재협착

재협착은 경피적 관상동맥 중재술 부위의 50% 이상 협착이 반복적으로 발생하는 것을 말합니다. 재협착은 일반적으로 재발성 협심증을 동반하며, 이로 인해 반복적인 중재술이 필요한 경우가 많습니다. PCI가 발전함에 따라 재협착 발생률은 감소했으며, 그 양상 또한 변화했습니다.

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관내 풍선 관상동맥 성형술(TBCA) 후 재협착

TBCA 후 첫 6개월 동안 재협착률은 30-40%입니다. 그 발생의 주요 메커니즘은 혈관의 국소적 음성 리모델링으로, 본질적으로 시술 중 풍선에 의해 확장된 동맥 내강의 탄성 붕괴입니다. 국소적 혈전 형성 및 신생 내막 성장도 상대적 역할을 합니다. TBCA 후 재협착의 위험 요인으로는 임상적(제2형 당뇨병, 급성 관상동맥 증후군(ACS), 재협착 병력), 혈관조영술적(LAD 병변, 작은 혈관 직경, 만성 완전 폐색(CTO), 긴 병변, 변성된 정맥 우회로 이식편) 및 시술적(큰 잔류 협착, 풍선 팽창으로 인한 혈관 직경의 약간의 증가)이 있습니다. 재협착의 경우 일반적으로 반복적인 중재가 수행됩니다. 재협착 부위에서 반복적인 TBCA의 성공률은 첫 번째 시술과 비슷합니다. 그러나 재협착에 대한 TBCA 시술을 반복할 때마다 재발성 재협착 위험이 크게 증가합니다. 3차 시도 후에는 50~53%에 달합니다. 또한, TBCA를 반복할 때마다 재발성 재협착이 첫 번째 시술보다 더 심해집니다. 재협착에 대한 2차 TBCA 시술 후 재협착 위험 요인으로는 첫 번째 재협착의 조기 발생(시술 후 60~90일), LAD 손상, 다혈관 손상, 제2형 당뇨병, 고혈압, 불안정 협심증, 그리고 첫 번째 시술 중 여러 차례 풍선 팽창 등이 있습니다. 높은 재협착 빈도와 그 발생 기전을 고려할 때, 관상동맥 스텐트가 임상에 도입되었는데, 이는 이론적으로 TBCA 시술 후 부정적인 혈관 리모델링을 배제할 수 있었어야 합니다.

스텐트 시술의 효능을 입증한 첫 연구는 1993년에 발표된 STRESS 및 BENESTENT 연구였습니다.BENESTENT에는 직경 3mm 이상의 관상동맥에 새롭게 진단된 협착증이 있는 516명의 환자가 포함되었으며, 이들은 두 그룹, 즉 기존 TBCA(n = 257)와 스텐트 삽입이 있는 TBCA(n = 259)로 무작위로 배정되었습니다.3년 후, 혈관조영술 중 재협착률은 기존 TBCA 그룹에서 32%, 스텐트 시술 그룹에서 22%였습니다.재협착률의 상대적 감소는 31%였습니다(p < 0.01).스텐트 시술 그룹은 또한 반복적인 심근 재관류술의 필요성이 더 낮았습니다(기존 TBCA 그룹에서 10% 대 20.6%, p < 0.01).이는 스텐트 시술 그룹에서 협심증 재발률이 더 낮은 것과 관련이 있었습니다.

STRESS 연구(n = 407)에 따르면, 재협착률도 스텐트 그룹(n ~ 205)에서 기존 PTCA 그룹(n = 202)보다 낮았습니다 - 31.6% 대 42.1%(p < 0.01). PTCA 부위의 재협착의 경우 기존 혈관성형술보다 스텐트를 사용하는 이점은 REST 연구에서 입증되었으며, 이 연구에서는 재협착이 있는 383명의 환자를 스텐트 삽입술 또는 반복 경피적 관상동맥 확장술에 무작위로 배정했습니다. 혈관조영술로 발견된 반복 재협착은 스텐트 삽입술 그룹에서 18% 더 낮았습니다(18% 대 5.32%; p < 0.03). 임상적으로 중요한 재협착의 지표인 반복적인 심근 재관류술도 스텐트 삽입술을 시행한 환자 그룹에서 유의하게 덜 자주 필요했습니다(10% 대 27%; p < 0.001). 따라서 스텐트를 사용하면 원래 동맥뿐만 아니라 TBCA 후 발생한 재협착에 대한 개입의 경우에도 더 나은 결과가 나오는 것으로 입증되었습니다.

