소아의 심실 수축기 외 수축

기외수축은 예정되지 않은 조기 심박동입니다. 이는 모든 연령대에서 발생하는 가장 흔한 유형의 부정맥이며, 거의 건강한 사람에게서도 관찰됩니다. 소아에서는 기외수축 부정맥이 전체 부정맥의 75%를 차지합니다.

모든 유형의 기외수축의 공통적인 특징은 조기에 발생한다는 것입니다. 기외수축 전의 결합 간격(R~R)은 동율동의 RR 간격보다 짧습니다. 식도 심전도 기록만이 기외수축의 정확한 국소 진단을 제공할 수 있습니다.

심실 기외수축은 심실 심근에서 기원하는 주요 리듬에 비해 조기 흥분 상태입니다. 심실 기외수축은 심실의 조기 수축, 기외수축 후 일시 정지, 그리고 이와 관련된 심근 흥분의 비동기성으로 인해 심장 리듬의 정확성을 저해합니다. 심실 기외수축은 종종 혈역학적으로 비효율적이거나 심박출량 감소를 동반합니다. 심실 기외수축의 예후는 심장의 기질적 병리 유무, 기외수축의 전기생리학적 특징(빈도, 조산 정도, 국소화), 그리고 심실 기외수축이 혈액 순환에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 정도, 즉 심실 기외수축의 혈역학적 효과에 따라 달라집니다.

Epidemiology

심실 기외수축의 빈도는 검출 방법에 따라 다릅니다. 심전도 검사에서 단일 심실 기외수축은 신생아의 0.8%, 청소년의 2.2%에서 검출되며, 홀터 모니터링에서는 신생아의 18%, 기질적 심장 질환이 없는 청소년의 50%에서 검출됩니다.

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소아의 심실 조기수축의 원인

기외수축의 원인은 다양하지만, 대부분의 경우 심장 외 원인의 신경성 질환입니다. 부교감신경계의 영향으로 막 투과성, 세포 내외 칼륨 및 나트륨 농도 변화, 막횡단 이온 전류 강도가 변화하여 흥분성, 자동성, 전도도 장애를 유발하고 기외수축이 발생합니다. 기외수축 부정맥 발생에 중요한 사전 노출 요인은 흔히 동방결절과 방실결절 사이의 리듬 이동입니다. 이는 미주신경증의 결과이며, 심장의 유기적 병리에서는 중독이 드물게 나타납니다.

조기수축은 동결절 바깥의 전도계 일부 세포의 자동성이 증가한 결과일 수 있습니다.

진단용 심전도 기준은 항상 결절성 조기수축과 심방 조기수축을 구별하기에 충분하지 않으므로, 의사는 "상심실 조기수축"이라는 일반 용어를 사용할 권리가 있습니다.

또 다른 유형의 기외수축(심실성)은 오랫동안 소아에서 가장 흔한 리듬 장애 유형으로 여겨져 왔습니다. 그러나 최근 이전에는 심실성으로 여겨졌던 기외수축이 실제로는 비정상적인 QRS군을 동반한 상심실성 기외수축이라는 사실이 밝혀졌습니다. 건강한 소아에서는 단일, 단일 초점, 보통 우심실 기외수축이 더 흔합니다. 이 기외수축은 식물성 근긴장이상(vegetative dystonia)에 기인합니다.

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심실 조기수축의 증상 및 진단

대부분의 경우, 특발성 심실 기외수축은 무증상입니다. 빈번한 심실 기외수축을 보이는 소아의 약 15%는 심장 박동의 "중단", "간격", "박동 건너뜀"을 호소합니다. 다른 증상으로는 자율신경계의 교감신경 또는 부교감신경 기능 장애를 반영하는 무신경성 식물성 증상(급성 피로, 수면 장애, 두통, 갑작스러운 쇠약 발작, 현기증, 운동 능력 저하, 심통)이 있습니다. 기질적 심장 병리를 배경으로 발생하는 심실 기외수축의 경우, 임상 증상의 중증도는 기저 질환에 따라 달라집니다. 심실 조기수축의 심전도적 기준은 변형된 넓은 QRS 복합체(1세 미만 어린이 60ms 이상, 1세~3세 어린이 90ms 이상, 3~10세 어린이 100ms 이상, 10세 이상 어린이 120ms 이상)를 동반한 조기 심실 수축이 있는 경우이며, 이는 주동 리듬과 형태학적으로 크게 다릅니다. P파는 없거나 반전되어 심실 복합체 이후에 기록되고, ST 분절과 G파는 수축외 QRS 복합체와 불일치하며, 융합 복합체가 가능합니다. 심실 복합체는 거의 확장되지 않거나 His의 좌측 다발 분지의 높은 후하방 분지 기저부에서 심실 조기수축이 있거나 His의 다발 분지를 따라 거시 재진입이 관여하여 약간 확장될 수 있습니다.

