고산병

고산병은 고지대에서 대기 중 유효 산소량 감소로 인해 발생하는 여러 관련 증후군을 포함합니다. 가장 경미한 형태인 급성 산악병(AMS)은 두통과 함께 하나 이상의 전신 증상을 동반합니다. 고산 뇌부종(HACE)은 AMS 환자에게 뇌병증을 동반합니다.

고산 폐수종(HAPE)은 비심인성 폐수종의 한 형태로, 심한 호흡곤란과 저산소증을 유발합니다. 등산객과 스키어에게 경증의 급성 고산병이 발생할 수 있습니다. 진단은 임상적 특징을 바탕으로 합니다. 경증 급성 고산병 치료에는 진통제와 아세타졸라미드가 사용됩니다. 심한 경우에는 가능한 한 빨리 환자를 하산시키고, 가능하면 산소를 추가로 공급해야 합니다. 또한, 덱사메타손은 고산 뇌부종에, 니페디핀은 고산 폐부종에 효과적일 수 있습니다.

고도가 높아질수록 대기압은 감소하지만 공기 중 O2의 비율은 일정하게 유지됩니다. 따라서 O2의 분압은 고도가 높아질수록 감소하며, 5,800m(19,000피트)에서는 해수면 압력의 약 1/2이 됩니다.

대부분의 사람들은 낮 동안 1,500~2,000m(5,000~6,500피트)까지는 문제없이 오를 수 있지만, 2,500m(8,000피트)까지 오른 사람의 약 20%, 3,000m(10,000피트)까지 오른 사람의 40%는 어떤 형태로든 고산병(AS)을 겪습니다. 고산병 발생 가능성은 등반 속도, 도달한 최고 고도, 그리고 고산에서의 수면에 따라 달라집니다.

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고산병의 위험 요인

고산병은 사람마다 다른 영향을 미칩니다. 그러나 일반적으로 운동과 추위는 고산병 위험을 증가시키며, 고산병 병력이 있거나 저고도(900m 미만, 3,000피트 미만)에 거주하는 사람들에게서 위험이 더 높습니다. 어린아이와 젊은 성인은 고산병에 더 취약한 것으로 보입니다. 당뇨병, 관상동맥 심장 질환, 중등도 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD)과 같은 기저 질환은 고산병의 위험 요인은 아니지만, 저산소증은 고산병의 진행에 악영향을 미칠 수 있습니다. 체력이 고산병을 예방하는 것은 아닙니다.

고산병의 병태생리학

급성 저산소증(예를 들어, 가압되지 않은 항공기에서 고산으로 급상승할 때 발생하는)은 몇 분 안에 중추신경계의 기능적 상태를 변화시킵니다. 고산병은 저산소증에 대한 신경체액성 및 혈역학적 반응의 결과로 발생하며, 몇 시간 또는 며칠에 걸쳐 진행됩니다.

중추신경계와 폐가 주로 영향을 받습니다. 두 시스템 모두 모세혈관 압력과 모세혈관 누출이 증가하며, 부종이 발생할 수 있습니다.

폐에서는 저산소증으로 인한 폐동맥압 상승이 간질 및 폐포 부종을 유발하여 산소 공급을 저해합니다. 소혈관의 국소 저산소성 혈관수축은 혈압 상승, 모세혈관 벽 손상, 그리고 혈관수축이 덜 심한 부위의 모세혈관 누출을 동반한 과관류를 유발합니다. 고산병에 대한 다양한 추가 기전이 제시되었는데, 여기에는 교감신경 활동 증가, 내피세포 기능 장애, 폐포 산화질소 농도 감소(아마도 산화질소 생성효소 활성 감소로 인한 것일 수 있음), 그리고 아밀로라이드 민감성 나트륨 채널 결함이 포함됩니다. 이러한 요인 중 일부는 유전적 요인을 가질 수 있습니다.