베어 스텐트 이식 후 재협착(BSI)

비피복 관상동맥 스텐트는 TBCA에 비해 재협착 발생률을 30~40% 감소시켰지만, 스텐트 시술 후에도 17~32%의 환자에서 스텐트 내 재협착이 발생하여 반복적인 재관류술이 필요합니다. 스텐트 내 협착(ISS) 발생 기전은 TBCA와 다릅니다. 스텐트 시술 후 재협착의 주요 원인은 TBCA처럼 스텐트 시술 부위에 음성 리모델링이 거의 없는 것이 아니라 신생내막 형성입니다. 신생내막은 평활근 세포의 이동과 증식을 통해 세포외기질을 생성하며, 세포외기질과 함께 신생내막을 구성합니다. 또한, 당뇨병 환자의 경우 스텐트 시술 부위의 혈전 지속성 또한 중요합니다.

스텐트 내 협착(ISS)의 주요 분류는 Mehrаn이 제안한 분류로, 병변의 범위와 심각도에 따라 네 가지 유형으로 나뉩니다. I형 ISS - 국소(길이 10mm 미만), II형 - 확산(길이 10mm 초과), III형 - 증식(길이 10mm 초과 및 스텐트 너머로 확장), IV형 - ISS로 인한 폐색. 첫 번째 유형은 스텐트 내 위치에 따라 다음과 같은 하위 유형으로 나뉩니다. 1a - 굽은 부분 또는 스텐트 사이, 1b - 변연부, 1c - 스텐트 내부, 1d - 다초점.

VRS 발생 위험 요인으로는 정맥 우회로 이식술, 만성 폐색, 개구부 병변, 작은 혈관 직경, 잔류 협착 존재, VRS 스텐트 시술, 시술 후 작은 혈관 직경, LAD 병변, 긴 스텐트 길이, 당뇨병 유무, 한 병변에 여러 스텐트 삽입 등이 있습니다. 유전적 요인, 특히 당단백질 IIIa 유전자 다형성과 인터루킨-1을 암호화하는 유전자인 메틸렌테트라하이드로폴산 환원효소 유전자의 돌연변이가 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 변연부 스텐트 재협착 발생 시 주요 위험 요인은 스텐트 삽입 부위의 현저한 죽상경화성 병변입니다.

재협착은 경피적 관상동맥 중재술 후 첫 6~8개월 동안 주로 발생합니다. 대부분의 환자는 거의 동시에 임상 증상을 보입니다. VRS는 일반적으로 재발성 협심증으로 나타납니다. 불안정 협심증은 덜 흔합니다(11~41%의 사례). 급성 심근경색증은 환자의 1~6%에서 발생합니다. 따라서 스텐트 시술 후 1~6개월 동안 협심증의 가장 흔한 원인은 VRS 발생이며, 일반적으로 반복적인 재관류술이 필요합니다. VRS를 치료하는 데는 여러 가지 방법이 있습니다. 기존의 TBCA를 시행할 수 있는데, 이는 스텐트를 추가로 확장(혈관 직경의 최종 증가에 56% 기여)시키고 신생 내막을 스텐트 세포(직경의 최종 증가에 44% 기여)를 통해 밀어냅니다. 그러나 대부분의 경우 중재 부위에서 잔류 재협착이 관찰됩니다(평균 18%). 또한, TBCA 후 11%의 경우 재관류술이 필요하며, 이는 다혈관 질환, 저좌심실구율(LVEF), 정맥 우회로 이식술 또는 첫 VRS의 조기 발생 환자에서 더 흔하게 발생합니다. TBCA 후 VRS 재발 위험은 병변의 유형에 따라 달라지며, 국소 재협착의 경우 10%에서 스텐트 내 폐색의 경우 80%까지 다양합니다. VRS 부위에 LES를 삽입하는 것은 TBCA 단독 시술에 비해 재발 위험을 감소시키지 않습니다.

VRS를 치료하는 두 번째 방법은 근접치료(brachytherapy)입니다. 이는 관상동맥 내강에 방사성 물질을 주입하여 평활근 세포의 증식을 억제하고 결과적으로 재협착 위험을 감소시키는 방법입니다. 그러나 높은 장비 비용, 시술의 기술적 복잡성, 그리고 후기 스텐트 혈전증(LT) 발생률 증가로 인해 근접치료는 임상에서 거의 완전히 배제되었습니다.

