흡입 부상

흡입 손상은 화재 발생 시 연소 생성물을 흡입하여 호흡기, 폐 및 신체 전체에 발생하는 손상입니다.

흡입 외상은 단독으로 발생하거나 피부 화상과 합쳐져 화상 질환의 진행을 상당히 악화시키고 예후를 악화시킬 수 있습니다.

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흡입 외상에서 호흡 부전의 병인, 손상 요인

연기의 유해 물질은 세 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 공기는 불꽃에 의해 가열됩니다.
2. 호흡 기관과 폐 실질에 영향을 미치는 연기의 화학 성분입니다.
3. 전신 독성 효과가 있는 연소 생성물.

성문의 반사적 폐쇄로 인해 기도의 열 손상은 대개 후두 위쪽에서 발생합니다. 그러나 환자가 의식을 잃으면 뜨거운 공기가 후두 하부에 열적 영향을 미칠 수 있습니다.

연기의 화학 성분 중 호흡기 점막을 자극하는 가장 중요한 성분은 아크롤레인, 염산, 톨루엔 디이소시아네이트, 이산화질소입니다. 이러한 물질의 영향으로 호흡기 점막의 자극, 괴사, 거부 반응이 발생합니다. 점막 손상 후 발생하는 염증 반응은 호흡기 벽의 부종, 기관지 내강으로의 피브린 및 다형핵 백혈구 소실로 이어집니다. 이러한 과정은 호흡기 폐쇄를 유발합니다. 독성 자극 물질이 호흡기로 침투하는 깊이는 물에 대한 용해도에 따라 달라집니다. 독성 물질이 폐포까지 침투하면 계면활성제와 폐포 상피가 파괴되어 폐포 부종과 실질성 폐부전이 발생합니다.

호흡기와 폐 실질에는 큰 영향을 미치지 않지만 전신 독성을 나타내는 물질 중 가장 위험한 것은 탄소의 불완전 연소 생성물인 일산화탄소(CO)와 폴리우레탄 연소 과정에서 생성되는 청산 증기(HCN)입니다. 일산화탄소는 혈액 저산소증을 유발하여 헤모글로빈과 안정한 화합물인 카복시헤모글로빈을 형성합니다. 또한, 일산화탄소는 중추신경계에 직접적인 독성을 나타내어 심각한 뇌병증을 유발합니다. 일산화탄소 중독으로 인한 중추신경 손상은 중독 후 며칠이 지나서야 나타날 수 있습니다. 일산화탄소의 신경독성 작용 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다.

흡입을 통해 증기 형태로 침투하는 청산은 미토콘드리아 효소인 시토크롬 산화효소를 차단하여 대사성 산증을 동반한 심각한 조직 저산소증을 유발합니다.

흡입 외상으로 인한 급성 호흡부전의 발병 메커니즘은 다음과 같습니다.

• 기관지 벽의 염증성 부종으로 인한 기도 폐쇄, 괴사성 덩어리, 백혈구 응집물 및 피브린에 의한 기도 내강의 막힘,
• 폐포의 독성 손상 및 표면활성제 파괴로 인한 폐 실질의 급성 손상,
• 일산화탄소와 청산 증기에 의한 전신 중독으로 인한 중추 호흡 부전과 조직 저산소증.

피해자는 ARF 발병 메커니즘 중 하나를 가지고 있을 수 있으며, 이에 상응하는 임상적 양상을 결정할 수도 있고, 2~3가지 메커니즘이 동시에 존재할 수도 있습니다.

임상 증상, 진단 기준

흡입 외상의 징후로는 마른 기침, 인후통, 그리고 청진 시 여러 차례의 마른 천명음이 있습니다. 그러나 이러한 증상은 비특이적이며 흡입 외상의 심각도를 정확하게 진단하고 평가하는 데는 적합하지 않습니다. 환자의 의식 장애는 일산화탄소와 청산가리 증기에 의한 중독을 시사합니다.

피해자의 혈액에서 카르복시헤모글로빈 수치를 검사하면 일산화탄소 중독의 심각성을 알 수 있습니다.