중추신경계의 병태생리학적 기전은 명확하지 않지만, 저산소성 뇌혈관 확장, 혈액-뇌 장벽 손상, 그리고 수분과 Na ⁺ 저류로 인한 뇌부종이 복합적으로 관여할 수 있습니다. 뇌척수액 대 뇌 비율이 낮은 환자는 뇌부종(즉, 뇌척수액 변위)에 대한 내성이 낮아 원발성 뇌손상(HAI)이 발생할 가능성이 더 높다는 의견이 제시되었습니다. 원발성 뇌손상(HAI)에서 심방 나트륨이뇨펩티드, 알도스테론, 레닌, 그리고 안지오텐신의 역할은 불분명합니다.

순응. 순응은 고산지대에 있는 사람의 조직 산소량을 점진적으로 정상 수준으로 회복시키는 복잡한 반응입니다. 그러나 순응에도 불구하고 고산지대에 있는 모든 사람에게 저산소증이 발생합니다. 대부분의 사람들은 며칠 만에 최대 3,000m(10,000피트) 고도에 순응합니다. 고도가 높을수록 적응 기간이 길어집니다. 그러나 5,100m(17,000피트) 이상의 고도에서 장기간 체류하는 것에 완전히 순응할 수 있는 사람은 아무도 없습니다.

순응은 지속적인 과호흡을 특징으로 하며, 이는 조직의 산소 공급을 증가시키지만 호흡성 알칼리증을 유발합니다. 알칼리증은 HCO3가 소변으로 배출 _되기 때문에 24시간 이내에 정상화됩니다. pH가 정상화됨에 따라 환기량은 더욱 증가할 수 있습니다. 심박출량은 초기에 증가하고, 적혈구의 수와 기능적 용량도 증가합니다. 여러 세대에 걸쳐 고지대에 사는 다양한 민족 집단은 조금씩 다른 방식으로 고지대에 적응합니다.

고산병의 증상 및 진단

고산병의 다양한 임상적 형태는 고산병의 뚜렷한 증상을 나타내는 것이 아니라, 하나 이상의 형태가 다양한 정도의 심각도로 나타날 수 있는 스펙트럼을 형성합니다.

급성 산악병

가장 흔한 형태이며, 2,000m(6,500피트)와 같은 저지대에서 발생합니다. 중등도의 뇌부종에 이차적으로 발생하는 급성고산병(AMS)은 두통과 함께 피로, 위장관 증상(식욕부진, 메스꺼움, 구토), 현기증, 수면 장애 중 적어도 하나를 유발합니다. 신체 활동은 증상을 악화시킵니다. 증상은 보통 등반 후 6~10시간 후에 나타나 24~48시간 후에 완화되지만, 간혹 고산지대 뇌부종, 폐부종 또는 두 가지 모두로 진행되기도 합니다. 진단은 임상적이며, 검사실 검사는 비특이적이고 일반적으로 불필요합니다. 급성고산병(AMS)은 스키장에서 흔히 발생하며, 일부 환자는 과도한 음주(숙취)나 급성 바이러스 감염으로 오인하기도 합니다.

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고산 뇌부종

고산 뇌부종은 두통과 미만성 뇌병증, 혼돈, 졸음, 혼미, 혼수 상태를 동반합니다. 운동실조 보행은 신뢰할 수 있는 조기 경고 신호입니다. 발작과 신경학적 결손(예: 뇌신경 마비, 편마비)은 덜 흔합니다. 유두부종과 망막 출혈이 발생할 수 있지만 진단에 필수적인 것은 아닙니다. 혼수 상태와 사망은 몇 시간 내에 발생할 수 있습니다. 고산 뇌부종은 일반적으로 다른 원인(예: 감염, 케톤산증)으로 인한 혼수 상태와 감별됩니다. 발열과 경부 경직은 없으며, 혈액 및 뇌척수액 검사 결과는 정상입니다.

