이인성 두개 내 합병증 및 이인성 패혈증

귀유발성 두개내 합병증은 중귀와 내귀에 화농성 염증이 있는 동안 감염이 두개강으로 침투하여 발생하는 합병증입니다.

두개내 합병증을 유발하는 중이 및 내이 질환: 급성 화농성 중이염, 유양돌기염, 만성 화농성 중이염 및 상고실염, 화농성 미로염. 악화될 경우, 인접한 해부학적 부위에 제한적인 화농성 돌기(농양), 뇌막(수막염) 및 뇌질(뇌염)의 미만성 염증, 그리고 패혈증이 발생할 수 있습니다.

이원성 두개내 합병증의 일반적인 특징:

• 중귀와 내귀의 화농성 질환에서도 유사한 합병증이 발생합니다.
• 측두골과 귀의 다양한 부분의 해부학적 구조의 특성은 중귀와 내귀의 염증 과정 사이의 관계를 결정합니다.
• 모든 합병증은 환자의 생명에 위험을 초래합니다.
• 이러한 프로세스는 유사한 개발 패턴을 갖습니다.
• 이러한 합병증의 발생 원인과 진행 과정은 신체의 모든 화농성 과정에서 공통적입니다.

ICD-10 코드

• G03.9 수막염
• G04.9 뇌염

이원성 두개내 합병증 및 이원성 패혈증의 역학

1920년대에는 귀성형 두개내 합병증을 앓은 환자가 귀 수술을 받은 전체 환자 수의 20% 이상을 차지했습니다.

뇌수막염은 가장 흔한 두개내 이원성 합병증이며, 그 다음으로 뇌 측두엽 및 소뇌 농양, 그리고 부비동 혈전증이 뒤따릅니다. 패혈증은 덜 흔하게 발생합니다. 소아에서 가장 흔한 합병증은 미만성 뇌수막뇌염입니다.

이비인후과 진료에서 이원성 두개내 합병증은 세부 분류에서 가장 중요한 위치를 차지합니다. 미국 윈스턴세일럼에 위치한 이비인후과 진료소에 따르면 1963년부터 1982년까지 이원성 두개내 합병증 환자의 사망률은 10%였습니다. 현재 국내외 저자들의 연구에 따르면 이 수치는 5%에서 58%까지 변동합니다.

새로운 항균제가 개발되었음에도 불구하고, 화농성 뇌수막염으로 인한 사망률은 여전히 높으며 성인 환자의 경우 25%에 달합니다. 특히 그람음성균총과 황색포도상구균에 의한 뇌수막염 환자의 사망률이 높습니다.

이원성 두개내 합병증 및 이원성 패혈증 예방

이원성 두개내 합병증 예방에는 급성 및 만성 귀 질환의 시기적절한 진단도 포함됩니다. 이원성 합병증 예방을 위한 효과적인 조치로는 급성 화농성 중이염 환자의 고막 복수천자술, 만성 화농성 중이염 환자의 진료실 관찰, 그리고 예방적 귀 위생 관리 등이 있습니다.

상영

최신의 현대적 연구 방법(뇌파검사, 혈관조영술, CT 및 MRI)과 결합된 전통적인 진단 방법(진단서, 실험실 검사, 전문가 상담)을 통해 이인성 두개내 합병증을 시기적절하게 발견할 수 있습니다.

분류

현재 다음과 같은 형태의 이원성 두개내 합병증이 구별됩니다.

• 경막외농양.
• 경막하농양
• 화농성 수막염.
• 뇌와 소뇌의 농양
• 부비동 동맥 경화증
• 이인성 패혈증.

때로는 한 가지 형태의 합병증이 다른 형태로 변하기도 하고, 어떤 경우에는 여러 형태의 합병증이 동시에 나타나기도 합니다. 이러한 모든 요인들이 상기 합병증의 진단 및 치료에 어려움을 초래합니다.

이원성 두개내 합병증 및 이원성 패혈증의 원인

주요 감염원에서 분리된 미생물총은 대부분 혼합되어 있으며 가변적입니다. 구균성 미생물총이 가장 우세하며, 포도상구균, 연쇄상구균, 폐렴구균, 쌍구균이 드물게 나타나며, 프로테우스균과 녹농균은 더욱 드물게 나타납니다. 합병증의 발생 및 염증 반응의 발현 양상은 병원균의 독성에 따라 달라집니다.

이원성 두개내 합병증 및 이원성 패혈증의 병인

이원성 두개내 합병증의 병인은 복잡합니다. 미생물총의 독성 외에도 신체의 전반적인 저항 상태가 매우 중요합니다. 궁극적으로 이 두 가지의 비율이 염증 반응의 방향과 심각성을 결정합니다. 한편으로, 미생물총의 독성이 강할수록 염증 과정이 더 심해지고 신체가 그 확산에 저항하기 더 어려워집니다. 다른 한편으로, 염증의 빠른 진행은 아동기의 면역 반응 형성이 불완전하고 신체의 반응성이 뚜렷하기 때문일 수 있습니다. 노인의 경우, 신체의 전반적인 저항력과 반응성이 모두 감소하여 염증 반응이 더디게 나타날 수 있습니다. 신체의 저항력과 반응성은 유전적으로 결정되지만, 과로, 비타민 결핍증, 영양실조, 전신 질환, 중독, 내분비 질환 및 알레르기 반응으로 인해 변할 수 있습니다.