• 10-20% - 경미한 중독,
• 20-50% - 중간 정도의 중독,
• 50% 이상 - 심각한 중독.

그러나 혈액에서 낮은 농도의 카르복시헤모글로빈이 검출되었다고 해서 일산화탄소 중독을 배제할 수는 없습니다. 부상을 입은 순간부터 검사까지 상당한 시간이 지났고, 분석 전 단계에서 100% 산소를 흡입하면 카르복시헤모글로빈의 상당 부분이 분해될 수 있기 때문입니다.

청산 증기 중독을 확진할 수 있는 특정 실험실 검사는 없습니다. 완충액으로 교정할 수 없는 심각한 대사성 산증은 HCN 중독의 증거입니다.

혈액가스 분석을 통해 기도 폐쇄로 인한 고탄산혈증이나 폐실질 질환으로 인한 저산소증이 드러날 수 있습니다.

흡입 외상의 방사선학적 소견은 비특이적입니다. 독성 물질에 의해 폐 실질이 손상되면 급성 호흡기 질환(ALI)/급성 호흡곤란 증후군(ARDS)의 특징적인 영상 소견이 관찰됩니다.

연기 흡입 여부를 확인하는 가장 유용한 검사 방법은 섬유기관지경 검사로, 호흡기 점막에 그을음 침전물을 확인할 수 있습니다. 일반적으로 일차 섬유기관지경 검사는 점막이 그을음 층으로 덮여 있기 때문에 손상 정도를 평가할 수 없습니다. 심각한 흡입 손상의 간접적인 징후는 호흡기 벽의 무감각, 기관지 및 기관지 벽에 그을음이 고착되는 것입니다.

점막에서 그을음을 1~2일 동안 제거한 후, 섬유기관지경 검사를 통해 손상 정도를 평가할 수 있습니다. 호흡기 화상에는 카타르성, 미란성, 궤양성, 괴사성 등 네 가지 손상 유형(중증도 네 가지)이 있습니다.

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흡입 손상 의심 기준

화재 발생 시 밀폐되고 연기가 자욱한 방에 있었던 적이 있는 경우, 흡입 손상을 항상 의심해야 합니다. 흡입 손상을 시사하는 신체적 징후로는 얼굴 화상, 비강 및 혀에 검댕이 쌓인 경우 등이 있습니다. 청진 결과 폐에서 마른 천명이 들립니다. 흡입 손상으로 인한 급성 호흡 부전은 연소 생성물 흡입 후 12~36시간 이내에 발생할 수 있습니다. 따라서 흡입 손상이 의심되는 모든 환자는 호흡 곤란의 심각도와 관계없이 24~48시간 동안 집중 치료실에 입원하여 관찰해야 합니다.

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흡입 손상에 대한 응급 처치

흡입 외상이 의심되는 모든 환자는 임상 증상의 심각도에 관계없이 중환자실에 입원해야 합니다. 환자의 의식이 손상된 경우, 일산화탄소헤모글로빈 함량을 측정하기 위한 혈액 검사가 필요합니다. 모든 환자는 첫 2시간 이내에 흉부 X선 촬영, 위생 및 진단용 섬유기관지경 검사, 동맥혈 산소 및 이산화탄소 함량 분석, 그리고 산염기 평형 측정을 받아야 합니다. 급성호흡부전(ARF) 증상이 없고 의식 장애가 있는 상태에서 기관지 천식 또는 미란성 병변이 발견되는 경우, 24~48시간 동안 수액, 항균제 및 네뷸라이저 요법이 필요합니다. 기관지경 검사 중 기도 점막의 궤양성 및 괴사성 병변이 발견되면 예방적 인공호흡을 시행해야 할 수 있습니다.

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주입 요법

인공호흡 중인 환자에게는 고립성 흡입 외상 시 결정질 용액과 포도당 용액을 투여해야 합니다. 연기에 의해 영향을 받는 기관지와 폐포 벽에는 자유 수분이 축적되는 경향이 있으므로, 이뇨 작용이 0.5-1 ml/(kg × h)가 되도록 최소량의 수분을 투여해야 하며, 과수화 및 폐부종을 예방하기 위해 매일 X선 촬영을 실시해야 합니다.

