인대는 후방십자인대보다 더 밝으며, 전방십자인대 섬유는 꼬여 있습니다. 섬유의 연속성이 없거나 섬유의 방향이 불규칙하면 인대 파열을 시사합니다.

전방 십자 인대가 완전히 파열된 경우는 간접적인 징후를 통해 진단하는 경우가 많습니다. 즉, 경골이 앞쪽으로 변위된 경우, 후방 십자 인대가 과도하게 뒤쪽으로 기울어진 경우, 전방 십자 인대가 물결 모양으로 생긴 경우입니다.

초음파 검사

초음파의 장점은 비용이 저렴하고, 안전하고, 빠르며, 연조직에 대한 매우 유익한 이미지를 얻을 수 있다는 것입니다.

초음파는 구조의 에코 발생을 통해 무릎 관절 연조직, 뼈 표면 및 연골의 상태를 검사할 수 있으며, 에코 발생 감소를 통해 조직 부종, 관절강 내 체액 축적 또는 관절주위 형성을 확인할 수 있습니다. 초음파는 무릎 관절 반월판, 측부 인대, 무릎 관절을 둘러싼 연조직의 손상을 감지하는 데 사용됩니다.

관절경 검사

진단용 관절경 검사에서 저자는 표준적인 접근법, 즉 전방외측, 전방내측, 상부 슬개골 측면을 사용합니다.

전방십자인대 관절경 검사에는 전방십자인대 외관, 인대 자체 활막의 완전성, 인대 경골 부착 부위뿐만 아니라 길이 방향, 특히 대퇴골 부착 부위의 콜라겐 섬유 배열 평가가 포함됩니다. 전방십자인대 길이 방향과 경골 부착 부위에 골편 파열이 발생한 경우 관절경 진단에 특별한 어려움이 없다면, 전방십자인대의 활막 내(관절 내) 손상 및 기존 손상 진단은 매우 어려울 수 있습니다. 이는 외견상 전방십자인대가 손상되지 않은 것처럼 보이기 때문입니다. 활막은 손상되지 않았고, 관절경 후크로 전방십자인대를 촉진하면 인대의 완전한 구조와 두께가 나타나며, 관절경으로 관찰한 전방 "서랍" 증상은 인대 섬유의 충분한 장력을 보여줍니다. 그러나 인대의 중간 및 대퇴부 모세혈관망을 더욱 면밀히 검사하고 인대의 활막을 절개하면 인대 섬유 손상과 출혈 또는 반흔 조직의 존재를 확인할 수 있습니다. 전방십자인대의 오래된 활막 내 손상의 이차적 징후는 후방십자인대 대퇴부의 활막 및 지방 조직과 대퇴골 과간절흔의 아치("조직 증식" 증상)입니다.

때로는 관절경을 통해서만 전방 십자 인대의 다음 유형의 손상을 기록할 수 있습니다.

• 대퇴부 부착 부위의 전방 십자 인대 손상(절단이 형성되거나 형성되지 않음)
• 전방 십자 인대의 활막내 손상
• 전방 십자 인대 부상
• 드문 경우 - 과절간 융기부위의 전방 십자 인대가 손상되고 뼈 조각이 부러지는 경우.

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치료 전방 십자인대 부상

무릎 관절 전방 불안정성의 보상적 형태에서 치료는 고정화로 이루어지며, 그 후 관절 가동성과 활성 안정근(근육)의 기능을 회복합니다.

저보상 및 비보상 형태의 전방 불안정성에서는 주로 정적인 안정근의 기능을 회복하기 위한 수술적 중재가 필요합니다. 치료에는 반드시 활성 안정근을 강화하는 기능적 치료가 포함됩니다.

또한 치료 조치의 결과로, 주로 전내측 불안정성의 경우, 보상되지 않은 형태에서 보상된 형태로의 전환이 가능하다는 점에 유의해야 합니다. 이 해부학적 영역에는 가장 많은 2차 안정 장치가 있어 치료 결과에 유익한 영향을 미치기 때문입니다.