VRS 치료의 혁명적인 순간은 약물 용출 스텐트의 도입이었습니다.원래 동맥의 LES와 비교하여 VRS 위험을 70-80% 감소시킵니다.이미 발생한 VRS 환자에서 DES의 효과에 대한 첫 번째 데이터는 환자의 TAXUS III 등록부에서 얻었는데, 이 환자에서 SPG1을 사용했을 때 6개월 후 VRS 재발 빈도는 16%에 불과했는데, 이는 이전에 언급한 TBCA 연구보다 낮습니다.LES 재협착에 대한 SES 이식 후 환자를 포함하는 TRUE 등록부에서 9개월 후 반복적인 재혈관화가 필요한 환자는 5% 미만이었으며, 주로 당뇨병과 급성 관상동맥증후군이 있었습니다.TROPICAL 연구는 재협착 부위에 DES 이식 후 환자의 반복적인 재협착 빈도를 근접치료가 치료 방법으로 사용된 GAMMA I 및 GAMMA II 연구 데이터와 비교했습니다. 6개월 후, 재발성 재협착의 발생률은 SPS 그룹에서 유의하게 낮았습니다(9.7 대 40.3%; p < 0.0001). 스텐트 혈전증과 심근경색의 발생률도 SPS 그룹에서 낮았다는 점에 주목하는 것이 중요합니다(TS 0.6 대 3.9%; p = 0.08; MI - 1.8 대 9.4%; p = 0.004). NSC에서 VRS가 발생한 384명의 환자를 근접치료 또는 SPS 이식 그룹으로 무작위로 배정한 무작위 SISR 연구에서 SPS가 근접치료보다 유리하다는 것이 확인되었습니다. 9개월 후, 근접치료 후 반복 재혈관화의 필요성(19.2%)은 SPS 이식 그룹(8.5%)보다 높았는데, 이는 재협착의 재발이 더 잦다는 것을 반영합니다. 3년 후에도 재발성 스텐트 재협착으로 인한 재관류술의 필요성을 줄이는 측면에서 SPS의 이점은 유지되었다(19% vs 28.4%). 두 군 간 혈전증 발생률에는 유의한 차이가 없었다.

SPS 시술 시 하부식도괄약근(LES) 환자에서 재발성 VRS 발생의 주요 요인은 혈관 직경이 작고(<2.5mm), 미만성 재협착, 그리고 혈액투석을 필요로 하는 만성 신부전증의 존재입니다. 무작위 연구인 TAXUS V ISR에서도 SPS는 VRS 치료에 높은 효능을 보였으며, 근접치료 대비 재발성 재협착률을 54% 감소시켰습니다.

VRS 및 DES 이식에 대한 TBCA의 효능을 비교하는 무작위 시험도 수행되었습니다.무작위 RIBS-II 시험에서 9개월 후, TBCA보다 DES 이식 후 반복 재협착이 72%나 적었고, 이로 인해 반복 재혈관화의 필요성이 30%에서 11%로 감소했습니다.ISAR DESIRE 시험은 VRS에 대한 TBCA의 효능을 SPP 또는 SPS 이식과 비교했습니다.6개월 후, 두 DES 모두 TBCA보다 반복 재협착을 예방하는 데 더 효과적인 것으로 나타났습니다(발생률은 TBCA에서 44.6%, SPS 그룹에서 14.3%, SPS 그룹에서 21.7%).이로 인해 반복 재혈관화의 필요성이 감소했습니다.SPP와 SPS를 직접 비교한 결과, SPS가 SPP보다 반복 재혈관화의 필요성을 유의하게 더 효과적으로 감소시키는 것으로 나타났습니다(8 대 19%). 따라서 DES 이식은 TBCA와 근접치료법에 비해 LES VRS의 재발 발생률을 낮추고, PCI를 반복해야 하는 횟수를 줄이므로 이러한 환자에게는 DES 이식이 최선의 시술이 됩니다.

약물 방출 스텐트(DES) 이식 후 재협착

DES를 사용할 때 LES에 비해 스텐트 내 협착 발생률이 70-80% 감소했음에도 불구하고 스텐트 시술의 이러한 의인성 결과의 발생을 완전히 배제할 수 없었습니다.전체 발생률은 평균 10% 미만으로 유지됩니다.재협착 발생률의 정량적 감소 외에도 발생하는 재협착 유형도 크게 변경했습니다.따라서 DES 이식 후 재협착은 일반적으로 국소적입니다.임상적으로 LES의 경우와 마찬가지로 안정형 협심증의 재발로 나타나는 경우가 가장 흔하고(77%), 무증상인 경우는 드물게(8%) 나타납니다.5%의 경우 불안정형 협심증으로 나타나고 10%의 경우 첫 증상이 비Q파 심근경색입니다.DES 재협착 발생의 주요 요인은 2형 당뇨병, 작은 혈관 직경 및 병변의 범위입니다.이러한 환자의 관리에 대한 명확한 권장 사항은 없습니다. 다른 대안으로는 DES(동일 유형 또는 다른 유형) 재이식, TBCA(관상동맥중격결손술), 또는 근접치료가 있습니다. 두 번째 DES 시술 시 평균 재협착률은 24%이며, 이는 동일 유형의 DES를 시술하든 다른 유형의 DES를 시술하든 동일합니다.