고산병 폐수종

고산 폐수종은 일반적으로 2,500m(8,000피트) 이상의 급속 등반 후 24~96시간 이내에 발생하며, 다른 고산병보다 사망 위험이 더 높습니다. 호흡기 감염은 경미한 감염일지라도 고산 폐수종의 위험을 증가시킵니다. 고산 폐수종은 다른 고산병과 달리 남성에게 더 흔합니다. 고산 거주자는 저지대에서 잠시 체류한 후 귀가 후 고산 폐수종이 발생할 수 있습니다.

환자는 초기에 호흡곤란, 운동 내성 감소, 마른 기침을 호소합니다. 이후 분홍색 또는 혈성 가래와 호흡곤란 증후군이 발생합니다. 신체 검사에서 청색증, 빈맥, 빈호흡, 그리고 중등도의 체온 상승(<38.5°C)이 관찰됩니다. 국소적 또는 미만성 천명음(때로는 청진기 없이도 들릴 수 있음)도 흔합니다. 저산소증은 종종 심각하며, 맥박 산소 측정 시 포화도가 40~70%에 이릅니다. 흉부 방사선 검사에서 정상 심장 경계와 국소적 폐부종(종종 중엽 또는 하엽)이 관찰되는데, 이는 심부전에서는 일반적으로 나타나지 않습니다. 고산병성 폐부종은 빠르게 진행될 수 있으며, 몇 시간 내에 혼수상태와 사망에 이를 수 있습니다.

기타 위반 사항

고산지대에서는 말초 부종과 얼굴 부종이 흔합니다. 급성 고산병의 다른 증상 없이 두통만 나타나는 경우도 매우 흔합니다.

망막 출혈은 해발 2,700m(9,000피트)에서도 발생할 수 있지만, 5,000m(16,000피트) 이상의 고도에서 가장 흔하게 발생합니다. 망막 출혈은 공막에서 발생하는 경우를 제외하고는 대개 무증상이며, 합병증 없이 빠르게 회복됩니다.

이전에 방사상 각막절개술을 받은 사람들은 고도 5,000m(16,000피트) 이상, 심지어 3,000m(10,000피트) 이하에서도 심각한 시력 저하를 경험할 수 있습니다. 이러한 심각한 증상은 하산 직후 빠르게 사라집니다.

만성 고산병(몽주병)은 드물며 고산지대에서 장기간 거주한 사람들에게 발생합니다. 피로, 호흡곤란, 통증, 심한 적혈구증가증, 그리고 때로는 혈전색전증이 특징입니다. 이 질환은 종종 폐포 저환기증을 동반합니다. 환자는 하강해야 하며, 회복이 느리고 고산으로 복귀하면 재발할 수 있습니다. 반복적인 정맥절개술은 적혈구증가증의 심각성을 줄일 수 있지만 재발할 가능성이 있습니다.

고산병 치료

급성 고산병. 증상이 완화될 때까지 등반을 중단하고 운동을 줄여야 합니다. 다른 치료법으로는 수액, 두통 진통제, 그리고 가벼운 식사가 있습니다. 증상이 심할 경우, 500~1,000m(1,650~3,200피트)까지 빠르게 하산하는 것이 일반적으로 효과적입니다. 아세타졸라미드 250mg을 하루 두 번 경구 복용하면 증상을 완화하고 수면을 개선할 수 있습니다.

고산지대 뇌부종 및 고산지대 폐부종. 환자는 즉시 고산지대에서 대피해야 합니다. 하산이 지연될 경우, 완전한 휴식과 산소 흡입이 필요합니다. 하산이 불가능한 경우, 산소 흡입, 약물 복용, 그리고 휴대용 고압 산소 백 사용으로 시간을 벌 수 있지만, 하산의 치료 효과를 대체할 수는 없습니다.

