뇌하수체 기능 저하증

이전에는 뇌하수체저하증의 주요 원인 중 하나가 뇌하수체 허혈성 괴사(산후 대량 출혈과 혈관 허탈로 인한 뇌하수체 괴사 - 쉬한 증후군; 산후 패혈증으로 인한 뇌하수체 괴사 - 시몬즈 증후군; 최근에는 "시몬즈-쉬한 증후군"이라는 용어가 자주 사용됩니다)로 여겨졌습니다. 최근 수십 년 동안 산과 진료의 발전으로 이러한 뇌하수체저하증의 원인이 훨씬 더 흔해졌습니다. 뇌하수체 허혈성 괴사는 당뇨병, 측두동맥염, 겸상 적혈구 빈혈, 자간증, 심각한 비타민 결핍증과 같은 질환의 배경에서도 발생할 수 있습니다. 그러나 이러한 환자에서는 일반적으로 뇌하수체저하증 증상이 나타나지 않으며 드물게 발생합니다.

또한, 혈색소침착증과 같은 뇌하수체저하증의 가능한 원인을 기억해야 합니다. 혈색소침착증은 거의 절반의 경우 뇌하수체 기능이 감소하며, 이는 뇌하수체에 철분이 축적된 결과입니다. 드물게 악성 빈혈과 같은 면역 질환으로 인해 뇌하수체저하증이 발생할 수 있습니다. 뇌하수체저하증의 흔한 원인 중 하나는 뇌하수체에 영향을 미치는 체적 변화입니다. 이러한 체적 변화는 터키안(sella turcica)에 국한된 원발성 종양(색소소성 선종, 두개인두종), 시신경주위 종양(수막종, 시신경교종), 내경동맥 두개내 분지의 동맥류입니다. 따라서 뇌하수체저하증의 임상적 소견을 접하는 의사는 먼저 체적 변화를 배제하고 그 원인을 파악해야 합니다. 종양이 있는 상태에서 뇌하수체 출혈이 있는 경우에도 뇌하수체저하증의 징후가 나타날 수 있습니다. 전뇌하수체기능저하증의 가장 흔한 원인 중 하나는 비인두와 터키안장에 대한 이전 방사선 치료와 신경외과적 개입입니다.

결핵이나 매독과 같이 이전에는 고전적이었던 뇌하수체저하증의 원인은 현재 매우 드뭅니다. 뇌하수체저하증은 만성 신부전증에서도 발생할 수 있습니다. 그러나 드물고 명확하게 나타나지 않으며, 대개 성선자극호르몬 기능 저하로만 나타납니다. 뇌하수체저하증의 특정 원인을 규명하는 것이 어려운 경우가 많기 때문에 "특발성 뇌하수체저하증"이라는 용어를 사용합니다. 이러한 경우, 원발성 뇌하수체저하증의 상염색체 또는 X연관 열성 변이가 발견되기도 하지만, 산발적인 경우도 발생할 수 있습니다.

"빈 터키안장" 증후군 또한 원발성 뇌하수체저하증의 원인으로 여겨집니다. 그러나 저희는 이러한 해석이 너무 모호하다고 생각합니다. "빈 터키안장" 증후군에서 호르몬 변화는 일반적으로 뇌하수체에 크게 의존하기보다는 시상하부의 자극 요인 결핍으로 인해 발생합니다. 저희의 관점에서 볼 때, 이 증후군에서 뇌하수체저하증은 원발성과 이차성 모두에 기인할 수 있습니다.

2차성 뇌하수체저하증의 원인은 두 가지 그룹으로 나눌 수 있는데, 첫 번째 그룹이 덜 흔합니다.

1. 두개골 바닥의 골절과 같은 외상으로 인해 뇌하수체 줄기가 파괴되는 경우, 뇌하수체 줄기가 주변 종양이나 동맥류에 의해 압박되는 경우, 또는 신경외과적 개입으로 인해 손상된 경우입니다.
2. 시상하부와 중추신경계의 다른 부분이 손상되었습니다.

이차성 뇌하수체저하증의 종양성 원인(원발성, 전이성, 림프종, 백혈병)은 매우 드물지만, 이러한 질환은 먼저 배제해야 합니다. 또한 사르코이드증, 지질 침착 질환으로 인한 시상하부 침윤성 병변, 외상성 병변(심각한 두부 외상), 일반적으로 장기간 혼수 상태인 환자, 독성 병변(빈크리스틴)과 같은 드문 질환도 고려해야 합니다. 의사는 이전의 호르몬 약물 사용, 특히 글루코코르티코이드와 성호르몬의 장기 치료, 경구 피임약의 장기 사용으로 인한 뇌하수체저하증을 훨씬 더 자주 접하게 됩니다.