무릎 관절 전방 불안정성 환자의 치료는 연령, 직업 활동 유형, 스포츠 훈련 수준, 동반된 관절 내 손상, 불안정성 정도, 재손상 위험, 손상 후 경과 시간 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 특히, 프로 운동선수의 경우, 전방십자인대 파열 시, 특히 무릎 관절의 다른 구조물에 동반된 손상이 있는 경우 전방십자인대 재건술이 권고됩니다. 만성 무릎 관절 불안정성에도 전방십자인대 재건술이 권장됩니다.

전방 관절경 정적 안정화에 대한 적응증은 1차적 및 재발적 하위 보상 및 비보상 형태와 유형의 전방 내측 불안정성(A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) 및 전방 외측 불안정성(A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3)이며, 보수적 치료 방법으로 병리를 보상할 수 없는 경우입니다.

50세 이상 환자의 전방십자인대 성형술 결정은 환자의 연령, 신체 활동 수준, 변형성 관절염의 정도를 고려하여 이루어집니다. 무릎 관절 불안정성으로 인해 신체 활동이 심각하게 제한되는 경우 전방십자인대 성형술이 권장됩니다.

각각의 경우에 수술적 치료에 대한 결정은 환자의 개별적인 특성을 고려하여 내려집니다.

다음과 같은 상태 및 질병은 정적 안정화에 대한 금기 사항으로 간주됩니다.

• III-IV 등급의 관절증이 존재함
• 허벅지 근육의 심각한 저위축
• 관절 구축
• 부상 후 기간이 3일 이상 3주 미만인 경우
• 감염성 질환
• 골다공증
• 하지 혈관의 혈전증.

전방 외상 후 불안정성 수술적 치료의 적응증 및 금기 사항을 결정하는 단계에서 때때로 딜레마가 발생합니다. 만성 불안정성(대퇴 근육 위축, 변형성 관절염)의 결과는 정적 안정화 수술의 금기 사항이 되고, 골 블록 이식을 이용한 관절경적 안정화 수술은 관절 연골에 가해지는 부하를 증가시켜 변형성 관절염의 진행을 초래합니다. 반면, 보존적 방법은 충분한 안정화 효과를 제공하지 못하여 변형성 관절염의 발생을 촉진합니다.

무릎 관절의 운동 범위가 회복될 때까지 수술을 연기하는 것이 권장되는 경우도 있는데, 이는 2~3주 정도 소요될 수 있습니다. 급성기에 수술을 연기하면 수술 후 무릎 관절의 운동 범위 회복과 관련된 재활 과정에서 합병증 발생률을 줄일 수 있습니다.

자가이식 및 고정방법의 선택

전방십자인대 재건에 가장 흔히 사용되는 자가이식편은 슬개건, 반막양근건, 그레이스건이며, 드물게는 아킬레스건과 대퇴사두근건도 사용됩니다. 두 개의 골 블록을 가진 슬개건의 중앙 1/3은 운동선수의 전방십자인대 재건에 가장 흔히 사용되는 자가이식편입니다. 골 블록이 하나 있거나 없는 대퇴사두근건은 전방십자인대 교체를 위한 자가이식편으로 점점 더 많이 사용되고 있습니다. CITO에서 전방십자인대 이식에 가장 흔히 사용되는 자가재료는 슬개건의 중앙 1/3입니다. 이 이식편은 슬개골과 경골 결절에서 채취한 두 개의 골 블록을 사용하여 1차 고정을 안정적으로 유지하여 조기 부하를 용이하게 합니다.

슬개건 자가이식의 장점은 다음과 같습니다.

• 일반적으로 슬개골 인대의 폭은 필요한 폭과 두께의 자가이식편을 채취할 수 있는 폭을 제공합니다. 일반적으로 자가이식편의 폭은 8~10mm이지만, 재시술을 하는 경우 필요한 폭이 12mm에 달할 수 있습니다.
• 슬개인대는 항상 자가조직으로 이용 가능하며 해부학적 변형이 미미합니다. 따라서 언제든지 기술적으로 간단한 자가조직 채취가 가능합니다.
• 골 블록을 사용하면 골 블록과 골 터널 벽 사이에 간섭 나사를 조여 이식편을 단단히 고정할 수 있습니다. 이 방법은 매우 높은 일차 고정력을 제공합니다.