항균 치료

흡입 외상의 가장 흔한 합병증은 질병의 중증도와 사망률에 영향을 미치는 기관지폐렴입니다. 매일 폐 X선 검사를 받는 것이 필수적입니다. 폐에 침윤물이 나타나고 기관지폐렴의 임상적 징후가 나타나는 순간부터 항균 치료를 시작해야 합니다. 흡입 외상으로 인한 폐렴은 대부분 그람 양성 미생물에 의해 발생합니다. 그람 음성 감염은 대개 나중에 발생하며, 병원에서 발생합니다. 미생물 배양액을 분리하고 감수성을 확인하기 위해 객담이나 기관지폐포 세척액의 미생물학적 검사를 권장합니다.

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네뷸라이저 치료

환자가 병원에 입원하자마자 네뷸라이저 치료를 시작해야 합니다. 경우에 따라 흡입 치료가 기도 폐쇄를 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

저자들이 사용한 네뷸라이저 치료 요법에는 m-항콜린제, 흡입 투여용 글루코코르티코이드 및 점액 용해제가 포함됩니다.

• 아세틸시스테인 200mg을 하루 2~3회 복용합니다.
• 이프라트로피움 브로마이드(아트로벤트) 0.025% 흡입용액 - 2ml.
• 부데소니드(베나포트) - 흡입용 현탁액 0.5mg/ml - 2ml.
• 암브록솔 - 흡입용액 7.5mg/ml - 2ml 베타-아드레날린 작용제의 사용은 일반적으로 효과가 없습니다. 글루코코르티코이드의 비경구적 사용은 효과가 없을 뿐만 아니라 감염 합병증의 발생 빈도를 증가시킵니다.

호흡부전 시 호흡 지원

흡입 손상의 약 30%에서 급성 호흡부전이 발생합니다.

기도 폐쇄는 주로 기관지 경련이 아닌 염증성 부종 발생과 관련이 있습니다. 이는 급성 신부전(ARF) 발생이 최대 12~36시간 지연되는 이유를 설명합니다.

가장 편리한 호흡 기관 위생을 보장하고, 이물질에 의한 튜브 막힘 가능성을 줄이고, 광섬유 기관지경 검사의 안전성을 위해 대구경 튜브(최소 7.5 mm)를 사용하여 기관 내 삽관을 수행하는 것이 좋습니다.

기관절개술의 타당성은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 기관절개술을 지지하는 주장에는 기관지 트리(tracheobronchial tree)의 위생 관리가 용이하고 화상으로 인해 후두에 추가적인 외상이 발생하지 않는다는 점이 포함됩니다. 그러나 흡입 외상으로 인한 기관절개술은 기관 파열 및 협착과 같은 합병증 발생률이 상당히 높은데, 이는 손상된 점막의 극심한 취약성 때문입니다.

인공호흡을 시작하고 최적의 방식을 선택할 때, 특정 환자의 폐색성 및 실질성 변화의 심각도를 파악해야 합니다. 이는 그래픽 호흡 모니터를 사용하여 가장 편리하게 확인할 수 있습니다. 기도 저항, peO2/FiO2 비율, 그리고 "잠복" 호기말양압(자동 호기말양압)을 측정하는 것이 좋습니다.

중증 폐쇄성 장애의 경우, 흡기/호기 비율이 1:4~1:5이고 호흡수가 분당 11~12회를 넘지 않도록 용적 조절을 통한 인공호흡이 필요합니다. PaCO2 조절이 필수적입니다. 중증 폐쇄성 장애는 고탄산혈증을 유발할 수 있으며, 이는 호흡수와 분당 호흡량의 증가에 따라 역설적으로 증가합니다.

흡입 손상으로 인한 폐 실질 기능 부전의 기계적 환기 원리는 급성 호흡 곤란 증후군의 기계적 환기 원리와 다르지 않습니다.