감염이 지주막하강과 뇌로 확산되는 것은 현재 두개내 이원성 합병증 발생의 주요하고 가장 중요한 경로로 인식되고 있습니다. 이 경로에서 중요한 장애물은 인체의 자연적 보호 장벽입니다. 중추신경계에서 이러한 보호는 1) 해부학적 장벽, 2) 면역학적 장벽으로 나타납니다.

해부학적 장벽은 세균의 침투를 막는 기계적 장애물 역할을 하며, 두개골과 뇌막을 포함합니다. 귀에서 화농성 질환이 퍼져 이러한 해부학적 구조가 손상되면 이원성 두개내 합병증 발생 위험이 크게 증가합니다.

귀유발 두개내 합병증의 발병은 다음과 같은 원인에 의해 촉진됩니다.

• 측두골 구조의 특징과 그 안에 위치한 중이와 내이의 구조(다락방 점막의 주름과 주머니가 많고 유양돌기의 세포 구조가 있으며, 염증으로 인해 환기와 배액이 심각하게 방해받음):
• 신생아의 고막강에 있는 점액조직의 잔여물
• 고실 벽의 지속성
• 어린아이의 치유되지 않은 암석편평상피열(fissura petrosqumosa)
• 혈관-신경 문합의 뼈관
• 미로 창문;
• 전정과 달팽이관의 수로.

급성 화농성 중이염의 합병증으로는 유양돌기염과 미로염이 있습니다. 미로염은 만성 화농성 중이염과 함께 발생할 수도 있습니다. 측두골을 점진적으로 파괴하면서 유양돌기에서 나온 고름이 골막 아래로 침투하여 골막하 농양을 일으키고, 목 근육 아래 유양돌기 정점을 지나 종격동으로 침투하여 정점 유양돌기염을 일으키며, 고막과 미로에서 두개강으로 침투하여 경막외 농양을 일으킵니다. 화농성 고름이 S상 결장동 부위에서 발생하면 동주위 농양이 발생합니다. 감염이 두개강으로 퍼지는 경로에는 경막이 있으며, 혈신장벽과 함께 경막은 두개내 합병증 발생에 심각한 장애물이 됩니다. 경막 염증이 발생하면 혈관벽의 투과성이 증가하고 감염의 침투가 촉진됩니다.

혈액-뇌 장벽은 뇌척수액과 뇌를 혈관 내 내용물로부터 분리하고, 다양한 물질(약물 포함)과 미생물이 혈액에서 뇌척수액으로 침투하는 것을 제한합니다. 혈액-뇌 장벽은 일반적으로 혈액-뇌 장벽과 혈액-뇌척수액 장벽으로 나뉩니다. 해부학적으로 이 장벽의 주요 구성 요소는 뇌모세혈관의 내피, 맥락총의 상피, 그리고 지주막입니다. 다른 모세혈관과 비교했을 때, 뇌모세혈관의 내피는 세포 사이에 밀착 결합을 가지고 있어 세포 간 물질 이동을 방해합니다. 또한, 뇌모세혈관은 음세포 소포의 밀도가 낮고, 미토콘드리아가 풍부하며, 독특한 효소와 수송 체계를 가지고 있습니다.

염증 과정의 배경에서, 내피 세포 사이의 밀착 연접이 파열되고 피노사이토소포(pinocytic vesicle) 수가 증가하여 혈액-뇌 장벽의 투과성이 증가합니다. 결과적으로 미생물이 혈액-뇌 장벽을 더 쉽게 통과할 수 있습니다. 대부분의 항생제는 혈액-뇌 장벽을 잘 통과하지 못하지만, 염증 과정에서 뇌척수액 내 항생제 함량이 크게 증가한다는 점에 유의해야 합니다.

신체는 감염 확산에 저항하기 때문에 화농성 병변은 제한적으로 발생하여 뇌 또는 소뇌 근처 2~4cm 깊이에 위치할 수 있습니다. 이러한 감염 확산 과정을 "지속"(percontinuctatum)이라고 합니다.

미생물 침입에 대한 면역 체계의 반응은 세 가지 요소로 구성됩니다. 1) 체액성 반응, 2) 식세포 반응, 그리고 3) 보체계 반응입니다. 정상적인 상태에서는 이러한 보호 반응이 뇌척수액에서 일어나지 않습니다. 실제로 중추신경계는 면역학적 진공 상태에 있으며, 미생물의 두개내 침투로 인해 이러한 진공 상태가 교란됩니다.