특발성 형태의 이차성 뇌하수체저하증이 관찰되며, 이는 종종 선천적이거나 가족성으로 나타나며, 종종 한두 가지 호르몬 분비에 영향을 미치고, 이는 종종 일시적입니다. 이러한 사례는 매우 흔하며, 시상하부-뇌하수체 영역의 체질적 생화학적 결함이 다양한 환경적 영향으로 인해 대상부전이 발생하는 것으로 추정됩니다. 시상하부 뇌하수체저하증의 임상 양상은 종종 급성 및 만성 스트레스의 결과일 수 있으며 가역적일 수 있습니다. 만성 스트레스의 한 형태는 신경증적 상태일 수 있으며, 종종 체중 감소 및 식욕 부진 반응을 동반합니다. 체중이 크게 변하면 일반적으로 뇌하수체저하증의 징후가 나타납니다. 이는 신경성 식욕 부진의 악액질 단계에서도 나타납니다. 그러나 질병 발병 전이나 상당한 체중 감소 전에 나타났던 시상하부 기능 장애 징후, 그리고 체중 정상화 후에도 많은 환자에서 월경 주기가 회복되지 않는 점은 신경성 식욕부진증에서 뇌하수체기능저하증의 일부 증상이 체중 감소와 관련이 없으며, 다른 발생 기전을 가지고 있음을 시사합니다. 아마도 이러한 환자들은 시상하부 기능 장애에 대한 체질적 소인을 가지고 있을 것입니다.

비만에서 시상하부 뇌하수체기능저하증의 증상은 과체중과만 연관되는 것은 아닙니다. 특히 무월경은 체중 증가와 항상 연관되는 것은 아니며, 종종 비만에 앞서 나타납니다.

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뇌하수체기능저하증의 병인

뇌하수체 호르몬 세포의 분비가 부족하거나 약해져 나타나는 원발성 뇌하수체저하증과, 시상하부가 뇌하수체 호르몬 분비를 자극하는 효과가 부족해 나타나는 이차성 뇌하수체저하증을 구별합니다.

뇌하수체의 자극 효과가 중단되는 것은 중추신경계의 뇌하수체 줄기, 시상하부 또는 시상하부외 영역에서 뇌와 혈관 또는 신경 연결이 끊어지는 결과로 발생합니다.

따라서 2차성 뇌하수체기능저하증에서 전엽하수체 호르몬 분비 부족은 방출 인자의 결핍 또는 그에 따른 감소의 결과이고, 후엽하수체 호르몬 분비 감소는 호르몬이 생성된 전엽하부에서 호르몬 합성 및 축삭 수송이 이루어지지 않기 때문입니다.

뇌하수체기능저하증의 증상

뇌하수체저하증의 증상은 매우 다양하며, 임상적으로 명확한 증상이 거의 없는 잠복형부터 현저한 범뇌하수체저하증까지 다양합니다. 뇌하수체저하증의 틀 안에서도 특정 호르몬의 단독 결핍이 나타나는 형태가 있으며, 이는 임상 증상으로 나타납니다.

범뇌하수체기능저하증의 증상은 저성선기능저하증을 동반한 성선자극호르몬 결핍, TSH 분비 감소로 인한 갑상선 기능 부전, 부신피질 기능 저하로 나타나는 ACTH 결핍, 저인슐린혈증으로 인한 탄수화물 내성 저하 및 소아의 성장 지연으로 나타나는 STH 기능 저하, 산후 수유 부족으로 나타나는 저프로락틴혈증 등으로 결정됩니다.

범뇌하수체기능저하증의 나열된 모든 증상은 동시에 나타납니다. 가장 먼저 관찰되는 것은 STH 기능 감소이고, 그 다음이 성선기능저하증입니다. ACTH와 TSH 결핍은 질병의 후기 단계에서 발생합니다. 이전에는 범뇌하수체기능저하증의 주요 징후가 악액질이라고 여겨졌습니다. 하지만 이제는 악액질이 주요 증상이 아닐 뿐만 아니라 반드시 나타나는 증상도 아니라는 것이 밝혀졌습니다.

