피부 및 연조직 감염

외과적 질환의 구조에서 35-45%는 외과적 감염(외상 후 및 수술 후 상처, 급성 및 만성 화농성 질환, 피부 및 연조직의 병원(병원 내) 감염 발생)으로 인해 발생합니다.

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피부 및 연조직 감염의 원인

다음과 같은 이유가 확인되었습니다.

• 연조직의 수술적 감염(호기성, 혐기성)
• 화농성 감염으로 인해 악화된 연조직 손상,
• 연조직 압착 증후군,
• 병원에서 발생한 연부조직 감염.

집중 치료는 광범위한 연조직 감염 병변에 적용되며, 이는 압착 증후군과 혐기성 비클로스트리디움 연조직 감염의 발병에 일반적입니다.

장기간 집중 치료를 받는 경우 병원 감염 위험이 높아집니다.

병원(병원 내) 감염 - 진단 및 치료 후 피부 감염 발생. 병원 감염은 복강경 검사, 기관지경 검사, 장기 인공호흡기 사용 및 기관절개술, 이형성 재료(관내인공삽입물) 사용, 복강 또는 흉강 배액 및 기타 원인으로 인한 수술 후 화농성 합병증과 관련될 수 있습니다. 피부 및 연조직 감염은 치료 중 무균 규칙 위반(주사 후 농양 및 가래, 중심정맥 카테터 삽입 시 연조직 화농)과 관련될 수도 있습니다.

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중심정맥 카테터 관련 감염

중심정맥 카테터 삽입 관련 감염은 중환자실과 관련된 합병증(병원 감염) 중 하나입니다. 터널 감염은 카테터 삽입 부위로부터 2cm 이상 떨어진 곳에서 발생하는 연조직 감염을 말합니다.

카테터 삽입 부위의 임상 증상은 충혈, 연조직 침윤 및 화농 또는 괴사, 촉진 시 통증입니다. 카테터 관련 합병증은 무균 규정 위반 및 감염된 바이오필름 형성과 관련이 있습니다. 바이오필름은 카테터 표면에 혈장 단백질이 침착되어 형성됩니다. 대부분의 미생물, 특히 황색포도상구균(S. aureus)과 칸디다 알비칸스(Candida albicans)는 비특이적인 부착 기전을 가지고 있어 미생물 바이오필름을 형성합니다.

피부 및 연조직 감염의 임상적 특징

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연조직 상태(염증, 침윤, 생존력)

광범위한(200cm2 이상 ⁾ 화농성 연조직 상처는 광범위한 부상과 수술 후 합병증으로 인해 발생하는 수술 감염의 일반적인 형태 중 하나입니다.

상처 표면적 측정. 측정 공식:

S = (L - 4) x K - C,

여기서 S는 상처 면적, L은 곡률계로 측정한 상처 둘레(cm), K는 회귀 계수(정사각형에 가까운 상처의 경우 1.013, 불규칙한 윤곽의 상처의 경우 0.62), C는 상수(정사각형에 가까운 상처의 경우 1.29, 불규칙한 윤곽의 상처의 경우 1.016)입니다. 인간 피부의 면적은 약 17,000cm² ^입니다.

해부학적 구조의 손상

해부학적 구조가 수술 과정에 관여하는 정도는 감염 원인(외상, 수술 후 합병증, 압궤 증후군 등)과 병원성 미생물총의 종류에 따라 달라집니다. 호기성 미생물총은 피부와 피하 조직에 영향을 미칩니다(ICD 10 코드 - L 08 8).

혐기성 비클로스트리듐 감염은 피하 조직, 근막 및 힘줄, 근육 조직 등 심부 해부학적 구조의 손상을 동반합니다. 피부는 감염 과정에 크게 관여하지 않습니다.

크러쉬 증후군은 급성 허혈과 미세순환 부전의 흔한 원인으로, 일반적으로 혐기성 비클로스트리듐 감염으로 인해 심각한 연조직 손상을 초래합니다.

비클로스트리디움 가래

비클로스트리듐 가래가 발생하기 위한 최적의 조건은 근육으로 둘러싸인 폐쇄된 근막초, 외부 환경과의 접촉 부족, 그리고 통기 및 산소 공급 부족입니다. 일반적으로 환부 피부는 거의 변화가 없습니다.

연부조직 감염성 병변의 임상적 특징은 감염 부위에 따라 달라집니다.

• 셀룰라이트(ICD 10 코드 - L08 8)는 혐기성 비클로스트리듐 감염으로 인해 발생하는 피하 지방 조직의 병변입니다.
• 근막염(ICD 10 코드 - M72 5)은 근막의 감염성 병변(괴사)입니다.
• 근염(ICD 10 코드 - M63 0)은 근육 조직의 감염성 병변입니다.

연조직 미생물총의 복합 병변이 우세하며, 원발 병소를 훨씬 넘어서 퍼져 나갑니다("크리핑" 감염). 피부의 비교적 작은 변화는 감염 과정에 의한 연조직 손상의 정도와 양을 반영하지 않습니다.