인간 면역 체계의 판상 결함은 중추신경계 감염 전파를 유발할 수 있습니다. 이러한 결함에는 저감마글로불린혈증, 무비증, 백혈구 감소증, 보체 결핍, 후천성 면역결핍 증후군, 그리고 기타 T 세포 결함이 포함됩니다. Ig 및 보체 결함 환자는 피막 미생물(폐렴구균, 수막염균, 인플루엔자균)에 의한 감염 위험이 있습니다. 호중구 감소증 환자는 세균 감염(녹농균, 황색포도상구균) 및 병원성 진균에 의한 감염 위험이 있습니다. 마지막으로, 세포 면역 결함은 세포 내 절대 미생물(리스테리아 모노사이토제네스, 결핵균, 톡소플라스마 곤디, 노카르디아 아스테로이드, 크립토코쿠스 네오포르만스, 아스페르길루스 종)에 의한 감염의 원인이 될 수 있습니다.

신체의 저항력 감소와 반응성 변화로 인해 이 과정이 일반화되면, 화농성 수막염, 수막뇌염 또는 패혈증과 같은 더욱 심각한 이원성 두개내 합병증이 발생할 수 있습니다. 소아의 급성 화농성 중이염에서 패혈증 상태는 박테리아와 그 독소가 고막에서 혈액으로 유입될 때 발생합니다. 기여 요인: 소아 신체의 보호 면역 반응의 과민성 및 약화, 고막에서 고름이 배출되는 어려움. 패혈증 반응은 빠르게 진행되지만 비교적 쉽게 회복됩니다. 이 형태의 패혈증은 주로 패혈증과 독혈증을 특징으로 합니다. 만성 중이염에서 감염의 일반화는 시그모이드 정맥동의 혈전정맥염 이후에 가장 자주 발생합니다(경정맥 구, 횡정맥동, 상악동 및 하악동이 영향을 받는 경우는 드물게 발생). 이 과정의 단계는 정맥주위염, 정맥내염, 벽측 혈전증, 완전 혈전증, 감염 및 혈전 붕괴, 패혈증 및 패혈증입니다. 그러나 부비동 혈전증이 항상 패혈증으로 이어지는 것은 아닙니다. 감염이 발생하더라도 혈전 조직화가 가능합니다.

각 화농성 귀 질환은 고유한 감염 경로를 특징으로 하며, 이는 하나 이상의 메커니즘(접촉 감염, 혈행 감염, 림프 감염, 림프구 감염)으로 구성될 수 있습니다.

급성 화농성 중이염에서 두개강으로 전파되는 가장 흔한 감염 경로는 고실 천장(주로 혈행성)입니다. 두 번째 경로는 달팽이관 창과 전정창의 고리인대를 통해 미로로 전파되는 것입니다. 경동맥막 신경총으로의 혈행성 감염 전파와 그곳에서 해면정맥동으로의 전파가 가능하며, 고실 하부 벽을 통해 경정맥 구로 전파될 수도 있습니다.

유양돌기염의 경우, 뼈를 녹이는 고름이 유양돌기(평면 유양돌기)를 뚫고 이하선 부위로, 목 근육 아래 유양돌기 정점을 통과하여 유양돌기 전벽을 통해 외이도로 침투할 수 있습니다. 또한, 이 고름은 두개강을 통해 뇌막, S상결장동, 소뇌, 그리고 전정부(antrum)의 천장을 거쳐 뇌의 측두엽까지 퍼질 수 있습니다.

만성 화농성 상고실염의 경우 두개내 합병증 외에도 측반고리관의 누공이 형성되고 미로염이 발생할 수 있습니다.

화농성 확산성 미로염의 경우, 감염은 전정 수도관을 통해 소뇌교 다리의 거미막하 공간으로 퍼져, 내림프낭으로 들어가, 측두골 피라미드의 후면을 거쳐 수막과 소뇌로 이동하고, 또한 신경 주변 경로를 따라 내이도로 들어가고, 거기에서 소뇌교 각도 부위의 수막과 뇌질로 이동합니다.

때로는 복합적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증에는 부비동 혈전증과 소뇌 농양, 그리고 뇌수막염과 뇌농양이 가장 흔합니다. 이 경우, 두개강으로 감염이 확산되는 단계에 대해 이야기하는 것이 적절합니다.

중이 및 내이 구조를 넘어 감염이 확산되는 것은 주로 고실강과 유양돌기 세포에서 외이도로 화농성 분비물이 배출되기 어렵기 때문입니다. 이는 급성 화농성 중이염에서 이관이 다량의 병적인 분비물을 배출할 수 없고, 고막의 자연 천공이 어려울 때 발생합니다. 유양돌기염에서는 동굴 입구의 막힘이 결정적인 역할을 합니다. 만성 상고실염은 고실 상층에서 중고실까지의 유출을 제한합니다. 화농성 미로염에서 달팽이관과 전정의 수로를 통해 고름이 두개강으로 퍼지는 것은 병적인 분비물의 유출 장애 또는 진주종 형성과 관련된 중이의 염증으로 인해 발생합니다.

경막외농양이나 경막하농양은 유양돌기염이나 만성 상고실염에 대한 소독 수술 중 우연히 발견되는 경우가 많습니다.