임신 중 폐렴

임신 중 폐렴은 주로 세균성 원인의 급성 감염성 질환으로, 폐의 호흡 부위에 국소적 병변이 생기고 폐포 내 삼출물이 나타나는 것이 특징입니다.

임산부와 분만 중인 여성의 폐렴은 산과 진료에서 흔히 발생하는 질환으로, 산모와 태아에게 심각한 위험을 초래합니다. 최근 몇 년 동안에도 이 질환은 우크라이나 산모 사망 원인 중 하나였습니다. 임신 중 폐렴은 조산, 태아 가엾음, 저체중아 출산의 빈도를 증가시킵니다.

폐렴의 발생, 경과 및 결과는 주로 병원균과 거시생물의 상태라는 두 가지 요인에 의해 결정됩니다. 그러나 특히 질병 초기 단계에서 폐렴의 병인학적 검증 가능성은 상당히 제한적입니다. 동시에, 대규모 역학 연구 결과, 특정 조건에서 폐렴이 발생할 경우 매우 구체적이고 상당히 제한된 수의 병원균만 검출된다는 것이 밝혀졌습니다. 이를 통해 감염 조건을 고려한 폐렴 분류법을 개발할 수 있었습니다. 이 분류법을 사용하면 세균학적 연구 결과를 받기 전에 경험적으로 합리적인 초기 항균 요법을 시행할 수 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

임신 중 폐렴의 원인

만성 동반 질환 중에서 임신 중 폐렴의 진행에 가장 부정적인 영향을 미치는 질환은 만성 폐쇄성 폐 질환, 기관지확장증, 척추측만증, 당뇨병, 심각한 심장 결함, 심부전, 면역결핍 질환/상태(의인성 질환(글루코코르티코스테로이드, 면역억제제 등을 장기간 투여하는 경우) 포함)입니다.

미생물의 독성을 증가시키고(항생제 내성을 유발함), 흡인 위험과 상기도의 병적인 식민화를 증가시키고, 신체의 방어력에 부정적인 영향을 미치는 요인, 즉 변형 요인에는 다음이 포함됩니다: 침상 안정, 특히 앙와위, 임신 또는 출산 중절, 골반 장기, 복강, 흉부 수술, 중환자실(ICU)에서 장기간 입원, 인공호흡기 사용, 기관절개술, 의식 장애, 지난 3개월 이내에 베타락탐 또는 기타 광범위 항생제 치료, 흡연, 알코올 중독, 정신 감정적 스트레스.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

임신 중 폐렴 증상

임신 중 폐렴의 임상 증상은 전신 증상(쇠약, 쇠약, 식욕 감소, 발열), 국소 호흡기 증상(기침, 가래, 호흡곤란, 흉통), 신체 소견(타진음 둔화 또는 둔탁함, 호흡 약화 또는 거친 호흡, 미세한 거품성 수포음 및/또는 염발음)을 포함합니다. 이러한 증상의 심각도는 발병 당시 여성의 상태, 폐렴의 심각도, 폐 조직 손상의 양 및 국소화에 따라 달라집니다. 약 20%의 환자에서 폐렴 증상이 전형적인 증상과 다르거나 전혀 나타나지 않을 수 있습니다.

^{폐렴은 백혈구 증가(10*10 9} /l 이상) 및/또는 밴드 이동(10% 이상)을 특징으로 합니다. 흉부 X선 촬영에서 폐 조직의 국소 침윤이 관찰됩니다.

임산부 폐렴은 병원균의 종류나 임상 증상에 있어 근본적인 차이가 없습니다. 임신 중 어느 단계에서든, 그리고 산후에도 발생할 수 있습니다. 폐렴이 있는 상태에서 출산한다고 해서 여성의 건강 위험이 줄어드는 것은 아닙니다. 출산 후 폐렴이 완치되지 않을 경우, 질병은 종종 매우 악화되어 산모의 사망으로 이어질 수 있습니다.

임신 중 폐렴의 분류

• 비병원(외래, 외래, 재택)
• 병원 내(병원, 병원 내)
• 포부,
• 심각한 면역 결핍(선천적)이 있는 개인의 폐렴
• 면역결핍, HIV 감염, 의인성 면역억제).

위의 폐렴 형태 외에도 임상 경과에 따라 심각한 질병과 심각하지 않은 질병으로 구분됩니다.