심전도(ECG) 데이터를 기반으로 한 심실 기외수축의 국소적 비침습적 진단은 여러 알고리즘을 기반으로 수행됩니다. 우심실 기외수축은 좌각 분지 차단형의 심실 복합체 형태를 특징으로 하고, 좌심실 기외수축은 우각 분지 차단형을 특징으로 합니다. 이 규칙에는 ECG 데이터가 심외막하 전기생리학적 과정을 더 크게 반영하고, 심내막 영역에서 발생하는 기외수축은 형태를 변경할 수 있기 때문에 예외가 있습니다. 심내막에서 심외막까지의 상당한 거리를 극복합니다. 가장 불리한 것은 부하(교감신경 의존성)와 T파의 하행 무릎, 정점 또는 상행 무릎, 때로는 이전 정상 QRS 복합체의 ST 분절 끝에 중첩되는 조기 및 매우 조기 심실 기외수축입니다.

모든 유형의 기외수축이 식물인간 근긴장이상을 나타내는 것은 아니라는 점을 고려할 때, 기외수축이 있는 모든 환자는 심장전문의와 상담하여 안정 시 및 부하 상태에서 심전도(ECG)를 측정해야 합니다. 임상에서 기외수축은 일반적으로 호흡기 질환 중 또는 직후 검사 중 우연히 발견됩니다. 이는 미주신경 긴장도가 우세한 회복 초기에 교감신경-부신 기전의 활동 감소를 배경으로 영양촉진장치(trophotropic device)의 과활성화에 기인하는 것으로 보입니다. 때때로 어린이 스스로도 가슴 "타격"을 호소하고 심박수 이상을 호소하지만, 이는 고령층에서 더 흔하게 나타납니다. 일반적으로 기외수축이나 혈역학적 장애 증상은 나타나지 않습니다. 현기증, 쇠약과 같은 증상은 전신 혈역학적 장애를 동반한 심각한 심장 손상의 배경에서 수축기외 부정맥에서만 나타납니다.

식물성 디스토니아 구조의 기외수축을 보이는 소아는 피로 증가, 과민성, 현기증, 주기적 두통 등 전통적인 증상을 호소합니다. 이러한 소아의 생활력 분석 결과, 기외수축을 보이는 소아의 2/3가 산전 및 주산기 병리를 가지고 있는 것으로 나타났습니다. 최근 몇 년 동안 나타난 바와 같이, 만성 감염, 특히 만성 편도염의 병소가 기외수축 발생에 미치는 영향은 명백히 과장되어 있습니다. 편도절제술조차도 소아의 이러한 부정맥을 완화시키지 못하며, 이는 이러한 유형의 병리가 소인 역할을 한다는 것을 확인시켜 줄 뿐입니다. 기외수축을 보이는 소아는 신체 발달 측면에서 또래와 다르지 않습니다. 따라서 기외수축에 대한 임상적 평가는 환자의 증상, 병력, 심혈관계, 중추 신경계 및 식물성 신경계의 상태를 고려하여 종합적으로 수행되어야 합니다.

식물성 디스토니아에서 조기수축의 중요한 특징은 기립 자세에서, 신체 활동 중(자전거 에르고메트리), 아트로핀 검사 중에 조기수축의 빈도가 감소하는 것입니다.이는 부정맥이 ANS의 부교감 신경 분할 상태(소위 휴식의 불안정한 조기수축)에 의존함을 확인합니다.심장병 전문의는 조기수축을 드물게(1분당 최대 5회), 중간 빈도(1분당 6-15회), 빈번하게(1분당 15회 이상의 조기수축 복합체)로 구분합니다.기타수축은 100개의 QRS 복합체당 계산하는 것이 일반적이며, 빈번함은 10% 이상을 차지하는 경우입니다.매일 심박수 모니터링을 사용할 때, 조기수축의 빈도와 아동의 신체 기능 상태 사이에 명확한 연관성이 나타납니다.최대 활동 기간, 놀이 중에 조기수축의 빈도가 감소합니다. 빈도 증가 - 비교적 휴식 기간, 깊은 수면 단계에서 나타납니다.