일부 저자들의 연구에 따르면, 반건양근과 근막이완근의 힘줄에서 자가 이식편을 사용하면 경골의 병적인 외회전이 12%까지 증가한다고 합니다. 전방십자인대 재건술의 성공은 이식편의 생물학적 재형성에 크게 좌우됩니다.

슬개골과 경골 결절에서 뼈 블록이 있는 인대 조각을 제거하면 해당 부위에 통증이 발생합니다. 해면골로 뼈 결손부를 봉합할 수 있지만, 특히 원발 손상으로 인해 힘줄 주변에 흉터가 생긴 경우 연조직으로 결손부를 충분히 봉합하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다.

무릎 지지에 중요한 경골 결절에서 골편을 채취하기 때문에, 일부 환자(레슬링 선수, 예술가, 성직자 등)는 무릎 관절에 직접 부하가 가해질 때 통증을 호소하거나 무릎을 지지할 수 없다고 호소할 수 있습니다. 수술 후 무릎 관절 불안정성이나 사지 기능 저하를 호소하지 않지만, 이러한 합병증으로 인해 평소의 직업 활동을 중단하거나 제한해야 하는 경우도 관찰됩니다. 따라서 좋은 결과는 안정성에만 의존하는 것이 아닙니다.

중앙 외상 및 정형외과 연구소의 스포츠 및 발레 외상 클리닉에서는 슬개 인대에서 자가 이식한 뼈 블록 두 개를 사용하고 간섭 나사로 고정하는 방법을 선호합니다.

진단 관절경 검사를 실시한 후, 슬개 인대에서 자유 자가 이식편을 이용하여 무릎 관절의 전방 정적 안정화 수술을 시행하여 개입 범위와 유형을 결정합니다.

자가이식은 대개 반대쪽 다리를 지지대로 보존하기 위해 동측 다리에서 채취합니다. 먼저 경골 결절에서 골 블록을 채취한 후, 슬개골에서 채취합니다. 골 블록 중 하나는 대퇴 터널에 고정할 수 있을 만큼 충분히 커야 합니다.

뼈 블록이 갈라지는 가능성과 기증 부위의 손상 정도를 줄이기 위해 사다리꼴 모양의 자가 이식 뼈 조각을 채취합니다. 이러한 뼈 블록은 압착 플라이어로 가공하기 쉽고, 이를 통해 이식편을 둥근 모양으로 만들 수 있으며 슬개골 골절 위험도 줄어듭니다.

이러한 자가이식편은 골내 터널에 삽입하기가 더 쉽습니다. 자가이식편은 먼저 경골 결절에서 절단한 후 슬개골에서 절단합니다.

관절경 압박을 이용해 뼈 블록을 둥근 모양으로 만듭니다.

자가 이식편을 준비하는 동시에 경골 터널의 최적(등척성) 위치를 결정합니다. 이를 위해 특수 입체 시스템을 사용합니다(입체 시스템 각도는 5.5°). 터널의 중심은 전방십자인대의 잔여 경골 부위에 맞춰지며, 터널이 없는 경우에는 과간융기부 결절 사이 또는 그 뒤쪽 1~2mm 지점에 맞춰집니다.

직경은 자가이식편의 크기에 따라 달라집니다(이식편 직경보다 1mm 더 커야 합니다). 정해진 직경의 드릴을 사용하여 골내 터널을 형성합니다(스포크를 따라 정확하게 형성해야 하며, 그렇지 않으면 터널이 넓어집니다). 관절을 깨끗이 세척하여 뼈 조각을 제거합니다. 관절경 라스프를 사용하여 경골관 출구 가장자리를 매끄럽게 다듬습니다.