중증 폐렴의 진단 기준: 의식 장애; 1분당 호흡수 30회 이상; 저체온(35°C 이하) 또는 고체온(40°C 이상); 빈맥(1분당 125회 이상); 심각한 백혈구 증가증(20*10 ^{9 /l 이상) 또는 백혈구 감소증(4*109} /l 이하 ); 양측 또는 다분절 폐 손상, 폐공, 흉막 삼출액(X선 검사 결과); 저산소증(SAO < 90% 또는 PaO2 _< 60 mm Hg); 급성 신부전.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

임신 중 폐렴 진단

임산부 폐렴 진단에는 역학, 신체 검진, 실험실 검사(백혈구 수치를 이용한 일반 혈액 검사, 혈중 크레아티닌, 요소, 전해질, 간 효소 측정), 응고도, 폐 X선 검사, 객담의 세균학적 및 세균학적 검사를 포함한 상세한 병력 조사가 필요합니다. 호흡 부전 증상이 있는 경우, 맥박 산소 측정 또는 다른 방법으로 혈중 산소 포화도 지표를 측정하는 것이 필요합니다.

[ 11 ], [ 12 ]

임신 중 폐렴 치료

폐렴에 걸린 임산부의 응급처치는 일반적으로 지역 치료사가 제공합니다. 심각하고 복잡한 경우에는 폐내과 전문의를 포함한 최고 자격을 갖춘 전문가가 질병 진단에 참여해야 합니다.

만성 질환이 없고 가벼운 폐렴을 앓고 있는 임산부는 적절한 치료를 받고 매일 의학적 관리를 받는다면 집에서 치료받을 수 있습니다. 그 외의 모든 경우, 폐렴 진단 후에는 병원에서 모니터링 및 치료를 받아야 합니다. 임신 초기에는 치료 병원에 입원하는 것이 좋으며, 22주 이후에는 산부인과 병원에만 입원하는 것이 좋습니다. 중증 폐렴을 앓고 있는 여성은 중환자실에 입원해야 합니다. 입원 장소에 관계없이, 환자는 치료사(폐내과 전문의)와 산부인과 전문의의 공동 모니터링을 받아야 합니다. 폐렴 진단 및 산모의 상태 평가를 위한 치료적 검사 외에도, 모든 현대적 진단 방법을 활용하여 임신 경과와 태아의 상태를 모니터링해야 합니다.

미완성 폐렴은 조기 또는 후기 임신 중절의 지표가 아닙니다. 오히려 임신 중절은 임산부의 상태를 악화시킬 수 있으므로 금기입니다. 중증 폐렴은 조기 분만을 필요로 하지 않습니다. 또한, 폐렴으로 인한 중증 상태는 폐렴 악화 및 감염의 일반화 위험으로 인해 분만 금기입니다.

불완전 폐렴 환자의 분만은 가능하면 자연 산도를 통해 시행해야 합니다. 중증의 경우 호흡 부전이 동반될 수 있으므로, 산부인과 겸자를 사용하여 분만 시간을 단축하는 것이 좋습니다. 폐렴이 있는 상태에서 제왕절개 수술을 하는 것은 잠재적으로 위험합니다.

출산 중에는 환자에게 신중한 진통제 투여, 산소 요법, 지속적인 항균 치료, 증상 치료가 필요합니다.

폐렴에 걸린 산모는 치료사(폐의사)와 산부인과 의사의 주의 깊은 관찰과 병원 내 치료가 필요합니다.

모유 수유는 질병이 최고조에 달했을 때 금기입니다. 이는 산모의 상태가 심각하고 아기가 감염될 가능성이 있기 때문입니다. 하지만 모유 수유를 중단해서는 안 됩니다. 폐렴 치료를 통해 산모의 상태가 정상화되면 모유 수유가 가능합니다. 폐렴 치료에 사용되는 대부분의 항균제 및 기타 약물이 모유로 전파되어 아기에게 부정적인 영향을 미칠 위험은 자연 수유의 이점보다 훨씬 낮습니다.

임신 중 폐렴 치료의 주요 방법은 항생제를 사용하는 것입니다.