자율신경계를 전통적인 기준에 따라 평가할 때, 기외수축을 보이는 소아는 부교감신경 부위가 우세한 미주신경증(vagotonia) 또는 근긴장이상(dystonia)을 보이며, 미주신경성 징후(피부 마블링, 발한 증가, 확산성, 발적, 피부묘기증 등)가 더 흔합니다. 이러한 소아는 전정신경병증, 기상민감도 증가, 기상향성(metetropism)을 보이는 경우가 많습니다. 또한 야뇨증, 담관 운동 이상증, 위십이지장염과 같은 다른 내장식물성 증상도 보입니다.

대부분의 경우 식물성 반응성이 증가하여 과교감신경긴장성(hypersympathicotonic)이 나타납니다. 식물성 근긴장이상 및 기외수축을 보이는 소아는 일반적으로 활동에 필요한 식물성 지지가 부족합니다(임상정위검사(clinoorthotest)의 과이완기, 무교감신경긴장성 변형이 소아의 2/3에서 관찰됨). 자전거 에르고메트릭 부하 검사는 심혈관계 반응의 부적합성을 확인시켜 주는데, 이는 혈압 상승이 충분하지 않은 상태에서 맥박수가 증가하는 현상(건강한 사람의 경우 수축기 혈압은 심박수 증가에 비례하여 증가함)으로 나타납니다. 환자의 경우 신체 활동 능력과 스트레스 내성이 저하됩니다. 이러한 데이터는 자율신경계의 에르고트로픽 장치의 기능적 부적합성을 확인시켜 주며, 이는 교감신경계의 부적응적 반응으로 나타납니다.

기외수축 소아의 중추신경계 연구에서는 개별적인 미생물학적 징후의 형태로 경미한 잔류 증상이 나타났습니다. 이러한 증상과 두개골 조영술 및 뇌초음파 검사로 진단된 고혈압성 수두증 증후군의 조합은 임신과 출산의 불리한 과정으로 인한 기질적 뇌 기능 부전의 잔류성을 시사합니다. 기외수축 소아의 뇌의 비특이적 체계를 다양한 기능 상태에서 다각도법으로 분석한 결과, 변연계-망상체 복합체 구조의 기능 장애가 나타났으며, 이는 활성 기관의 기능 부전과 불활성화(억제) 기관의 우세로 나타났습니다. 우심실 기외수축에서 비정상적인 QRS 복합체를 보이는 경우 뇌 변화가 더욱 두드러졌습니다. 기외수축 환자의 뇌파에서 국소 간질 활동은 관찰되지 않았습니다.

심리적 측면에서 이 범주의 환자들은 동맥성 저혈압을 가진 소아 환자들과 대체로 유사했습니다. 동시에, 기외수축을 동반한 불안 및 우울 장애는 훨씬 더 경미하게 나타났고, 자신의 건강 상태에 대한 건강염려증적 집착은 적었습니다. 기외수축을 가진 소아들은 정서적 불안정성과 높은 수준의 신경증적 경향에도 불구하고 학업 성적이 좋았고, 대인 관계 갈등 횟수도 다른 유형의 부정맥 환자들보다 유의미하게 적었습니다.

심실 조기수축의 분류

심실 기외수축은 발생 위치에 따라 우심실(소아의 유출로에서 가장 흔하게 발생)과 좌심실로 나뉩니다. 발생 빈도에 따라 심실 기외수축은 다음과 같이 나뉩니다. 시간당 30회 미만, 시간당 30~100회, 시간당 100~600회, 시간당 600회 초과(또는 분당 최대 5회), 분당 5~10회, 분당 10회 초과, 또는 24시간당 15,000회 이하, 24시간당 15,000회 초과. 심실 기외수축이 분당 5회 초과(심전도 데이터 기준) 또는 시간당 300회 초과(홀터 모니터링 데이터 기준)인 경우 빈번한 것으로 간주됩니다. 홀터 모니터링 데이터에 따르면 하루 15,000회 이상의 등록 빈도를 보이는 심실 조기수축은 소아의 심근에서 2차 부정맥성 변화가 발생할 가능성을 평가하는 관점에서 중요한 것으로 간주됩니다.