다음 단계에서는 드릴을 사용하여 우측 무릎 관절 11시 방향의 외측 대퇴 과두(후방 가장자리에서 5~7mm)에 대퇴 삽입 지점을 결정합니다. 재치환술에서는 일반적으로 "기존" 관을 사용하며, 위치를 약간 변경합니다. 관이 있는 드릴을 사용하여 대퇴 관을 뚫는데, 깊이는 3cm를 넘지 않아야 합니다. 관 뚫기가 완료되면 관절경 라스프를 사용하여 대퇴 관의 가장자리를 가공합니다.

어떤 경우에는 과간절흔의 성형수술을 시행합니다(고딕 아치, 과간절흔 경사로).

자가이식편을 뼈 터널에 삽입하기 전에 관절경 클램프를 사용하여 관절강에서 모든 뼈 연골 조각을 제거하고 관절을 철저히 헹굽니다.

봉합된 이식편은 골내 터널에 삽입되고 간섭나사로 대퇴부 터널에 고정됩니다.

이식된 관절의 대퇴부 끝을 고정한 후, 화농성 합병증을 예방하기 위해 관절을 소독제로 세척합니다.

그런 다음 수술한 하지를 완전히 신전시키고 경골관에 고정하는데, 이때 무릎 관절은 완전히 신전되어야 합니다. 나사산은 관의 축을 따라 당겨지고, 관절경은 하부 경골 입구에 삽입됩니다. 나사 고정 지점과 방향은 뜨개질 바늘을 사용하여 결정합니다(이 부위의 뼈 조직이 단단한 경우, 칼을 삽입합니다). 나사를 조일 때, 나사산의 위치와 장력에 따라 뼈 블록의 변위를 모니터링하여 관에서 관절강으로 밀려나지 않도록 합니다. 다음 단계에서는 관절경을 사용하여 나사를 조일 때 관의 축을 따라 뼈 블록이 변위되어 관절로 돌출되는지 확인합니다(따라서 자가 조임 나사를 사용하는 것이 좋습니다). 그런 다음 관절경을 사용하여 뼈 블록이 뼈 터널 벽에 접착되는 정도를 평가한 후 나사를 완전히 조입니다.

골 블록이 있는 자가 이식편의 초기 길이가 10cm를 초과하면 골 블록이 경골관 밖으로 돌출될 확률이 높습니다.

수술 후 슬개골 대퇴 관절의 통증을 피하기 위해 고정 후 튀어나온 뼈 블록 부분을 물어뜯어 제거합니다.

연조직으로 봉합하기 전에 날카롭게 튀어나온 뼈의 가장자리와 모서리를 깎는 칼을 사용하여 매끄럽게 다듬은 다음 연조직을 봉합합니다.

다음으로, 경골 나사 부위의 출혈 여부를 주의 깊게 검사하고, 필요한 경우 응고를 사용하여 철저한 지혈을 실시합니다.

수술실에서 직접 두 개의 투사 영상을 통해 X선 영상을 촬영합니다.

상처는 여러 겹으로 단단히 봉합합니다. 감염의 원인이 될 수 있으므로 배액관을 설치하지 않는 것이 좋습니다. 필요한 경우(관절에 삼출액이 보이는 경우) 다음 날 관절 천자를 실시합니다.

수술 후 0~180° 고정 기능이 있는 보조대를 수술한 팔다리에 적용합니다.

수술 후에는 관절에 냉각 시스템을 적용하여 관절 주위 부종, 관절 삼출액 등의 합병증 발생률을 크게 줄일 수 있습니다.

러시아 최초로 중앙 외상 및 정형외과 연구소에서 Rigidfix 폴리락틱산 핀과 최신 Mi-La-Gro 간섭 나사를 이용한 자가 이식편 고정법을 도입했습니다. 이 방법의 보편성은 연조직 이식편과 골 블록 이식편 모두에 적용할 수 있다는 점입니다. 이 방법의 장점은 고정 시 골 블록이 있는 자가 이식편의 연조직 부분이 손상될 위험이 없고, 견고하게 고정되며, 고정핀의 흡수로 인한 제거 문제가 없다는 것입니다. 핀의 부기와 그에 따른 압박을 통해 일차 고정의 견고성과 이식편 골 블록의 밀착성이 확보됩니다.