범뇌하수체기능저하증은 정상 체중, 심지어 약간 증가한 체중에서도 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다(심각한 악액질이 있는 경우, 체성 질환, 원발성 내분비선 질환, 그리고 젊은 환자의 경우 신경성 식욕부진을 배제해야 합니다). 임상 양상은 환자의 노쇠한 외모, 몽골인 특유의 얼굴, 피부의 탄력 감소, 머리카락의 조기 백발 및 빠른 탈락, 음모와 겨드랑이 털의 현저한 감소 또는 완전히 사라짐이 특징입니다. 손톱이 잘 부러지고, 말단청색증이 자주 발생합니다. 서맥 경향, 혈압 저하, 기립성 저혈압이 드물지 않습니다.

내부 장기를 검사할 때 장내균증이 나타나므로 간과 비장은 일반적으로 촉진되지 않습니다. 생식선과 외부 생식기는 남녀 모두 위축됩니다. 남성의 경우 전립선, 여성의 경우 유선이 위축됩니다. 무월경, 남성의 경우 발기부전, 그리고 성욕 감퇴가 남녀 모두의 특징적인 증상입니다.

중등도의 빈혈이 흔히 발생하며, 대개는 정구성 빈혈이지만, 때때로 저색소성 빈혈이나 거대구성 빈혈을 보이기도 합니다. 상대적 백혈구 감소증이 자주 관찰됩니다. 정신 지체, 무관심, 그리고 동기 저하가 정신 영역의 변화의 특징입니다. 저혈당 반응 경향이 관찰되었습니다. 범뇌하수체기능저하증의 틀 안에서는 요붕증의 임상 양상이 종종 관찰됩니다.

단독 ACTH 결핍은 부신 피질 기능 저하의 특징적인 증상으로 나타납니다. 전신 쇠약, 기립성 저혈압, 탈수, 메스꺼움, 저혈당 상태 경향이 나타납니다. 단독 ACTH 결핍 환자의 경우 저혈당증이 이 질환의 유일한 징후일 수 있습니다. 원발성 부신 기능 저하와 달리 과색소침착은 매우 드뭅니다. 또한, 탈색소침착과 일광 노출에 따른 태닝 정도 감소가 특징적입니다. ACTH 분비는 일반적으로 완전히 사라지지 않으며, 발병 시 해당 증상은 다양한 유형의 스트레스 노출 기간에만 나타날 수 있습니다. 성욕이 감소하고 겨드랑이와 치골 부위의 털이 빠집니다.

갑상선자극호르몬(TSH) 결핍 시 단독 갑상선기능저하증(이차성 갑상선기능저하증, 초기 갑상선자극호르몬 방출인자(THF) 결핍 시 삼차성 갑상선기능저하증). 임상 증상: 추위에 대한 내성 저하, 변비, 건조하고 창백한 피부, 사고 과정 둔화, 서맥, 쉰 목소리 등의 갑상선기능저하증 양상. 진성 점액수종은 매우 드물며, 월경 출혈의 증가와 감소가 모두 가능합니다. 가성 부갑상선기능저하증이 때때로 관찰됩니다.

여성의 고립성 생식선자극호르몬 결핍증은 무월경, 유선 위축, 피부 건조, 질 분비물 감소, 성욕 감퇴로 나타납니다. 남성의 경우 고환 수축, 성욕과 성기능 감소, 신체 해당 부위의 모발 성장 둔화, 근력 감소, 환관처럼 보이는 모습이 나타납니다.

성인의 단독 성장호르몬 결핍증은 심각한 임상 증상을 동반하지 않습니다. 탄수화물 내성 장애만 나타납니다. 소아의 성장호르몬 결핍증은 성장 지연을 동반합니다. 공복 저혈당증의 임상 증상은 모든 연령대에서 흔하며, ACTH 결핍과 동시에 발생하는 영구적인 증후군이 됩니다.

고립된 프로락틴 결핍증은 단일 임상적 증상, 즉 산후 수유 부족을 특징으로 합니다.

바소프레신(ADH)의 고립된 결핍은 무뇨증의 임상적 증상을 특징으로 합니다.