형태학적으로는 단형 심실 기외수축(심실 복합체의 한 형태)과 다형 심실 기외수축(심실 복합체의 두 개 이상의 형태)이 있습니다. 기외수축의 밀도에 따라 단일 심실 기외수축과 쌍을 이루는 기외수축; 주기성에 따라 산발성 기외수축과 규칙성 기외수축; 발생 시기 및 조산 정도에 따라 조기 기외수축, 후기 기외수축, 보간 기외수축으로 분류됩니다. 일주기 표현을 고려하여 심실 기외수축은 주간, 야간, 혼합형으로 분류됩니다.

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소아의 심실 조기수축 치료

기외수축 치료 문제는 아직까지 충분히 발전되지 않았으며, 기외수축에서 심장의 기질적 침범 정도에 대한 평가가 서로 달라 논란의 여지가 많습니다. 소아는 일반적으로 항부정맥제를 처방받을 필요가 없습니다. 치료는 복잡하고 장기적인 접근이 필요합니다. 기외수축의 약물 치료 문제는 소아 심장학 특별 지침에 충분히 자세히 설명되어 있습니다. 주요 치료는 해당 유형의 식물성 근긴장이상증에 대한 치료 원칙에 따라 침술, 물리치료 등 비약물적 치료, 향정신성 및 전신 강장제, 심리치료를 모두 병행해야 합니다.

일반적으로 심실 기외수축이 있는 소아는 응급 치료가 필요하지 않습니다. 기질적 심장 질환이나 중추 혈역학적 장애에 대한 자료가 없는 드문 심실 기외수축이 있는 소아는 치료가 필요하지 않습니다. 이러한 소아는 최소 1년에 한 번 이상 역동적인 관찰이 필요하며, 임상 증상이 있는 경우 1년에 한 번 홀터 검사를 권장합니다. 중재적 치료는 필요하지 않습니다.

특발성 심실 조기수축이 빈번하게 발생하는 경우, 중추 혈역학 상태를 모니터링해야 하며, 좌심실 박출률이 감소하고 심장강이 확장되는 형태의 변화가 나타나면 중재적 치료의 지표로 간주됩니다.

미주신경 의존성 심실 기외수축의 약물 치료에는 신경식물성 장애 교정이 포함됩니다. 심초음파 소견상 심근 이완기 기능 장애 징후가 발견되거나, 심전도 또는 부하 검사상 재분극 과정 장애가 있는 경우, 대사 및 항산화 치료가 권장됩니다. 심장 질환을 동반한 심실 기외수축 소아에게는 기저 질환 치료, 심근 대사 장애 교정, 저칼륨혈증 및 저마그네슘혈증이 제시됩니다.

심실 기외수축이 빈번하게 발생하는 소아(하루 15,000회 이상의 심실 기외수축과 부정맥 유발 기능 장애 발생)에서 중재적 치료(고주파 카테터 절제술) 또는 항부정맥 치료(고주파 카테터 절제술이 불가능한 경우)의 적응증은 심실 기외수축입니다. 소아의 경우, 고주파의 영향에 대해 가장 부드러운 프로토콜을 사용하는 것이 중요합니다. 수술 직후에는 대조군 심초음파 검사와 홀터 모니터링을 시행하는 것이 권장됩니다. 항부정맥 치료 시 베타 차단제를 우선적으로 처방합니다. 베타 차단제는 심실빈맥 및 심실세동의 위험을 감소시키고 순환 부전 시 심근 기능을 악화시키지 않습니다. 항부정맥제 선택은 심전도(ECG) 데이터와 홀터 심전도(Holter simultaneous electrostatic) 모니터링을 통해 이루어지며, 부정맥의 포화 용량과 일주기적 특성을 고려합니다. 심실 기외수축이 가장 심한 시간대를 고려하여 약물의 최대 치료 효과를 계산하는 것이 좋습니다. 단, 지속형 약물과 아미오다론은 예외입니다. 부정맥과 감염성 질환의 연관성을 시사하는 병력이 있는 경우, 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 단회 투여합니다. 순환 부전 증상이 동반되는 경우, ACE 억제제를 처방합니다.

기질적 심장 질환을 동반한 심실기외수축 소아의 예후는 기저 질환 치료의 효과와 부정맥 조절 정도에 따라 달라집니다. 양호한 예후 기준: 단형 심실기외수축, 운동으로 억제됨, 혈역학적으로 안정적(효과적), 기질적 심장 질환과 관련 없음.