자살 행동

자살 행동에는 세 가지 유형의 자살 행위가 포함됩니다. 자살 완료, 자살 시도, 자살 행위입니다. 자살에 대한 생각과 계획은 자살 사고로 정의됩니다.

자살은 죽음을 초래하는 자살 행위입니다. 자살 시도는 자살을 의도했지만 죽음을 초래하지 않는 행위입니다. 자살 시도는 종종 죽고 싶다는 욕구에 대한 어느 정도의 모호함을 수반하며, 도움을 요청하는 외침일 수 있습니다. 자살 행위는 치명적 가능성이 매우 낮은 시도입니다(예: 손목의 피상적인 자상, 비타민 과다 복용). 자살 행위와 자살 생각은 여전히 살고 싶어 하는 사람들의 도움 요청인 경우가 많습니다. 이러한 행위는 절망과 희망이 없는 감정을 전달하는 주요 수단이지만, 이러한 감정에서 벗어나기는 매우 어렵습니다.

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자살 행동의 역학

자살 행동 통계는 주로 사망 진단서와 검시관 보고서에 기반하며, 실제 발생률을 과소평가합니다. 미국에서 자살은 2001년에 30,622건의 자살로 11번째로 높은 사망 원인입니다. 15세에서 24세 사이의 연령대에서는 세 번째로 높은 사망 원인입니다. 75세 이상 남성의 자살 사망률이 가장 높습니다. 모든 연령대에서 남성이 여성보다 자살률이 4:1로 더 높습니다.

매년 70만 명이 넘는 사람들이 자살을 시도하는 것으로 추산됩니다. 자살 사망자 한 명당 약 25건의 자살 시도가 발생합니다. 그러나 많은 사람들이 한 번 이상 자살을 시도하기 때문에 자살을 시도한 사람의 약 10%가 실제로 자살을 시도합니다. 자살을 시도한 사람의 약 20~30%는 1년 이내에 다시 자살을 시도합니다. 자살을 시도하는 남성 한 명당 여성은 약 3명입니다. 자살 시도율은 십 대 소녀에게서 불균형적으로 높습니다. 자살은 가족 내에서 발생합니다.

강한 유대감을 가진 사람들은 독신자들보다 자살 위험이 현저히 낮습니다. 혼자 사는 사람들은 자살 시도율과 자살 성공률이 더 높습니다. 대부분의 종교 단체(특히 가톨릭 신자)에서는 자살이 덜 흔합니다.

여러 사람이 연루되거나 연인이나 배우자 등 단 두 사람만 연루되는 집단 자살은 다른 사람과의 개인적 동일시를 극단적으로 표현한 것입니다.

자살하는 사람 6명 중 약 1명은 유서를 남깁니다. 유서에는 자살로 이어진 정신 질환이 드러날 수 있습니다.

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자살 행동의 원인

치료 가능한 주요 위험 요인은 우울증입니다. 다른 요인으로는 사회적 요인(실망과 상실)과 성격 장애(충동성과 공격성)가 있습니다. 어린 시절의 외상 경험, 특히 가정 파탄, 부모의 박탈, 학대로 인한 스트레스는 자살하는 사람들에게서 훨씬 더 흔하게 나타납니다. 자살은 알코올 중독, 난폭 운전, 폭력적이고 반사회적인 행동과 같은 일련의 자기 파괴적 행동의 마지막 단계일 수 있습니다. 종종 한 가지 요인(대개 중요한 관계의 파탄)이 마지막 결정타가 됩니다. 심각한 신체 질환, 특히 만성적이고 고통스러운 질환은 노인 자살의 약 20%에 중요한 역할을 합니다.

알코올과 약물 남용은 탈억제와 충동성을 증가시키고 기분을 악화시킬 수 있습니다. 이는 잠재적으로 치명적인 조합입니다. 자살을 시도하는 사람의 약 30%는 시도 전에 술을 마시고, 약 1/2은 그들 중 일부는 그 순간 만취 상태였습니다. 알코올 중독자는 술을 마시지 않더라도 자살 위험이 높습니다.

조현병 환자 중 일부는 우울증 때문에 자살을 시도하기도 하는데, 이러한 우울증은 조현병 환자에게 흔히 나타나는 증상입니다. 자살 방법은 기괴하고 폭력적일 수 있습니다. 자살 시도는 흔하지 않지만, 조현병 초기에 나타나는 정신 질환의 첫 징후일 수 있습니다.

인격 장애가 있는 사람들은 자살 시도를 하기 쉽습니다. 특히 경계성 인격 장애나 반사회적 인격 장애가 있는 정서적으로 미성숙한 사람들은 그렇습니다. 이들은 좌절에 대한 내성이 부족하고 스트레스에 충동적으로 폭력과 공격성으로 반응하기 때문입니다.

타인에 대한 공격성은 때때로 자살 행동에서 드러납니다. 드물지만, 이전 연인이나 배우자가 살인-자살 사건에 연루되는 경우도 있는데, 이는 한 사람이 다른 사람을 살해한 후 자살하는 경우입니다.