감별 진단은 주로 말초 내분비선의 원발성 기능 저하로 인한 호르몬 결핍과 함께 이루어집니다. 이 경우, 특정 트로픽 호르몬의 초기 분비량을 확인하고, 분비를 자극하거나 억제하는 검사를 시행하는 것이 매우 중요합니다. 어린 나이에 신경성 식욕부진증과 감별 진단을 내리는 것이 매우 중요합니다. 신경성 식욕부진증은 체형공포증 경험과 체중 감량을 목표로 하는 조치가 특징입니다. 신경성 식욕부진증 환자는 일반적으로 상당한 기간 동안 (중증 악액질 단계 이전) 활동적이며, 무력감을 호소하지 않고, 매우 활동적이고, 활력이 넘치며, 효율적입니다. 겨드랑이와 치골에 털이 있습니다. 심계항진과 발한 증가가 특징적이며, 교감신경부신을 포함한 다양한 형태의 식물인간 발작이 관찰됩니다. 악액질 단계에서는 감별 진단이 상당히 어렵습니다. 그러나 질병 경과를 면밀히 분석하고 단계를 파악하는 것이 진단에 도움이 됩니다. 대부분의 경우, 심각한 악액질과 원발성 신체적 고통 및 말초 내분비선 기능 저하가 배제된 경우, 정신과 의사와의 상담이 필요합니다.

뇌하수체기능저하증의 치료

치료 전략은 우선 원발성 또는 이차성 뇌하수체저하증을 유발한 병리학적 과정의 특성에 따라 결정되어야 합니다. 호르몬 대체 요법은 내분비과 전문의와의 의무적인 상담 후 처방되며, 임상적으로 특정 뇌하수체 자양 호르몬 결핍이 확인된 경우 계획됩니다. 따라서 ACTH 결핍의 경우 글루코코르티코이드(코르티손과 히드로코르티손)가 사용됩니다. 프레드니솔론이나 프레드니손도 사용될 수 있습니다. 호르몬 대체 요법은 스트레스 상황에서만 필요한 경우도 있습니다. 글루코코르티코이드 요법 처방의 타당성은 초기 코르티솔 수치 감소 정도 또는 자극에 대한 코르티솔 반응의 이상을 기준으로 결정됩니다.

요붕증 치료. TSH 결핍 환자는 원발성 갑상선기능저하증 환자와 동일한 방식으로 치료해야 합니다. 일반적으로 트리요오드티로닌과 티록신이 사용됩니다. TRH 투여는 좋은 치료 효과를 보일 수 있습니다. 성선기능저하증에는 에스트로겐 요법이 사용됩니다.

성장호르몬 결핍증은 사춘기 아동의 심각한 성장 지연 경우에만 치료하며, 일반적으로 성장호르몬을 사용합니다.

방사선 치료는 질병의 종양 발생이 입증된 경우에만 사용되며, 수술적 치료를 대체하거나 보완합니다.

잠복성 및 양성 뇌하수체저하증 치료는 호르몬 대체 요법으로 시작해서는 안 됩니다. 치료 초기 단계에서는 신경전달물질을 통해 시상하부의 분비 인자와 억제 인자 수치에 영향을 미쳐 신체의 스트레스 이용률을 감소시키는 약물을 처방하는 것이 좋습니다. 여기에는 누트로필, 오브지단, 클로니딘과 같은 약물이 포함됩니다. 페노바르비탈과 항정신병제가 시상하부-뇌하수체계를 정상화하는 효과에 대한 보고가 있습니다. 주로 불안-우울증을 특징으로 하는 신경증적 장애는 식욕부진, 메스꺼움, 구토를 동반할 수 있으며, 이는 때때로 체중의 현저한 감소로 이어질 수 있다는 점을 간과해서는 안 됩니다. 일반적으로 시상하부 기능 부전의 징후는 이러한 환자의 병력에서 발견될 수 있습니다. 상당한 체중 감소와 정신병리학적 증후군의 발생은 완전 또는 부분 뇌하수체저하증으로 이어질 수 있으며, 이를 바탕으로 기저 신경증적 질환이 발생합니다. 이러한 경우, 호르몬 치료로 치료를 시작해서는 안 됩니다. 향정신성 치료로 인한 정신병리학적 장애의 정상화와 체중 증가가 뇌하수체기능저하증 증상을 현저히 감소시킬 수 있기 때문입니다. 향정신성 치료는 개별적으로 선택해야 하며, 약물 선택 기준은 정신병리학적 증후군의 특성에 따라 결정해야 합니다.