임산부의 병원감염 폐렴에 대한 경험적 항균 요법

폐렴의 특징	선택 약물	대체 약물
경미한 경과를 보이는 조기 또는 후기, 동반되는 만성 병리 및 변형 요인이 없는 경우 심각한 경과를 보이는 조기	세프트리아손 또는 세포탁심 보호 아미노페니실린	다른 세팔로스포린 III-IV 세대 + 겐타마이신, 아즈트레오남 + 클린다마이신
경미한 경과와 동반되는 만성 병리 및/또는 변형 요인이 있는 조기 또는 후기	세프타지딤 또는 세포페라존 또는 세페핌 또는 세포페라존/술박탐	보호된 아미노페니실린 + 반코마이신 반코마이신 + 클린다마이신 3세대 세팔로스포린 + 마크로라이드 ± 리팜피신
중증 경과와 동반되는 만성 병리 또는 변형 요인의 존재로 조기에 발생하거나 중증 경과로 늦게 발생	세포페라존/술박탐 또는 세페핌 + 겐타마이신	카바페넴 아즈트레오남 + 아미카신

이성치료는 다음과 같은 원칙에 따라 수행됩니다.

1. 병원균이 식별될 때까지 기다리지 않고 임상적 진단을 확립한 직후에 항생제를 경험적으로 처방합니다.
2. 항생제 치료의 성격과 양은 감염의 특성, 질병의 심각도, 동반되는 생식기 외 병리의 존재 여부에 따라 결정됩니다.
3. 항생제는 배아, 태아 및 신생아에 미치는 영향을 고려하여 선택됩니다.
4. 항생제는 필요한 시간 간격을 지키면서 치료적 용량으로 처방됩니다.
5. 항생제 치료를 시작한 후 48시간이 지나면 임상적 효과를 평가합니다. 초기 치료가 긍정적이면 항생제를 변경하지 않고 계속합니다. 효과가 없으면 항생제를 변경하고, 환자 상태가 심각하면 항생제를 병용하여 처방합니다.
6. 심각한 폐렴의 경우 항생제를 정맥 투여하고 3~4일 후 안정적인 결과를 얻으면 경구 투여로 전환합니다(단계적 치료).

임신 중에 항생제를 포함한 약물을 사용할 가능성을 결정하는 데 있어 세계에서 가장 객관적이고 일반적으로 받아들여지는 지침은 미국 식품의약국(FDA)에서 개발한 권장 사항입니다.

FDA 분류에 따르면 모든 약물은 A, B, C, D, X의 5가지 범주로 나뉩니다.

의약품을 특정 그룹으로 분류하는 기준은 임신 첫 삼분기와 임신 후기의 배아 및/또는 태아에 대한 의약품의 안전성 또는 위해성을 확립하는 실험적 및 임상적 관찰 결과입니다.

• 단 하나의 항생제도 임신 중 어느 단계에서든 제한 없이 사용할 수 있는 안전한 약물인 A등급에 속하지 않으며, 임신 중에는 절대 금기인 유해 약물인 X등급에도 속하지 않습니다.
• B등급(조건부 안전 약물, 적절한 적응증에 따라 사용 가능)에는 모든 페니실린(천연 및 반합성), 1세대에서 4세대까지의 세팔로스포린, 모노박탐, 마크로라이드(클라리스로마이신 제외), 카르바페넴, 포스포마이신 트로메타몰, 니푸록사지드가 포함됩니다.
• C등급(잠재적으로 위험하며, 적절한 대체제를 찾을 수 없는 경우 사용이 제한됨)에는 리팜피신, 이미페넴, 겐타마이신, 클라리스로마이신, 반코마이신, 니트로푸란, 설폰아미드, 트리메토프림, 니트록솔린, 메트로니다졸, 이소니아지드, 피라지나미드, 에탐부톨이 포함됩니다.
• D등급(위험, 임신 중에는 필수적인 지표에만 사용, 임신 첫 3개월에는 사용할 수 없음)에는 아미노글리코사이드(겐타마이신 제외), 테트라사이클린, 플루오로퀴놀론, 클로람페니콜이 포함됩니다.

모유 수유 중 가장 안전한 약물은 페니실린, 세팔로스포린, 마크로라이드입니다. 필요한 경우 반코마이신, 아미노글리코사이드, 리팜피신 및 기타 항결핵제를 수유 중단 없이 처방할 수 있습니다. 이미페넴과 메로페넴은 소량으로 모유에 흡수되지만, 현재까지 안전성에 대한 충분한 증거는 없습니다. 테트라사이클린, 플루오로퀴놀론, 클로람페니콜, 린코사마이드, 메트로니다졸, 서방형 설폰아미드, 스펙티노마이신, 폴리믹신은 모유 수유 중 금기입니다. 이러한 약물을 사용하는 경우 수유를 중단하는 것이 좋습니다.