자살의 위험 요인과 경고 신호

• 개인적, 사회적 요인
• 남성
• 연령 >65세
• 이전 자살 시도
• 자살 계획을 세부적으로 수립하고, 계획을 실행하기 위한 조치(무기, 약물 획득), 계획이 공개되지 않도록 예방 조치를 취합니다.
• 개인적으로 중요한 기념일
• 가족 내 자살 또는 정서 장애의 존재
• 실업이나 재정적 어려움, 특히 경제적 지위가 현저히 하락하는 경우
• 최근 별거, 이혼 또는 과부 생활
• 친척이나 친구로부터 실제로 또는 상상적으로 나쁜 대우를 받는 사회적 고립

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자살 행동의 증상

• 우울증 장애, 특히 질병의 시작이나 끝 무렵
• 심한 운동성 흥분, 불안, 그리고 심한 불면증
• 죄책감, 절망감이 뚜렷함; 자기 비난이나 허무주의적 망상에 대한 생각
• 신체적 질병(예: 암, 심장병, 성병)에 대한 망상적 또는 거의 망상적인 생각
• 필수 환각
• 충동적이고 비우호적인 성격
• 알코올 또는 약물 남용, 특히 최근에 발생한 경우
• 특히 이전에 건강했던 환자의 만성적, 통증적 또는 장애적 질병

자살 행동에 영향을 줄 수 있는 약물을 사용하는 경우(예를 들어 파록세틴 및 일부 다른 항우울제를 갑자기 중단하면 불안과 우울증이 증가할 수 있으며, 이로 인해 자살 행동 위험이 높아집니다.) 특히 우울증과 같은 장애는 종종 자살의 위험 요인입니다. 이러한 잠재적 요인을 인식하고 적절한 치료를 시작하는 것은 일반 의사가 자살을 예방하는 데 크게 기여할 수 있습니다.

모든 우울증 환자는 자살 충동에 대해 질문받아야 합니다. 이러한 질문이 환자의 자해를 부추길 것이라는 우려는 근거가 없습니다. 질문은 의사가 우울증의 심각성을 더 명확하게 파악하고, 건설적인 논의를 촉진하며, 환자의 절망과 무력감의 심각성을 인지하고 있음을 전달하는 데 도움이 됩니다.

우울증 치료 초기에는 정신운동 지연과 우유부단함이 감소하고 우울한 기분이 부분적으로만 호전될 때 자살 위험이 증가합니다. 따라서 향정신성 약물은 신중하게 선택하고 치사량이 아닌 용량으로 처방하여 처방된 약의 전체 용량을 복용하더라도 사망에 이르지 않도록 해야 합니다. 일부 항우울제는 특히 청소년의 경우 자살 행동 위험을 증가시킨다는 증거가 있습니다. 환자는 항우울제 복용을 시작할 때 상태가 악화될 수 있음을 인지하고, 상태가 악화될 경우 의사에게 연락하도록 안내받아야 합니다.

임박한 자살 위협을 하는 사람들(예: 전화를 걸어 치사량의 약물을 복용하겠다고 선언하거나 높은 곳에서 뛰어내리겠다고 위협하는 환자)조차도 삶의 의지를 어느 정도 유지할 수 있습니다. 자살 충동을 느끼는 환자가 도움을 요청하는 의사 또는 다른 사람들은 환자의 삶의 의지를 지지해야 합니다. 응급 정신과 치료는 환자와 접촉하고 솔직하게 소통하는 것, 환자의 정체성을 상기시키는 것(예: 주기적으로 이름을 반복해서 언급하는 것), 위기를 초래한 문제들을 해결하도록 돕는 것, 이러한 문제들을 해결하는 데 건설적인 도움을 제공하는 것, 긍정적인 행동을 하도록 지원하는 것, 가족과 친구들이 환자를 돌보고 도와주고 싶어 한다는 것을 상기시키는 것으로 구성됩니다.

자살을 선택하는 방법

방법의 선택은 문화적 요인과 가용성, 그리고 의도의 심각성에 따라 결정됩니다. 어떤 방법(예: 높은 곳에서 뛰어내리는 것)은 생존을 사실상 불가능하게 만드는 반면, 다른 방법(예: 약물 복용)은 생존 가능성을 유지합니다. 그러나 치명적이지 않은 방법을 사용했다고 해서 반드시 의도가 덜 심각했다는 것을 의미하지는 않습니다. 기괴하고 기괴한 자살 방법은 근본적인 정신병을 나타냅니다. 약물 과다 복용은 가장 흔한 자살 시도 방법입니다. 총기나 교수형과 같은 폭력적인 수단을 포함하는 방법은 자살 시도에서 거의 사용되지 않습니다. 절벽에서 차를 몰고 떨어지는 것과 같은 일부 방법은 다른 사람의 생명을 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 경찰 조력 자살은 한 사람이 경찰관이 자신을 죽이도록 만드는 행위(예: 무기를 휘두르는 것)를 하는 특이한 형태의 자살입니다.