임상 증상으로는 피부 부종, 고열(38~39°C), 백혈구 증가증, 빈혈, 심각한 중독, 다발성 경화증, 의식 장애 등이 있습니다.

미생물총(주요 병원균)의 구성

종의 특성과 미생물총의 식별 빈도는 감염 발생 원인에 따라 달라집니다.

• 카테터 관련 감염을 포함한 혈관신생성 감염, 응고효소 음성 포도상구균 감염 - 38.7%
  • 황색포도상구균 - 11.5%,
  • 엔테로코쿠스속균 -11.3%,
  • 칸디다 알비칸스 - 6.1% 등
• 수술 후 화농성 합병증
  • 응고효소 음성 포도상구균 - 11.7%,
  • 엔테로코쿠스속균 -17.1%,
  • 녹농균 - 9.6%,
  • 황색포도상구균 - 8.8%,
  • 대장균 - 8.5%,
  • 엔테로박터 spp - 8.4% 등

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혐기성 비클로스트리디움 연조직 감염

비클로스트리듐 혐기성 세균은 정상 인체 미생물총을 대표하며 기회성 병원균으로 간주됩니다. 그러나 적절한 임상 조건(심각한 외상, 조직 허혈, 수술 후 연조직 감염 발생 등)에서 혐기성 비클로스트리듐 감염은 심각하고 광범위한 조직 감염을 유발합니다.

미생물 프로필에는 비클로스트리듐 혐기성 미생물, 호기성 미생물 및 통성 혐기성 미생물이 연관되어 있습니다.

혐기성 비클로스트리듐 감염의 주요 병원균은 다음과 같은 유형입니다.

• 그람 음성 간균 - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• 그람 양성 구균 - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• 그람 양성 비포자 형성 막대균 - 방선균(Actinomyces spp.), 유박테눔(Eubactenum spp.), 프로피오니박테리움(Propionibacterium spp.), 거미강균(Arachnia spp.), 비피도박테리움(Bifidobacterium spp.),
• 그람 음성 구균 - Veillonella spp.

혐기성 비클로스트리듐 감염의 원인균은 그람 양성 구균(72%), 박테로이데스속 세균(53%), 그리고 그람 양성 비포자 형성 간균(19%)일 가능성이 낮습니다.

혐기성 비클로스트리듐 감염과 관련된 호기성 미생물총은 Enterobacteraceae과의 그람 음성 박테리아로 대표됩니다: 대장균 - 71%, 프로테우스 속 - 43%, 엔테로박터 속 - 29%.

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상처 감염의 단계

• 1단계 - 화농성 상처. 손상 요인(충혈, 부종, 통증)에 대한 조직의 염증 반응이 우세하며, 화농성 분비물이 특징적이며, 이는 상처 연조직에 해당 미생물총이 증식하는 것과 관련이 있습니다.
• 2단계 - 재생 단계. 미생물 침입이 감소하고( 조직 1g당 10⁻³개 미만), 젊은 결합 조직 세포의 수가 증가합니다. 상처 부위의 회복 과정이 가속화 ^됩니다.

수술 후 합병증

수술 후 감염 합병증의 발생률은 수술 부위와 조건에 따라 달라집니다.

• 심장, 대동맥, 동맥 및 정맥에 대한 계획된 수술(염증 징후 없음), 연부조직에 대한 성형 수술, 관절 교체(감염성 합병증) - 5%.
• 위장관, 비뇨기계, 폐, 부인과 수술(무균 조건) 시 감염성 합병증이 7-10% 발생합니다.
• 위장관, 비뇨기계 및 부인과 수술(염증 및 감염성 질환) - 화농성 합병증의 12-20%.
• 심혈관계, 위장관, 비뇨생식기, 근골격계, 연조직 등의 장기에 감염이 진행되고 있는 상황에서 수술을 하면 합병증이 20% 이상 발생합니다.

피부 및 연조직 감염 진단

초음파 - 연조직의 상태(침윤)와 감염 과정의 확산(누출)을 판별합니다.

CT 및 MRI - 병리학적으로 변형되고 감염된 조직을 확인합니다. 상처 표면 조직의 세포학적 및 조직학적 검사를 시행합니다. 상처 진행 단계와 상처 표면의 가소성 봉합 여부를 판단할 수 있습니다.

세균학적 검사 - 세균경 검사, 상처 미생물총 배양. 이러한 검사는 역동적으로 수행되어 병원성 미생물총의 유형, 항균제 감수성, 반복적인 수술 및 성형 수술의 적응증을 파악하는 데 도움이 됩니다.

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피부 및 연조직 감염 치료

연부조직의 광범위한 감염성 병변을 가진 환자의 집중 치료는 근본적인 수술적 치료를 배경으로 수행됩니다.

연조직 감염에 대한 외과적 접근법에는 모든 비생존 조직의 근치적 절제와 인접 연조직의 재수술이 포함됩니다. 혐기성 감염 시 연조직은 장액성 혼탁 분비물로 포화됩니다. 외과적 개입은 광범위한 수술 후 상처 표면을 형성하며, 연조직 상태를 모니터링하면서 마취 하에 매일 외상성 드레싱을 해야 합니다.