동반되는 병리학적 소견이 없고 변형 인자가 없는 경증의 경우, 폐렴의 주요 병원균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 그리고 세포 내 병원균인 Mycoplasma pneumoniae와 Chlamydia pneumoniae(후자의 비율이 50% 이상)입니다. 선택 약물은 경구로 사용하는 마크로라이드(스피라마이신) 또는 아목시실린입니다. 대체 약물은 다른 마크로라이드 또는 아목시실린/클라불란산염입니다. 지정된 미생물총과 함께 그람 음성 장내세균, Staphylococcus aureus, 그리고 Legionella spp.와 같은 세포 내 병원균은 질병의 발생에 일정한 중요성을 갖습니다. 선택 약물은 경구 또는 비경구로 사용하는 아목시실린/클라불란산염 및/또는 마크로라이드(스피라마이신)입니다. 대체 약물로는 I-III 세대의 마크로라이드와 세팔로스포린이 있으며, 경구 또는 비경구로 투여합니다.

중증 지역사회획득 폐렴의 경우, 원인균은 세포외 그람 양성균 및 그람 음성균뿐만 아니라 세포내 병원균, 특히 레지오넬라균일 수 있습니다. 선택 약물은 정맥주사 아목시실린/클라불란산과 마크로라이드계 항생제 또는 2세대 세팔로스포린과 마크로라이드계 항생제입니다. 대체 요법으로는 정맥주사 4세대 세팔로스포린 + 마크로라이드계 항생제 또는 카바페넴 + 마크로라이드계 항생제가 있습니다.

녹농균 감염이 의심되는 경우, 세프타지딤과 겐타마이신으로 치료를 시작합니다. 대안으로는 메로페넴과 아미카신이 있습니다.

세포 내 미생물총이 지역사회 획득 폐렴 발생에 종종 관여한다는 점을 고려할 때, 마크로라이드계 항생제는 이러한 질환을 가진 임산부의 치료에 특히 중요한 역할을 합니다. 마크로라이드계 항생제는 임산부에게 안전한 유일한 항생제군(B 등급)으로, 세포 외 및 세포 내 병원균 모두에 항균 효과를 나타냅니다. 마크로라이드계 항생제 중 스피라마이신은 임산부에게 가장 안전한 약물이며, 이는 50년간의 사용 경험을 통해 입증되었습니다.

임신 중 병원성 폐렴의 가장 흔한 병원균은 그람 음성 미생물입니다.

또한, 입원 후 5일 이전에 발생하는 조기 폐렴과 입원 후 5일 이후에 발생하는 후기 폐렴도 구별됩니다.

경미한 경과를 보이는 조기 및 후기 폐렴 환자, 심각한 경과를 보이는 조기 폐렴 환자, 동반되는 만성 병리 및 변형 요인이 없는 환자는 Enterobacteriaceae 계열의 그람 음성 박테리아, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae(MS)에 감염되었을 가능성이 가장 높습니다.

경증 경과를 보이며 변형 인자가 존재하는 조기 및 후기 폐렴 환자의 경우, 위에서 언급한 병원균과 함께 항균제에 대한 다중 내성을 갖는 균주의 빈도가 높은 혐기성 세균인 황색포도상구균(MR), 레지오넬라균, 녹농균에 의한 감염 가능성이 상당히 증가합니다.

심각한 초기 폐렴과 변형 인자가 존재하는 경우 또는 심각한 후기 폐렴의 경우, 앞서 언급한 주요 미생물과 함께 내성이 강하고 독성이 강한 Pseudomonas aeruginosa와 Acinetobacter spp.가 가능한 병인균으로 작용할 수 있습니다.

환자가 병원에 입원한 후 48시간이 지나고 나서도 임상적, 방사선적 징후가 나타나면 폐렴으로 진단합니다.

질병을 시기적절하게 진단하고, 현대 항균제를 합리적으로 차별화하여 사용하고, 임신, 출산, 산후 기간을 관리하는 전략을 올바르게 선택하면 폐렴이 산모와 아이에게 미치는 부정적인 결과를 크게 줄일 수 있습니다.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]