자살 지원

조력 자살은 의사 또는 기타 전문가가 자살을 원하는 사람에게 도움을 제공하는 상황을 말합니다. 이러한 지원에는 치사량을 위해 비축할 수 있는 약물 처방, 고통 없는 자살 방법 조언, 또는 치사량의 약물 투여 등이 포함될 수 있습니다. 조력 자살은 미국 대부분의 주에서 논란의 여지가 있으며 불법입니다. 그러나 고통스럽고 쇠약하며 치료가 불가능한 질환을 가진 환자는 의사와 조력 자살에 대해 논의할 수 있습니다. 조력 자살은 의사에게 어려운 윤리적 문제를 제기할 수 있습니다.

자살 관리

대부분의 법 체계에서 환자가 자살을 고려하고 있다는 사실을 인지한 의료 전문가는 관련 기관에 개입을 요청해야 합니다. 그렇지 않을 경우 형사 및 민사상 책임을 질 수 있습니다. 이러한 환자는 안전한 환경에 있을 때까지 혼자 두어서는 안 됩니다. 정신건강 시설로 이송할 때는 가족이나 친구가 아닌 훈련된 전문가(예: 구급차, 경찰)가 동행해야 합니다.

자살 행위는 시도되었든 실제였든 심각하게 받아들여야 합니다. 심각한 부상을 입은 사람은 신체적 상해 여부를 평가하고 치료해야 합니다. 치명적일 수 있는 약물의 과다 복용이 확인되면, 흡수를 막고 배설을 촉진하기 위한 즉각적인 조치를 취하고, 해독제가 있다면 투여하며, 지지 요법을 제공해야 합니다(326장 3464쪽 참조).

초기 평가는 자살 행동 평가 및 치료에 특별히 훈련된 전문가가 수행해야 합니다. 그러나 모든 환자에 대해 가능한 한 빨리 정신과적 평가를 실시해야 합니다. 환자에게 입원, 비자발적 조치 또는 구속 조치가 필요한지 여부를 결정해야 합니다. 정신병적 장애, 섬망, 간질, 중증 우울증, 그리고 해결되지 않은 위기에 처한 환자는 정신과 병동에 입원해야 합니다.

자살 시도 후, 환자는 자살로 이어진 심각한 우울증이 짧은 기간 동안 고조된 기분으로 이어질 수 있기 때문에 문제를 부인할 수 있습니다. 그러나 환자의 문제가 해결되었더라도 나중에 자살할 위험은 여전히 높습니다.

정신과적 평가는 자살 시도에서 중요한 몇 가지 문제를 파악하고 의사가 적절한 치료를 계획하는 데 도움을 줍니다. 평가는 라포(rapport) 형성, 자살 시도의 배경, 선행 요인, 그리고 자살 시도가 발생한 상황 이해, 관련된 어려움과 문제 이해, 자살 시도와 관련된 개인적 및 가족 관계 신중 고려, 환자의 정신 상태를 면밀히 평가하는 것으로 구성되며, 특히 우울증, 불안, 초조, 공황 발작, 심한 불면증, 또는 위기 개입 외에 특별한 치료가 필요한 기타 정신 질환 및 약물 남용 여부를 파악하는 데 중점을 둡니다. 가까운 가족 및 친구와의 소통, 그리고 주치의와의 연락으로 이루어집니다.

자살 예방

예방에는 자살 위험이 있는 사람을 파악하고 적절한 개입을 시작하는 것이 필요합니다.

일부 자살 시도와 자살 성공은 가까운 친척이나 동료에게도 매우 예상치 못한 일이지만, 가족, 친구, 또는 의료 전문가에게는 임박한 조치에 대한 명확한 암시가 전달될 수 있습니다. 이러한 메시지는 계획을 논의하거나 갑자기 유언장을 작성하거나 변경하는 것처럼 종종 노골적입니다. 그러나 삶의 공허함이나 죽는 것이 더 나을 것이라는 말처럼 덜 노골적인 경고도 있을 수 있습니다.

평균적으로 일차 진료 의사는 매년 6명 이상의 자살 환자를 진료합니다. 자살자의 약 77%는 자살 전 1년 동안 의사의 진찰을 받았으며, 약 32%는 그 전년도에 정신과 치료를 받았습니다. 심각하고 고통스러운 질병, 약물 남용, 그리고 정신 질환이 원인이기 때문입니다.

자살 효과

모든 자살 행위는 관련된 모든 사람에게 깊은 정서적 영향을 미칩니다. 의사, 가족, 친구들은 자살을 막지 못했다는 죄책감, 수치심, 자책감, 그리고 자살자나 타인에 대한 분노를 느낄 수 있습니다. 의사는 고인의 가족과 친구들이 죄책감과 후회에 대처하도록 돕는 데 귀중한 자원이 될 수 있습니다.