넓은 연조직 덩어리(여러 해부학적 구조)의 감염은 손상된 조직에서 생물학적 활성 물질이 혈액으로 유입되어 발생하는 SIRS(전신 과민성 대장 증후군)의 일반적인 증상과 패혈증 발생을 동반합니다. 임상 증상으로는 피부 부종, 고열(38-39°C), 백혈구 증가증, 빈혈, 중증 패혈증(내장 기능 장애 또는 부전, 심한 중독, 의식 장애)의 임상 증상이 있습니다.

항균 치료

혐기성 비클로스트리듐 연조직 감염의 임상적 진단은 호기성 및 혐기성 미생물총의 연관성을 포함하며, 광범위 항생제 사용이 필요합니다. 경험적 항균 치료는 카바페넴 계열(이미페넴, 메로페넴 3g/일) 또는 설페라존 2-3g/일을 조기에 시작해야 합니다.

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항균 치료의 교정

감수성 기준에 따른 약물 처방은 미생물총 세균 배양 결과를 바탕으로 3~5일 후에 시행됩니다. 반복적인 세균 배양을 통해 다음과 같은 호기성 미생물총을 처방합니다.

• 아목시실린/클라불란산 1.2g을 하루 3회 정맥 주사합니다.
• 세팔로스포린 III-IV 세대 - 세페핌 1-2g을 하루 두 번 정맥 주사
• 세포페라존 2g을 하루 두 번 정맥 주사합니다.
• 아미카신 500mg 하루 2~3회

상처 과정의 역학을 고려하여 메트로니다졸(1.5g)이나 클린다마이신(900~1200mg)과 함께 플루오로퀴놀론으로 전환하는 것이 가능합니다.

항균 치료는 항진균제(케토코나졸 또는 플루코나졸)와 병용하여 시행합니다. 객담이나 혈액에서 진균이 검출되는 경우 플루코나졸 또는 암포테리신 B를 정맥 주입하는 것이 좋습니다.

적정성 관리 - 반복적인 세균 배양, 즉 감염된 연조직의 미생물총을 정성적, 정량적으로 결정하는 것입니다.

광범위한 연조직 감염의 경우 수분-전해질 손실을 보정하기 위해 주입 요법[50-70ml/(kg x day)]이 필요하며, 상처 부위에 따라 달라집니다. 콜로이드 용액, 결정질 용액, 전해질 용액이 처방됩니다.

적정성 조절 - 말초혈역학 매개변수, 중심정맥압 수치, 시간당 및 일당 이뇨량.

빈혈, 저단백혈증 및 혈액 응고 장애(지시된 대로)의 교정 - 적혈구 덩어리, 알부민, 신선 냉동 혈장 및 상층액 혈장.

대조군으로는 임상 및 생화학 혈액 검사, 응고도 검사를 시행합니다. 해독 치료는 GF, UV, 혈장교환술(표시된 대로)을 사용하여 시행합니다.

적정성 관리 - 가스-액체 크로마토그래피와 질량 분석법을 이용한 독성 대사산물의 정성적, 정량적 결정, 신경학적 상태 평가(글래스고우 척도).

면역 교정(2차 면역 결핍증) - 면역글로불린을 이용한 대체 요법.

통제 - 세포 및 체액 면역 지표의 역학을 결정합니다.

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경장영양 및 비경구영양

광범위한 연조직 감염의 경우, 단백질-에너지 손실의 교정은 중환자 치료의 필수적인 요소입니다. 조기에 영양 지원을 시작하는 것이 좋습니다.

단백질-에너지 손실과 수분-전해질 손실 수준은 신진대사의 이화 단계, 고열, 신장을 통한 질소 손실 증가뿐만 아니라 화농성 감염의 기간과 상처 표면의 면적에 따라서도 달라집니다.

^{상처 치유 과정의 1단계에서 상처 표면이 넓어지면 100cm2} 당 약 2g의 단백질, 즉 0.3g의 추가 질소 손실이 발생합니다.

단백질-에너지 손실을 장기적으로 과소평가하면 영양 결핍과 상처 소모가 발생합니다.

수술 감염 환자의 영양 결핍 발생

감염 기간(일)	중등도 영양결핍(체질량 결핍 15%)	심각한 영양실조(체중 감소율 20% 이상)
30일 미만(환자의 %)	31%	6%
30-60일(환자의 %)	67%	17%
60일 이상(환자의 %)	30%	58%

치료적 영양의 효과 모니터링 - 질소 균형 수준, 혈장 내 총 단백질 및 알부민 농도, 체중 역학.

따라서 피부와 연조직의 광범위한 감염, 특히 혐기성 비클로스트리듐 감염이나 병원 내(병원) 감염이 발생하는 경우 다중 구성 요소와 장기적인 집중 치료가 필요합니다.

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