고산 뇌부종 시 니페디핀 20mg을 설하 투여한 후, 지속형 정제 30mg을 투여하면 폐동맥압이 감소합니다. 이뇨제(예: 푸로세미드)는 금기입니다. 고산 뇌부종은 심장에 영향을 미치지 않으므로 디지탈리스 사용은 적절하지 않습니다. 빠른 하강을 통해 고산 뇌부종은 보통 24~48시간 이내에 호전됩니다. 고산 뇌부종 병력이 있는 경우 재발 가능성이 높으므로 이를 인지해야 합니다.

고산병(및 중증 급성 고산병)에는 덱사메타손이 효과적입니다. 초기에는 4~8mg, 그 후 6시간마다 4mg씩 투여합니다. 경구, 피하, 근육 또는 정맥 투여가 가능합니다. 아세타졸라미드는 250mg씩 하루 2회 추가 투여할 수 있습니다.

고산병 예방

고산지대에서 많은 양의 건조한 공기를 호흡하면 수분 손실이 크게 증가하고, 경미한 저혈량증을 동반한 탈수는 증상을 악화시키므로 충분한 수분을 섭취하는 것이 중요합니다. 소금 섭취는 피하는 것이 가장 좋습니다. 알코올은 고산병(AMS)을 악화시키고, 수면 중 호흡을 악화시키며, 호흡곤란을 악화시킵니다. 처음 며칠 동안은 소화가 잘 되는 탄수화물(예: 과일, 잼, 전분)이 풍부한 소량의 식사를 자주 하는 것이 좋습니다. 체력 향상은 고산지대 스트레스에 대한 내성을 높여주지만, 고산병의 발생을 예방하는 데에는 도움이 되지 않습니다.

등반. 고도 2,500m(8,000피트) 이상에서는 점진적으로 상승하는 것이 필수적입니다. 첫날 밤은 2,500~3,000m(8,000~10,000피트) 미만에서 지내야 하며, 더 높은 고도에서 추가 야영을 계획하는 경우 첫 번째 야영지에서 2~3일 더 야영해야 합니다. 이후 매일 야영 고도를 약 300m(1,000피트)까지 높일 수 있지만, 낮 동안 더 높은 고도로 상승하는 것은 허용됩니다. 하지만 수면을 위해 하산하는 것은 필수적입니다. 고산병 증상 없이 등반할 수 있는 능력은 개인마다 다르며, 일반적으로 등반대는 가장 느린 대원에 집중합니다.

적응은 금방 끝납니다. 며칠 동안 낮은 고도에 머물렀다가 적응이 된 등반가는 다시 천천히 올라가야 합니다.

약물. 아세타졸라미드 125mg을 8시간마다 복용하면 급성 고산병 발생률을 줄일 수 있습니다. 서방형 캡슐(500mg, 1일 1회)로 제공됩니다. 아세타졸라미드는 등산 당일부터 복용할 수 있으며, 탄산탈수효소를 억제하여 폐환기를 증가시킵니다. 취침 전 아세타졸라미드 125mg을 경구 복용하면 호흡수(고산 수면에 거의 보편적으로 사용되는 보조제)를 감소시켜 혈중 산소분압의 급격한 저하를 예방할 수 있습니다. 이 약물은 설파제에 알레르기가 있는 환자에게는 금기입니다. 아세타졸라미드 유사체는 이점이 없습니다. 아세타졸라미드는 손가락의 무감각과 감각 이상을 유발할 수 있습니다. 이러한 증상은 양성이지만 환자에게는 불편할 수 있습니다. 아세타졸라미드를 복용하는 환자에게는 탄산음료의 맛이 없을 수 있습니다.

고지대에서 수면 중 낮은 유량의 O2를 공급하는 것은 효과적이지만 장비가 크기 때문에 불편합니다.

고산병력 뇌부종 환자는 예방적으로 서방형 니페디핀 20~30mg을 하루 두 번 경구 투여해야 합니다. 흡입 베타-아드레날린 작용제가 효과적일 수 있습니다.

진통제는 고산병으로 인한 두통을 예방할 수 있습니다. 덱사메타손의 예방적 사용은 권장되지 않습니다.